Edisi 1 Profil IAK KARS

PROFIL INDIKATOR MUTU AREA KLINIK RUMAH SAKIT
1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien

masuk rawat inap
Ruang lingkup Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Agar dapat menghasilkan keputusan tentang
Tujuan pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan
kebutuhan pengobatan berkelanjutan
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah :
- proses kegiatan mengevaluasi pasien
- oleh tenaga medis
Definisi operasional - paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap meliputi mengumpulkan informasi,
menganalisa informasi dan membuat rencana
pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi.
Kriteria inklusi
Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam
Kriteria eksklusi setelah pasien masuk rawat inap atau pasien APS
atau dirujuk sebelum waktu 24 jam
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh
Numerator tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam
Denominator
waktu 24 jam, dalam waktu 1 bulan
Dasar pemikiran standar akreditasi rumah sakit versi 2012
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Rekam Medis
Wilayah Pengamatan Ruang Rawat Inap
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Ruangan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Tri wulan
Sosialisasi hasil data Rapat koordinasi
Nama alat atau sistem
Form sensus harian
audit
Semua pasien rawat yang tidak termasuk kriteria
Target sample
eksklusi
1
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara
kontinyu di status pasien
Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara
Ruang lingkup
kontinyu di status pasien
Dimensi mutu Kenyamanan pasien
Tujuan Teratasinya rasa nyeri
Definisi Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam

operasional pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien baik asesmen awal maupun ulang.
Kriteria inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri
Kriteria eksklusi -
Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi
Numerator asesmen nyeri awal maupun ulang sesuai panduan
manajemen nyeri per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan

tersebut
Ketidakpatuhan pendokumentasian akan berakibat pada
kesinambungan pelayanan pasien.
Dasar pemikiran
Pendokumentasian asesmen nyeri pada status pasien
belum sesuai dengan panduan asesmen nyeri, terutama
asesmen nyeri ulang
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah
Pengamatan Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu
Bulanan
laporan
Standar 5%
Kepala Instalasi Rawat Inap, Kepala Instalasi Pelayanan
Penanggungjawab
Intensif
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Periode waktu
Bulanan
laporan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil
Rapat Unit, Rapat Koordinasi
data
Nama alat atau
Form sensus harian
sistem audit
Target sample Semua pasien dengan keluhan nyeri
2
3. Keterlambatan asuhan gizi lanjutan
Ruang lingkup Keterlambatan melakukan asuhan gizi lanjutan
Dimensi mutu Kontinuitas pelayanan dan keselamatan pasien
Tergambarnya pelaksanaan asuhan gizi lanjutan oleh
Tujuan
ahli gizi
Asuhan gizi lanjutan adalah asuhan gizi yang
dilakukan oleh ahli gizi kepada pasien rawat inap
dengan skor asesmen awal 2.
Definisi operasional
Dikatakan terlambat jika asuhan gizi lanjutan
dilakukan > 1 x 24 jam setelah asesmen awal gizi
dilaporkan oleh perawat ruangan.
Kriteria inklusi -
4. Pasien yang MRS pada hari libur / tanggal merah
Kriteria eksklusi 5. Pasien KRS / meninggal dunia sebelum 24 jam
rawat inap
Jumlah pasien dengan asuhan gizi lanjutan yang
Numerator dilakukan > 24 jam setelah asesmen awal gizi
dilaporkan oleh perawat per bulan
Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen
Denominator gizi awal dengan skor 2 yang dilaporkan oleh
perawat pada bulan tersebut
Keterlambatan asuhan gizi lanjutan dapat
Dasar pemikiran mempengaruhi proses perawatan dan penyembuhan
pasien yang memiliki risiko gangguan nutrisi
Tipe Indikator Input
Sumber Data Status rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua pasien dengan asesmen awal gizi 2
3. Kerusakan sampel darah
Ruang lingkup Kerusakan sampel darah

Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan laboratorium
Definisi operasional Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak
3
sesuai dengan syarat sampel darah yang baik
Kriteria inklusi Semua darah yang lisis atau beku
Sampel pasien dengan kelainan darah yang
menyebabkan lisisnya eritrosit, contoh : AIHA (Auto
Imune Hemolitic Anemia ), PMN (Paroximal
Kriteria eksklusi
Nocturnal Hematuria), DIC, (DCSSDeminated
Intravascular Coagulation), perdarahan dengan obat
anti koagulan, misalnya heparin post dialisa
Numerator Jumlah kerusakan sample darah per bulan
Denominator Jumlah sample darah pada bulan tersebut
Kerusakan sampel/ spesimen pemeriksaan akan
Dasar pemikiran mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium.
Masih terdapat angka kerusakan sampel darah
sebesar 0.02%
Sumber Data Catatan spesimen yang rusak
Wilayah Pengamatan Instalasi laboratorium
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0.5%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua sample darah di laboratorium
4. Tidak terlaporkannya hasil kritis
Ruang lingkup Tidak terlaporkannya hasil kritis laboratorium

Tergambarnya penyampaian informasi hasil kritis
Tujuan sesegera mungkin kepada dokter yang merawat
pasien.
Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya
hasil kritis, yaitu hasil laborat yang nilainya menurut
Definisi operasional patofisiologi penyakit berpotensi mengancam jiwa
penderita sehingga membutuhkan penanganan
medis secepat mungkin.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
4
Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis yang
Numerator
tidak terlaporkan per bulan
Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis pada
Denominator
bulan tersebut
Tidak terlaporkannya hasil kristis dapat
Dasar pemikiran
mempengaruhi tindak lanjut penanganan pasien
Sumber Data Catatan pelaporan hasil kritis
Wilayah Pengamatan Instalasi Laboratorium dan Instalasi Rawat Inap
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua hasil kritis
5. Penolakan expertise
Ruang lingkup Penolakan Expertise
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di Rumah
Tujuan
Sakit
Kejadian yang menunjukkan banyaknya penolakan
expertise oleh dokter pengirim
Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun
Kriteria inklusi tertulis mengenai hasil radiologi antara dokter
pengirim dengan dokter radiologi
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah penolakan expertise per bulan
Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan
Denominator
tersebut
Mempengaruhi proses penegakan diagnosa dan
Dasar pemikiran
penanganan pasien selanjutnya.
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Laporan insiden
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
5
Form Sensus harian
audit
Semua hasil pembacaan / pemeriksaan di Instalasi
Target sample
Radiologi
6. Keterlambatan hasil foto rawat jalan

Keterlambatan penerimaan hasil foto pasien rawat
Ruang lingkup
jalan > 3 jam
Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk
Tujuan
pasien rawat jalan.
Angka yang menunjukkan keterlambatan
Definisi operasional penerimaan hasil foto oleh pasien rawat jalan lebih
dari tiga jam.
Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah
Kriteria inklusi
dilakukan tindakan radiologi
Kriteria eksklusi Hasil pemeriksaan USG
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto
Numerator
beserta bacaan lebih dari 3 jam per bulan
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan
Denominator
tindakan foto rontgen pada bulan tersebut
Mempengaruhi penegakan diagnose dan
Dasar pemikiran
penanganan pasien lebih lanjut.
Sumber Data Catatan pelayanan radiologi
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat jalan, IGD
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 3%
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua hasil foto pasien rawat jalan, selain USG
7. Pemeriksaan ulang radiologi

Ruang lingkup Kejadian Pemeriksaan Ulang Radiologi
Dimensi mutu Kompetensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas
6
pelayanan radiologi
Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan
radiologi
Pemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi,
Kriteria inklusi kesalahan teknik fotografi, tidak sesuai dengan
permintaan.
Kriteria eksklusi Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
Numerator Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan
Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi
Denominator
pada bulan tersebut
Mencerminkan kurangnya kompetensi petugas
Dasar pemikiran radiologi, serta berkaitan dengan keselamatan
pasien,
Wilayah Pengamatan Instalasi radiologi
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0,5%
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua pemeriksaan ulang di Instalasi Radiologi
8. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

Ruang lingkup Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
Tergambarnya pelaksanaan asesmen awal radiologi
Tujuan
sebelum tindakan radiologi dilakukan
Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan
Definisi operasional pendahuluan yang dilakukan bagi semua pasien
radiologi sebelum tindakan radiologi, serta
didokumentasikan secara benar dan lengkap.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah tindakan radiologi yang tidak dilakukan
Numerator
asesmen awal radiologi per bulan
Jumlah seluruh tindakan radiologi dalam bulan
Denominator
tersebut
Dasar pemikiran
Melaksanakan pelayanan kesehatan yang berfokus
7
pada pasien, serta melakukan screening adanya
risiko maupun kontraindikasi tindakan radiologi.
Sumber Data Rekam medis (Form asesmen awal radiologi)
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua pemeriksaan radiologi
9. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi

Ruang lingkup
operasi
Tergambarnya kedisiplinan penandaan lokasi
Tujuan operasi, untuk menghindari kesalahan lokasi
operasi
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh
operator
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada
semua kasus operasi beda sisi / perbedaan kanan
Kriteria inklusi
kiri (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari
kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang)
Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi
operasi antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka
atau lesi tersebut menjadi bagian yang akan
ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar,
jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk
Kriteria eksklusi penandaan gigi akan dilakukan di rontgent
gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di
mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen.
5. Secara klinis atau anatomi tidak
memungkinkan untuk diberi tanda :
permukaan mukosa, perineum, amandel,
hemoroid)
8
Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan
lokasi operasi pada semua kasus operasi yang
Numerator
harus dilakukan penandaan lokasi operasi per
bulan.
Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan
Denominator
penandaan lokasi operasi dalam bulan tersebut.
Berkaitan dengan keselamatan pasien, dalam hal
Dasar pemikiran
ini ketepatan lokasi operasi.
Wilayah Pengamatan Instalasi kamar operasi
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 2%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Kamar Operasi
Sensus harian
audit
Semua kasus operasi yang harus dilakukan
Target sample
penandaan
10. Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau

komplikasinya
Kejadian operasi ulang dengan diagnosa yang

Ruang lingkup
sama atau karena komplikasinya
Dimensi mutu Kompetensi, keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya angka kegagalan operasi
Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan
prosedur yang sama) dengan kasus / diagnosa
Definisi operasional yang sama dengan operasi sebelumnya dan / atau
karena komplikasinya, dalam waktu 7 hari atau
kurang.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah operasi ulang dengan diagnosa sama /
Numerator
komplikasinya per bulan.
Denominator Jumlah seluruh operasi dalam bulan tersebut
Mencerminkan kurangnya kompetensi dokter
Dasar pemikiran
operator dalam penanganan kasus bedah
Sumber Data Status rekam medis pasien (laporan operasi)
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
9
Standar 0%
Sensus harian
audit
Target sample Semua kasus operasi ulang
11. Kesalahan Prosedur Operasi
Ruang Lingkup Terjadinya insiden kesalahan prosedur operasi pada

pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak
terjadinya insiden salah prosedur operasi
Definisi Operasional Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat
pasien dilakukan tindakan operasi
Kriteria Inklusi Semua kesalahan prosedur operasi pada pasien
yang mendapat tindakan pembedahan
Kriteria Eksklusi -
Insiden Jumlah insiden salah prosedur operasi dalam bulan
tersebut
Dasar pemikiran Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses-outcome
Metode Pengumpulan Sensus harian dan setiap hari
Data
Waktu 1 bulan 1 kali
Standar 0
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Kamar Operasi
Frekuensi Penilaian data Bulanan
Periode Waktu Laporan Bulanan
Analisis data Analisis angka kejadian, trend dan faktor risiko
nama alat atau sistem Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
12. Kesalahan Lokasi Operasi
Terjadinya insiden kesalahan lokasi operasi pada

Ruang Lingkup pasien pembedahan
10
terjadinya kesalahan lokasi operasi
Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien
dilakukan tindakan operasi
Kriteria Inklusi Semua kesalahan lokasi operasi pada pasien yang
mendapat tindakan pembedahan
Kriteria Eksklusi -
Insiden
Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi dalam bulan
tersebut
Wilayah Pengamatan Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap
Data
Standar 0
Penanggung jawab Kepala Instalasi Kamar Operasi
Frekuensi Penilaian Data Bulanan
Analisis Data Analisis angka kejadian, trend dan faktor risiko
Sosialisasi Hasil Data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem Form sensus harian
audit
Target Sample Semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
13. Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
Ruang Lingkup Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pra operasi

Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan
mengurangi terjadinya insiden kesalahan diagnosis
pra operasi
Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien
pra operasi, yang baru diketahui oleh operator pada
saat durante operasi (diagnosis pra dan post operasi
berbeda)
Kriteria Inklusi Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara diagnosis
pra dengan post operasi yang disebabkan oleh
apapun
Kriteria Eksklusi -
Insiden Insiden kesalahan diagnosis pra operasi
Wilayah Pengamatan Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap
11
Metode Pengumpulan Sensus harian
Data
Standar 0
Frekuensi penilaian Data Bulanan
Analisis data Analisis angka kejadian, faktor risiko
audit
Target sample Semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
14. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
Ruang lingkup Angka Kesalahan / Penyerahan Perbekalan Farmasi

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam
Tujuan
penyerahan perbekalan farmasi
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat,
Definisi operasional alat kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi
Farmasi ke ruang perawatan
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang
berupa :
Jenis obat
Kriteria inklusi
Dosis
Tujuan/tempat
Jumlah
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan
Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep
Denominator
dan formulir permintaan pada bulan tersebut
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi dapat
Dasar pemikiran
berdampak pada keselamatan pasien.
Sumber Data Pelaporan insiden
Instalasi Farmasi, Instalasi rawat inap, Instalasi rawat
Wilayah Pengamatan
jalan, ICU, IGD, HD, Endoskopi
Metode Pengumpulan
Sensus harian dan setiap hari
Data
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
12
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua prosedur penyerahan perbekalan farmasi
15. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
Ruang lingkup Angka kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat

Tujuan Tergambarnya keamanan pemberian obat
Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang
dinilai berdasarkan 5 benar, yaitu
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
Kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5
Kriteria inklusi
Benar)
Kriteria eksklusi -
Jumlah kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat
Insiden
(5 Benar)
Medication error/kesalahan medikasi bisa berdampak
Dasar pemikiran buruk terhadap proses penyembuhan dan
keselamatan pasien
Instalasi Farmasi, instalasi rawat inap, Instalasi rawat
Wilayah Pengamatan
jalan, IGD, ICU, HD, Endoskopi
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi, Kepala Ruang Perawatan
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua prosedur pemberian obat
13
16. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
Ruang lingkup Angka ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

Tergambarnya pelaksanaan asesmen pre anestesi
Tujuan pada pasien yang akan menjalani operasi dengan
pembiusan
Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi :
dokter anestesi tidak visite pada saat pasien masih
di ruang perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam
medis tidak terisi secara lengkap sebelum pasien
dilakukan anestesi.
Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan
Kriteria inklusi
pembiusan
Pasien operasi dengan anestesi lokal
Kriteria eksklusi Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi
melainkan untuk pemeriksaan diagnostic
Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre

anestesi secara lengkap per bulan
Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan
Denominator
tersebut
Asesmen pre anestesi menentukan keamanan
Dasar pemikiran
proses pembiusan selama jalannya tindakan operasi
Metode Pengumpulan
Data
Standar 1%
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua prosedur operasi dengan pembiusan
17. Kejadian Reaksi Transfusi
Ruang lingkup Kejadian ReaksiTransfusi

Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Tujuan Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar
14
prosedur sehingga tidak menimbulkan komplikasi
Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah
reaksi yang timbul akibat dilakukannya transfusi
darah yang tidak sesuai dengan golongan darah
pasien. (Reaksi incompatibilitas)
Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan
Kriteria inklusi
golongan darah pasien.
Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan
Kriteria eksklusi
disebabkan oleh transfusi darah.
Numerator Jumlah kasus reaksi transfusi darah per bulan
Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah)
Denominator
dalam bulan tersebut
Kejadian reaksi transfusi akibat perbedaan golongan
Dasar pemikiran
darah dapat mengakibatkan kejadian sentinel.
Sumber Data Status rekam medis pasien, laporan insiden
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Kepala Instalasi Laboratorium, Kepala Ruang
Penanggungjawab
Perawatan
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua prosedur transfusi darah
18. Ketidaklengkapan informed consent
Kelengkapan Informed Concent setelah pasien /

Ruang lingkup
keluarga mendapatkan informasi yang jelas
Tergambarnya tanggung jawab dokter dan petugas
kesehatan lainnya untuk memberikan informasi
Tujuan
kepada pasien / keluarga pasien mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Definisi operasional Informed Concent adalah persetujuan tindakan
kedokteran yang diberikan oleh pasien/keluarga
terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang
akan terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak
15
terisinya form informed consent secara lengkap, data
maupun tanda tangan, baik pada lembar informasi
maupun pada lembar consent.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Informed consent yang tidak lengkap per bulan
Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien yang
Denominator
Informed consent merupakan dokumen penting yang
Dasar pemikiran berhubungan dengan aspek legal. (UU no 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran)
Tipe Indikator Input dan outcome
Wilayah Pengamatan Instalasi rekam medis
Metode Pengumpulan
Data
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua prosedur yang memerlukan informed consent
19. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Ruang lingkup Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat
Tujuan yang merawat pasien pada periode tertentu dalam
mengisi catatan medis
Definisi operasional Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang
berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai
dengan formulir yang disediakan, khususnya resume
medis dan resume keperawatan termasuk seluruh
hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari
setelah pasien keluar dari Rumah Sakit
16
Identitas pasien, data perjalanan penyakit
(anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
Kriteria inklusi penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang
dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda
tangan dokter
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap
Numerator
dan benar dalam 14 hari per bulan
Denominator Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
Catatan rekam medis pasien merupakan dokumen
Dasar pemikiran penting yang berkaitan dengan aspek legal (UU no
29 tahun2009 tentang Praktik Kedokteran)
Wilayah Pengamatan Instalasi rekam medis
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua berkas Rekam medis Pasien rawat inap
20. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Ruang lingkup Kejadian infeksi pasca operasi (IDO)

Dimensi mutu Keselamatan
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan
Tujuan
pasca operasi yang bersih sesuai standar
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah
sakit (HAIs) pada semua kategori luka sayatan
operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan
ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor),
Definisi operasional kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan
fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang
muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai
dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1
tahun jika terdapat implant
Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi
Kriteria inklusi minimal 3 x 24 jam pasca operasi sampai dengan 30
hari atau satu tahun jika dipasang implant.
17
Kriteria eksklusi Jejunostomy, ileostomy, colostomy
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
Numerator
dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit
Denominator
Dasar pemikiran Indikator wajib dari PPI
Wilayah Pengamatan Intalasi rawat inap, ICU, Instalasi Rawat Jalan
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 2%
Kepala Ruang Perawatan, Kepala Instalasi Rawat
Penanggungjawab
Jalan
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua prosedur operasi
21. Sepsis
Ruang lingkup Kejadian Sepsis

Terselenggaranya pelayanan keperawatan sesuai
Tujuan
standar prosedur sehingga tidak terjadi sepsis.
Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah
sakit
Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi,
alkalosis respiratoris, perubahan status mental,
Kriteria inklusi
hipotensi, shock (Sepsis ditentukan oleh dokter yang
merawat)
Kriteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
Numerator Jumlah pasien sepsis per bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut
Wilayah Pengamatan Intalasi rawat inap, ICU
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
18
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua pasien rawat inap
22. Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
Ruang lingkup Kejadian Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis)

Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus yang
Tujuan
sesuai standar.
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau
bekas tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer
Definisi operasional dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan
(sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI
tahun 2011).
Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya
terdapat peradangan yang ditandai dengan salah
satu dari gejala ini : rasa panas, pengerasan/
Kriteria inklusi bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila ditekan
(kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa) dengan
atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi
pemeriksaan kultur.
Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
Kriteria eksklusi Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
Usia 1 tahun
Numerator Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 20
19
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua tindakan pemasangan infus
23. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Ruang lingkup Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer

Tergambarnya pelaksanaan pemasangan akses
Tujuan intravaskular baik pembuluh darah arteri / vena di
perifer maupun sentral yang sesuai prosedur
Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya
mikroba melalui peralatan yang dimasukkan
langsung ke sistem pembuluh darah melalui insersi
Definisi operasional intravena kateter, baik berupa kateter vena maupun
arteri dalam rangka perawatan maupun diagnostik
(CVC / Central Venous Catheter, vena perifer / infus,
double lumen untuk hemodialisa) infeksi timbul
minimal 3 kali 24 jam (72 jam) setelah pemasangan.
Pasien menunjukkan minimal satu dari gejala
klinik : (suhu > 38 0C), menggigil, hipotensi,
untuk usia 1 tahun ditambah dengan hipotermi
(suhu < 370C), apnoe dan bradikardi.
Hasil positif dari pemeriksaan kultur darah dan
tidak berhubungan dengan infeksi di bagian lain
dari tubuh pasien.
Kriteria inklusi
Ditemukan kuman pathogen pada kultur darah
pasien positif
Hasil kultur darah didapatkan mikroba
kontaminan kulit yang umum (corynebacterium,
bacilus, propionibacterium, satphylococcus
epidermidis, streptococcus viridans, aerococcus,
micrococcus)
Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
Kriteria eksklusi
Tidak disertai dengan hasil kultur darah
Jumlah kasus infeksi aliran darah primer karena
Numerator
pemasangan intravaskular kateter per bulan
Jumlah hari pemasangan intravaskular kateter
Denominator
20
Data
Standar 10
Form Sensus harian
audit
Semua tindakan akses intravascular baik sentral
Target sample
maupun perifer.
24. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Ruang lingkup Kejadian Infeksi Saluran Kemih

Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter
Tujuan
urin menetap yang bersih sesuai standar.
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau
Definisi operasional selang kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam
dilakukan pemasangan kateter di rumah sakit.
Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa
Kriteria inklusi sakit atau panas, pus, dan urine berwarna merah
atau keruh
Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain
Kriteria eksklusi
atau oleh karena penyakitnya.
Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per
Numerator
bulan
Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan
Denominator
tersebut
Wilayah Pengamatan Intalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 10
Nama alat atau sistem Form Sensus harian
21
audit
Target sample Semua tindakan pemasangan indwelling kateter
25. Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator

Associated Pneumonia /VAP)
Kejadian Pneumonia akibat pemakaian ventilator

Ruang lingkup
(Ventilator Associated Pneumonia/VAP)
Tergambarnya pemakaian ventilator sesuai standar
Tujuan prosedur sehingga mampu mengurangi risiko
pneumonia.
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah
Definisi operasional pneumonia yang terjadi akibat pemasangan
ventilator di rumah sakit.
Gejala pneumonia muncul minimal 2 x 24 jam
Kriteria inklusi
setelah pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube
sebelum pasien masuk rumah sakit
Kriteria eksklusi
Gejala pneumonia muncul kurang dari 2 x 24 jam
setelah pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat
Numerator
pemasangan ventilator per bulan
Jumlah hari pemakaian Endotracheal Tube (ETT)
Denominator
pada bulan tersebut
Wilayah Pengamatan Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 20
Penanggungjawab Kepala Instalasi Pelayanan Intensif
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua tindakan pemasangan Ventilator
26. Kejadian dekubitus selama masa perawatan
Ruang lingkup Kejadian Luka Dekubitus
22
Tujuan Tergambarnya mutu perawatan pasien tirah baring.
Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah
kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai
tulang akibat adanya penekanan pada suatu area
secaraterus menerus sehingga mengakibatkan
gangguan sirkulasi darah setempat, yang timbul
minimal 3 x 24 jam setelah rawat inap.
Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang
Kriteria inklusi
terkena tekanan karena tirah baring
Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien
tirah baring
Kriteria eksklusi
Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum
rawat inap
Numerator Jumlah kasus luka dekubitus per bulan
Denominator Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
Dasar pemikiran Merupakan indikator wajib dari PPI
Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan
Wilayah Pengamatan
Intensif, Unit stroke
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua pasien tirah baring
27. Ketidaktepatan identifikasi pasien
Nama Indikator Ketidaktepatan identifikasi pasien yang dirawat di

rumah sakit
Tujuan Mengetahui angka kejadian ketidaktepatan
identifikasi pasien
Definisi Operasional Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan
penentuan identitas pasien sejak awal pasien
masuk sampai dengan pasien keluar,terhadap
semua pelayanan yang diterima oleh pasien
Kriteria Inklusi Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
tanggal lahir, nomor RM)
23
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas
pasien (antara lain konfirmasi dengan
pertanyaan terbuka)
Kriteria Eksklusi -
Insiden Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien

Wilayah Pengamatan Semua unit
Metode Pengumpulan
Data
Standar 0
Penanggung jawab Kepala ruang
Data dikumpulkan setiap hari dan dianalisa setiap
Analisis data
bulan
Nama alat atau system
Form sensus harian
audit
Target sampel Semua pasien
28. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
Ruang Lingkup Kurangnya keamanan pengelolaan obat-obatab

NORUM / LASA, elektrolit konsentrat, insulin, nutrisi
parenteral, sedasi, heparin, agen radiokontras IV,
dan agen kemoterapi.
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan prosedur pengamanan

obat High Allert
Definisi Operasional Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah
obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi
atau membahayakan pasien secara signifikan jika
terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan.
Kriteria Inklusi Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan
secara benar (prosedur penyimpanan yang benar
: obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit
konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA
diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi parenteral
diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen
radiokntras IV diberi stiker merah; agen
kemoterapi diberi stiker ungu)
24
Pemberian obat High Allert tidak menggunakan
prosedur 5 (lima) Benar
Tidak ada daftar obat High allert di masing-
masing unit
Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang
bersifat LASA / NORUM
Kriteria Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
Insiden Insiden kejadian kesalahan yang terkait dengan
keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai
Wilayah Pengamatan Semua unit pelayanan
Data
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala ruang
Data dikumpulkan setiap hari dan dianalisa setiap
Analisis data
bulan
Nama alat atau system
Form sensus harian
audit
Target sampel Semua obat
29. Kejadian pasien jatuh
Ruang Lingkup Terjadinya pasien jatuh di lingkungan rumah sakit

Tujuan Mengetahui angka kejadian pasien jatuh di rumah
sakit
Definisi Operasional Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab
apapun
Kriteria Inklusi Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah
sakit
Kriteria Eksklusi -
Insiden Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
Wilayah Pengamatan Seluruh area Rumah sakit
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0
25
Penanggungjawab Kepala Unit
Frekuensi Penilaian data Bulanan
Periode waktu Laporan Bulanan
Analisis data Analisa angka kejadian, trend dan faktor risiko
Nama alat atau sistem Form Sensus harian
audit
Taget Sampel Seluruh pasien rawat jalan dan rawat inap
30. Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi

anti trombotik pada saat KRS.
Pasien dengan stroke ischemic yang tidak
Ruang lingkup
mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien stroke
Tujuan
ischemic dengan benar
Pemberian obat anti trombotik kepada pasien
stroke ischemic
Definisi operasional Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil
salisilat, clopidogrel
Diisi oleh unit yang memulangkan pasien
Kriteria inklusi Semua pasien stroke ischemic yang KRS
Kriteria eksklusi Pasien stroke non ischemic
Jumlah pasien stroke ischemic yang tidak
Numerator mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS
per bulan
Jumlah seluruh pasien stroke ischemic yang KRS
Denominator
Dasar pemikiran Monitoring implementasi PPK CP
Sumber Data Rekam medis
Unit Stroke, Instalasi Rawat Inap dan Instalasi
Wilayah Pengamatan
Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Analisis data Analisis trend angka kejadian
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh pasien stroke ischemic yang KRS
26
31. Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa
perawatan di rumah sakit
Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi dari
Ruang lingkup tenaga kesehatan selama masa perawatan di
rumah sakit.
Tergambarnya pelaksanaan edukasi pasien stroke
Tujuan
dengan benar
Edukasi pasien stroke adalah pemberian
informasi dan pendidikan seputar stroke
terhadap pasien dan / atau keluarga yang
dilakukan oleh dokter penanggung jawab /
perawat / fisioterapis / ahli gizi / apoteker atau
tenaga kesehatan lainnya.
Diisi oleh unit yang pertama kali menerima
pasien
Kriteria inklusi Semua pasien stroke yang dirawat di Rumah sakit
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien stroke yang tidak mendapatkan
Numerator edukasi tentang stroke selama menjalani rawat inap
selama satu bulan.
Jumlah seluruh pasien stroke yang dirawat inap
Denominator
Dasar pemikiran Monitoring implementasi PPK CP pasien stroke
Unit Stroke, Instalasi Rawat Inap dan Instalasi
Wilayah Pengamatan
Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh pasien stroke yang dirawat di RS.
32. Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik)
dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit.
Ruang lingkup Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin /
anti trombotik lainnaya dalam waktu 24 jam sejak
27
datang ke Rumah Sakit.
Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien Infark
Tujuan
Miokard Akut dengan benar
Pemberian terapi aspirin kepada pasien Infark
Miokard Akut dalam waktu 24 jam sebelum atau
Definisi operasional sesudah tiba di rumah sakit .
Preparat anti trombotik yang berisi: asetil
salisilat, clopidogrel
Kriteria inklusi Semua pasien Infark Miokard Akut (IMA)
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi
Numerator aspirin/anti trombotik dalam waktu 24 jam sejak
datang ke RS per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien IMA dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Monitoring implementasi PPK CP
Wilayah Pengamatan Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh pasien IMA yang dirawat di RS.
33. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif

selama rawat inap
Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI
Ruang lingkup
eksklusif selama masa rawat inap
Tergambarnya pelaksanaan pelayanan ASI ekslusif
Tujuan
pada bayi baru lahir dengan benar
Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 6
bulan tanpa diberikan makanan atau minuman
tambahan selain obat untuk terapi (pengobatan
penyakit) selama masa rawat inap
Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di
Kriteria inklusi
rumah sakit
Kriteria eksklusi Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup
28
urine, dan fenilketonuria
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI
Numerator
eksklusif selama masa rawat inap dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Monitoring implementasi PPK-CP
Wilayah Pengamatan Unit perinatologi
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Ruang Kebidanan dan Perinatologi
Analisis trend angka kejadian, faktor yang
Analisis data
mempengaruhi tidak terlaksananya ASI Eksklusif
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh bayi baru lahir di Rumah sakit
34. Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat
inap
Pasien asma anak yang tidak menerima

Ruang lingkup bronkodilator selama masa rawat inap untuk
meredakan gejala serangan asma.
Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien asma
Tujuan
anak dengan benar
Pemberian obat brokodilator pada pasien asma
anak (< 15 tahun) selama masa rawat inap
Kriteria inklusi Semua pasien asma pada anak
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien asma anak yang tidak menerima
Numerator
bronkodilator selama masa rawat inap per bulan
Jumlah seluruh pasien asma anak dalam bulan
Denominator
tersebut
Dasar pemikiran Monitoring implementasi PPK-CP
Wilayah Pengamatan Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0 %
29
Form sensus harian
audit
Seluruh pasien asthma anak yang dirawat di
Target sample
Rumah sakit
35. Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai

strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)
Pasien Tuberkulosis Yang tidak Ditangani Dengan

Ruang lingkup Strategi DOTS (Directly Observed Treatment
Shortcourse)
Dimensi mutu Akses dan efisiensi
Terselenggaranya pelayanan bagi pasien
Tujuan
tuberkulosis dengan strategi DOTS
Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi
penanggulangan tuberkulosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan
pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan
Definisi operasional mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang
sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis
nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberkulosis nasional.
Kriteria inklusi Pasien tuberkulosis paru maupun ekstra paru
Kriteria eksklusi -
Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak
Numerator
ditangani sesuai dengan strategi DOTS per bulan
Jumlah seluruh pasien tuberculosis yang ditangani
Denominator
dalam bulan tersebut.
Dasar pemikiran Program nasional
Sumber Data Rekam Medis
Wilayah Pengamatan Poli DOTS
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
30
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Analisis data mempengaruhi tidak terlaksananya strategi DOTS
pada pasien TB.
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh pasien TB rawat jalan di Rumah sakit
36. Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis

diantara terduga TB
Proporsi pasien TB terkonfirmasi bakteriologis diantara

Ruang lingkup
terduga TB
Dimensi mutu Pelayanan DOTS
Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis
Tujuan
dengan strategi DOTS
Terduga TB : adalah semua pasien yang diduga
menderita tuberkulosis
Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3
(tiga) spesimen pemeriksaan dahak adalah BTA(+)
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah seluruh pasien terdiagnosa TB terkonfirmasi
Numerator
bakteriologis pada triwulan tersebut.
Jumlah seluruh pasien terduga TB yang melakukan
Denominator
pemeriksaan dahak mikroskopis pada triwulan tersebut.
Tipe Indikator Input, proses
Sumber Data TB 04, TB 06
Wilayah
Laboratorium, Poli DOTS
Pengamatan
Metode
Pencatatan di buku TB04 dan TB06
Pengumpulan Data
Jangka waktu
Bulanan
laporan
Standar 5 - 15 %
Penanggungjawab Koordinator DOTS rawat jalan
Frekuensi
Triwulan
pengumpulan data
Periode evaluasi Triwulan
Analisis data Dibandingkan dengan standart.
< 5% : penjaringan TB terlalu longgar atau ada masalah
dalam pemeriksaan laboratorium (negatif palsu).
31
>15% : penjaringan terlalu ketat atau ada masalah
dalam pemeriksaan laboratorium (positif palsu).
Sosialisasi hasil
Rapat tim DOTS, rapat koordinasi
data
Nama alat atau
Rekap triwulan
sistem audit
Seluruh pasien terduga TB yang dilakukan pemeriksaan
Target sample
dahak mikroskopis di Rumah sakit
37. Angka konversi
Angka konversi dalam pengobatan TB terkonfirmasi

Ruang lingkup
bakteriologis
Tujuan
Angka konversi adalah prosentase pasien TB paru
terkonfirmasi bakteriologis yang mengawali perubahan
Definisi operasional menjadi BTA negatif setelah menjalani masa pengobatan
tahap awal diantara pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang diobati.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi
Numerator bakteriologis dengan hasil pemeriksaan BTA akhir tahap
awal negatif.
Denominator
Tipe Indikator Proses, outcome
Sumber Data TB 03, TB 04
Wilayah
Poli DOTS
Pengamatan
Metode
Pencatatan di TB01 dan TB03
Pengumpulan Data
Jangka waktu
Triwulan
laporan
Standar 80%
Frekuensi
Triwulan
pengumpulan data
Periode evaluasi Triwulan
Analisis data Dibandingkan dengan standart
Sosialisasi hasil
Rapat tim DOTS
data
Nama alat atau
Rekap triwulan
sistem audit
32
Seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang
Target sample
diobati di Rumah sakit
38. Angka kesembuhan
Angka kesembuhan dari pasien TB Paru terkonfirmasi

Ruang lingkup
bakteriologis yang diobati di Rumah sakit
Tujuan
Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan
prosentase pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
Definisi operasional yang sembuh setelah selesai masa pengobatan diantara
pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang
tercatat.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator
bakteriologis yang sembuh.
Denominator
Tipe Indikator Proses, outcome
Sumber Data TB 01 dan TB 03
Wilayah
Poli DOTS
Pengamatan
Metode
Pencatatan di TB 03
Pengumpulan Data
Jangka waktu
Tahunan
laporan
Standar 85%
Frekuensi
Tahunan
pengumpulan data
Periode evaluasi Tahunan
Sosialisasi hasil
Rapat tim DOTS.
data
Nama alat atau
Form sensus harian
sistem audit
Seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang
Target sample
diobati di Rumah sakit
39. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

33
Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia
Dimensi mutu Mutu pelayanan dan Keselamatan pasien
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit dalam
Tujuan
menangani kasus eklampsia
Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang
meninggal karena eklampsia
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi
Definisi operasional pada wanita hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai
dengan pre-eklampsia serta timbulnya kejang-kejang
atau komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan
karena kelainan neurologi.
Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami
Kriteria inklusi
eklampsia.
Kriteria eksklusi Hipertensi menahun (kronik)
Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
Denominator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Wilayah Pengamatan Unit Kamar bersalin
Metode dan Frekwensi
Pengumpulan Data
Standar 0,5 %
Penanggungjawab Kepala Ruang Kebidanan dan Kandungan
Analisis prosentase dan trend angka kejadian, faktor
Analisis data
yang mempengaruhi kejadian kematian ibu
Form sensus harian
audit
Seluruh pasien eklampsi yang dirawat di Rumah
Target sample
sakit
40. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena
Ruang lingkup
Perdarahan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit
Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang
Definisi operasional meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi
pada semua kala dalam persalinan
Kriteria inklusi
Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan
34
uri (placenta) untuk keluar secara spontan (retentio
placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia
uteri)
Perdarahan karena trauma pada perut atau
Kriteria eksklusi karena tindakan fisik yang lain yang tidak
berhubungan dengan proses persalinan
Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena

perdarahan per bulan
Denominator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada

bulan tersebut
Pengumpulan Data
Standar 0,5 %
Analisis data yang mempengaruhi kematian ibu karena
perdarahan.
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh ibu bersalin di Rumah sakit
41. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
Ruang lingkup Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 2500 gr

Dimensi mutu Kompetensi dan keselamatan pasien
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
Tujuan
menangani BBLR
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan
1500 2500 gr
Kriteria inklusi Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia
kehamilan 32 minggu
Berat badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan <
Kriteria eksklusi
32 minggu
Jumlah BBLR 1500 2500 gr dengan usia kehamilan
Numerator 32 minggu yang tidak berhasil ditangani per
bulan.
35
Jumlah seluruh BBLR 1500 2500 gr dengan usia
Denominator kehamilan 32 minggu yang ditangani dalam bulan
tersebut
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0,5%
Form sensus harian
audit
Semua BBLR 1500 2500 gram dengan usia
Target sample
kehamilan 32 minggu di Rumah sakit
42. Keterlambatan operasi sectio caesarea

Keterlambatan operasi sectio caesarea (SC) lebih
Ruang lingkup
dari 30 menit
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
Tujuan
kasus keterlambatan operasi SC.
Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan
untuk mengeluarkan janin dari perut ibu.
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan
SC > 30 menit dari waktu yang telah dijadwalkan.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio
Numerator
caesarea pada bulan tersebut.
Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada
Denominator
bulan tersebut
Wilayah Pengamatan Unit Kamar Bersalin
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
36
Standar 0,5 %
Penanggungjawab Kepala ruang kamar bersalin
Sosialisasi hasil data Rapat unit, rapat koordinasi
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh ibu yang melahirkan dengan sectio caesarea
43. Keterlambatan penyediaan darah

Kejadian keterlambatan penyediaan darah bagi ibu
Ruang lingkup
hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terkait
Tujuan
kecepatan waktu memenuhi permintaan darah.
Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu
darah sesuai pesanan > 60 menit terhitung mulai
Definisi operasional form permintaan darah diterima oleh petugas Bank
darah rumah sakit sampai dengan labu darah
diterima oleh perawat ruangan.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami
Numerator keterlambatan penyediaan darah pada bulan
tersebut.
Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang
Denominator
membutuhkan transfusi darah pada bulan tersebut.
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0,5 %
Form sensus harian
audit
Seluruh ibu hamil / bersalin /nifas yang
Target sample
membutuhkan transfusi darah.
37
44. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
pada bayi baru lahir
Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Ruang lingkup
pada bayi baru lahir
Dimensi mutu Keselamatan dan Pelayanan pasien
Mengetahui tingkat pelaksanaan IMD pada bayi baru
Tujuan
lahir
Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi
kesempatan untuk memulai atau inisiasi menyusu
Definisi operasional sendiri segera setelah lahir dengan membiarkan
kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau
sampai menyusu pertama selesai.
Kriteria inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan
seperti BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus, Meningokel,
Kriteria eksklusi
Labio palato skisis, Omvalokel / tidak ada dinding
perut.
Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD pada
Numerator
bulan tersebut
Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan
Denominator
IMD pada bulan tersebut
Tipe Indikator Proses, Outcome
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0,5 %
Form sensus harian
audit
Semua bayi baru lahir tanpa permasalahan
Target sample
kesehatan
45. Angka perawatan ulang

Ruang lingkup Angka Perawatan Ulang
Dimensi mutu Efektifitas dan kompetensi
Tergambarnya efektifitas pelayanan dan kompetensi
Tujuan
pelayanan rawat inap.
Definisi operasional Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit
38
yang sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh
hari setelah pasien pulang dari rumah sakit
Kriteria inklusi Semua pasien yang mengalami rawat ulang

dengan masalah kesehatan yang sama
Pasien pulang atas permintaan sendiri, rawat ulang
Kriteria eksklusi yang direncanakan, kehamilan aterm, penyakit
kronik
Numerator Jumlah pasien rawat ulang per bulan
Denominator Jumlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan

tersebut
Berkaitan dengan kompetensi dokter dalam
Dasar pemikiran menetapkan kriteria pulang serta keselamatan
pasien.
Sumber Data Status rekam medis
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0,5 %
Penanggungjawab Kepala Ruang Keperawatan
Analisis data
mempengaruhi terjadinya perawatan ulang
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh pasien rawat inap Rumah sakit
46. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif

(ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam
Rata-rata pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan

Ruang lingkup
Intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Dimensi mutu Efektifitas dan kompetensi
Tujuan Tergambarnya keberhasilan pelayanan intensif
Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang
Definisi operasional rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <
72 jam
Semua pasien yang kembali ke ruang perawatan
Kriteria inklusi intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang
sama dalam waktu < 72 jam
39
- Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas
permintaan sendiri
Kriteria eksklusi
- Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas
permintaan sendiri
Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan
Numerator Intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72
jam pada per bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi
Denominator
Pelayanan Intensif dalam bulan tersebut
Berkaitan dengan kompetensi dokter dalam menilai
Dasar pemikiran kondisi pasien dan kriteria keluar ICU serta
keselamatan pasien.
Pengumpulan Data
Standar 2%
Analisis data
yang mempengaruhi terjadinya perawatan ulang
Form sensus harian
audit
Seluruh pasien di ruang perawatan intensif di Rumah
Target sample
sakit
47. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Ruang lingkup Paisen pulang atas permintaan sendiri

Dimensi mutu Mutu dan efektifitas pelayanan
Tergambarnya penilaian pasien terhadap mutu dan
Tujuan
efektifitas pelayanan rumah sakit
Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas
Definisi operasional permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan pulang oleh dokter
Kriteria inklusi Semua pasien pulang atas permintaan sendiri
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per
Numerator
bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan
Denominator
tersebut
40
Mencerminkan ketidakpuasan pasien atas pelayanan
Dasar pemikiran RS.
Meningkatkan risiko keselamatan pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Ruang Keperawatan
Analisis data yang mempengaruhi kejadian pulang atas
permintaan sendiri
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh pasien rawat inap Rumah sakit
48. Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
Ruang lingkup Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam
Tujuan
rehabilitasi medis
Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah
memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai
dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi
medis
Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi
Kriteria inklusi
medis dan petugas rehabilitasi medis
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan
Numerator
rehabilitasi medis per bulan
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
Denominator
medis dalam bulan tersebut
Berkaitan dengan keselamatan pasien dan
mempengaruhi proses pemulihan pasien
Dasar pemikiran
Merupakan salah satu parameter kualitas pelayanan
rehabilitasi medis RS
41
Wilayah Pengamatan Instalasi rehabilitasi medis
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis
Form sensus harian
audit
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan
Target sample
rehabilitasi medis di Rumah sakit
49. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
Ruang lingkup Ketidaklengkapan pengisian resume rawat jalan

Dimensi mutu Kontinuitas pelayanan dan keselamatan pasien
Mengetahui kelengkapan pengisisan resume medis
Tujuan
pasien rawat jalan
Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan
pasien rawat jalan yang terdiri dari diagnosa medis,
riwayat alergi, pengobatan terakhir, prosedur bedah,
dan riwayat perawatan
Pasien rawat jalan dengan kasus yang memerlukan
pengisian resume rawat jalan
1. Kunjungan pertama pasien di IRJ, IGD, RM, IKO
2. Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama
selama 3 kali dalam sebulan
Kriteria inklusi 3. Pasien dengan diagnosa kronis yang dirangkum
setiap 3 bulan sekali
4. Terdapat diagnosa baru dan mendapat
pengobatan baru
5. Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan
ke bagian lain
Pasien yang tidak memenuhi kriteria pengisisan
Kriteria eksklusi
resume rawat jalan.
Jumlah resume rawat jalan yang tidak terisi dengan
Numerator
lengkap per bulan
Jumlah kunjungan yang membutuhkan resume rawat
Denominator
jalan dalam bulan tersebut.
42
Kelengkapan resume rawat jalan pasien akan
Dasar pemikiran menjamin kesinambungan dan integrasi pelayanan
kepada pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi Rekam Medis
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien rawat jalan di Rumah sakit
50. Sisa makan siang pasien non diit
Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh

Ruang lingkup
pasien non diit
Dimensi mutu Kualitas layanan
Tujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi
Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh
pasien non diit porsi makan yang disediakan.
Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh
Kriteria inklusi
pasien non diit porsi makan yang disediakan.
Kriteria eksklusi Pasien dengan diit
Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan
Numerator
makan siangnya > porsi per bulan
Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang
Denominator
Masih tingginya angka sisa makan pasien, dan dapat
Dasar pemikiran
mempengaruhi kecukupan nutrisi pasien
Sumber Data Catatan petugas pantry ruang rawat inap
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 5%
43
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien non diit yang menjalani rawat inap
51. Kesalahan diit pasien
Ruang lingkup Ketidaksesuaian pemberian diit makan pasien diit

Dimensi mutu Mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi
Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter
dengan yang disajikan pada saat makan.
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis
makanan, volume diit cair.
Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai
Kriteria inklusi
dengan jenis diet yang diminta pada saat makan.
Kriteria eksklusi Diet bebas
Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien
Numerator
per bulan
Denominator Jumlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut
Kesalahan diit mempengaruhi kondisi dan pemulihan
Dasar pemikiran
pasien.
Sumber Data Catatan petugas pantry ruangan
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Form sensus harian
audit
Semua pasien dengan diit yang dirawat di Rumah
Target sample
sakit
52. Ketidaklengkapan Laporan Operasi
Ruang lingkup Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan
Tujuan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
44
Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah
pasien keluar dari kamar operasi
Kriteria inklusi Semua laporan tindakan operasi
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut (sesuai

data dari IKO)
Laporan operasi adalah catatan rekam medis pasien
Dasar pemikiran tentang prosedur operasi yang merupakan dokumen
penting dan berkaitan dengan aspek legal
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Kamar Operasi
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi, Rapat Unit
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien dengan tindakan operasi
53. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Ruang lingkup Ketidaklengkapan Laporan anestesi
Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan
Tujuan anestesi serta kepedulian terhadap keselamatan
pasien
Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah
pasien keluar dari kamar operasi
Kriteria inklusi Semua tindakan operasi dengan anestesi
Kriteria eksklusi Tindakan operasi dengan anestesi lokal
Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dengan anestesi pada bulan

tersebut (sesuai data dari IKO)
Laporan anestesi adalah catatan rekam medis pasien
Dasar pemikiran tentang tindakan anestesi yang merupakan dokumen
penting dan berkaitan dengan aspek legal
45
Pengumpulan Data
Standar 1%
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Sosialisasi hasil data Rapat Unit, Rapat Koordinasi
Form sensus harian
audit
Semua pasien dengan tindakan anestesi, kecuali
Target sample
anestesi lokal
54. Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi

Ruang lingkup Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Tergambarkannya mutu pelayanan di kamar operasi
Tujuan
serta kepedulian terhadap keselamatan pasien
Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
adalah tertinggalnya benda-benda tersebut pada saat
operasi yang diketahui beberapa waktu setelah
operasi dilakukan.
Kriteria inklusi Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Kriteria eksklusi -
Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Insiden
per bulan
Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat
operasi merupakan insiden yang berisiko tinggi
Dasar pemikiran
terhadap keselamatan pasien dan potensial menjadi
kasus legal.
Sumber Data Status rekam medis pasien dan laporan insiden
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Sosialisasi hasil data Rapat Unit , Rapat Koordinasi
46
audit
55. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Operasi

Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah
Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30
menit
Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda
lebih dari 30 menit sejak pembiusan yang bukan
Kriteria inklusi
disebabkan oleh karena faktor pasien atau
keluarganya
Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda
Kriteria eksklusi lebih dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor
pasien dan atau keluarganya
Numerator Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per

bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut
Terlambatnya waktu tindakan operasi dari jadwal
Dasar pemikiran yang ditentukan akan berisiko terhadap keselamatan
pasien dan mempengaruhi jadwal operasi selanjutnya
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 2 %
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Form sensus harian
audit
56. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri

Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
Ruang lingkup
secara kontinyu di status pasien
47
Dimensi mutu Kenyamanan pasien
Tujuan Teratasinya rasa nyaman nyeri
Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam
Definisi operasional pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien baik asesmen awal maupun ulang.
Kriteria inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri
Kriteria eksklusi -
Jumlah status pasien di ICU dengan keluhan nyeri
Numerator yang tidak lengkap dokumentasi asesmen nyerinya
selama 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ICU dengan
Denominator
keluhan nyeri dalam bulan tersebut
Ketidakpatuhan pendokumentasian dapat berakibat
pada kesinambungan pelayanan pasien.
Dasar pemikiran Pendokumentasian asesmen nyeri pada status pasien
belum sesuai dengan panduan asesmen nyeri,
terutama asesmen nyeri ulang
Wilayah Pengamatan Intalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 5 %
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
Semua pasien dengan keluhan nyeri yang dirawat di
Target sample
ICU
57. Insiden Kesalahan Setting Ventilator
Ruang lingkup Terjadinya Insiden Kesalahan setting Ventilator

terjadinya kesalahan setting pada ventilator.
Definisi operasional Terjadinya Insiden pada pasien yang menyebabkan
perubahan pada kondisi pasien akibat kesalahan
setting pada ventilator yang di gunakan oleh pasien.
Kriteria inklusi Terjadinya insiden pada pasien yang dirawat di ICU
48
yang disebabkan oleh kesalahan setting pada alat
ventilator.
Kriteria eksklusi -
Insiden Insiden Kesalahan Setting Ventilator.
Dasar pemikiran Berkaitan dengan keselamatan pasien
Sumber Data Rekam medis dan laporan insiden
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien yang menggunakan ventilator
58. Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET
Ruang lingkup Terjadinya Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET

Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan mengurangi
terjadinya Vagal Reflex Pada Pemasangan ET
Definisi operasional Terjadinya Insiden yang menimbulkan reaksi
terjadinya vagal reflek pada pasien akibat
pemasangan ET.
Kriteria inklusi Terjadinya vagal reflek pada saat pemasangan ET
terhadap pasien yang dirawat di ICU.
Kriteria eksklusi -
Insiden Insiden Vagal Reflek Pada Pemasangan ET
Sumber Data Rekam medis dan laporan insiden
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
49
Form sensus harian
audit
Semua pasien yang dirawat di ICU, yang menjalani
Target sample
pemasangan ET.
59. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
Ruang lingkup Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada
Definisi operasional pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya
resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan.
Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60
Kriteria inklusi menit setelah menyerahkan resep obat racikan
kepada petugas farmasi rawat jalan.
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat
Numerator
racikan > 60 menit per bulan
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat
Denominator
racikan dalam bulan tersebut
Kecepatan pelayanan resep merupakan salah satu
Dasar pemikiran parameter kepuasan pasien terhadap kinerja instalasi
farmasi
Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di
Sumber Data
rawat jalan
Wilayah Pengamatan Instalasi farmasi rawat jalan
Metode Pengumpulan
Data
Standar 3%
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
Semua pasien rawat jalan yang mendapatkan resep
Target sample
obat racikan
60. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
50
Ruang lingkup Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Definisi operasional pada pasien rawat jalan > 20 menit setelah
diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi
Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep
Kriteria inklusi
obat non racikan kepada petugas Farmasi
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non
Numerator
racikan > 20 menit per bulan
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non
Denominator
racikan dalam bulan tersebut
Kecepatan pelayanan resep merupakan salah satu
Dasar pemikiran parameter kepuasan pasien terhadap kinerja instalasi
farmasi
Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan
Sumber Data
di rawat jalan
Wilayah Pengamatan Instalasi farmasi rawat jalan
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 3%
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
Semua pasien rawat jalan yang mendapatkan resep
Target sample
obat non racikan
61. Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada

kitir/label darah
Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada
Ruang lingkup
kitir/label darah
Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak
Tujuan terjadinya kesalahan penulisan jenis komponen darah
pada kitir/label darah
Penulisan jenis komponen darah pada kitir/label
darah yang diberikan kepada pasien tidak sesuai
51
dengan jenis komponen darah yang di instruksikan
atau permintaan dokter.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah kesalahan penulisan jenis komponen pada
Numerator
label darah per bulan
Denominator Jumlah permintaan darah pada bulan tersebut
Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada
Dasar pemikiran kitir/label darah, dapat berisiko terhadap
keselamatan pasien
Sumber Data Catatan sensus harian
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0 %
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien yang mendapatkan pelayanan darah
62. Kesalahan pemeriksaan golongan darah
Ruang lingkup Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah

Tujuan
terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah
Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah
Definisi operasional dimana hasil dari pemeriksaan golongan darah
pasien tidak sesuai dengan golongan darah pasien
yang sebenarnya
Perbedaan hasil golongan darah antara RS dan PMI
Kriteria inklusi atau antara tulisan di surat permintaan dan hasil
print out.
Kriteria eksklusi -
Jumlah kesalahan pemeriksaan golongan darah per
Numerator
bulan
Jumlah semua pemeriksaan golongan darah dalam
Denominator
bulan tersebut
52
Kesalahan pemeriksaan golongan darah dapat
Dasar pemikiran
berisiko terhadap keselamatan pasien
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0 %
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
63. Kesalahan jenis komponen darah
Kesalahan jenis komponen darah yang diberikan

Ruang lingkup
kepada pasien
Tujuan terjadinya kesalahan pemberian jenis komponen
darah
Terjadinya kesalahan pemberian komponen darah
pada pasien, atau pemberian tersebut tidak sesuai
dengan jenis komponen darah yang di instruksikan
atau permintaan dokter.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah kesalahan jenis komponen darah yang
Numerator
diberikan per bulan
Denominator Jumlah permintaan darah pada bulan tersebut
Kesalahan jenis komponen darah dapat berisiko
Dasar pemikiran
terhadap keselamatan pasien.
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0 %
53
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
64. Pasien rehabilitasi medis yang drop out
Ruang lingkup Pasien rehabilitasi medis yang drop out
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas

Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi
Tujuan
sesuai yang direncanakan
Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan adalah pasien rawat jalan yang tidak
meneruskan program rehabilitasi yang telah
direncanakan
Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi
Kriteria inklusi
medis sesuai program.
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out per bulan
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
Denominator
medis dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Mutu pelayanan
Sumber Data Buku register rehabilitasi medis
Wilayah Pengamatan Instalasi rehabilitasi medis
Pengumpulan Data
Standar 0 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
54
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien rehabilitasi medis
65. Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
Ruang lingkup Angka keterlambatan waktu tindakan hemodialisa

Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan pasien
Tergambarnya efektifitas, efisiensi dan pelayanan
Tujuan hemodialisa secara berkesinambungan demi
keselamatan pasien
Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah
terjadinya penundaan waktu tindakan pasien
hemodialisa lebih dari 1 jam dari waktu yang
ditentukan (dijadwalkan).
Semua pasien dengan keterlambatan tindakan
Kriteria inklusi
hemodialisa.
Semua pasien dengan keterlambatan tindakan
Kriteria eksklusi hemodialisa yang disebabkan oleh pihak pasien atau
keluarga.
Jumlah keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
Numerator
per bulan
Jumlah seluruh pasien hemodialisa dalam bulan
Denominator
tersebut
Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa dapat
mempengaruhi keselamatan dan kepuasan pasien
Dasar pemikiran
serta menurunkan tingkat kepercayaan pasien
terhadap rumah sakit.
Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan
Sumber Data
rekam medis
Wilayah Pengamatan Unit hemodialisa
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1 %
Penanggungjawab Kepala Unit Hemodialisa
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien yang menjalani hemodialisa
55
66. Insiden kesalahan setting program hemodialisa
Ruang lingkup Angka insiden kesalahan setting program hemodialisa

Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit dalam
Tujuan
pelayanan hemodialisa
Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah
terjadi ketidaksesuaian antara program dokter
dengan program yang dilakukan sehingga dapat
mempengaruhi kondisi pasien
Semua kejadian kesalahan seting program mesin
Kriteria inklusi
hemodialisa
Kriteria eksklusi -
Jumlah kesalahan setting program hemodialisa per
Insiden
bulan
Kesalahan setting program hemodialisa dapat
Dasar pemikiran
mempengaruhi keselamatan pasien.
Catatan kesalahan setting program pasien
Sumber Data
hemodialisa dan rekam medis
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
67. Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien

hemodialisa
Angka insiden ketidaktepatan insersi akses vena dan

Ruang lingkup
arteri
Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit dalam
Tujuan
pelayanan hemodialisa
Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah
Definisi operasional ketidaktepatan pelaksanaan akses intravaskuler baik
vena maupun arteri perifer atau AV shunt.
56
Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri atau AV
Kriteria inklusi shunt lebih dari dua kali insersi atau tusukan setiap
akses yang dimaksud.
Kriteria eksklusi -
Jumlah ketidaktepatan insersi vena dan arteri per
Insiden
bulan
Ketidaktepatan insersi vena dan arteri dapat
Dasar pemikiran
mempengaruhi keselamatan dan kepuasan pasien.
Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam
Sumber Data
medis
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
68. Kegagalan Uji Bowie Dick
Ruang lingkup Kegagalan uji Bowie Dick

Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan
Tergambarnya angka kegagalan uji bowie Dick pada
Tujuan
mesin autoclave.
Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan untuk
memastikan apakah fungsi vakum pada mesin
sterilisasi steam berfungsi secara optimal dalam
menarik udara keluar chamber sehingga uap air
dapat masuk dan melakukan proses sterilisasi.
Dikatakan gagal apabila indikator Bowie Dick test
pack tidak berubah warna dengan sempurna (warna
asal putih berubah menjadi hitam sempurna)
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
57
Angka kegagalan uji Bowie Dick pada mesin sterilisasi
Numerator
autoclave per bulan
Jumlah seluruh hasil uji Bowie Dick pada mesin
Denominator
sterilisasi autoclave pd bln tsb
Kerusakan peralatan sterilisasi autoclave yang tidak
terdeteksi akan menyebabkan produk CSSD tidak
Dasar pemikiran terjamin sterilitasnya.
Lebih lanjut, produk CSSD yang tidak steril akan
meningkatkan risiko IDO.
Tipe Indikator Proses dan outcome.
Sumber Data Laporan unit
Wilayah Pengamatan CSSD
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Sterilisasi Sentral
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
Target sample Setiap pelaksanaan uji Bowie Dick
69. Keterlambatan waktu tindakan endoskopi

Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Tindakan endoskopi
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan endoskopi
Keterlambatan waktu tindakan endoskopi adalah
tertundanya tindakan endoscopy lebih dari 60 menit
Semua tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari
Kriteria inklusi
60 menit
Semua pasien dengan keterlambatan waktu tindakan
Kriteria eksklusi endoskopi yang disebabkan oleh pihak pasien atau
keluarga.
Jumlah tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari
Numerator
60 menit per bulan
Jumlah pasien yang dilakukan endoskopi dalam
Denominator
bulan tersebut
Keterlambatan waktu tindakan endoskopi akan
Dasar pemikiran mempengaruhi kepuasan pasien dan menurunkan
tingkat kepercayaan pasien terhadap rumah sakit.
58
Wilayah Pengamatan Unit endoskopi
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 3 %
Penanggungjawab Kepala Unit Endoskopi
Form sensus harian
audit
Target sample Semua tindakan endoskopi
70. Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi
Ruang lingkup Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi

Dimensi mutu Efektifitas, kompetensi dan keselamatan pasien
Tujuan
terjadinya vagal reflex pada tindakan gastroskopi
Adanya insiden vagal reflek pada pasien akibat
tindakan gastroskopi
Terjadinya vagal reflek pada pasien yang disebabkan
Kriteria inklusi
oleh tindakan gastroskopi
Insiden vagal reflex pada tindakan endoskopi per
Insiden
bulan
Data
Standar 0%
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
Target sample Semua tindakan endoskopi
71. Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi
Ruang lingkup Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi

Dimensi mutu Kompetensi dan keselamatan pasien
59
Tujuan
terjadinya ruptur colon pada tindakan kolonoskopi
Adanya insiden yang menimbulkan terjadinya ruptur
colon pada tindakan kolonoskopi
Kriteria inklusi Terjadinya ruptur colon akibat tindakan kolonoskopi.
Kriteria eksklusi -
Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi per
Insiden
bulan
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
Target sample Semua tindakan kolonoskopi
72. Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi

Ruang lingkup Terjadinya kesalahan posisi pasien dalam
pemeriksaan Radiologi
Dimensi mutu Keselamatan Pasien, Kompetensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan, keselamatan pasien
dan kompetensi Instalasi Radiologi.
Definisi operasional Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan : dimana
hasil tindakan pemeriksaan radiologi terhadap pasien
tidak sesuai posisinya seperti yang diharapkan oleh
dokter pengirim. Pemeriksaan radiologi antara lain :
X-Ray, USG, CT Scan dan MRI
Kriteria inklusi Semua kesalahan posisi pemeriksaan radiologi yang
tidak sesuai dengan permintaan.
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan
radiologi per bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan
tersebut
Dasar pemikiran Kesalahan posisi dalam pemeriksaan radiologi akan
mempengaruhi kepuasan pasien dan menurunkan
60
tingkat kepercayaan pasien terhadap rumah sakit.
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0 %
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
Target sample Semua tindakan pemeriksaan radiologi
73. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi

Ruang lingkup Terjadinya kesalahan cetak film pada pemeriksaan
Radiologi
Dimensi mutu Keselamatan Pasien, Kompetensi, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan, keselamatan pasien
dan kompetensi Instalasi Radiologi.
Definisi operasional Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film
pemeriksaan radiologi tidak sesuai dengan hasil
cetak film seperti yang diharapkan oleh dokter
pengirim maupun dokter radiolog.
Kriteria inklusi Jenis kesalahan cetak film adalah semua cetak film
yang tidak sesuai dengan permintaan.
Kriteria eksklusi Alat printer rusak & uji coba alat
Numerator Jumlah kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan
tersebut
Kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi akan
mempengaruhi kepuasan pasien dan menurunkan
Dasar pemikiran
tingkat kepercayaan pasien terhadap rumah sakit,
adanya kerugian secara finansial
Sumber Data Laporan bulanan radiologi
Pengumpulan Data
Standar 0%
61
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pemeriksaan radiologi

Form sensus harian
audit
Target sample Semua disposisi atas surat yang masuk
74. Penomeran rekam medis ganda/dobel

Ruang lingkup Penomoran rekam medis ganda
Efisiensi, efektifitas dan ketertiban pengelolaan
Dimensi mutu
berkas rekam medis
Tidak ada rekam medis pasien yang ganda/dobel,
Tujuan sehingga kronologi pelayanan dapat
terdokumentasikan dalam satu berkas rekam medis.
Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien,
anamneses, pengobatan, tindakan medis serta
pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah
sakit di rumah sakit.
Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah
pemberian nomor rekam medis lebih dari satu yang
diberikan kepada satu pasien, sehingga satu pasien
mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu.
Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih
Kriteria inklusi
dari satu baik pasien rawat inap maupun rawat jalan.
Kriteria eksklusi .
Numerator Penomeran rekam medis ganda/dobel per bulan
Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat jalan
Denominator
Penomoran ganda mengakibatkan kesulitan bagi
dokter untuk melacak riwayat penyakit pasien,
Dasar pemikiran
sehingga mempengaruhi pengobatan / perawatan
yang akan diberikan.
62
Data
Standar 1%
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
Target sample Semua rekam medis pasien
75. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Ruang lingkup Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Efisiensi, efektifitas dan ketertiban pengelolaan
Dimensi mutu
berkas rekam medis
Mengetahui riwayat perjalanan penyakit yang
Tujuan diderita pasien selama mendapatkan pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien,
anamneses, pengobatan, tindakan medis serta
pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah
sakit di rumah sakit.
Definisi operasional Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis
yang tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan,
berkas rekam medis ini bisa terselip di tempat lain,
dipinnjam untuk keperluan lain ataupun terbawa
pasien.
Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat
Kriteria inklusi
sedang diperlukan.
Kriteria eksklusi -
Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Numerator
per bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan dalam bulan teersebut
Hilangnya rekam medis pasien mengakibatkan
kesulitan bagi dokter untuk melacak riwayat penyakit
Dasar pemikiran
pasien, sehingga mempengaruhi pengobatan /
perawatan yang akan diberikan.
Sensus harian setiap hari
Pengumpulan Data
63
Standar 1%
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
Target sample Semua rekam medis pasien
76. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di

kamar operasi
Kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar

Ruang lingkup
operasi
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
Tujuan pembedahan di rumah sakit berbasis mutu dan
keselamatan pasien
Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah
pengisian checklist keselamatan operasi pada form
yang dilakukan oleh petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal
dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
Definisi operasional dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat,
dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO

Kriteria inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
Kriteria eksklusi --
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang
telah diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya
Numerator
sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai
tandatangan dan penulisan jam pengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
Dasar pemikiran Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Sumber Data Catatan data pasien operasi
Wilayah Pengamatan Kamar/ruang operasi
Metode dan Frekwensi Bulanan
64
Pengumpulan Data
Standar 100 %
Penanggungjawab Kamar operasi
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Analisis data Triwulan
Form sensus harian
audit
Target sample Semua catatan data
77. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Ruang lingkup Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Tujuan
kefarmasian berbasis mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
Definisi operasional (Fornas) adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP
dengan Formularium Nasional untuk Pasien JKN
Kriteria inklusi Pasien JKN
Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak
Kriteria eksklusi ada dalam
Formularium Nasional
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Dasar pemikiran Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Wilayah Pengamatan Rawat inap
Bulanan
Pengumpulan Data
Standar 80 %
Penanggungjawab Instalasi Farmasi
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Periode waktu laporan Bulalan
65
audit
Target sample Semua rekam medis
78. Kematian Pasien di IGD
Ruang lingkup Kematian Pasien IGD

Tujuan kegawat daruratan berbasis mutu dan keselamatan
pasien
Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien
Definisi operasional yang terjadi dalam
periode 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Kriteria inklusi Pasien yang meninggal di IGD 8 Jam
Kriteria eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)
Numerator jumlah pasien meninggal di IGD 8 jam sejak
datang
Denominator jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
Dasar pemikiran Standar pelayanan rumah sakit
Tipe Indikator Output
Wilayah Pengamatan IGD
Bulanan
Pengumpulan Data
Standar 2,5 %
Penanggungjawab IGD
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Form sensus harian
audit
Target sample Semua rekam medis
66

Edisi 1 Profil IAK KARS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Edisi 1 Profil IAK KARS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR MUTU AREA KLINIK RUMAH SAKIT

1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien

Definisi Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam

Denominator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan

3. Kerusakan sampel darah

Ruang lingkup Kerusakan sampel darah

4. Tidak terlaporkannya hasil kritis

Ruang lingkup Tidak terlaporkannya hasil kritis laboratorium

6. Keterlambatan hasil foto rawat jalan

7. Pemeriksaan ulang radiologi

8. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

9. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

Kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi

10. Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau

Kejadian operasi ulang dengan diagnosa yang

11. Kesalahan Prosedur Operasi

Ruang Lingkup Terjadinya insiden kesalahan prosedur operasi pada

12. Kesalahan Lokasi Operasi

Terjadinya insiden kesalahan lokasi operasi pada

13. Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi

Ruang Lingkup Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pra operasi

14. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

Ruang lingkup Angka Kesalahan / Penyerahan Perbekalan Farmasi

15. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

Ruang lingkup Angka kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat

Ruang lingkup Angka ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre

17. Kejadian Reaksi Transfusi

Ruang lingkup Kejadian ReaksiTransfusi

18. Ketidaklengkapan informed consent

Kelengkapan Informed Concent setelah pasien /

19. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Ruang lingkup Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

20. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Ruang lingkup Kejadian infeksi pasca operasi (IDO)

Ruang lingkup Kejadian Sepsis

22. Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

Ruang lingkup Kejadian Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis)

23. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Ruang lingkup Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer

24. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Ruang lingkup Kejadian Infeksi Saluran Kemih

25. Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator

Kejadian Pneumonia akibat pemakaian ventilator

26. Kejadian dekubitus selama masa perawatan

Ruang lingkup Kejadian Luka Dekubitus

27. Ketidaktepatan identifikasi pasien

Nama Indikator Ketidaktepatan identifikasi pasien yang dirawat di

Insiden Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien

28. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

Ruang Lingkup Kurangnya keamanan pengelolaan obat-obatab

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan prosedur pengamanan

29. Kejadian pasien jatuh

Ruang Lingkup Terjadinya pasien jatuh di lingkungan rumah sakit

30. Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi

33. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif

Pasien asma anak yang tidak menerima

35. Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai

Pasien Tuberkulosis Yang tidak Ditangani Dengan

36. Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis

Proporsi pasien TB terkonfirmasi bakteriologis diantara

37. Angka konversi

Angka konversi dalam pengobatan TB terkonfirmasi

38. Angka kesembuhan