Kamus Indikator Mutu 2020 Rev 1

KAMUS INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT ROYAL SURABAYA TAHUN 2020
OLEH:
dr. Dewa Nyoman Sutanaya, S.H., M.HKes., M.ARS.
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ROYAL SURABAYA
2020
I
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur senantiasa kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa
atas karunianya sehingga kami dapat menyelesaikan buku Daftar Kamus Indikator
Mutu Rumah Sakit Royal Surabaya Tahun 2020. Melalui buku ini kami harap unit
kerja di rumah sakit mampu menggunakan buku ini sebagai acuan dalam
melakukan pengukuran mutu di unit kerja masing-masing, sehingga didapatkan
hasil data yang akurat dan reliable dan berguna bagi perkembangan mutu rumah
sakit serta memberikan pelayanan yang aman bagi pasien.
Masukan dan saran bagi buku ini sangat kami harapkan dari para
pengguna buku ini, agar kami dapat memberikan yang lebih baik lagi ke depannya.
Akhir kata kami ucapkan banyak terima kasih kepada para pihak yang telah
mendukung tersusunya buku ini.
II
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
1.1 LATAR BELAKANG......................................................................................1
1.2 TUJUAN........................................................................................................... 2
1.2.1 TUJUAN UMUM.....................................................................................2
1.2.2 TUJUAN KHUSUS................................................................................. 2
BAB II INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT..................................................3
BAB III PROFIL INDIKATOR MUTU............................................................10
3.1 INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT (AREA PRIORITAS).................10
3.1.1. Indikator Area Klinis.............................................................................10
3.1.2. Indikator Area Klinis.............................................................................20
3.1.2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien..................................................24
3.2 INDIKATOR MUTU UNIT KERJA........................................................... 30
3.2.1 INSTALASI IGD................................................................................... 30
3.2.2 UNIT RAWAT JALAN......................................................................... 42
3.2.3 UNIT REHABILITASI MEDIK............................................................55
3.2.4 UNIT HEMODIALISA..........................................................................66
3.2.5 UNIT CATH LAB..................................................................................79
3.2.6 UNIT KAMAR BEDAH........................................................................91
3.2.7 UNIT PELAYANAN INTENSIF........................................................ 107
3.2.8 RAWAT INAP SAPPHIRE................................................................. 120
3.2.9 RAWAT INAP DIAMOND IBU.........................................................134
3.2.10 RAWAT INAP DIAMOND ANAK.................................................. 148
3.2.11 RAWAT INAP CROWN................................................................... 162
3.2.12 UNIT RADIOLOGI........................................................................... 176
3.2.13 UNIT LABORATORIUM................................................................. 187
3.2.14 UNIT REKAM MEDIS......................................................................203
3.2.15 UNIT GIZI......................................................................................... 212
3.2.16 INSTALASI FARMASI.....................................................................221
3.2.17 UNIT RUMAH TANGGA.................................................................232
3.2.18 UNIT SANITASI............................................................................... 233
3.2.19 UNIT PEMELIHARAAN SARANA................................................ 237
3.2.20 TIM PONEK...................................................................................... 240
3.2.21 Tim TB DOTS....................................................................................248
3.2.22 UNIT PENGADAAN.........................................................................254
3.2.23 KOMITE PPI......................................................................................256
BAB IV PENUTUP............................................................................................ 271
III
BAB I
PENDAHULUAN
Mutu dan keselamatan pasien merupakan dua hal yang tidak terpisahkan
satu dengan lainnya, semakin baik mutu sebuah rumah sakit, maka semakin aman
pula rumah sakit tersebut dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi sebuah kewajiban
bagi rumah sakit, sesuai dengan Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit sehingga setiap rumah sakit harus dapat menerapkan program
tersebut di lingkungannya.
Pengukuran mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit harus dilakukan
secara Specific, Measurable, Achievable, Realistic and Timely atau biasa
disingkat “SMART”. Oleh karena itu pengukuran mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit harus menggunakan indikator mutu dan keselamatan pasien yang
jelas, dan standar sehingga pengukuran dan pengumpulan data yang dilakukan
akan menjadi seragam di seluruh area rumah sakit tersebut.
Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit wajib memenuhi area
yang telah ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit melalui Pedoman
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit yaitu meliputi Area Klinik, Area
Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, serta Standarisasi Asuhan Klinis di
rumah sakit. Dengan demikian seluruh area di rumah sakit akan memiliki
indikator dalam menilai mutu unit kerja di rumah sakit, sehingga kekurangan
yang ada dapat dilakukan tindak lanjut, dengan target pelayanan rumah sakit yang
bermutu tinggi, dan aman bagi keselamatan pasien maupun pengunjung di rumah
sakit tersebut.
1.1 LATAR BELAKANG

Sebagai salah satu rumah sakit swasta yang ada di Surabaya, Rumah Sakit
Royal Surabaya harus senantiasa mempertahankan kualitas mutu dan keamanan
pelayanan bagi pasien maupun pengunjung lainnya yang berobat ke rumah
sakitnya. Sesuai dengan visi rumah sakit royal Surabaya yaitu menjadi rumah
sakit pilihan utama bagi masyarakat, maka hal ini menjadi sebuah keharusan bagi
rumah sakit untuk terus menerus meningkatkan mutu pelayanannya.
1
Indikator mutu yang diukur di rumah sakit telah dilakukan secara rutin tiap
tahunnya di Rumah Sakit Royal Surabaya, dan setiap tahun akan dilakukan
evaluasi terhadap indikator tersebut untuk melihat apakah masih dapat diterapkan
di rumah sakit atau perlu diganti dengan indikator lainnya. Apabila indikator
tersebut telah tercapai dengan baik sepanjang tahun, maka ada baiknya indikator
tersebut diganti dengan indikator lain yang masih menjadi masalah di rumah sakit.
Pada tahun ini Rumah Sakit Royal Surabaya melakukan beberapa perubahan
indikator yang telah diukur sebelumnya. Hal ini dilakukan dengan beberapa
pertimbangan, salah satu yang menjadi pertimbangan adalah adanya perubahan
Standar Akreditasi Rumah Sakit dari versi 2012 menjadi versi SNARS edisi I.
Selain itu beberapa indikator nasional wajib juga menjadi pertimbangan untuk
diterapkan di rumah sakit, sekaligus menggantikan beberapa indikator lama yang
sudah ada.
1.2 TUJUAN
1.2.1 TUJUAN UMUM
Sebagai acuan bagi rumah sakit dan unit kerja dalam melakukan kegiatan
pengukuran indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit royal
Surabaya.
1.2.2 TUJUAN KHUSUS

1 Untuk mengetahui daftar indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit pada tahun 2020
2 Untuk mengetahui kamus indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit sebagai acuan dalam pengukuran data mutu.
2
BAB II
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
2.1 PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR RUMAH SAKIT

Indikator mutu di rumah sakit dipilih dan ditetapkan secara langsung oleh
direktur rumah sakit, dengan pertimbangan serta masukan dari kepala bidang dan PIC
di rumah sakit. Setiap tahunnya rumah sakit melalui Direktur Rumah Sakit
mengadakan rapat dengan para bidang dan unit terkait untuk menentukan area
pelayanan yang diprioritaskan di rumah sakit. Indikator pelayanan prioritas ini
(disebut juga Indikator Rumah Sakit) harus bisa memenuhi seluruh area di rumah
sakit yang meliputi:
1 Standarisasi asuhan klinis
2 Indikator Area Klinik
3 Indikator Area Manajemen
4 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien.
Area prioritas yang telah dipilih dan ditetapkan di Rumah Sakit Royal Surabaya untuk
periode 2020 adalah area Pelayanan Obsgyn Selanjutnya setelah ditetapkan area
tersebut maka selanjutnya akan dibuat indikator untuk diukur setiap hari/ bulanannya.
Dalam menentukan indikator tersebut digunakan beberapa refrensi indikator yang
sudah ada, yaitu:
1 Indikator Nasional Wajib
Merupakan indikator nasional yang wajib untuk diukur di rumah sakit.
2 Indikator Nasional
Merupakan indikator nasional yang dapat dipilih oleh rumah sakit disesuaikan
dengan kebutuhan rumah sakit.
3 Indikator Lokal
Merupakan indikator yang dibuat oleh rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan
rumah sakit.
Selain itu di Rumah Sakit Royal Surabaya terdapat 2 (dua) macam indikator mutu
berdasarkan jenisnya yaitu:
1. Indikator Mutu Rumah Sakit (prioritas)
Merupakan prioritas rumah sakit dalam menyelesaikan permasalahan yang
ada di rumah sakit tersebut. Dalam pelaksanaannya indikator rumah sakit
ini dapat berupa/sama dengan indikator mutu unit kerja.
3
2. Indikator Mutu Unit Kerja
Merupakan indikator yang dibuat oleh unit kerja berdasarkan isu masalah
yang ada di unit kerja tersebut. Dalam pelaksanaannya indikator mutu unit
kerja dapat sama dengan indikator rumah sakit.
2.1.1 DAFTAR INDIKATOR MUTU AREA PELAYANAN PRIORITAS

TAHUN 2020
Melalui proses yang telah dilewati oleh rumah sakit dalam menentukan pilihan
area dan menetapkan area tersebut sebagai prioritas, selanjutnya ditentukan indikator
apa saja yang menjadi prioritas rumah sakit pada tahun 2020 yang terkait dengan area
pelayanan Obsgyn.
Berikut ini adalah daftar Indikator Mutu Rumah Sakit Royal Surabaya pada
tahun 2020.
Tabel 2,1 Daftar Indikator Mutu Rumah Sakit Royal Surabaya tahun 2020
AREA
NO JUDUL INDIKATOR JENIS INDIKATOR
MONITORING
INDIKATOR AREA KLINIS
Menurunkan angka kematian ibu Pelayanan Klinis
1 Pelayanan Obsgyn
melahirkan karena pre eklamsi Prioritas Rumah Sakit
Menurunkan angka kematian ibu Pelayanan Klinis
2 Pelayanan Obsgyn
melahirkan karena perdarahan Prioritas Rumah Sakit
Menurunkan angka Pelayanan Klinis
3 Pelayanan Obsgyn
keterlambatan operasi caesarea Prioritas Rumah Sakit
Meningkatkan emergency Pelayanan Klinis
4 Pelayanan Obsgyn
respon time pada pasien PONEK Prioritas Rumah Sakit
Meningkatkan kepatuhan
terhadap panduan praktek klinis Pelayanan Klinis
5 Pelayanan Obsgyn
(CP, Protokol, standing order) di Prioritas Rumah Sakit
pelayanan obsgyn
Meningkatkan kepatuhan jam Pelayanan Klinis
6 Pelayanan Obsgyn
visite dokter spesialis obsgyn Prioritas Rumah Sakit
Meningkatkan waktu lapor hasil
Pelayanan Klinis
7 kritis laboratorium pada pasien Pelayanan Obsgyn
Prioritas Rumah Sakit
di pelayanan obsgyn
Meningkatkan kepatuhan
Pelayanan Klinis
8 penggunaan obat formularium Pelayanan Obsgyn
pada pasien di pelayanan obsgyn
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Meningkatkan kepuasan pasien Pelayanan Klinis
9 Pelayanan Obsgyn
dan keluarga pada pelayanan Prioritas Rumah Sakit
4
obsgyn
Meningkatkan kecepatan respon

Pelayanan Klinis
10 terhadap komplain pada pasien Pelayanan Obsgyn
di pelayanan obsgyn sebesar
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Meningkatkan angka kepatuhan
Pelayanan Klinis
11 identifikasi pasien pelayanan Pelayanan Obsgyn
obsgyn
Meningkatkan kepatuhan cuci
Pelayanan Klinis
12 tangan petugas kesehatan di Pelayanan Obsgyn
pelayanan obsgyn
Meningkatkan upaya
Pelayanan Klinis
13 pencegahan risiko jatuh pada Pelayanan Obsgyn
pasien di pelayanan obsgyn
2.1.2 DAFTAR INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TAHUN 2020

Tabel 2.2 Daftar Indikator Mutu Rumah Sakit Royal Surabaya tahun 2020
JUDUL JENIS AREA

NO
INDIKATOR INDIKATOR MONITORING
INDIKATOR MUTU NASIONAL WAJIB
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien Indikator Mutu Rumah Semua unit di area
Sakit pelayanan medis
2 Emergency Respon Time <5 Indikator Mutu Unit IGD
Menit Kerja
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan Indikator Mutu Unit Unit Rawat Jalan
Kerja
4 Penundaan Operasi Elektif Indikator Mutu Unit Unit Kamar Bedah
Kerja
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Indikator Mutu Unit Unit Rawat Inap
Spesialis Kerja
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Indikator Mutu Unit Unit Laboratorium
Laboratorium Kerja
7 Kepatuhan Penggunaan Indikator Mutu Unit Instalasi Farmasi
Formularium Nasional Kerja
8 Kepatuhan Cuci Tangan Indikator Mutu RumahSeluruh Unit di
Sakit area pelayanan
medis
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Indikator Mutu Rumah Unit Rawat Inap
Risiko Cidera Akibat Pasien Sakit
Jatuh pada Pasien Rawat Inap
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Indikator Mutu Rumah Unit Rawat Inap
Pathway Sakit
11 Kepuasan Pasien Aan Keluarga Indikator Mutu Rumah Semua Unit
Sakit Pelayanan Medis
12 Kecepatan Respon Terhadap Indikator Mutu Rumah Semua Unit
Komplain Sakit Pelayanan Medis
5
INDIKATOR MUTU NASIONAL
A. INDIKATOR AREA KLINIK (IAK)
1 Ketidaklengkapan Informed Indikator Mutu Rumah Semua unit
Consent Sakit pelayanan medis
2 Ketidaklengkapan Pengisian Indikator Mutu Rumah Unit Rawat Jalan
Resume Medis Rawat Jalan Sakit
3 Kesalahan Tindakan Indikator Mutu Rumah Rehabilitasi

Rehabilitasi Medis Sakit Medik
4 Pasien Rehabilitasi Medis yang Indikator Mutu Rumah Rehabilitasi

Drop Out Sakit Medik
5 Keterlambatan Waktu Tindakan Indikator Mutu Rumah Unit Hemodialisa

Hemodialisis Sakit
6 Ketidaklengkapan Asesmen Pre Indikator Mutu Rumah Unit Kamar Bedah

Anestesi Sakit
7 Ketidaklengkapan Laporan Indikator Mutu Rumah Unit Kamar Bedah
Operasi Sakit
8 Tidak dilakukannya penandaan Indikator Mutu Rumah Unit Kamar Bedah
lokasi operasi Sakit
9 Ketidaklengkapan Laporan Indikator Mutu Rumah Unit Kamar Bedah
Anestesi Sakit
10 Ketidakpatuhan Indikator Mutu Rumah Unit Pelayanan
pendokumentasian asesmen Sakit Intensif
nyeri
11 Pasien yang kembali ke Indikator Mutu Rumah Unit Pelayanan
Instalasi Pelayanan Intensif Sakit Intensif
dengan kasus yang sama <72
jam
12 Sepsis Indikator Mutu Rumah Unit Pelayanan
Sakit Intensif
13 Tidak Dilakukannya Asesmen Indikator Mutu Rumah Unit Radiologi
Awal Radiologi Sakit
14 Penolakan Expertise Indikator Mutu Unit Unit Radiologi
Kerja
15 Pemeriksaan Ulang Radiologi Indikator Mutu Unit Unit Radiologi
Kerja
16 Penomoran Rekam Medis Indikator Mutu Rumah Unit Rekam
Ganda/Dobel Sakit Medis
17 Tidak Terlaporkannya Hasil Indikator Mutu Unit Unit Laboratorium
Kritis Kerja
18 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Indikator Mutu Unit Unit Laboratorium
Laboratorium Kerja
19 Kejadian Reaksi Transfusi Indikator Mutu Unit Unit Laboratorium
Kerja
20 Kesalahan Diit Pasien Indikator Mutu Unit Unit Gizi
Kerja
21 Sisa Makan Siang Pasien Non Indikator Mutu Unit Unit Gizi
6
Diit Kerja
22 Kesalahan Penyerahan Indikator Mutu Unit Instalasi Farmasi
Perbekalan Farmasi Kerja
23 Keterlambatan Waktu Indikator Mutu Unit Instalasi Farmasi
Penerimaan Obat Racikan Kerja
24 Keterlambatan Waktu Indikator Mutu Unit Instalasi farmasi
Penerimaan Obat Non Racikan Kerja
25 Kejadian tidak dilakukan Indikator Mutu Unit Tim PONEK
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Kerja
pada bayi baru lahir
26 Keterlambatan operasi sectio Indikator Mutu Unit Tim PONEK
caesarea Kerja
27 Kematian ibu melahirkan Indikator Mutu Unit Tim PONEK
karena perdarahan Kerja
28 Kematian ibu melahirkan Indikator Mutu Unit Tim PONEK
karena eklampsi Kerja
29 Penanganan pasien tuberkulosis Indikator Mutu Unit Tim TB DOTS
yang tidak sesuai strategi Kerja
DOTS (Directly Observed
Treatment Shortcourse)
30 Proporsi pasien TB paru Indikator Mutu Unit Tim TB DOTS
terkonfirmasi bakteriologis Kerja
diantara terduga TB
31 Indikator Mutu Unit Tim TB DOTS
Angka Konversi
Kerja
32 Indikator Mutu Unit Tim TB DOTS
Angka Kesembuhan
Kerja
33 Indikator Mutu Unit Komite PPI
Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Kerja
34 Pneumonia akibat pemakaian IndikatorMutu Unit Komite PPI
ventilator (Ventilator Kerja
Associated Pneumonia /VAP)
35 Infeksi Aliran Darah Primer Indikator Mutu Unit Komite PPI
(IADP) Kerja
36 Infeksi Luka Infus (ILI / Indikator Mutu Unit Komite PPI
Plebitis) Kerja
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
1 Ketidaktepatan Billing Resep Indikator Mutu Unit Instalasi Gawat
Obat Pasien IGD Kerja Darurat
2 Ketidaktepatan Waktu Indikator Mutu Unit Unit Pemeliharaan
Menangani Kerusakan Alat Kerja Sarana
3 Keterlambatan Respon Time Indikator Mutu Unit Unit Pemeliharaan
Genset Kerja Sarana
4 Ketidaksesuaian Surat Pesanan Indikator Mutu Unit Unit Pengadaan
(Sp) dengan Fisik Kerja
Barang/Bahan
INDIKATOR LOKAL
1 Kepatuhan Jam Praktek Dokter Indikator Mutu Unit Unit Rawat Jalan
Spesialis di Rawat Jalan Kerja
7
2 Hasil pengukuran adekuasi HD Indikator Mutu Unit Unit Hemodialisa
Kerja
3 Insiden terhentinya pelayanan Indikator Mutu Unit Unit Hemodialisa
Hemodialisis ditengah siklus Kerja
akibat defisit subsidi air RO
4 Kejadian pasien menggigil pada Indikator Mutu Unit Unit Hemodialisa
pemakaian double lumen Kerja
catheter HD
5 Angka kelengkapan pengisian Indikator Mutu Unit Unit Cath Lab
surgical checklist Kerja
6 Kejadian haomatoma pasca Indikator Mutu Unit Unit Cath Lab
tindakan angiografi Kerja
7 Ketidaklengkapan pengisian Indikator Mutu Unit Unit Rawat Inap
resume medis rawat inap Kerja
8 Waktu tunggu hasil foto Thorax Indikator Mutu Unit Unit Radiologi
Kerja
9 Tidak Dilakukannya Asesmen Indikator Mutu Unit Unit Laboratorium
Awal Laboratorium Kerja
10 Respon time pelayanan <140 Indikator Mutu Unit Unit Laboratorium
menit Kerja
11 Pelaksana Ekspertisi Hasil Indikator Mutu Unit Unit Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium Kerja
12 Jumlah Phlebotomy Lebih dari Indikator Mutu Unit Unit Laboratorium
2x Kerja
13 Tidak Adanya Kesalahan Indikator Mutu Unit Unit Laboratorium
Penyerahan Hasil Pemeriksaan Kerja
Laboratorium
14 Waktu Penyediaan Berkas Indikator Mutu Unit Unit Rekam
Rekam Medis Pelayanan Rawat Kerja Medis
Jalan
15 Ketepatan Pengembalian Indikator Mutu Unit Unit Rekam
Berkas Rekam Medis Kerja Medis
16 Kepatuhan Pengisian Lembar Indikator Mutu Unit Unit Rekam
CEPT Kerja Medis
17 Ketidaklengkapan pengisian Indikator Mutu Unit Unit Rekam
resume medis rawat jalan Kerja Medis
18 Angka Keterlambatan Waktu Indikator Mutu Unit Unit Gizi
Distribusi Makanan dari Unit Kerja
Gizi ke Unit Rawat Inap
19 Angka Kehilangan Peralatan Indikator Mutu Unit Unit Gizi
Makan (sendok,garpu, dan Kerja
lainnya)
20 Angka Kejadian Kehilangan Indikator Mutu Unit Unit Rumah
Barang di RS Kerja Tangga (security)
21 Ketepatan Pembersihan Kamar Indikator Mutu Unit Unit Sanitasi
Pasien Kerja
22 Ketersediaan Linen Bersih 2 Indikator Mutu Unit Unit Sanitasi
jam Setelah Permintaan Kerja
23 Kesesuaian Pembuangan Indikator Mutu Unit Unit Sanitasi
8
Limbah Padat Kerja
24 Indikator Mutu Unit PONEK
Kasus Infeksi Nifas
Kerja
Kasus Partus Lama
Kerja
Pelaksanaan Ante Natal Care
Kerja
27 Kejadian Infeksi saluran nafas Indikator Mutu Unit PPI
karena tirah baring Kerja
28 Tingkat kepatuhan petugas Indikator Mutu Unit PPI
dalam melakukan Edukasi PPI Kerja
9
BAB III
PROFIL INDIKATOR MUTU
3.1 INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT (AREA PRIORITAS)

3.1.1. Indikator Area Klinis
1) Menurunkan angka kematian ibu melahirkan karena pre eklamsi
1 Nama Indikator Kematian Ibu melahirkan karena eklampsi
2 Dasar Pemikiran / PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Literatur Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang Rumah
Sakit
3 Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang
meninggal karena eklampsia
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada
wanita hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai dengan
pre-eklampsia serta timbulnya kejang-kejang atau
komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan karena
kelainan neurologi
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui angka Kematian Ibu melahirkan karena
eklampsi
6 Jenis Indikator Proses
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami
eklampsia.
b. Eksklusi Hipertensi menahun (kronik)
8 Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
9 Denumerator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
pengukuran Indikator
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Triwulan
15 Cara pengumpulan Concurent
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik
yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka
dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila
populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan
pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10%
dari total populasi.
10
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
 Perbandingan dengan standar
 Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan
oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat
rapat mutu bersama dengan kepala bidang
 External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus harian
Data
20 PIC Tim PONEK
2) Menurunkan angka kematian ibu melahirkan karena perdarahan

1 Nama Indikator Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
Sakit
meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi pada
semua kala dalam persalinan
5 Tujuan Mengetahui angka kematian ibu melahirkan karena
perdarahan
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan
uri (placenta) untuk keluar secara spontan (retentio
placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia
uteri)
8 Numerator Jumlah ibu meninggal karena perdarahan per bulan
9 Denumerator Jumlah ibu dengan perdarahan pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
11
 Analisis trend
Data
20 PIC PIC IGD
3) Menurunkan angka keterlambatan operasi caesarea

1 Nama Indikator Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea
2 Dasar Pemikiran / 1. PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Literatur Pasien
2. Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan
untuk mengeluarkan janin dari perut ibu.
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan
SC > 30 menit dari waktu yang telah dijadwalkan
4 Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan
2. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah keterlambatan operasi
Sectio Caesarea, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak ada
b. Eksklusi Tidak ada
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan operasi
sectio caesarea
9 Denumerator Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada 1
hari.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
13 Frekuensi Pengumpulan Bulanan
12
Data
15 Cara pengumpulan data Concurent

1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3. Perbandingan dengan standar
4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
pada saat rapat mutu bersama dengan kepala
divisi
2. External: tidak dipublikasikan
Data
20 PIC Tim PONEK
4) Meningkatkan emergency respon time pada pasien PONEK

1 Nama Indikator Emergency Respon Time PONEK
2 Dasar Pemikiran /  Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
Literatur Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah
waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan
Triage di PONEK sampai mendapat pelayanan
dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum
ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
4 Dimensi Mutu  Efisiensi
 Keselamatan dan Keamanan
 Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase waktu tanggap pelayanan
gawat darurat ≤ 5 menit, faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien
gawat darurat;
b. Eksklusi situasi bencana (disaster)/musibah massal
13
8 Numerator Jumlah waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5
menit per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah pelayanan gawat darurat per hari dalam satu
bulan
10 Cara pengukuran/formula N/Dx100%
11 Standar 100%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan Sensus Harian
Data

 Analisis trend
18 Publikasi Data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
bidang
 External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Template Sensus Harian
Data
20 PIC PIC PONEK
5) Meningkatkan kepatuhan terhadap panduan praktek klinis (CP, Protokol, standing

order) di pelayanan obsgyn
1 Nama Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway di pelayanan
obsgyn
 Permenkes no. 1438 tahun 2010 tantang Standar
Pelayanan Kedokteran.
3 Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis. Clinical Pathways
didasarkan pada high volume, high risk, high cost
14
dan penyakit atau kondisi yang terdapat
variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
4 Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Keselamatan dan Keamanan
4. Berorientasi pada Pasien
5. Kesinambungan Pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kepatuhan terhadap

Clinical Pathway, faktor penyebab dan upaya
6 Jenis Indikator 1. Proses
2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan
dalam CP (Clinical Pathways )
b. Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan atau pasien yang meninggal
8 Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan
kriteria 5 clinical pathways pada bulan tersebut.
9 Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5
clinical pathways yang ditetapkan pada bulan
tersebut.
1 Cara N/Dx100%
0 pengukuran/formula
1 Standar 80%
1 pengukuran/Target
2
3 Data
4
5

6 yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka
pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah
10% dari total populasi.
7 1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
15
1 Publikasi Data 1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
8 bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
divisi
2. External: Data dipublikasikan
1 Instrumen Pengambilan Formulir Clinical pathways
9 Data
2 PIC Diamond Anak (Obsgyn)
0
6) Meningkatkan kepatuhan jam visite dokter spesialis obsgyn

1 Nama Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
3 Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP
adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya setiap hari termasuk hari libur.
 Kesinambungan Pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidakkepatuhan jam visite
dokter spesialis, faktor penyebab dan upaya
Outcome
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah visite dokter spesialis termasuk hari libur per
hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah visite dokter spesialis per hari dalam satu bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
16
 Analisis trend
19 Instrumen Template Sensus Harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC Diamond Anak
7) Meningkatkan waktu lapor hasil kritis laboratorium pada pasien di pelayanan

obsgyn
1 Nama Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Literatur Sakit.
3 Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu
yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada
dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis
Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim

dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik
secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil

pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk
dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

 Aksesibilitas
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidaktepatan pelaporan hasil
tes kritis laboratorium, faktor penyebab dan upaya
17
6 Jenis Indikator Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak Ada
b. Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan Kritis dan tidak termasuk
RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi
dan sudah ditindaklanjuti
8 Numerator Jumlah pelaporan hasil tes kritis laboratorium kurang
dari 30 menit per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah pelaporan hasil tes kritis laboratorium per hari
dalam satu bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
15 Cara pengumpulan Retrospektif
data
 Analisis trend
Pengambilan Data
20 PIC Unit Laboratorium
8) Meningkatkan kepatuhan penggunaan obat formularium pada pasien di pelayanan

obsgyn
1 Nama Indikator Meningkatkan kepatuhan penggunaan obat

formularium pada pasien di pelayanan obsgyn
18
 KMK No. HK.01.07/ Menkes/ 659 tahun
2017 Tentang Formularium Nasional.
3 Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat
kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep
mengikuti formularium nasional
 Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidakpatuhan
penggunaan formularium nasional, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
b. Eksklusi  Bila dalam resep terdapat obat diluar
FORNAS tetapi dibutuhkan oleh pasien dan
telah mendapatkan rekomendasi dari
Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan dari Direktur.
 Bila dalam resep terdapat obat diluar
FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog habis/kosong.
8 Numerator Jumlah resep yang patuh dengan formularium

nasional per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah seluruh resep per hari dalam satu bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah
statistik yakni bila populasi kurang dari 50
orang maka dilakukan pengambilan sampel
total, sedangkan bila populasi lebih dari 50
orang, maka dilakukan pengambilan sampel
19
sebesar 50 orang ditambah 10% dari total
populasi.
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
bulanan oleh masing-masing unit dan
dibahas pada saat rapat mutu bersama
dengan kepala bidang
Pengambilan Data
21 PIC Farmasi
3.1.2. Indikator Area Klinis

1) Meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga pada pelayanan obsgyn
1 Nama Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
 Permenkes No.4 tahun 2018 tentang
Kewajiban rumah sakit dan kewajiban
pasien.
3 Definisi Operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang
persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau
melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei
kepuasan pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan
Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk
mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan
RS yang diberikan dengan harapan pasien
dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap
dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan
keluarga pada saat mendapatkan
pengalaman selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan
20
konversi Rentang angka *Tidak
Puas* sampai *Puas* 1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling
pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat
Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan
persepsi dan pengalaman pasien terhadap:
 Fasilitas: Sarana, Prasarana, Alat
 SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi: Kecepatan, Sikap Petugas,
Penjelasan Penggunaan Obat
 Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan
Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan,
Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan
RS minimal 1x per semester dan
dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS.
 Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi
layanan sesuai dengan metode dan
ketentuan.
4 Dimensi Mutu  Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidakpuasan pasien dan
keluarga, faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
8 Numerator Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil
penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
9 Denumerator Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total
pasien yang disurvei (n minimal 50)
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
Pengumpulan Data
14 Periode Analisis Semester
15 Cara pengumpulan Concurent/harian
data
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang
maka dilakukan pengambilan sampel total,
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang,
21
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50
orang ditambah 10% dari total populasi.
 Analisis trend
lain
19 Instrumen Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga

Pengambilan Data
20 PIC
2) Meningkatkan kecepatan respon terhadap komplain pada pasien di pelayanan

obsgyn sebesar
1 Nama Indikator Kecepatan Respon terhadap Komplain
Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien
3 Definisi Operasional Kecepatan Respon terhadap Komplain adalah
kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan
dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan
data, dan tindak lanjut atas respon time komplain
tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
 Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi
kerugian material dll.
 Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, potensi kerugian in material, dll.
 Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
22
Melihat data tindak lanjut komplain setiap
kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai
standar
Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain
disetiap kategori
 Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
 Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
 Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari
 Kesinambungan pelayanan
5 Tujuan Mengetahui persentase Kecepatan Respon
terhadap Komplain, faktor penyebab dan upaya
6 Jenis Indikator  Proses
 Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media
massa
8 Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah
ditanggapi dan ditindaklanjuti
9 Denumerator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan Komplain Pasien
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
23
dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan
kepala bidang
19 Instrumen Laporan Komplain Pasien

Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD
3.1.2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1) Meningkatkan angka kepatuhan identifikasi pasien pelayanan obsgyn
1 Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
2 Dasar Pemikiran /  Undang-undang No. 44 Tahun 2011
Literatur Tentang Rumah Sakit.
 Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien

dilakukan secara benar oleh petugas pada
saat, antara lain:
 pemberian obat
 pemberian pengobatan termasuk nutrisi
 pemberian darah dan produk darah
 pengambilan specimen
 sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk

masing-masing proses tersebut diatas dan
menghasilkan lima sub indikator yaitu:
 Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
sebelum pengambilan spesimen
24
pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll
4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan keamanan
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus
ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di rumah sakit.
8 Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
9 Denumerator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC Diamond Anak
25
2) Meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan di pelayanan obsgyn
1 Nama Indikator Kepatuhan Cuci Tangan
2 Dasar Pemikiran /  Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang
Literatur Pedoman PPI
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala
usaha yang dilakukan untuk membersihkan
kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur

penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:

 Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
 Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
 Prosedur aseptik contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasif
 Tindakan invasif contohnya pemasangan
kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
 Cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
dll
 Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan
26
tangan sesuai WHO
 Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan
 Gosok punggung dan sela-sela jari tangan
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
 Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
 Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
 Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
 Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
 Petugas yang dinilai mencakup SEMUA
PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter,
perawat, peserta didik, pekarya, cleaning
service)

5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan
cuci tangan, faktor penyebab dan upaya
 Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
8 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
9 Denumerator Peluang kebersihan tangan
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan
di semua unit pelayanan pasien
Pengumpulan Data
data
27
 Analisis trend
lain
bidang
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD
3) Meningkatkan upaya pencegahan risiko jatuh pada pasien di pelayanan obsgyn
1 Nama Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera

Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
 PMK no. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
3 Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
Screening di rawat jalan/ IGD
 Asesmen awal risiko jatuh
 Asesmen Awal risiko jatuh
 Assesment Ulang risiko jatuh
 Asesmen Ulang risiko jatuh
 Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh

upaya pencegahan jatuh pada pasien yang
berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan
oleh rs.
Catatan :
 Assessment awal hanya dilakukan pada
pasien rawat inap
 Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya
dilakukan screening

5 Tujuan Mengetahui persentase ketidakpatuhan upaya
28
pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
pada pasien rawat inap, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian masalah tersebut.
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
b. Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut,
dan pasien menolak edukasi.
8 Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan pasien jatuh
9 Denumerator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Rekam Medis pasien rawat inap
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC Diamond Anak
29
3.2 INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
3.2.1 INSTALASI IGD
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien
Keselamatan Pasien.

saat, antara lain:
 pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
pemeriksaan
debridement dll
tersebut.
30
7 Kriteria Kriteria
secara benar
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD
2) Kepatuhan Cuci Tangan

31
(WHO,2009)


pasien
pakaian
tindakan invasif
kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
dll
terpasang di tempat tidur, alat-alat di

tangan sesuai WHO
saling mengunci
sebaliknya
32
sebaliknya
service)

 Outcome
7 Kriteria
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
33
bidang
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD
3) Kepuasan Pasien dan Keluarga

pasien.
(IKM).
dan Gawat Darurat
Darurat
34
Kenyamanan
dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS.
ketentuan.
7 Kriteria
(dalam prosen)
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
35

Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD
4) Kecepatan Respon terhadap Komplain

 Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban
rumah sakit dan kewajiban pasien
kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain
baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang
sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa
ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon
time komplain tersebut sesuai dengan
 Warna Merah:
 Warna Kuning:
 Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial.
Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
kategori
 Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
 Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
 Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
36
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
5 Tujuan Mengetahui persentase Kecepatan Respon terhadap
Komplain, faktor penyebab dan upaya penyelesaian
masalah tersebut.
 Outcome
7 Kriteria
massa
8 Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi
dan ditindaklanjuti
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
bidang

Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD
37
5) Ketidaktepatan Billing Resep Obat Pasien IGD
1 Nama Indikator Ketidaktepatan Billing Resep Obat Pasien IGD
3 Definisi Operasional Ketidaktepatan entry billing resep pasien IGD

yang tidak dirawat
4 Dimensi Mutu
 Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidaktepatan

billing resep obat pasien IGD, faktor penyebab
dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua billing resep obat pasien IGD yang tidak
dirawat
b. Eksklusi Pasien IGD yang tidak dirawat yang tidak
mendapatkan resep obat
8 Numerator Jumlah pasien IGD yang tidak dirawat yang
mengalami kesalahan billing resep
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien IGD yang tidak dirawat
yang dilakukan billing resep dalam bulan
tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Catatan kesalahan billing
Pengumpulan Data
15 Cara pengumpulan retrospective
data
 Analisis trend
lain
38
18 Publikasi Data  Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan
oleh masing-masing unit dan dibahas pada
saat rapat mutu bersama dengan kepala
bidang
19 Instrumen Template sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD
6) Ketidaklengkapan Informed Consent

1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Informed Consent
2 Dasar Pemikiran /  PMK 269 tahun 2008, tentang
Literatur Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit
 Permenkes 290 tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
3 Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan tindakan
kedokteran yang diberikan oleh pasien/keluarga
terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak
terisinya form informed consent secara lengkap,
data maupun tanda tangan, baik pada lembar
informasi maupun pada lembar consent.
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidaklengkapan
Informed Consent, faktor penyebab dan upaya
6 Jenis Indikator  Input
 Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua tindakan medis yang memerlukan
informed consent.
b. Eksklusi Tidak ada.
39
8 Numerator Informed consent yang lengkap per hari dalam
satu bulan.
9 Denumerator tindakan medis yang memerlukan informed
consent per hari dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
19 Instrumen Template Sensus harian
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD
7) Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5

menit)
1 Nama Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap
Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit).
3 Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap)
adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum
ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
40
mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
5 Tujuan Mengetahui persentase waktu tanggap pelayanan
gawat darurat ≤ 5 menit, faktor penyebab dan
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien
gawat darurat;
b. Eksklusi situasi bencana (disaster)/musibah massal
8 Numerator Jumlah waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤
5 menit per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah pelayanan gawat darurat per hari dalam
satu bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC IGD
41
3.2.2 UNIT RAWAT JALAN
Keselamatan Pasien.

saat, antara lain :
 pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
42
secara benar
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Rawat Jalan
2) Waktu Tunggu Rawat Jalan

1 Nama Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
 PMK 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal.
3 Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan
mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas
43
pendaftaran adalah waktu petugas mencatat
identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis adalah waktu pasien kontak awal
dengan dokter/ dokter spesialis
5 Tujuan Mengetahui persentase keterlambatan waktu
tunggu Rawat Jalan, faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
b. Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat
dipanggil
8 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat
jalan yang disurvey.
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 60%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
44

(WHO,2009)


pasien
pakaian
tindakan invasif
kateter intravena (vena pusat/ vena perifer),
kateter arteri
dll
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar
pasien atau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas/lembar untuk menulis yang
ada di sekitar pasien
45
tangan sesuai WHO
saling mengunci
sebaliknya
sebaliknya
PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service)

Outcome
7 Kriteria
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
46
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data

Nama Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
1
pasien.
kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan
pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
dan Gawat Darurat
47
Darurat
Kenyamanan
dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
ketentuan.
4  Dimensi Mutu  Efektifitas
7 Kriteria
(dalam prosen)
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
48
 Analisis trend
lain
kepala bidang

Pengambilan Data

2 Dasar Pemikiran /  Undang-Undang no. 44 tahun 2009
Literatur tentang Rumah Sakit.
pasien
komplain baik tertulis, lisan atau melalui
mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/ dampak risiko berupa ekstrim
(merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas
respon time komplain tersebut sesuai dengan
 Warna Merah:
 Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.
 Warna Hijau:
49
kategori yan dilakukan dalam kurun waktu
sesuai standar
disetiap kategori
 Komplain kategori merah (KKM)
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
1x24 jam
 Komplain kategori kuning (KKK)
3 hari
 Komplain kategori hijau (KKH)
7 hari
terhadap Komplain, faktor penyebab dan
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui
media massa
10 Cara pengukuran/formula N/D x 100%
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Data
15 Cara pengumpulan data Concurent/harian
populasi.
17 Rencana analisis Analisa data akan dilakukan dengan
50
membuat;
 Analisis trend
 Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
19 Instrumen Pengambilan Laporan Komplain Pasien

Data
6) Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Jalan

1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis
Rawat Jalan
2 Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang
Sakit
3 Definisi Operasional Resume Rawat Jalan adalah ringkasan
pengobatan pasien Rawat Jalan yang terdiri
dari diagnosa medis, riwayat alergi,
pengobatan terakhir, prosedur bedah, dan
riwayat perawatan
 Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah
ketidaklengkapan pengisian resume medis
Rawat Jalan, faktor penyebab dan upaya
 Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien Rawat Jalan dengan kasus yang
memerlukan pengisian resume Rawat Jalan;
 Kunjungan pertama pasien di Unit Rawat

Jalan, IGD dan ODC (One Day Care)
 Kunjungan pasien dengan diagnosa yang
sama selama 3 kali dalam sebulan
 Pasien dengan diagnosa kronis yang
dirangkum setiap 3 bulan sekali
 Terdapat diagnosa baru dan mendapat
51
pengobatan baru
 Ditemukan diagnosa yang memerlukan
rujukan ke bagian lain
b. Eksklusi Pasien yang tidak memenuhi kriteria

pengisian resume Rawat Jalan.
8 Numerator Jumlah resume Rawat Jalan yang terisi
lengkap per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah seluruh resume Rawat Jalan per hari
dalam satu bulan
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data

populasi.
 Analisis trend
RS lain
18 Penyebarluasan data  Internal: Data dipublikasikan dalam rapat
kepada staf bulanan oleh masing-masing unit dan
Data
20 PIC PIC Perawat
7) Kepatuhan Jam Praktek Dokter Spesialis di Rawat Jalan

1 Nama Indikator Kepatuhan jam praktek dokter spesialis di rawat
jalan
52
 Efektifitas
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidaktepatan
jam praktek dokter, faktor penyebab dan upaya
5 Definisi Operasional Jam praktek dokter spesialis merupakan bagian
dari kontrak kerja sama antara rumah sakit
dengan dokter spesialis yang ada dirumah sakit
tersebut.
Kepatuhan terhadap jam praktek merupakan
kesesuaian antara jam yang ada dalam jadwal
praktek dengan kehadiran dokter.
6 Jenis Indikator proses
7 Kriteria
a. Inklusi Semua dokter di rumah sakit yang telah memiliki
Ikatan Kerja Sama
b. Eksklusi Dokter yang tidak memiliki Ikatan Kerja Sama
(misal dokter konsulan, dokter pengganti)
8 Numerator Jumlah kepatuhan jam praktek dokter spesialis di
rawat jalan pada hari itu
9 Denumerator Jumlah total dokter yang praktek pada jadwal
tersebut.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan absensi dokter
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
53
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Rawat Jalan
54
3.2.3 UNIT REHABILITASI MEDIK
Keselamatan Pasien.

saat, antara lain :
 pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
55
secara benar
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Rehabilitasi Medik

(WHO,2009)
56

pasien
pakaian
tindakan invasif
kateter arteri
dll

tangan sesuai WHO
saling mengunci
sebaliknya
 Gosokkan dengan memutar ujung
jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri
dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
57
sebaliknya
cleaning service)

Outcome
7 Kriteria
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
58
Pengambilan Data

pasien.
(IKM).
dan Gawat Darurat
Darurat
Kenyamanan
59
ketentuan.
7 Kriteria
(dalam prosen)
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
60
Pengambilan Data

pasien
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko
dan dampak risiko dengan penetapan grading/
 Warna Merah:
 Warna Kuning:
 Warna Hijau:
sesuai standar
disetiap kategori
1x24 jam
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3
hari
61
hari
Outcome
7 Kriteria
massa
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Data
62
5) Pasien Rehabilitasi Medik yang Drop Out
1 Nama Indikator Pasien Rehabilitasi Medik yang Drop Out
2 Dasar Pemikiran /  KMK No. 378 tentang Pedoman Pelayanan
Literatur Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan adalah pasien rawat jalan yang tidak
meneruskan program rehabilitasi yang telah
direncanakan
5 Tujuan Mengetahui persentase kejadian pasien rehabilitasi
medik yang drop out, faktor penyebab dan upaya
penyelesaian permasalahan tersebut.
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi
medis sesuai program.
b. Eksklusi Tidak Ada
8 Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out.
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medis per hari dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Status rekam medis pasien, laporan insiden
Pengumpulan Data
data
16 Sampel Total Populasi
 Analisis trend
bidang
Pengambilan Data
63
6) Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis
1 Nama Indikator Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

2 Dasar Pemikiran /  KMK No. 378 tentang Pedoman Pelayanan
Literatur Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah
memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak
sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak
sesuai dengan pedoman standar pelayanan
rehabilitasi medis
5 Tujuan Mengetahui persentase kejadian kesalhana
tindakan Rehabilitasi Medis faktor penyebab dan
upaya penyelesaian permasalahan tersebut.
7 Kriteria
a. Inklusi Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis
rehabilitasi medis dan petugas rehabilitasi medis
8 Numerator Jumlah pasien yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medis per bulan
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram
rehabilitasi medis dalam bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
16 Sampel Total Populasi
 Analisis trend
lain
64
Pengambilan Data
65
3.2.4 UNIT HEMODIALISA
Keselamatan Pasien.

saat, antara lain:
 pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
66
secara benar
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Hemodialisa

(WHO,2009)
67

pasien
pakaian
tindakan invasif
kateter arteri
dll

tangan sesuai WHO
saling mengunci
sebaliknya
68
sebaliknya
cleaning service)

Outcome
7 Kriteria
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
69
Pengambilan Data

pasien.
(IKM).
dan Gawat Darurat
Darurat
Kenyamanan
70
ketentuan.
7 Kriteria
(dalam prosen)
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
71
Pengambilan Data

 Warna Merah:
 Warna Kuning:
 Warna Hijau:
standar
disetiap kategori
1x24 jam
hari
hari
72
Outcome
7 Kriteria
massa
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain

Pengambilan Data
73
5) Keterlambatan Waktu Tindakan Hemodialisis
1 Nama Indikator Keterlambatan Waktu Tindakan Hemodialisis
2 Dasar Pemikiran /  PMK no 812 thaun 2010 tentang
Literatur Penyelenggaraan Pelayanan Hemodialisis
3 Definisi Operasional Keterlambatan waktu tindakan hemodialisis adalah
terjadinya penundaan waktu tindakan pasien
hemodialisa lebih dari 1 jam dari waktu yang
ditentukan (dijadwalkan).
4 Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan
Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah keterlambatan waktu
tindakan hemodialisa, faktor penyebab dan upaya
 Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien dengan keterlambatan tindakan
hemodialisa.
b. Eksklusi Semua pasien dengan keterlambatan tindakan
hemodialisa yang disebabkan oleh pihak pasien atau
keluarga.
8 Numerator Jumlah waktu tindakan hemodialisis tepat waktu
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien hemodialisis dalam bulan
tersebut
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Template Sensus Harian
Data

 Analisis trend
74
bidang
 External: Tidak dipublikasikan
Data
20 PIC Kepala Unit Hemodialisis
6) Hasil pengukuran adekuasi HD ( Kt/V )

1 Nama Indikator Hasil pengukuran adekuasi hemodialisis ( Kt/V )
3 Definisi Operasional Hasil pengukuran adekuasi hemodialisis ( Kt/V )
adalah pengukuran yang dipakai untuk melihat
apakah proses HD yang dilakukan selama waktu
yang ditentukan sesuai prescribe adekuasi terhadap
pembersihan sesuai tearget apakah tidak.
5 Tujuan Mengetahui hasil pengukuran KT/V setelah tindakan
HD selesai dilihat dari hasil akhir di mesin HD
 Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Hasil akhir KT/V setelah HD pada pasien tanpa
komplikasi selama HD
8 Numerator Jumlah pasien HD yang dilakukan pengukuran KT/V
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien hemodialisis
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85 % dengan target KT/V HD 2 x/mgg 1,2
pengukuran/Target HD 3 x /mgg 1,8
12 Sumber Data Template Sensus Harian unit HD
Data

75
 Analisis trend
bidang
Data
7) Insiden terhentinya pelayanan Hemodialisis ditengah siklus akibat defisit subsidi

air RO
1 Nama Indikator Insiden terhentinya pelayanan Hemodialisis ditengah
siklus akibat defisit subsidi air RO
3 Definisi Operasional Insiden terhentinya pelayanan Hemodialisis
ditengah siklus akibat defisit subsidi air RO adalah
angka kejadian terhentinya pelayanan selama HD
akibat dari berkurangnya distribusi/supplay air RO
yang berfungsi untuk proses mesin HD.
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah berkurangnya
distribusi air RO, faktor penyebab dan penyelesaian
masalah tersebut.
 Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Jumlah tindakan HD yang terhenti akibat defisit air
RO
8 Numerator Jumlah defisit air RO pada saat pelayanan HD
9 Denumerator Jumlah seluruh tindakan hemodialisis
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Data
76

 Analisis trend
bidang
Data
8) Kejadian pasien menggigil pada pemakaian double lumen catheter HD
1 Nama Indikator Angka Kejadian pasien menggigil pada pemakaian

double lumen kateter ( DLC )
3 Definisi Operasional Angka Kejadian pasien menggigil pada pemakaian
double lumen kateter ( DLC ) adalah jumlah pasien
dengan akses vaskuler lumen kateter vena central
yang menggigil pada saat dilakukan tindakan HD
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah pasien yang
menggigil, faktor penyebab dan upaya penyelesaian
masalah tersebut.
 Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien HD yang memakai akses vaskuler
double lumen kateter
8 Numerator Jumlah pasien menggigil selama HD dengan akses
vaskuler DLC
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien hemodialisis yang memakai
akses vaskuler DLC
10 Cara N/D x 100%
77
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Data

 Analisis trend
bidang
Data
78
3.2.5 UNIT CATH LAB
Keselamatan Pasien.

saat, antara lain:
 pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
79
secara benar
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Cath Lab

(WHO,2009)
80

pasien
pakaian
tindakan invasif
kateter arteri
dll

tangan sesuai WHO
saling mengunci
sebaliknya
81
sebaliknya
cleaning service)

Outcome
7 Kriteria
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
82
Pengambilan Data
20 PIC PIC Cath Lab

pasien.
(IKM).
dan Gawat Darurat
Darurat
Kenyamanan
83
ketentuan.
7 Kriteria
(dalam prosen)
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
84
Pengambilan Data
20 PIC PIC Cath Lab

pasien
 Warna Merah:
 Warna Kuning:
 Warna Hijau:
sesuai standar
disetiap kategori
1x24 jam
hari
85
hari
Outcome
7 Kriteria
massa
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain

Data
20 PIC PIC Cath Lab
86
Sakit
 Outcome
7 Kriteria
informed consent.
satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
87
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Cath Lab
6) Angka Kelengkapan Checklist Keselamatan Tindakan Angiografi (Surgical

Safety Checklist/ Time Out)
1 Nama Indikator Angka Kelengkapan checklist keselamatan
tindakan angiografi (Surgical Safety Checklist/
Time Out)
2 Dasar Pemikiran /  Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012
Literatur
3 Dimensi Mutu  Keselamatan Pasien
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kelengkapan
checklist keselamatan tindakan angiografi
(Surgical Safety Checklist/ Time Out), faktor
tersebut.
5 Definisi Operasional Checklist keselamatan tindakan angiografi adalah
pencatatan dan pemeriksaan ulang meliputi sign
in yang dilakukan sebelum induksi, time out
yang dilakukan sebelum insisi kulit, dan sign out
yang dilakukan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan tindakan
angiografi
8 Numerator Jumlah pasien tindakan angiografi dengan
checklist keselamatan operasi/ Time Out yang
diisi dengan lengkap dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan
angiografi dalam satu bulan
88
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Rekam medis
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC Kepala Unit Cath Lab
7) Kejadian Haematoma Pasca Tindakan Angiografi

1 Nama Indikator Kejadian Haematoma Pasca Tindakan Angiografi
2 Dasar Pemikiran /  Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012
Literatur
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kelengkapan
checklist keselamatan tindakan angiografi, faktor
tersebut.
5 Definisi Operasional Haematoma adalah perdarahan tidak normal (di
luar pembuluh darah) pada bekas luka incisi/
punctie di sekitar area radial/ brachial/ femoral
pasca tindakan angiografi, diakibatkan oleh
kurang tepatnya tehnik aff sheath, kurangnya
observasi ketat pasca tindakan, pemberian
loading anti platelet dan anti koagulan,
89
karakteristik pembuluh darah arteri perifer
(terganggunya faal hemostasis), serta
ketidakpatuhan pasien dalam pembatasan
aktivitas pasca tindakan.
6 Jenis Indikator  proses
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien pasca tindakan angiografi
b. Eksklusi Double punctie, sudah ada haematoma intra
prosedur
8 Numerator Jumlah kejadian pasien haematoma setiap hari
dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah pasien dilakukan tindakan angiografi
setiap bulan
10 Cara
N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar
pengukuran/Target 0%
12 Sumber Data Data sensus harian
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC Kepala Unit Cath Lab
90
3.2.6 UNIT KAMAR BEDAH
Keselamatan Pasien.

saat, antara lain:
 pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
91
secara benar
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Kamar Bedah
2) Penundaan Operasi Elektif

1 Nama Indikator Penundaan Operasi Elektif
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
3 Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jad
wal operasi yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
92
5 Tujuan Mengetahui persentase operasi elektif yang
tertunda, faktor penyebab dan upaya
 Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi
elektif yang dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua
pasien yang dilakukan tindakan (ECT +
Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi +
Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan
bronkoskopi elektif
b. Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
8 Numerator Jumlah operasi elektif yang tertunda per hari
dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah operasi elektif per hari dalam satu bulann
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar -
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
93
(WHO,2009)


pasien
pakaian
tindakan invasif
kateter arteri
dll

tangan sesuai WHO
94
saling mengunci
sebaliknya
sebaliknya
cleaning service)

Outcome
7 Kriteria
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
95
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data

pasien.
melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei
(IKM).
dan Gawat Darurat
96
Darurat
Kenyamanan
ketentuan.
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidakpuasan pasien
dan keluarga, faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
(dalam prosen)
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
97
 Analisis trend
lain
19 Instrumen Pengambilan Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga

Data

 Warna Merah:
 Warna Kuning:
 Warna Hijau:
standar
98
disetiap kategori
1x24 jam
hari
hari
Outcome
7 Kriteria
massa
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
99

Pengambilan Data
6) Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi

1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi
2 Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan
Literatur Rekam Medis di Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pre
anestesi meliputi : dokter anestesi tidak visite
pada saat pasien masih di ruang perawatan
(pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE
/ Informed Consent), dan rekam medis tidak
terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan
anestesi.
asesmen pre anestesi, faktor penyebab dan upaya
6 Jenis Indikator Input
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan operasi
dengan pembiusan.
b. Eksklusi  Pasien operasi dengan anestesi lokal.
 Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi
melainkan untuk pemeriksaan diagnostic.
8 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pre

anestesi secara lengkap per hari dalam satu
bulan.
9 Denumerator Jumlah pasien operasi dengan anastesi per hari
dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
100
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Kamar Bedah

Sakit
101
 Outcome
7 Kriteria
informed consent.
satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
8) Ketidaklengkapan Laporan Operasi

1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Laporan Operasi
3 Dimensi Mutu  Aksesibilitas
102
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah laporan operasi
yang tidak lengkap, faktor penyebab dan upaya
5 Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi
setelah pasien keluar dari kamar operasi
7 Kriteria
a. Inklusi Semua laporan tindakan operasi
8 Numerator Jumlah laporan operasi yang terisi lengkap per
hari dalam satu bulan.
9 Denumerator Jumlah pasien operasi perhari dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
9) Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

1 Nama Indikator Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
103
3 Dimensi Mutu  Aksesibilitas
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah laporan anastesi
yang tidak lengkap, faktor penyebab dan upaya
5 Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi
setelah pasien keluar dari kamar operasi.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua tindakan operasi dengan anestesi
b. Eksklusi Tindakan operasi dengan anestesi lokal
8 Numerator Jumlah laporan Anastesi yang terisi lengkap per
9 Denumerator Jumlah pasien yang dianastesi per hari dalam
satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
104
10) Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi

1 Nama Indikator Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi
Keselamatan Pasien.
3 Definisi Operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
oleh operatori.
5 Tujuan Mengetahui persentase penandaan lokasi operasi
tidak dilakukan, faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
pada semua kasus operasi beda sisi / perbedaan
kanan kiri (laterality), multiple struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang)
b. Eksklusi Operasi yang tidak memerlukan penandaan
lokasi operasi antara lain :
 Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana
luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang
akan ditindak.
 Kasus organ tunggal (contoh operasi
caesar, jantung, TUR, sirkumsisi)
 Kasus yang melibatkan gigi, mulut.
(untuk penandaan gigi akan dilakukan di
rontgent gigi)
 Prosedur yang melibatkan bayi prematur
di mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen.
Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan
untuk diberi tanda : permukaan mukosa,
perineum, amandel, hemoroid)
8 Numerator Jumlah kasus operasi yang dilakukan penandaan
lokasi operasi per hari dalam satu bulan.
9 Denumerator Jumlah semua kasus operasi yang harus
dilakukan penandaan lokasi operasi perhari
dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
105
12 Sumber Data Status Rekam Medis
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Rawat Inap
106
3.2.7 UNIT PELAYANAN INTENSIF
Keselamatan Pasien.

saat, antara lain:
 pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
107
secara benar
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
18 Publikasi Data  rnal: Data dipublikasikan
Pengambilan Data
20 PIC PIC Pelayanan Intensif

(WHO,2009)

108

pasien
pakaian
tindakan invasif
kateter arteri
dll

tangan sesuai WHO
 Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua
telapak tangan
 Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
sebaliknya
sebaliknya
109
cleaning service)

Outcome
7 Kriteria
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
110
pasien.
kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan
pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
dan Gawat Darurat
Darurat
Kenyamanan
ketentuan.
111
7 Kriteria
(dalam prosen)
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
kepala bidang
Pengambilan Data

112
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan
dampak risiko dengan penetapan grading/
 Warna Merah:
 Warna Kuning:
 Warna Hijau:
standar
disetiap kategori
1x24 jam
hari
hari
113
 Outcome
7 Kriteria
massa
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka
dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang
ditambah 10% dari total populasi.
 Analisis trend
lain
bidang
Pengambilan Data
5) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

1 Nama Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
3 Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai
DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi
114
tanggung jawabnya setiap hari termasuk hari
libur.
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidakkepatuhan jam
visite dokter spesialis, faktor penyebab dan
Outcome
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah visite dokter spesialis termasuk hari libur
per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah visite dokter spesialis per hari dalam satu
bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
115
6) Ketidakpatuhah pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status
pasien
1 Nama Indikator Ketidakpatuhah pendokumentasian asesmen
nyerisecara kontinyu di status pasien
3 Definisi Operasional Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam
pendokumentasian asesmen nyeri secara
kontinyu di status pasien baik asesmen awal
maupun ulang
5 Tujuan Mengetahui persentase Ketidakpatuhah
pendokumentasian asesmen nyerisecara kontinyu
di status pasien faktor penyebab dan upaya
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri
8 Numerator Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi
asesmen nyeri awal maupun ulang sesuai
panduan manajemen nyeri per bulan
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri
dalam bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 5%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
116
 External: Data tidak dipublikasikan
Pengambilan Data
7) Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif dengan kasus yang sama
<72 jam
1 Nama Indikator Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan
Intensif dengan kasus yang sama <72 jam
3 Definisi Operasional Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang
rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu
< 72 jam
5 Tujuan Mengetahui persentase Pasien yang kembali ke
Instalasi Pelayanan Intensif dengan kasus yang
sama <72 jams, faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang kembali ke ruang
perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan
kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
b. Eksklusi  Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan
Intensif atas permintaan sendiri
 Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan
Intensif atas permintaan sendiri
8 Numerator Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi
Pelayanan Intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam pada per bulan
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi
Pelayanan Intensif dalam bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 2%
pengukuran/Target
117
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
8) Sepsis
1 Nama Indikator Sepsis

3 Definisi Operasional Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di
rumah sakit
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi,
alkalosis respiratoris, perubahan status mental,
hipotensi, shock (Sepsis ditentukan oleh dokter
yang merawat)
b. Eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
118
8 Numerator Jumlah pasien sepsis pada bulan tersebut
9 Denumerator Jumlah Pasien pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 1%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
119
3.2.8 RAWAT INAP SAPPHIRE
Keselamatan Pasien.

saat, antara lain:
 pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
120
secara benar
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
sedang
kan bila populasi lebih dari 50 orang, maka
dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang
ditambah 10% dari total populasi.
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data

2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Literatur PPI
121
(WHO,2009)


pasien
pakaian
tindakan invasif
kateter arteri
dll

tangan sesuai WHO
saling mengunci
sebaliknya
122
sebaliknya
service)

Outcome
7 Kriteria
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
123
Pengambilan Data
3) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada

pasien Rawat Inap
Keselamatan Pasien

berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan
oleh rs.
Catatan :
 Assessment awal hanya dilakukan pada
pasien rawat inap
 Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya
dilakukan screening

Outcome
7 Kriteria
b. Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
124
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut,
dan pasien menolak edukasi.
9 Denumerator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
4) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

1 Nama Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
 Permenkes no. 1438 tahun 2010 tantang
Standar Pelayanan Kedokteran.
menggunakan clinical pathway untuk
memberikan as
uhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
125
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan
adanya variasi proses asuhan klinis. Clinical
Pathways didasarkan pada high volume, high
risk, high cost dan penyakit atau kondisi yang
terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
 Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kepatuhan
terhadap Clinical Pathway, faktor penyebab dan
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg
ditetapkan dalam CP (Clinical Pathways )
b. Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan atau pasien yang meninggal
8 Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan
kriteria 5 clinical pathways pada bulan tersebut.
9 Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5
clinical pathways yang ditetapkan pada bulan
tersebut.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
126
19 Instrumen Formulir Clinical pathways

Pengambilan Data

pasien.
(IKM).
dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur
dengan mendapatkan gambaran persepsi
pasien dan keluarga pada saat mendapatkan
Darurat
127
Kenyamanan
ketentuan.
7 Kriteria Kriteria
(dalam prosen)
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
128

Data
6) Kecepatan Respon Terhadap Komplain

3 Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah
 Warna Merah:
 Warna Kuning:
 Warna Hijau:
standar
disetiap kategori
1x24 jam
129
hari
hari
5 Tujuan Mengetahui persentase kecepatan respon
terhadap komplain, faktor penyebab dan upaya
Outcome
7 Kriteria
massa
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
130

Pengambilan Data

1 Nama Indikator Kepatuhan jam visite dokter spesialis
libur.
visite dokter spesialis, faktor penyebab dan upaya
Outcome
7 Kriteria
bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
131
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
8) Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap

Rawat Inap
Sakit
3 Definisi Operasional Resume Rawat Inap adalah ringkasan
pengobatan pasien Rawat Inap yang terdiri
riwayat perawatan
 Efektifitas
Rawat Inap, faktor penyebab dan upaya
 Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien Rawat Inap dengan kasus yang
memerlukan pengisian resume Rawat Inap;

Inap
132
pengobatan baru

pengisian resume Rawat Inap.
8 Numerator Jumlah resume Rawat Inap yang terisi
9 Denumerator Jumlah seluruh resume Rawat Inap per hari
dalam satu bulan
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Data

populasi.
 Analisis trend
RS lain
Data
133
3.2.9 RAWAT INAP DIAMOND IBU
Keselamatan Pasien.

saat, antara lain:
 pemberian obat
 sebelum melakukan tindakan
diagnostik / therapeutic.

produk darah.
pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum melakukan tindakan diagnostik
(contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
terapi (operasi, debridement dll
tersebut.
134
7 Kriteria Kriteria
8 Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan
identifikasi secara benar
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data

populasi.
 Analisis trend
RS lain
Data

2 Dasar Pemikiran / Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang
3 Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah
segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand
135
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

pasien
pakaian
tindakan invasif
 Tindakan invasif contohnya
pemasangan kateter intravena (vena pusat/
vena perifer), kateter arteri
dll
menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di

tangan sesuai WHO
 Gosok punggung dan sela-sela jari
tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
saling mengunci
sebaliknya
136
jari–jari tangan kanan di telapak tangan
kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri
dan sebaliknya
 Petugas yang dinilai mencakup
SEMUA PETUGAS yang bertugas di
ruangan (dokter, perawat, peserta didik,
pekarya, cleaning service)

ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab
Outcome
7 Kriteria
11 Standar 85%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan
tangan di semua unit pelayanan pasien
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain
137
Data

pasien Rawat Inap
Keselamatan Pasien

berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rs.
Catatan :
 Assessment awal hanya dilakukan
pada pasien rawat inap
 Untuk pasien rawat jalan dan IGD
hanya dilakukan screening

Outcome
7 Kriteria
b. Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen
ulang maupun edukasi seperti pasien
138
meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak
edukasi.
9 Denumerator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko
jatuh
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain
Data

memberikan as
139
pengelolaannya.
 Efektifitas
terhadap Clinical Pathway, faktor penyebab
Outcome
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh
dengan kriteria 5 clinical pathways pada bulan
tersebut.
9 Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria
5 clinical pathways yang ditetapkan pada
bulan tersebut.
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain
140

Data
20 PIC PIC Rekam Medis

pasien.
persepsi pelanggan terhadap jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai
apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal
ini dapat diketahui dengan melakukan
survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
Pasien dan Keluarga adalah kegiatan
untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga di Rawat
Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama
dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview
dengan konversi Rentang angka *Tidak
 Jumlah Responden berdasarkan
sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap
dan Gawat Darurat
141
Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner sesuai
Kebijakan RS minimal 1x per semester
dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal
RS
 Pengukuran IKM dilaksanakan di
lokasi layanan sesuai dengan metode dan
ketentuan.
7 Kriteria Kriteria
(dalam prosen)
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
142
RS lain

Data

pasien
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan
dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan
 Warna Merah:
 Warna Kuning:
material, dll.
 Warna Hijau:
sesuai standar
143
disetiap kategori
1x24 jam
3 hari
7 hari
terhadap komplain, faktor penyebab dan
Outcome
7 Kriteria
media massa
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain
144

Data

libur.
Outcome
7 Kriteria
bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
145
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data

Rawat Inap
Sakit
riwayat perawatan
 Efektifitas
 Outcome
7 Kriteria

Inap
146
pengobatan baru

dalam satu bulan
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data

populasi.
 Analisis trend
RS lain
Data
147
3.2.10 RAWAT INAP DIAMOND ANAK
Keselamatan Pasien.

saat, antara lain:
 pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
148
secara benar
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data

149


pasien
pakaian
tindakan invasif
dll

tangan sesuai WHO
sebaliknya
saling mengunci
sebaliknya
150
dan sebaliknya

Outcome
7 Kriteria
11 Standar 85%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain
151
Data
3) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien
Rawat Inap
Keselamatan Pasien

ditetapkan oleh rs.
Catatan :

Outcome
7 Kriteria
152
edukasi.
jatuh
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain
Data

memberikan as
153
pengelolaannya.
 Efektifitas
Outcome
7 Kriteria
tersebut.
bulan tersebut.
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain
154

Data

pasien.
Masyarakat (IKM).
dan Gawat Darurat
155
Kenyamanan
RS
ketentuan.
7 Kriteria Kriteria
(dalam prosen)
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
156
RS lain

Data

pasien
 Warna Merah:
 Warna Kuning:
material, dll.
 Warna Hijau:
sesuai standar
157
disetiap kategori
1x24 jam
3 hari
7 hari
Outcome
7 Kriteria
media massa
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain
158

Data

libur.
Outcome
7 Kriteria
bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
159
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data

Rawat Inap
Sakit
riwayat perawatan
 Efektifitas
 Outcome
7 Kriteria

Inap
160
pengobatan baru

dalam satu bulan
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data

populasi.
 Analisis trend
RS lain
Data
161
3.2.11 RAWAT INAP CROWN
Keselamatan Pasien.

saat, antara lain:
 pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
162
secara benar
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data

163


pasien
pakaian
tindakan invasif
dll

tangan sesuai WHO
sebaliknya
saling mengunci
sebaliknya
164
dan sebaliknya

Outcome
7 Kriteria
11 Standar 85%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain
165
Data

pasien Rawat Inap
Keselamatan Pasien

ditetapkan oleh rs.
Catatan :

Outcome
7 Kriteria
166
edukasi.
jatuh
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain
Data

memberikan as
167
pengelolaannya.
 Efektifitas
Outcome
7 Kriteria
tersebut.
bulan tersebut.
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain
168

Data

pasien.
Masyarakat (IKM).
dan Gawat Darurat
169
Kenyamanan
RS
ketentuan.
7 Kriteria Kriteria
(dalam prosen)
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
170
RS lain

Data

pasien
 Warna Merah:
 Warna Kuning:
material, dll.
 Warna Hijau:
sesuai standar
171
disetiap kategori
1x24 jam
3 hari
7 hari
Outcome
7 Kriteria
media massa
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain
172

Data

libur.
Outcome
7 Kriteria
bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
173
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data

Rawat Inap
Sakit
riwayat perawatan
 Efektifitas
 Outcome
7 Kriteria

Inap
174
pengobatan baru

dalam satu bulan
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Data

populasi.
 Analisis trend
RS lain
Data
175
3.2.12 UNIT RADIOLOGI
Keselamatan Pasien.

saat, antara lain:
 pemberian obat
therapeutic.\

produk darah.
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
176
secara benar
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Radiologi

pasien.
177
Masyarakat (IKM).
dan Gawat Darurat
Kenyamanan
RS
ketentuan.
7 Kriteria Kriteria
178
(dalam prosen)
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain
Data

pasien
179
 Warna Merah:
 Warna Kuning:
material, dll.
 Warna Hijau:
sesuai standar
disetiap kategori
1x24 jam
3 hari
7 hari
 Outcome
7 Kriteria
media massa
180
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain

Data
4) Tidak Dilakukannya Asesmen Awal Radiologi

1 Nama Indikator Tidak Dilakukannya Asesmen Awal Radiologi
Sakit
 PMK no 1014 tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan.
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah asesmen awal
radiologi yang tidak dilakukan, faktor penyebab
181
5 Definisi Operasional Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan
pendahuluan yang dilakukan bagi semua pasien
radiologi sebelum tindakan radiologi, serta
didokumentasikan secara benar dan lengkap.
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah tindakan radiologi yang dilakukan
asesmen awal radiologi per hari dalam satu
bulan.
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien radiologi per hari dalam
satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
5) Penolakan Expertise
1 Nama Indikator Penolakan Expertise
182
3 Definisi Operasional Kejadian yang menunjukkan banyaknya
penolakan expertise oleh dokter pengirim
5 Tujuan Mengetahui persentase kejadian penolakan
expertise, faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
a. Inklusi Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun
tertulis mengenai hasil radiologi antara dokter
pengirim dengan dokter radiologi
8 Numerator Jumlah penerimaan expertise per hari dalam satu
bulan
9 Denumerator Jumlah seluruh pelayanan di radiologi per hari
dalam satu bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan Insiden
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
183
Pengambilan Data
6) Pemeriksaan Ulang Radiologi

1 Nama Indikator Pemeriksaan Ulang Radiologi
 PMK no 1014 tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan.
3 Definisi Operasional Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan
radiologi.
 Aksesibilitas
5 Tujuan Mengetahui persentase kejadian pemeriksaan
ulang radiologi, faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
a. Inklusi Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan
radiologi. Pemeriksaan radiologi diulang karena
salah posisi, kesalahan teknik fotografi, tidak
sesuai dengan permintaan.
b. Eksklusi Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
8 Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi yang tidak
dilakukan pengulangan per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan
radiologi perhari dalam satu bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan Insiden
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
184
lain
Pengambilan Data
7) Waktu Tunggu Hasil Foto Thorax Rutin
1 Nama Indikator Waktu Tunggu Hasil Foto Thorax Rutin

2 Dasar Pemikiran / Pengukuran baru pertama kali dilakukan di unit
Literatur Radiologi RS Royal Surabaya.
3 Definisi Operasional Waktu tunggu hasil thorax rutin adalah waktu
tunggu kumulatif hasil thorax rutin mulai pasien
difoto sampai dengan menerima hasil radiologi
dan sudah dilakukan expertise untuk
pemeriksaan thorax rutin.
4 Dimensi Mutu  Keselamatan pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase keterlambatan hasil foto
Thorax rutin, faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
a. Inklusi Permintaan foto thorax rutin
b. Eksklusi Permintaan foto thorax rutin dari luar Rumah
Sakit
8 Numerator Jumlah penyampaian hasil pemeriksaan foto
thorax rutin yang sudah di expertise maksimal
3 jam dalam 1 bulan
9 Denumerator Jumlah pelaporan seluruh hasil pemeriksaan foto
thorax rutin dalam 1 bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Template Sensus Harian
Pengumpulan Data
185
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
186
3.2.13 UNIT LABORATORIUM

Keselamatan Pasien.

saat, antara lain:
 pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
187
secara benar
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Laboratorium

pasien.
188
(IKM).
dan Gawat Darurat
Darurat
Kenyamanan
ketentuan.
7 Kriteria Kriteria
189
(dalam prosen)
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Data

pasien
190
 Warna Merah:
 Warna Kuning:
material, dll.
 Warna Hijau:
sesuai standar
disetiap kategori
1x24 jam
3 hari
7 hari
 Outcome
7 Kriteria
media massa
191
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain

Data
4) Tidak Dilakukannya Asesmen Awal Laboratorium
1 Nama Indikator Tidak Dilakukannya Asesmen Awal

Laboratorium
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah asesmen awal
laboratorium yang tidak dilakukan, faktor
tersebut.
5 Definisi Operasional Asesmen awal laboratorium adalah pemeriksaan
pendahuluan yang dilakukan bagi semua pasien
192
laboratorium sebelum tindakan laboratorium,
serta didokumentasikan secara benar dan
lengkap.
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah tindakan pemeriksaan laboratorium yang
dilakukan asesmen awal laboratorium per hari
dalam satu bulan.
9 Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan di laboratorium per
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Laboratorium
5) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
193
1 Nama Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
3 Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah
waktu yang diperlukan untuk memberikan
jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang

mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga
puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil

pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis
yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang
masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap
layanan laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

 Aksesibilitas
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidaktepatan pelaporan
hasil tes kritis laboratorium, faktor penyebab dan
7 Kriteria
a. Inklusi Tidak Ada
b. Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan Kritis dan tidak
termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis
yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk
melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti
8 Numerator Jumlah pelaporan hasil tes kritis laboratorium
kurang dari 30 menit per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah pelaporan hasil tes kritis laboratorium per
10 Cara N/Dx100%
194
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
6) Kejadian Reaksi Tranfusi
1 Nama Indikator Kejadian Reaksi Transfusi

Laboratorium Klinik.
 PMK 43 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang
Baik.
3 Definisi Operasional Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah
reaksi yang timbul akibat dilakukannya transfusi
darah yang tidak sesuai dengan golongan darah
pasien. (Reaksi incompatibilitas)
5 Tujuan Mengetahui persentase kejadian reaksi transfusi,
195
faktor penyebab dan upaya penyelesaian
permasalahan tersebut.
7 Kriteria
a. Inklusi Transfusi darah yang diberikan tidak cocok
dengan golongan darah pasien.
b. Eksklusi Semua pasien yang saat mulainya operasi
tertunda lebih dari 30 menit yang disebabkan
oleh faktor pasien dan atau keluarganya.
8 Numerator Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari
dalam satu bulan.
9 Denumerator Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah
(kantong darah) dalam bulan tersebut per hari
dalam satu bulan.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC Kepala Unit Laboratorium
7) Respon Time Pelayanan (<140 menit)
196
1 Nama Indikator Respon Time Pelayanan (<140 menit)
PMK 43 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Klinik yang Baik.
4 Tujuan Mengetahui persentase ketepatan respon time

pelayanan, faktor penyebab dan upaya
5 Definisi Operasional Kejadian waktu tunggu pasien dalam
mendapatkan pelayanan Laboratorium ≤140
menit
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menunggu
tindakan Laboratorium ≥15 menit perhari dalam
1 bulan
9 Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima
tindakan Laboratorium per hari dalam 1 bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 5%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Template sensus harian
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
197
Pengambilan Data
20 Kepala Unit Kepala Unit Laboratorium
8) Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
1 Nama Indikator Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan

Laboratorium
 PMK 43 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang
Baik.
 Standar Pelayanan Minimal Laboratorium
4 Tujuan Mengetahui persentase pelaksana ekspertisi
laboratorium, faktor penyebab dan upaya
5 Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter
spesialis patologi klinik yang mempunyai
kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil
pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan
ekspertisi adalah adanya tantangan pada lembar
haisl pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter
yang meminta
Outcome
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah hasil lab yang diverfikasi hasilnya oleh
dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam
satu bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
198
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
9) Jumlah Phlebotomy Lebih dari 2 x
1 Nama Indikator Jumlah Phlebotomy lebih dari 2 x

4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah Phlebotomiy lebih
dari 2 x, faktor penyebab dan upaya penyelesaian
masalah tersebut.
5 Definisi Operasional Phlebotomy adalah proses pengambilan darah
dengan teknik yang benar sehingga komponen
analitnya bisa dipertahankan.
7 Kriteria
199
8 Numerator Jumlah kejadian Phlebotomy lebih dari 2 kali,
perhari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah pasien yang menerima tindakan
Laboratorium per hari dalam 1 bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
10) Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
1 Nama Indikator Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium
 PMK no. 411 tahun 2010 tentang Laboratorium
Klinik.
200
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kesalahan penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, faktor penyebab dan
5 Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang.
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah seluruh pasien yang tidak menerima
kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium.
9 Denumerator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvey dalam bulan tersebut.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
kepada staf bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas
bidang
Pengambilan Data
201
3.2.14 UNIT REKAM MEDIS
1) Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobel
1 Nama Indikator Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobe
Sakit
3 Definisi Operasional Rekam medis adalah berisi catatan identitas
pasien, anamnesis, pengobatan, tindakan
medis serta pelayanan lainnya yang diberikan
selama di rumah sakit di rumah sakit, yang
disebut nomor rekam medis ganda adalah
pemberian nomor rekam medis lebih dari satu
yang diberikan kepada satu pasien, sehingga
satu pasien mempunyai berkas rekam medis
lebih dari satu.
 Keselamatan dan keamanan
duplikasi nomor rekam medis, faktor
tersebut.
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua berkas rekam medis
8 Numerator Jumlah rekam medis yang tidak memiliki
penomoran ganda/dobel dalam bulan tersebut
9 Denumerator Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat
jalan dalam bulan tersebut
11 Standar 75 %
pengukuran/Target
12 Sumber Data Unit Rekam Medis
Data
populasi.
 Analisis trend
202
RS lain
Data
2) Kehilangan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

1 Nama Indikator Kehilangan berkas rekam medis pasien rawat
jalan
2 Dasar Pemikiran /  UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Literatur  PMK 269 tahun 2008, tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit.
3 Definisi Operasional Rekam medis adalah berisi catatan identitas
pasien, anamnesis, pengobatan, tindakan medis
serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di
rumah sakit di rumah sakit.
Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam
medis yang tidak ditemukan pada saat sedang
diperlukan, berkas rekam medis ini bisa terselip
di tempat lain, dipinnjam untuk keperluan lain
ataupun terbawa pasien.
 Aksesibilitas
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kasus kehilangan
berkas rekam medis di rawat jalan, faktor
tersebut.
 Outcome
7 Kriteria Kriteria
a. Inklusi Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada
saat sedang diperlukan.
8 Numerator Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada
saat sedang diperlukan
9 Denumerator Jumlah pasien rawat jalan dalam bulan tersebut
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
203
11 Standar 25 %
pengukuran/Target
12 Sumber Data Rkam Medis Pasien
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
3) Waktu Penyediaan Berkas Rekam Medis Pelayanan Rawat Jalan

1 Nama Indikator Waktu Penyediaan Berkas rekam medis
Pelayanan Rawat Jalan
2 Dasar Pemikiran /  UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Literatur Sakit.
 PMK 269 tahun 2008, tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit.
 Standar Pelayanan Minimal tahun 2008
3 Definisi Operasional Waktu penyediaan berkas rekam medis
pelayanan rawat jalan adalah waktu yang
diperlukan untuk menyediakan berkas rekam
medis dari pasien datang sampai pasien siap di
periksa oleh dokter
 Efektifitas
 Aksesibilitas
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah waktu
204
penyediaan berkas rekam medis di rawat
jalan, faktor penyebab dan upaya
 Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Seluruh permintaan berkas rekam medis dari
unit rawat jalan
b. Eksklusi Permintaan berkas rekam medis dari unit lain
8 Numerator Jumlah waktu yang diperlukan untuk
penyediaan berkas rekam medis rawat jalan
tiap hari selama 1 bulan
9 Denumerator Jumlah total permintaan berkas rekam medis
tiap harinya selama 1 bulan.
11 Standar  Standar pengukuran: Waktu penyediaan
pengukuran/Target berkas rekam medis rawat jalan  30
pengukuran Indikator menit.
 Target pengukuran indikator: 80%
12 Sumber Data Rekam Medis Pasien
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain

Data
20 PIC Unit Rawat Jalan.
205
4) Ketepatan Pengembalian Berkas Rekam Medis
1 Nama Indikator Ketepatan Pengembalian Berkas Rekam
Medis
Sakit.
 Undang-Undang no.44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3 Definisi Operasional Rekam medis tepat pengembalian adalah
berkas rekam medis yang kembali ke Unit
Rekam Medis setelah pasien selesai
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Waktu
yang ditetapkan adalah:
 1 x 24 jam untuk pasien rawat jalan dan
IGD.
 2 x 24 jam untuk pasien rawat inap.
 Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah keterlambatan
pengembalian berkas rekam medis setelah
pelayanan selesai, faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
a. Inklusi Seluruh berkas rekam medis pasien yang
telah selesai mendapatkan pelayanan di rumah
sakit.
b. Eksklusi Berkas rekam medis pasien bermasalah yang
masih memerlukan kajian lebih lanjut.
8 Numerator Jumlah berkas rekam medis yang
dikembalikan kepada Unit Rekam Medis tepat
waktu tiap harinya dalam waktu 1 bulan.
9 Denumerator Jumlah total berkas rekam medis pasien
pulang pada hari itu.
11 Standar 80%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Berkas Rekam Medis Pasien
Data
206
populasi.
 Analisis trend
RS lain
Data
20 PIC Unit Rekam Medis
5) Kepatuhan Pengisian Lembar CEPT

1 Nama Indikator Kepatuhan pengisian lembar CEPT
2 Dasar Pemikiran / Undang-Undang no.44 tahun 2009 tentang
3 Definisi Operasional Formulir edukasi terintegrasi pasien rawat
inap adalah pendidikan pasien dan keluarga
mengenai pengetahuan yang diperlukan oleh
pasien dan keluarga selama proses asuhan
maupun pengetahuan yang dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan ke pelayanan kesehatan
lain atau ke rumah. Penjelasan yang
disampaikan oleh tenaga kesehatan harus
berkesinambungan dan membentuk suatu
kesatuan yang utuh dan bulat, sehingga pasien
dapat memahami dengan jelas, dan sebagai
bukti bahwa tenaga medis telah memberikan
penjelasan mengenai informasi medis yang
diberikan kepada pasien dan keluarga pasien
Kepatuhan pengisian lembar CEPT adalah

pengisian secara lengkap di formulir oleh
petugas yang bertugas memberikan kepada
pasien, dan dibuktikan dengan tanda tangan
dari kedua pihak yaitu pihak yang
memberikan edukasi, dan pihak yang
menerima informasi.
Kepatuhan pengisian lembar CEPT, faktor
207
penyebab terjadinya ketidakpatuhan pengisian
lembar CEPT dan upaya penyelesaian
masalah ketidakpatuhan pengisian lembar
CEPT
 Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di rawat inap, rawat jalan, IGD.
8 Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan edukasi
terintegrasi secara lengkap dan benar per hari
dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah pasien per hari dalam satu bulan
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain
Data
208
6) Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Jalan
Rawat Jalan
Sakit
3 Definisi Operasional Resume Rawat Jalan adalah ringkasan
pengobatan pasien Rawat Jalan yang terdiri
riwayat perawatan
 Efektifitas
Rawat Jalan, faktor penyebab dan upaya
 Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien Rawat Jalan dengan kasus yang
memerlukan pengisian resume Rawat Jalan;

Jalan, IGD dan ODC (One Day Care)
pengobatan baru

pengisian resume Rawat Jalan.
8 Numerator Jumlah resume Rawat Jalan yang tidak terisi
9 Denumerator Jumlah seluruh resume Rawat Jalan per hari
dalam satu bulan
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Data
209

populasi.
 Analisis trend
RS lain
Data
20 PIC Kepala Unit Perawat
210
3.2.15 UNIT GIZI
pasien.
Masyarakat (IKM).
dan Gawat Darurat
Kenyamanan
RS
211
ketentuan.
7 Kriteria Kriteria
(dalam prosen)
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain

Data
20 PIC PIC Gizi
212
pasien
 Warna Merah:
 Warna Kuning:
material, dll.
 Warna Hijau:
sesuai standar
disetiap kategori
1x24 jam
3 hari
7 hari
213
 Outcome
7 Kriteria
media massa
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain
Data
20 PIC PIC Gizi
\
214
3) Kesalahan Diit Pasien
1 Nama Indikator Kesalahan Diit Pasien
2 Dasar Pemikiran /  Permenkes no. 78 tahun 2013 tentang
Literatur Pedoman Pelayanan Gizi di Rumah Sakit
 PMK no.11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
3 Definisi Operasional Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh
dokter dengan yang disajikan pada saat makan.
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis
makanan, volume diit cair.
5 Tujuan Mengetahui persentase kesalahan diit pasien,
faktor penyebab kesalahan diit pasien dan upaya
penyelesaian masalah kesalahan diit pasien.

 Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Petugas diit menyajikan makanan yang tidak
sesuai dengan jenis diet yang diminta PPA pada
saat makan.
b. Eksklusi Diet bebas
8 Numerator Jumlah keseuaian jenis diit makanan pasien per
9 Denumerator jumlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Catatan petugas pantry ruangan.
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
215
Pengambilan Data
4) Sisa Makan Siang Pasien Non Diit

1 Nama Indikator Sisa makan siang pasien non diit
2 Dasar Pemikiran / Permenkes no. 78 tahun 2013 tentang Pedoman
Literatur Pelayanan Gizi di Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh
pasien non diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan.
 Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase sisa makan siang pasien
non diit, faktor penyebab dan upaya penyelesaian
permasalahan tersebut.
7 Kriteria
a. Inklusi Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh
pasien non diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan.
b. Eksklusi Pasien dengan diit
8 Numerator Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan
makan siangnya ≥ ½ porsi per hari dalam satu
bulan
9 Denumerator Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan
siang dalam bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Catatan petugas pantry ruangan.
Pengumpulan Data
data
216
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Gizi
5) Angka Keterlambatan Waktu Distribusi Makanan Dari Unit Gizi Ke Unit

Rawat Inap
1 Nama Indikator Angka keterlambatan waktu distribusi makanan
dari unit gizi ke unit rawat inap
3 Dimensi Mutu Efisiensi
waktu distribusi makanan dari unit gizi ke unit
rawat inap, faktor penyebab dan upaya
5 Definisi Operasional Distribusi makanan dari unit gizi ke unit rawat
inap adalah waktu yang diperlukan oleh unit Gizi
kepada Unit Rawat Inap untuk mengantarkan
makanan sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan, yaitu sebayak sehari 3x.
Standar waktu yang ditetapkan adalah 30 menit

distribusi makanan sudah harus sampai kepada
pihak gizi
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien rawat inap kelas I, VIP, VVIP,
Suite.
b. Eksklusi Pasien dari ruang rawat inap lainnya selain diatas
8 Numerator Jumlah ketepatan waktu distribusi makanan ke
rawat inap per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah total makanan yang dikirim per hari
dalam satu bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
217
11 Standar 80%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan Distribusi Makanan
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Gizi
6) Angka Kehilangan Peralatan Makan (Sendok, Garpu Dan Lainya)

1 Nama Indikator Angka kehilangan peralatan makan (sendok,
garpu dan lainnya)
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kehilangan
peralatan makan (sendok, garpu dan lainnya),
faktor penyebab terjadinya dan upaya
5 Definisi Operasional Kehilangan peralatan makan (sendok, garpu dan
lainnya) adalah ketidaksesuaian jumlah peralatan
makan dengan data inventaris peralatan makan
yang ada di bagian unit gizi.
6 Jenis Indikator Output
7 Kriteria
a. Inklusi Semua peralatan makan yang terdapat dalam data
218
inventaris rumah sakit
b. Eksklusi Peralatan makan yang sudah rusak/ tidak bisa
digunakan lagi
8 Numerator Jumlah kesesuaian peralatan makan dengan
inventaris tiap bulannya
9 Denumerator Jumlah total peralatan makan yang ada di data
inventaris rumah sakit
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Cek list perhitungan peralatan makan setelah
digunakan oleh pasien
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Gizi
219
3.2.16 INSTALASI FARMASI
Keselamatan Pasien.

saat, antara lain:
 pemberian obat
therapeutic.

produk darah.
debridement dll
tersebut.
7 Kriteria Kriteria
220
secara benar
10 Cara N/D x 100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data

pasien.
221
Masyarakat (IKM).
dan Gawat Darurat
Kenyamanan
RS
ketentuan.
4 Dimensi Mutu Efektifitas
7 Kriteria Kriteria
222
(dalam prosen)
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain

Data

pasien
223
 Warna Merah:
 Warna Kuning:
material, dll.
 Warna Hijau:
sesuai standar
disetiap kategori
1x24 jam
3 hari
7 hari
 Outcome
7 Kriteria
media massa
224
11 Standar 75%
pengukuran/Target
Data
populasi.
 Analisis trend
RS lain

Data
20 PIC PICLaboratorium
4) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional bagi RS Provider BPJS

1 Nama Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
bagi RS Provider BPJS
 KMK No. HK.01.07/ Menkes/ 659 tahun
2017 Tentang Formularium Nasional.
3 Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat
kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep
225
mengikuti formularium nasional
 Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidakpatuhan
penggunaan formularium nasional, faktor
tersebut.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
b. Eksklusi  Bila dalam resep terdapat obat diluar
FORNAS tetapi dibutuhkan oleh pasien dan
telah mendapatkan rekomendasi dari
Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan dari Direktur.
 Bila dalam resep terdapat obat diluar
FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog habis/kosong.
8 Numerator Jumlah resep yang patuh dengan formularium

nasional per hari dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah seluruh resep per hari dalam satu bulan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
populasi.
 Analisis trend
lain
226
Pengambilan Data
21 PIC PIC Farmasi
5) Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi

1 Nama Indikator Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
2 Dasar Pemikiran /  PMK no. 72 tahun 2016 tentang Standar
Literatur Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
(obat, alat kesehatan, dan sebagainya) dari
Instalasi Farmasi ke ruang perawatan
 Efektifitas
 Aksesibilitas
5 Tujuan Mengetahui persentase kesalahan penyerahan
perbekalan farmasi, faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
a. Inklusi Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang
berupa :
 Jenis obat
 Dosis
 Tujuan/tempat
 Jumlah
8 Numerator Jumlah penyerahan perbekalan farmasi per hari
dalam satu bulan.
9 Denumerator Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk
resep dan formulir permintaan pada bulan
tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Pelaporan Insiden
Pengumpulan Data
data
227
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Farmasi
6) Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan

1 Nama Indikator Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan
2 Dasar Pemikiran /  PMK no. 72 tahun 2016 tentang Standar
3 Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
pada pasien rawat jalan > 60 menit setelah
diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi
rawat jalan.
 Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase keterlambatan waktu
penerimaan obat racikan, faktor penyebab dan
upaya penyelesaian permasalahan tersebut.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien rawat jalan yang menerima obat >
60 menit setelah menyerahkan resep obat racikan
kepada petugas farmasi rawat jalan.
8 Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat
racikan ≤ 60 menit.
9 Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep
obat racikan dalam bulan tersebut.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
228
11 Standar 75%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan
di rawat jalan
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Farmasi
7) Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan

1 Nama Indikator Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non
Racikan
2 Dasar Pemikiran / PMK no. 72 tahun 2016 tentang Standar
3 Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat non
racikan pada pasien rawat jalan > 60 menit
setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi
farmasi rawat jalan.
 Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase kejadian keterlambatan
waktu penerimaan obat non racikan, faktor
penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan
tersebut.
229
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien rawat jalan yang menerima obat >
60 menit setelah menyerahkan resep obat non
racikan kepada petugas farmasi rawat jalan.
8 Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat
non racikan ≥ 60 menit.
9 Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep
obat non racikan dalam bulan tersebut.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Catatan keterlambatan penerimaan obat non
racikan di rawat jalan
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Farmasi
230
3.2.17 UNIT RUMAH TANGGA
1) Angka Kejadian Kehilangan Barang di Rumah Sakit
1 Nama Indikator Kejadian kehilangan barang di Rumah Sakit
Literatur Rumah Sakit
3 Dimensi Mutu Aksesbilitas
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kejadian
kehilangan barang di Rumah Sakit, faktor
penyebab terjadinya dan upaya penyelesaian
masalah tersebut.
5 Definisi Operasional Kejadian kehilangan barang di Rumah Saki
merupakan temuan kehilangan barang di Rumah
Sakit setiap harinya
7 Kriteria
a. Inklusi Semua kejadian kehilangan barang di Rumah
Sakit
8 Numerator Laporan temuan kejadian kehilangan barang
pada hari itu
9 Denumerator Jumlah total kejadian kehilangan barang pada
hari itu
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan kehilangan
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
231
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Security
3.2.18 UNIT SANITASI

1) Ketepatan Waktu Pembersihan Kamar Pasien
1 Nama Indikator Ketepatan waktu pembersihan kamar pasien
dalam waktu 2 jam setelah digunakan.
Literatur Rumah Sakit
 Efektifitas
 Aksesibilitas
pembersihan kamar pasien dalam waktu 2 jam
setelah digunakan, faktor penyebab terjadinya
5 Definisi Operasional Pembersihan kamar pasien setelah digunakan
merupakan kesiapan kamar tersebut untuk
menerima kiriman pasien berikutnya dalam
waktu 2 jam dimulai sejak kamar tersebut
ditinggalkan oleh pasien sebelumnya.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua kamar pasien
b. Eksklusi Kamar pasien dengan penyakit menular (isolasi)
8 Numerator Jumlah kamar yang siap dalam waktu 2 jam
setelah digunakan
9 Denumerator Jumlah total kamar yang dibersihkan pada hari
itu.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Cek list kebersihan kamar
Pengumpulan Data
data
232
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Sanitasi
2) Distribusi Linen Bersih Kepada Unit Pelayanan 2 Jam Setelah Linen Bersih
Diterima
1 Nama Indikator Distribusi linen bersih kepada unit pelayanan 2
jam setelah linen bersih diterima
2 Dasar Pemikiran / KMK no. 129 tahun 2008 tentang Standar
Literatur Pelayanan Minimal
 Efektifitas
distribusi linen bersih kepada unit pelayanan 2
jam setelah linen bersih diterima, faktor
penyebab terjadinya dan upaya penyelesaian
masalah tersebut.
5 Definisi Operasional Distribusi linen bersih merupakan tugas yang
harus dilakukan oleh unit sanitasi untuk
mendistribusikan linen bersih yang sudah
diterima dari rekanan pihak ketiga dalam waktu 2
jam sudah harus terdistribusi ke unit yang
memerlukannya.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua linen bersih yang harus didistribusikan
8 Numerator Jumlah linen bersih yang terdistribusi tepat
waktu setelah penerimaan dari pihak ketiga
9 Denumerator Jumlah total linen bersih dalam satu hari
233
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Cek list distribusi pengiriman linen bersih
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
3) Kesesuaian Pembuangan Limbah Padat

1 Nama Indikator Kesesuaian Pembuangan Limbah Padat
 Aksesbilitas
4 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidaksesuaian
pembuangan limbah padat medis pada tempat
yang telah disediakan, faktor penyebab terjadinya
5 Definisi Operasional Pembuangan limbah medis padat sesuai dengan
tempat yang telah disediakan merupakan
kesesuaian penempatan sampah limbah medis
padat, maupun cair pada tempat yang telah
ditentukan di Rumah Sakit.
234
6 Jenis Indikator Output
7 Kriteria
a. Inklusi Semua limbah medis padat dan cair
8 Numerator Kesesuaian pembuangan limbah medis padat dan
cair di tempat yang telah disediakan
9 Denumerator Jumlah total pembuangan limbah medis padat
dan cair pada hari itu
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Cek list pembuangan limbah medis padat dan
cair
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
Pengambilan Data
235
3.2.19 UNIT PEMELIHARAAN SARANA
1) Ketidaktepatan Waktu Menangani Kerusakan Alat
1 Nama Indikator Ketidaktepatan Waktu Menangani Kerusakan
Alat
2 Dasar Pemikiran / KMK no. 129 tahun 2008 tentang SPM
Literatur
3 Definisi Operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat
rusak diterima (lisan maupun tertulis) sampai
dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan
lebih dari 15 menit.
 Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidaktepatan waktu

menangani kerusakan alat, faktor penyebab dan
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah keterlambatan waktu menangani
kerusakan alat
9 Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam
bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 75%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Pengumpulan Data
15 Cara pengumpulan retrospective
data
 Analisis trend
lain
236
bidang
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Pemeliharaan Sarana
2) Keterlambatan Respon Time Genzet

1 Nama Indikator Keterlambatan Respon Time Genzet
3 Definisi Operasional Genset tidak menyala secara otomatis dalam
waktu < 10 detik pada saat listrik (PLN) padam.
4 Dimensi Mutu Aksesibilitas
5 Tujuan Mengetahui persentase keterlambatan respon
time genzet, faktor penyebab dan upaya
7 Kriteria
a. Inklusi  Genset tidak dapat menyala otomatis
pada saat listrik padam
 Genset menyala > 10 detik pada saat
listrik padam
8 Numerator Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu >
10 detik pada saat listrik padam
9 Denumerator Jumlah seluruh kejadian pemadaman listrik
dalam bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Pengumpulan Data
15 Cara pengumpulan Retrospective
data
237
 Analisis trend
lain
bidang
Pengambilan Data
20 PIC PIC Unit Pemeliharaan Sarana
238
3.2.20 TIM PONEK
1) Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
1 Nama Indikator Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini

(IMD) pada bayi baru lahi
Literatur Sakit.
3 Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi
kesempatan untuk memulai atau inisiasi menyusu
sendiri segera setelah lahir dengan membiarkan
kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau
sampai menyusu pertama selesai.
4 Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Keselamatan dan Keamanan
3. Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka kejadian tidak
dilakukannya IMD pada bayi baru lahir
6 Jenis Indikator 1. Proses
2. Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
b. Eksklusi Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan
seperti BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus, Meningokel,
Labio palato skisis, Omvalokel / tidak ada dinding
perut.
8 Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
pada bulan tersebut
9 Denumerator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan
IMD pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Data
15 Cara pengumpulan data Retrospektif

1. Analisis trend
239
divisi
2. External: Data tidak dipublikasikan
Data
20 PIC Tim PONEK
2) Keterlambatan operasi sectio caesarea

1 Nama Indikator Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea
2 Dasar Pemikiran / 3. PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Literatur Pasien
4. Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang
Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan
untuk mengeluarkan janin dari perut ibu.
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan
SC > 30 menit dari waktu yang telah dijadwalkan
4 Dimensi Mutu 3. Keselamatan dan Keamanan
4. Berorientasi pada pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah keterlambatan operasi
Sectio Caesarea, faktor penyebab dan upaya
Outcome
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan operasi
sectio caesarea
9 Denumerator Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada 1
hari.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Data

240
5. Analisis trend
divisi
4. External: tidak dipublikasikan
Data
20 PIC Tim PONEK
3) Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

1 Nama Indikator Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
Sakit
meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi pada
semua kala dalam persalinan
5 Tujuan Mengetahui angka kematian ibu melahirkan karena
perdarahan
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan
uri (placenta) untuk keluar secara spontan (retentio
placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia
uteri)
8 Numerator Jumlah ibu meninggal karena perdarahan per bulan
9 Denumerator Jumlah ibu dengan perdarahan pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
241
data
 Analisis trend
Data
20 PIC PIC IGD
4) Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

1 Nama Indikator Kematian Ibu melahirkan karena eklampsi
Sakit
meninggal karena eklampsia
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada
wanita hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai dengan
pre-eklampsia serta timbulnya kejang-kejang atau
komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan karena
kelainan neurologi
5 Tujuan Mengetahui angka Kematian Ibu melahirkan karena
eklampsi
Outcome
7 Kriteria
a. Inklusi Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami
eklampsia.
8 Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
9 Denumerator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
242
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
Data
20 PIC Tim PONEK
5) Kasus Infeksi Nifas

1 Nama Indikator Angka Kasus Infeksi Nifas
Literatur Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang Rumah Sakit
3 Definisi Operasional Infeksi nifas adalah infeksi bakteri pada traktus
genitalia yang terjadi setelah melahirkan, ditandai
dengan kenaikan suhu sampai 38 derajat Celsius atau
lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama pasca
persalinan, dengan mengecualikan 24 jam pertama
5 Tujuan Mengetahui angka kasus infeksi nifas
Outcome
7 Kriteria
b. Eksklusi Ibu yang meninggal karena penyebab selain infeksi
nifas atau infeksi nifas dengan pengecualian 24 jam
pertama
243
8 Numerator Kejadian infeksi nifas selama 2 hari dalam 10 hari
pertama pasca persalinan
9 Denumerator Jumlah pasien ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
Data
20 PIC Tim PONEK
6) Kasus Partus Lama

1 Nama Indikator Angka Kasus Partus Lama
Literatur Sakit.
3 Definisi Operasional Persalinan lama adalah persalinan (partus) lama yang
ditandai dengan fase laten lebih dari 8 jam, persalinan
telah berlangsung 12 jam atau lebih tanpa kelahiran
bayi, dan dilatasi serviks di kanan garis waspada pada
partograf
Keselamatan dan Keamanan
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase Angka Kasus Partus Lama
Outcome
244
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah ibu yang mengalami Kasus Partus Lama
9 Denumerator Jumlah ibu melahirkan
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
18 Publikasi Data Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh
masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu
bersama dengan kepala divisi
External: Data tidak dipublikasikan
Data
20 PIC Tim PONEK
7) Pelaksanaan Ante Natal Care
1 Nama Indikator Angka pelaksanaan Antenatal Care

2 Dasar Pemikiran / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang
2. PMK 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal.
3 Definisi Operasional Antental Care adalah pengawasan sebelum
persalinan terutama ditujukan pada pertumbuhan
dan perkembangan janin dalam
rahim.
245
Berorientasi pada Pasien
5 Tujuan Mengetahui persentase angka pelaksanaan
Antenatal Care
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah pelaksanaan Antenatal Care
9 Denumerator Jumlah kunjungan ibu hamil
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 100%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
1. Analisis trend
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
dengan kepala divisi
2. External: Data dipublikasikan
Pengambilan Data
20 PIC Tim PONEK
246
3.2.21 Tim TB DOTS
1) Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatment Shortcourse)
1 Nama Indikator Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak
sesuai strategi DOTS (Directly Observed
Treatment Shortcourse)
2 Dasar Pemikiran / Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Literatur Nomor 43 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
3 Definisi Operasional Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS
adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 (lima)
strategi penanggulangan tuberkulosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan
pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang
sesuai dengan standar penanggulangan
tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang
tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara
kohort sesuai dengan penanggulangan
tuberkulosis nasiona
 Efektifitas
5 Tujuan Mengetahui persentase Penanganan pasien

tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS
(Directly Observed Treatment Shortcourse)
faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
 Proses
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien tuberkulosis paru maupun ekstra paru
8 Numerator Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak
ditangani sesuai dengan strategi DOTS per bulan
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien tuberculosis yang
ditangani dalam bulan tersebut.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 0%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan Sensus
Pengumpulan Data
247
data
 Analisis trend
lain
bidang
Pengambilan Data
20 PIC Tim TB DOTS
2) Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

1 Nama Indikator Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis diantara terduga TB
3 Definisi Operasional Terduga TB : adalah semua pasien yang diduga
menderita tuberkulosis
Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu)
dari 3 (tiga) spesimen pemeriksaan dahak adalah
BTA(+
5 Tujuan Mengetahui persentase Proporsi pasien TB paru

terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB,
faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah
tersebut.
 Proses
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah seluruh pasien terdiagnosa TB
terkonfirmasi bakteriologis pada triwulan
248
tersebut.
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien terduga TB yang
melakukan pemeriksaan dahak mikroskopis pada
bulan tersebut.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 5%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
bidang
Pengambilan Data
20 PIC Tim TB DOTS
3) Angka Konversi
1 Nama Indikator Angka Konversi

3 Definisi Operasional Angka konversi adalah prosentase pasien TB
paru terkonfirmasi bakteriologis yang mengawali
perubahan menjadi BTA negatif setelah
menjalani masa pengobatan tahap awal diantara
249
pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang
diobati.
5 Tujuan Mengetahui persentase angka konversi faktor

tersebut.
 Proses
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis dengan hasil pemeriksaan BTA
akhir tahap awal negatif
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi

bakteriologis yang diobati.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
bidang
250
Pengambilan Data
20 PIC Tim TB DOTS
4) Angka Kesembuhan
1 Nama Indikator Angka Kesembuhan

3 Definisi Operasional Angka kesembuhan adalah angka yang
menunjukkan prosentase pasien TB paru
terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah
selesai masa pengobatan diantara pasien TB paru
terkonfirmasi bakteriologis yang tercatat.
5 Tujuan Mengetahui persentase angka kesembuhan faktor

tersebut.
 Proses
7 Kriteria
8 Numerator Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang sembuh.
9 Denumerator Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang diobati.
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 85%
pengukuran/Target
Pengumpulan Data
data
251
 Analisis trend
lain
bidang
Pengambilan Data
20 PIC Tim TB DOTS
252
3.2.22 UNIT PENGADAAN
1) Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang/bahan
1 Nama Indikator Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik
barang/bahan
2 Dasar Pemikiran / PMK no. 72 tahun 2016 tentang Standar
3 Definisi Operasional Ketidaksesuaian antara spesifikasi barang / bahan
yang tertera di dalam surat pesanan dengan
spesifikasi fisik barang / bahan yang diterima.
 Efektifitas
 Aksesbilitas
5 Tujuan Mengetahui persentase ketidaksesuaian surat

pesanan (SP) dengan fisik barang/bahan, faktor
tersebut.
 Proses
7 Kriteria
8 Numerator Kesesuaian surat pesanan (SP) dg fisik barang/
bahan yg diterima
9 Denumerator Jumlah surat pesanan barang yang dikirim dalam
bulan tersebut
10 Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
11 Standar 80%
pengukuran/Target
12 Sumber Data Laporan pemesanan dan penerimaan barang
Pengumpulan Data
data
 Analisis trend
lain
253
bidang
Pengambilan Data
20 PIC PIC Farmasi
254
3.2.23 KOMITE PPI
1) Kejadian Infeksi Daerah Operasi
1 Nama Indikator Kejadian Infeksi Daerah Operasi

2 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3 Dimensi Keselamatan Pasien
4 Tujuan Tercapainya angka IDO sesuai Benchmark
1. Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit
2. Standar Akreditasi Nasional dan
Internasional
Dasar Pemikiran /
5 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Literatur
Indonesia No. 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman PPI di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Infeksi yang terjadi pada luka operasi atau
6 Definisi organ yang terjadi dalam waktu 30 sampai 90
hari paska tindakan operasi
7 Kriteria
A.Infeksi luka operasi dibagi 3, yaitu :
1. Infeksi luka operasi superficial/surgical
site infection superficial incisional site
(SSI) adalah infeksi luka operasi yang
terjadi 30 hari setelah operasi dan hanya
mengenai kulit dan jaringan subkutan
dengan gejala : aliran nanah purulen dari
tempat insisi atau terdapat minimal salah
satu gejala infeksi berikut yaitu : bengkak,
kemerahan, nyeri, panas.
2. Infeksi luka operasi dalam (profunda) /
surgical site infection (SSI) deep
incisional adalah infeksi yang terjadi 30
A. Kriteria Inklusi
hari sampai 90 hari paska tindakan operasi
dengan kriteria terdapat salah satu keadaan
sebagai berikut : terdapat drainase purulen
dari tempat insisi dalam, biakan positif
dari spesimen berupa cairan yang keluar
dari luka atau jaringan insisi dalam yang
diambil dengan cara aseptik. Insisi
superficial yang sengaja dibuka oleh
dokter dan memberikan hasil kultur positif
atau tidak dilakukan kultur dan terdapat
setidaknya satu gejala atau tanda seperti
bengkak, kemerahan, nyeri, demam
dengan suhu 38ºC. Dokter yang merawat
255
menyatakan infeksi.
3. Infeksi luka operasi organ / rongga adalah
infeksi yang terjadi 30 hari sampai 90 hari
paska tindakan operasi menyangkut bagian
tubuh kecuali insisi kulit, fasia, lapisan
otot yang dibuka atau dimanipulasi selama
tindakan operasi dan terdapat paling
sedikit satu keadaan berikut : terdapat
drainase purulen yang berasal dari drain
yang di tempatkan pada organ/rongga
terkait, biakan positif dari spesimen
berupa cairan yang keluar dari luka atau
jaringan organ/rongga terkait, abses atau
tanda infeksi yang melibatkan
organ/rongga yang dibuktikan dengan
pemeriksaan langsung, prosedur invasif,
pemeriksaan histologi atau pemeriksaan
radiologi dan dokter yang menangani
menyatakan IDO.
B.Jenis operasi:
1. Bersih : dilakukan pada daerah/kulit yang
pada kondisi pra bedah tidak terdapat
peradangan dan tidak membuka traktus
respiratorius, traktus gastointestinal,
orofaring, traktus urinarius, atau traktus
bilier. Operasi berencana dengan
penutupan kulit primer, dengan atau tanpa
pemakaian drain tertutup.
2. Bersih tercemar : luka operasi yang
membuka traktus digestivus, traktus bilier,
traktus urinarius, traktus respiratorius
sampai dengan orofraing atau traktus
reproduksi kecuali ovarium.
Pasien yang dioperasi di luar RS Royal
b. Eksklusi
Surabaya
8 Tipe Indikator Proses dan outcome
9 Jenis Indikator Kejadian infeksi daerah operasi
10 Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi IDO
11 Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi
12 Cara pengukuran/formula N/D X 100 %

Standar 2%
13 pengukuran/Target
14 Sumber data Formulir Surveilans
256
Target sampel dan ukuran Total sampling
15
sampel (n)
Kamar Bedah, Klinik Bedah, Klinik Mata
16 Wilayah pengamatan
dan Rawat Inap, Unit Pelayanan Intensif
Metodologi pengumpulan Concurrent
17
data
18 Pengumpul data IPCLN dan IPCN
19 Frekuensi penilaian data 1 Bulan
20 Periode waktu pelaporan TRI WULAN

Analisis dilakukan tiap 1 bulan, 3 bulan, 1
21 Rencana analisis
tahun
Untuk unit: Disebarkan dalam bentuk laporan
Penyebarluasan data grafik.
22
kepada staf Untuk manajemen: Presentasi pada saat
rakor.
Formulir Surveilans harian dan formulir
23 Nama alat
kejadian IDO
2017 2018 2019 2020 2021
24 Target capaian
< 1.5% < 1.5% < 1.5% 2%
2) Kejadian Infeksi Pemasangan Ventilator Mekanik/ VAP (Ventilator Acquired

Pneumonia)
Kejadian Infeksi Pemasangan Ventilator
1 Nama Indikator
Mekanik
Tercapainya angka VAP sesuai
4 Tujuan
Benchmark
1. Standar Pelayanan Minimal Rumah
sakit
Internasional
5 Dasar Pemikiran / Literatur
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Kesehatan
Infeksi saluran nafas bawah yang
6 Definisi mengenai parenkim paru setelah
pemakaian ventilasi mekanik >48jam,
257
dan sebelumnya tidak ditemukan
tanda-tanda infeksi saluran nafas.
7 Kriteria
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala
klinis :
1. Demam (≥38ºC) tanpa ditemui
penyebab lainnya.
2. Leukopenia (<4.000 WBC/mm³) atau
leukositosis (≥12.000 SPD/mm³) dan
minimal disertai 2 dari tanda berikut :
A. Kriteria Inklusi
 Timbulnya onset baru sputum purulen
atau perubahan sifat sputum.
 Peningkatan fraksi inspirasi oksigen ≥
0,2 dari FiO2 sebelumnya.
 Peningkatan PEEP setiap hari sebesar
≥ 3cmH2O dari PEEP sebelumnya
selama 2 hari berturut-turut.
Pasien dengan pneumonia sebelum
b. Eksklusi
pemasangan ventilasi mekanik
Kejadian infeksi pemasangan ventilator
9 Jenis Indikator
mekanik
10 Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi VAP
Jumlah hari terpasang ventilator pada
11 Denumerator pasien yang tidak mengalami pneumonia
sebelumnya
12 Cara pengukuran/formula N/D X 1000
Standar pengukuran/Target <5.8 ‰
13
14 Sumber data Formulir Surveilans VAP
Target sampel dan ukuran Total sampling
15
sampel (n)
16 Wilayah pengamatan Unit Pelayanan Intensif
17
data
258
Analisis dilakukan tiap 1 bulan, 3 bulan,
21 Rencana analisis
1 tahun
Untuk unit: Disebarkan dalam bentuk
Penyebarluasan data kepada laporan grafik.
22
staf Untuk manajemen: Presentasi pada saat
rakor.
23 Nama alat
kejadian VAP
2017 2018 2019 2020 2021
24 Target capaian < < <5.8
< 1.5%
1.5% 1.5% ‰
3) Kejadian Infeksi Pemasangan kateter urin/ ISK (Infeksi Saluran Kemih)

1 Nama Indikator Kejadian Infeksi Pemasangan kateter urin
Tercapainya angka ISK sesuai
4 Tujuan
Benchmark
sakit
Internasional
Kesehatan
Infeksi yang terjadi pada saluran kemih
murni (uretra dan permukaan kandung
kemih) atau melibatkan bagian yang
lebih dalam dari organ-organ pendukung
6 Definisi
saluran kemih (ginjal, ureter, kandung
kemih, uretra dan jaringan sekitar
retroperitonial atau rongga perinefrik),
karena penggunaan kateter urine >48jam.
7 Kriteria
klinis :
1. Demam ( > 38ºC )
A. Kriteria Inklusi
2. Frekuensi
3. Disuria, atau
4. Nyeri supra pubik
259
Tanda dan gejala ISK anak ≤ 1 tahun :
1. Demam > 38ºC rektal
2. Hipotermia < 37ºC rektal
3. Apnea
4. Bradikardia
5. Letargia
6. Muntah-muntah
Tes diagnostik :
1. Tes carik celup (dipstick) positif untuk
leukosit esterase dan/atau nitrit
2. Piuri (terdapat ± 10 leukosit per ml)
dari urine tanpa dikakukan
sentrifugasi).
3. Ditemukan kuman dengan pewarnaan
gram dari urine yang tidak
disentrifugasi.
4. Paling sedikit 2 kultur urine ulangan
didapatkan uropatogen yang sama
(bakteri gram negatif atau S.
Saprophyticus) dengan jumlah ≥102
koloni per ml dari urine yang tidak
dikemihkan (kateter atau aspirasi
suprapubik).
5. Kultur ditemukan ≤ 105 koloni/ml
kuman patogen tunggal (bakteri gram
negatif atau S. Saprophyticus) pada
pasien yang dalam pengobatan
antimikroba efektif untuk ISK.
6. Dokter mendiagnosis sebagai ISK
7. Dokter memberikan terapi yang sesuai
untuk ISK.
Pasien dengan ISK sebelum pemasangan
b. Eksklusi
kateter urine menetap
Kejadian infeksi pemasangan kateter
9 Jenis Indikator
urine
Jumlah pasien yang terinfeksi kateter
10 Numerator
urine
11 Denumerator Jumlah hari terpasang kateter urine

Standar pengukuran/Target <4.7 ‰
13
15 Target sampel dan ukuran Semua pasien yang terpasang kateter
260
sampel (n) urine menetap ≥ 24 jam
16 Wilayah pengamatan Rawat Inap, Unit Pelayanan Intensif
17
data

21 Rencana analisis
1 tahun
22
rakor.
23 Nama alat
kejadian ISK
2017 2018 2019 2020 2021
24 Target capaian < <
< 1.5% < 4.7‰
1.5% 1.5%
4) Kejadian Infeksi saluran nafas karena tirah baring/ HAP (Hospital Acquired
Pneumonia)
Kejadian Infeksi saluran nafas karena
1 Nama Indikator
tirah baring
Tercapainya angka HAP sesuai
4 Tujuan
Benchmark
sakit
Internasional
Kesehatan
Infeksi akut pada parenkim paru setelah
pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam
6 Definisi
tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya
tidak menderita infeksi saluran nafas
261
bawah
7 Kriteria
klinis :
1. Demam ( ≥ 38ºC ) tanpa ditemui
penyebab lainnya
2. Leukopenia (<4.000 WBC/mm³) atau
Leukositosis (≥ 12.000 SDP/mm³)
A. Kriteria Inklusi
Dan minimal disertai 2 dari tanda
berikut :
 Timbulnya onset baru sputum purulen
atau perubahan sifat sputum
 Peningkatan fraksi inspirasi oksigen ≥
0,2 dari FiO2 sebelumnya
Pasien yang sudah pneumonia dari
b. Eksklusi
rumah atau luar rumah sakit
Kejadian infeksi saluran nafas karena
9 Jenis Indikator
tirah baring
Jumlah pasien yang terinfeksi saluran
10 Numerator
nafas
11 Denumerator Jumlah hari tirah baring
Standar pengukuran/Target <1 ‰

13

Target sampel dan ukuran Semua pasien yang mengalami tirah
15
sampel (n) baring 2x24 jam
17
data

21 Rencana analisis
1 tahun
22 Penyebarluasan data kepada Untuk unit: Disebarkan dalam bentuk
262
staf laporan grafik.
Untuk manajemen: Presentasi pada saat
rakor.
23 Nama alat
kejadian HAP
2017 2018 2019 2020 2021
< 1.5% < 1‰
1.5% 1.5%
5) Kejadian IAD (Infeksi Aliran Darah)

1 Nama Indikator Kejadian Infeksi aliran darah
Tercapainya angka IAD sesuai
4 Tujuan
Benchmark
sakit
Internasional
Kesehatan
Infeksi aliran darah terkait pemasangan
kateter intravaskuler adalah infeksi aliran
darah terkait pemasangan central venous
catheter (CVC), peripheral catheter,
6 Definisi
catheter haemodialysis, arterial line,
peripheral inserted central catheter
(PICC), intra aortic ballon pump dengan
konfirmasi laboratorium
7 Kriteria
Kriteria salah satu sebagai berikut :
1. Ditemukan patogen dari biakan
spesimen darah dari kateter
intravaskuler dan dari darah perifer
tidak berkaitan dengan infeksi
A. Kriteria Inklusi
ditempat lain
2. Pasien dengan minimal satu gejala atau
tanda sebagai berikut : demam > 38ºC,
menggigil atau hipotensi tanpa
penyebab lainnya dan diperoleh hasil
263
laboratorium hasil yang positif yang
tidak berhubungan dengan infeksi
ditempat lain
3. Dugaan infeksi aliran darah terkait
pemasangan kateter intravaskuler pada
anak berusia <1 tahun : memiliki
minimal satu dari tanda-tanda berikut :
 Demam (suhu tubuh >38ºC per rektal)
 Hipotermia (<37ºC per rektal), apnea
atau bradikardia
 Tidak ditemukan sumber infeksi selain
pemasangan kateter vaskuler
 Terdapat bakteri patogen dalam biakan
kuman
Pasien dengan IAD sebelum pemasangan
B. Eksklusi
CVL di RS royal Surabaya
9 Jenis Indikator Kejadian infeksi aliran darah
Jumlah pasien yang terinfeksi aliran
10 Numerator
darah (IAD)
11 Denumerator Jumlah hari terpasang central line
Standar pengukuran/Target 3,5 ‰

13
Sumber data Formulir Surveilans harian dan formulir

14
kejadian IAD
Target sampel dan ukuran Semua pasien yang terpasang Central
15
sampel (n) Vena Line (CVL)
17
data

21 Rencana analisis
1 tahun
Penyebarluasan data kepada Untuk unit: Disebarkan dalam bentuk
22
staf laporan grafik.
264
Untuk manajemen: Presentasi pada saat
rakor.
23 Nama alat
kejadian HAP
2017 2018 2019 2020 2021
< 1.5% 3,5 ‰
1.5% 1.5%
6) Kejadian Infeksi Phlebitis

1 Nama Indikator Kejadian Infeksi phlebitis
Tercapainya angka phlebitis sesuai
4 Tujuan
Benchmark
sakit
Internasional
Kesehatan
Pada daerah lokal tusukan infus
ditemukan tanda-tanda merah, seperti
6 Definisi terbakar, bengkak, sakit bila ditekan,
ulkus sampai eksudat purulen atau
mengeluarkan cairan bila ditekan
7 Kriteria
A. Kriteria Inklusi Pasien yang terpasang infus perifer
Pasien dengan phlebitis sebelum
B. Eksklusi
pemasangan IVL
9 Jenis Indikator Kejadian infeksi phlebitis

10 Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi phlebitis
11 Denumerator Jumlah hari pemasangan infus perifer
265
Standar pengukuran/Target 1‰
13

Target sampel dan ukuran Semua pasien yang terpasang infus
15
sampel (n) perifer
17
data

21 Rencana analisis
1 tahun
22
rakor.
23 Nama alat Formulir Surveilans harian
2017 2018 2019 2020 2021
< 1.5% 1 ‰
1.5% 1.5%
7) Tingkat kepatuhan petugas dalam melakukan Kebersihan Tangan
Tingkat kepatuhan petugas dalam

1 Nama Indikator
melakukan Kebersihan Tangan

Tergambarnya tingkat kepatuhan petugas
4 Tujuan dalam melakukan kebersihan tangan 5
momen
5 Dasar Pemikiran / Literatur sakit
266
Internasional
Kesehatan
Praktek aktual tenaga kesehatan dalam
melakukan budaya kebersihan tangan
6 Definisi
sesuai 5 momen kebersihan tangan dalam
pelayanan
7 Kriteria
Karyawan kesehatan medis, paramedis,
a. Inklusi
penunjang medis, petugas kebersihan
Karyawan yang bekerja di kantor
b. Eksklusi keuangan, sekretaris, dan penunjang non
medis
9 Jenis Indikator Persentase

Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
10 Numerator
dilakukan petugas sesuai 5 momen
Jumlah total opportunity kebersihan
11 Denumerator tangan yang seharusnya dilakukan
petugas
Standar pengukuran/Target ≥ 85 %
13
14 Sumber data Hasil Audit
20 % dari karyawan medis, 70%
Target sampel dan ukuran
15 perawat/bidan, 10% petugas lain
sampel (n)
(paramedis, penunjang medis)
16 Wilayah pengamatan Tiap unit pelayanan pasien
17
data
18 Pengumpul data Tim PPI

21 Rencana analisis Analisis dilakukan tiap 3 bulan
22 Penyebarluasan data kepada Data hasil audit akan dilaporkan kepada
267
staf masing – masing ruangan setiap bulan
dalam bentuk grafik, dan disampaikan
pada saat Rakor
23 Nama alat Formulir Audit Kebersihan Tangan
2017 2018 2019 2020 2021
24 Target capaian
≥85% ≥85% ≥85% ≥85%
8) Kepatuhan Petugas Dalam Melakukan Edukasi PPI

Tingkat kepatuhan petugas dalam
1 Nama Indikator
melakukan Edukasi PPI
Tergambarnya tingkat kepatuhan petugas
dalam melakukan edukasi PPI pada
4 Tujuan
pasien, keluarga pasien dan pengunjung
RS Royal Surabaya
sakit
Internasional
Kesehatan
Memberikan pendidikan tentang PPI
6 Definisi pada pasien, keluarga pasien dan
pengunjung RS Royal Surabaya
7 Kriteria
Seluruh pasien, keluarga pasien dan
a. Inklusi
b. Eksklusi Pengujung di luar RS Royal Surabaya
9 Jenis Indikator Persentase

Jumlah pasien, keluarga pasien dan
10 Numerator pengunjung RS Royal Surabaya yang
diberikan edukasi
Jumlah total pasien, keluarga pasien dan
11 Denumerator
268
Standar pengukuran/Target ≥ 85 %
13
14 Sumber data Hasil Bukti Edukasi
Pasien, keluarga pasien dan pengunjung
Target sampel dan ukuran RS Royal Surabaya pada 24 jam pertama
15
sampel (n) dengan metode sampling 10% dari total
pasien baru pada bulan sebelumnya
IGD, Rawat Jalan, Laboratorium, Rehab
16 Wilayah pengamatan Medik, Rawat Inap, Hemodialisis, Unit
Pelayanan Intensif
Metodologi pengumpulan
17 Concurrent
data
18 Pengumpul data IPCN dan IPCLN

21 Rencana analisis Analisis dilakukan tiap 3 bulan
Data hasil audit akan dilaporkan kepada
Penyebarluasan data kepada
22 UPI setiap 6 bulan dalam bentuk grafik,
staf
dan disampaikan pada saat Rakor
23 Nama alat Form Bukti Edukasi
2017 2018 2019 2020 2021
24 Target Capaian
≥85% ≥85% ≥85% ≥85%
269
BAB IV
PENUTUP
Pengumpulan data yang baik akan memberikan arahan bagi Rumah sakit
untuk menilai kualitas mutu pelayanan Rumah Sakit, semakin baik kualitas pelayanan
yang dihasilkan, maka akan meningkatkan pelayanan terhadap keselamatan pasien di
Rumah Sakit. Mengingat pentingnya data bagi Rumah Sakit, maka setiap unit kerja
diharapkan untuk melakukan proses pengumpulan data secara konsisten.
268

Kamus Indikator Mutu 2020 Rev 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu 2020 Rev 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT ROYAL SURABAYA TAHUN 2020

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1.1 LATAR BELAKANG

1.2.2 TUJUAN KHUSUS

2.1 PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR RUMAH SAKIT

2.1.1 DAFTAR INDIKATOR MUTU AREA PELAYANAN PRIORITAS

Meningkatkan kecepatan respon

2.1.2 DAFTAR INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TAHUN 2020

JUDUL JENIS AREA

3 Kesalahan Tindakan Indikator Mutu Rumah Rehabilitasi

4 Pasien Rehabilitasi Medis yang Indikator Mutu Rumah Rehabilitasi

5 Keterlambatan Waktu Tindakan Indikator Mutu Rumah Unit Hemodialisa

6 Ketidaklengkapan Asesmen Pre Indikator Mutu Rumah Unit Kamar Bedah

3.1 INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT (AREA PRIORITAS)

2) Menurunkan angka kematian ibu melahirkan karena perdarahan

3) Menurunkan angka keterlambatan operasi caesarea

16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik

4) Meningkatkan emergency respon time pada pasien PONEK

16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik

5) Meningkatkan kepatuhan terhadap panduan praktek klinis (CP, Protokol, standing

5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah kepatuhan terhadap

1 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik

6) Meningkatkan kepatuhan jam visite dokter spesialis obsgyn

7) Meningkatkan waktu lapor hasil kritis laboratorium pada pasien di pelayanan

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil

4 Dimensi Mutu  Efisiensi

8) Meningkatkan kepatuhan penggunaan obat formularium pada pasien di pelayanan

1 Nama Indikator Meningkatkan kepatuhan penggunaan obat

8 Numerator Jumlah resep yang patuh dengan formularium

3.1.2. Indikator Area Klinis

19 Instrumen Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga

2) Meningkatkan kecepatan respon terhadap komplain pada pasien di pelayanan

19 Instrumen Laporan Komplain Pasien

3.1.2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien

Pengukuran dilakukan terpisah untuk

Audit kebersihan tangan adalah prosedur

Lima indikasi kebersihan tangan:

Enam langkah teknik melakukan kebersihan

4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan keamanan

3) Meningkatkan upaya pencegahan risiko jatuh pada pasien di pelayanan obsgyn

1 Nama Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh

4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan keamanan

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien

Pengukuran dilakukan terpisah untuk

2) Kepatuhan Cuci Tangan

Audit kebersihan tangan adalah prosedur

Lima indikasi kebersihan tangan:

Enam langkah teknik melakukan kebersihan

4 Dimensi Mutu  Keselamatan dan keamanan

3) Kepuasan Pasien dan Keluarga

19 Instrumen Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga

4) Kecepatan Respon terhadap Komplain

19 Instrumen Laporan Komplain Pasien

3 Definisi Operasional Ketidaktepatan entry billing resep pasien IGD

5 Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidaktepatan

6) Ketidaklengkapan Informed Consent

7) Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien

Pengukuran dilakukan terpisah untuk