LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

INSTALASI RAWAT INAP

RSIA KENDANGSARI MERR SURABAYA
TRIWULAN III
TAHUN 2019

Oleh :
Rizky Luluk Farida
Kepala Instalasi Rawat Inap

RSIA KENDANGSARI MERR SURABAYA

INSTALASI RAWAT INAP
TAHUN 2019

1
 DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN.....................................................................................................4
1.1 LATAR BELAKANG.....................................................................................................4
1.2 TUJUAN..........................................................................................................................4
1.2.1 TUJUAN UMUM......................................................................................................4
1.2.2 TUJUAN KHUSUS...................................................................................................4
BAB 2 HASIL DAN ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR.........................................6
2.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL....................................................................6
2.1.1 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway...............................................................6
2.1.2 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis...............................................................7
2.2 INDIKATOR MUTU AREA KLINIS.............................................................................8
2.2.1 Infeksi Luka Infus (ILI atau Plebitis) ..................................................................8
2.2.2 Kejadian Reaksi Transfusi...................................................................................9
2.2.3 Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Masuk Rawat Inap
..............................................................................................................................10
2.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN.................................................11
2.3.1 Ketepatan Identifikasi Pasien...............................................................................11
2.3.2 Kelengkapan SBAR Pada Komunikasi Efektif Via Telepon Dalam CPPT Rekam
Medis....................................................................................................................12
2.3.3 Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai................................................12
2.3.4 Kepatuhan Site Marking......................................................................................13
2.3.5 Kepatuhan Cuci Tangan.......................................................................................14
2.3.6 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Rawat Inap...........................................................................................................15
2.4 INDIKATOR MUTU LOKAL........................................................................................17
2.5.1 Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap....................................17
BAB 3 UPAYA TINDAK LANJUT.....................................................................................18
3.1 Upaya Perbaikan pada Indikator Area Klinis..................................................................18
3.2.1 Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Masuk Rawat Inap
..............................................................................................................................18
3.2 Upaya Perbaikan pada Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.......................................18
3.2.1 Kepatuhan Cuci Tangan.......................................................................................18
3.2.2 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Rawat Inap...........................................................................................................19
2
BAB 4 KESIMPULAN..........................................................................................................20

3
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Sebagai salah satu rumah sakit swasta yang ada di Surabaya, RSIA Kendangsari Merr
Surabaya harus senantiasa mempertahankan kualitas mutu dan keamanan pelayanan bagi
pasien maupun pengunjung lainnya yang berobat ke rumah sakitnya. Sesuai dengan visi
RSIA Kendangsari Merr Surabaya yaitu menjadi rumah sakit pilihan utama bagi masyarakat,
maka hal ini menjadi sebuah keharusan bagi rumah sakit untuk terus menerus meningkatkan
mutu pelayanannya.
Pada tahun ini RSIA Kendangsari Merr Surabaya melakukan beberapa perubahan
indikator yang telah diukur sebelumnya. Hal ini dilakukan dengan beberapa pertimbangan,
salah satu yang menjadi pertimbangan adalah adanya perubahan Standar Akreditasi Rumah
Sakit dari versi 2012 menjadi versi SNARS edisi I tahun 2019 . Selain itu beberapa indikator
mutu wajib nasional juga menjadi pertimbangan untuk diterapkan di rumah sakit, sekaligus
menggantikan beberapa indikator lama yang sudah ada sebelumnya.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instansi / unit kerja masing – masing,
pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat
penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data
tersebut cukup menyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan
dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang
kedua harus ≥ 90 % dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Laporan PMKP Triwulan III tahun 2019 ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari
bulan April sampai Juni 2019. Dalam laporan ini pembandingan (benchmark) hasil
pemantauan indikator RSIA standar nasional (yang sebagian besar ditetapkan dalam SPM,
2008) serta standar dari WHO.

1.2 TUJUAN
1.2.1 TUJUAN UMUM
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di unit kerja dengan cara
mengetahui kinerja di Instalasi Rawat Inap pada Triwulan III tahun 2019.
1.2.2 TUJUAN KHUSUS
1. Untuk mengetahui capaian Indikator Mutu Wajib Nasional antara lain yaitu
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway dan Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
4
2. Untuk mengetahui capaian Indikator Mutu Area Klinik antara lain yaitu Infeksi Luka
Infus (ILI atau Plebitis), Kejadian Reaksi Transfusi, dan Kelengkapan Asesmen
Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Masuk Rawat Inap.
3. Untuk mengetahui capaian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien antara lain yaitu
Ketepatan Identifikasi Pasien, Kelengkapan SBAR Pada Komunikasi Efektif Via
Telepon Dalam CPPT Rekam Medis, Insiden Keamanan Obat Yang Perlu
Diwaspadai, Kepatuhan Site Marking, Kepatuhan Cuci Tangan, dan Kepatuhan
Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap.
4. Untuk mengetahui capaian Indikator Mutu Lokal yaitu Ketidaklengkapan Pengisian
Resume Medis Rawat Inap.
2

5
 BAB 2
HASIL DAN ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR

Unit kerja Instalasi Rawat Inap melakukan perhitungan indikator mutu dengan
rincian sebagai berikut:
1. Indikator Mutu Wajib Nasional
Merupakan indikator nasional yang wajib untuk diukur di rumah sakit.
2. Indikator kinerja Rumah Sakit
Indikator ini merupakan indikator yang telah ditetapkan sebagai indikator prioritas
untuk dilakukan perbaikan di rumah sakit yang mencakup Indikator Area Klinis
(IAK), Indikator Area Manajemen (IAM), Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
(ISKP) yang disusun berdasarkan ketentuan high risk, high volume,dan problem
prone.
3. Indikator Lokal
Merupakan indikator yang dibuat oleh rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan
rumah sakit.

2.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

2.1.1 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi
dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Clinical
Pathways didasarkan pada high volume, high risk, high cost dan penyakit atau kondisi yang
terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kepatuhan terhadap Clininal Pathway di
Instalasi Rawat Inap pada triwulan III Tahun 2019.

6
 90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
Axis Title

40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Juli Agustus September

Gambar 2.1 Grafik Indikator Kepatuhan Terhadap Clininal Pathway Di Instalasi

Rawat Inap Pada Triwulan III Tahun 2019
Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Juli – September 80.2,
72.3 dan 84.6%. Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai sudah sesuai standar.

2.1.2 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter
spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari
termasuk hari libur.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kepatuhan jam visite dokter spesialis di
Instalasi Rawat Inap pada triwulan III tahun 2019.

90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
Axis Title

40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Juli Agustus September

Gambar 2.2 Grafik Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Di Instalasi
Rawat Inap Pada Triwulan III Tahun 2019

7
 Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Juli – September
69.5%, 72.3%, dan 80.8%. Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang sesuai standart.

2.2 INDIKATOR MUTU AREA KLINIK

2.2.1 Infeksi Luka Infus (ILI atau Plebitis)
Yang dimaksud Infeksi Luka Infus (ILI atau Plebitis) adalah daerah bengkak,
kemerahan, panas, dan nyeri pada kulit sekitar tempat kateter intravaskular dipasang (kulit
bagian luar). Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di
pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman
surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator Infeksi Luka Infus (ILI atau Plebitis) di
Instalasi Rawat Inap pada triwulan III tahun 2019.

1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
Axis Title

0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Juli Agustus September

Gambar 2.3 Grafik Indikator Infeksi Luka Infus (ILI atau Plebitis) Di Instalasi Rawat
Inap Pada Triwulan III Tahun 2019
Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Juli - September 0%. Hal ini
menunjukkan bahwa hasil yang dicapai sudah sesuai dengan standar.
2.2.2 Kejadian Reaksi Transfusi
Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul akibat
dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien (reaksi
incompatibilitas).
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kejadian reaksi transfuse di Instalasi Rawat Inap
pada triwulan III Tahun 2019.

8
 1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
Axis Title

0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Juli Agustus September

Gambar 2.4 Grafik Indikator Kejadian Reaksi Transfusi Di Instalasi Rawat Inap Pada
Triwulan III Tahun 2019
Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Juli - September 0%. Hal ini
menunjukkan bahwa hasil yang dicapai sudah sesuai dengan standar.

2.2.3 Kelengkapan Asessmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk
Rawat Inap
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap adalah:
1. Proses kegiatan mengevaluasi pasien
2. Oleh tenaga medis
3. Paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana
pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk rawat inap di Instalasi Rawat Inap pada triwulan III Tahun 2019.

9
 90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
Axis Title

40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Juli Agustus September

Gambar 2.5 Grafik Indikator Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24 Jam
Setelah Pasien Masuk Rawat Inap Di Instalasi Rawat Inap Pada Triwulan III Tahun
2019
Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Juli - September 71.8,
73.6 dan 79.2%. Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai belum sesuai dengan standar.

2.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

2.3.1 Ketepatan Identifikasi Pasien
Ketepatan identifikasi adalah tepat dalam proses identifikasi pasien dengan identitas
pasien yang ada sesuai standar rumah sakit sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien
keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien di rumah sakit. Identifikasi
pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3
identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum
memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada
saat,  antara lain:
1. Pemberian obat

2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi

3. Pemberian darah dan produk darah

4. Pengambilan specimen

5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic

Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator ketepatan identifikasi pasien di Instalasi
Rawat Inap pada triwulan III Tahun 2019.
10
 120.0

100.0

80.0
Axis Title

60.0

40.0

20.0

0.0
Juli Agustus September

Gambar 2.6 Grafik Indikator Ketepatan Identifikasi Pasien Di Instalasi Rawat Inap
Pada Triwulan III Tahun 2019
Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Juli - September 100%.
Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai sudah sesuai dengan standar.

2.3.2 Kelengkapan SBAR Pada Komunikasi Efektif Via Telepon Dalam CPPT Rekam Medis
Kelengkapan komunikasi efektif (reconfirm) pada instruksi medis via telepon dalam
dokumentasi rekam medis adalah adanya tanda tangan dari penerima dan pemberi instruksi
pada setiap instruksi medis yang dilakukan dengan metode penulisan SBAR.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator Kelengkapan SBAR Pada Komunikasi
Efektif Via Telepon Dalam CPPT Rekam Medis di Instalasi Rawat Inap pada triwulan III
Tahun 2019.

100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
Axis Title

50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Juli Agustus September

11
Gambar 2.7 Grafik Indikator Kelengkapan SBAR Pada Komunikasi Efektif Via
Telepon Dalam CPPT Rekam Medis Di Instalasi Rawat Inap Pada Triwulan III Tahun
2019
Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Juli – September yaitu
85.9%, 75% dan 86.2%. Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai sudah sesuai dengan
standar.

2.3.3 Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai (High alert) adalah obat yang memiliki
risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau
membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan
penyimpanan
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai di
Instalasi Rawat Inap pada triwulan III Tahun 2019.

1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
Axis Title

0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Juli Agustus September

Gambar 2.8 Grafik Indikator Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai Di
Instalasi Rawat Inap Pada Triwulan III Tahun 2019
Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Juli - September 0%.
Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai sudah sesuai dengan standar.

2.3.4 Kepatuhan Site Marking

Site Marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus
untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter
operator dan tanpa inisial nama dokter bedah, pada sisi lokasi operasi dalam penandaan,

12
penandaan dilakukan pada semua kasus mencakup lateralitas (kanan-kiri), multiple struktur
( jari tangan, jari kaki, lesi).
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kepatuhan site marking di Instalasi Rawat
Inap pada triwulan III tahun 2019.

120.0

100.0

80.0
Axis Title

60.0

40.0

20.0

0.0
Juli Agustus September

Gambar 2.9 Grafik Indikator Site Marking Di Instalasi Rawat Inap Pada Triwulan III
Tahun 2019
Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Juli – September yaitu
88.9%, 96.5% dan 100%. Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai sudah sesuai
dengan standar.

2.3.5 Kepatuhan Cuci Tangan

Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash)
atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009).
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah  kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap
teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan: 
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien

2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian

13
 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif

4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena

perifer), kateter arteri

5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll

6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang

terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan

2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya

3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari

4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci

5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya

6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya

7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan

(dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)

Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kepatuhan cuci tangan di Instalasi Rawat Inap
pada triwulan III tahun 2019.

14
 80.0
70.0
60.0
50.0
Axis Title

40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Juli Agustus September

Gambar 2.10 Grafik Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Di Instalasi Rawat Inap Pada
Triwulan III Tahun 2019
Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Juli – September 65%,
71%, dan 44% . Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai masih dibawah standar.
Beberapa hal yang menyebabkan terjadinya hasil tersebut adalah kurang kepatuhan
melakukan cuci tangan dengan five moment.

2.1.3 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Rawat Inap
Upaya pencegahan jatuh meliputi screening di rawat jalan/ IGD dan rawat inap
1. Asesmen awal risiko jatuh rawat jalan

2. Asesmen lanjutan rawat jalan

3. Assesment awal rawat inap

4. Asesmen ulang rawat inap

5. Edukasi pencegahan pasien jatuh.

 Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien
yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rumah sakit. Catatan : assesmen
lanjutan hanya dilakukan pada pasien rawat jalan yang akan rawat inap.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap di Instalasi Rawat Inap pada triwulan III tahun
2019.

15
 100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
Axis Title

50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Juli Agustus September

Gambar 2.10 Grafik Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap Di Instalasi Rawat Inap Pada Triwulan III
Tahun 2019
Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Juli - September 81.4%,
83.1%, dan 92.1%. Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai kurang dari standar. Hal
ini disebabkan kurangnya pengetahuan petugas baru dalam melakukan asesmen risiko jatuh.

2.4 INDIKATOR MUTU LOKAL

2.4.1 Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap
Resume Rawat Inap adalah ringkasan pengobatan pasien Rawat Inap yang terdiri dari
diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan terakhir, prosedur bedah, dan  riwayat perawatan.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator ketidaklengkapan pengisian resume
medis rawat inap di Instalasi Rawat Inap pada triwulan III tahun 2019.
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
Axis Title

0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Juli Agustus September

Gambar 2.12 Grafik Indikator Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap
Di Instalasi Rawat Inap Pada Triwulan III Tahun 2019

16
 Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Juli - September 0%.
Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai sudah sesuai dengan standar.

17
 BAB 3
UPAYA TINDAK LANJUT

Rumah sakit perlu melakukan perbaikan secara terus menerus guna menghasilkan
mutu pelayanan yang semakin baik dari waktu ke waktu, serta aman bagi pasien yang dirawat
di rumah sakit. Berdasarkan hal tersebut, diperlukan suatu upaya perbaikan berdasarkan
temuan masalah yang terjadi di unit kerja di rumahsakit. Upaya perbaikan yang dilakukan di
RSIA Kendangsari Merr Surabaya menggunakan metode PDSA (Plan-Do-Study-Action)
yang merupakan sebuah siklus perbaikan mutu secara terus menerus.
Berikut ini adalah upaya perbaikan untuk setiap permasalahan yang ditemukan pada
triwulan I dan akan dievaluasi ulang pada triwulan berikutnya.

3.1 Upaya Perbaikan pada Indikator Mutu Area Klinik

3.2.1 Kelengkapan Asessmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat
Inap
Berdasarkan hasil yang didapatkan pada triwulan I maka Instalasi Rawat Inap
melakukan upaya perbaikan sebagai berikut:
Plan Kepala Instalasi Rawat Inap berencana sosialasasi kepada seluruh
perawat di Rawat Inap untuk
meminta/mengingatkan/menginformasikan kepada DPJP supaya
melakukan pengisian asessmen medis dalam waktu 24 Jam setelah
pasien masuk rawat inap
Do Sosialisasi akan dilakukan pada setiap operan shift
Study Kepala Instalasi Rawat Inap akan melakukan monitoring dan evaluasi
terkait kelengkapan pengisian asessmen medis dalam waktu 24 Jam
setelah pasien masuk rawat inap
Action Kepala Instalasi Rawat Inap akan melihat perkembangan pada triwulan
berikutnya

3.2 Upaya Perbaikan pada Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

3.1.1 Kepatuhan Cuci Tangan
Berdasarkan hasil yang didapatkan pada triwulan I maka Instalasi Rawat Inap melakukan
upaya perbaikan sebagai berikut:
Plan Kepala Intalasi Rawat Inap berencana untuk melakukan sosialisasi

18
 ulang mengenai kepatuhan cuci tangan bekerja sama dengan komite PPI
Do Sosialisiasi kepatuhan cuci tangan akan dilakukan secara berkala
Study Kepala Intalasi Rawat Inap akan melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap kepatuhan cuci tangan yang dilakukan oleh dokter dan perawat
Intalasi Rawat Inap
Action Kepala Intalasi Rawat Inap akan melihat perkembangan pada triwulan
berikutnya
3.1.2 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Rawat Inap
Berdasarkan hasil yang didapatkan pada triwulan I maka Instalasi Rawat Inap
melakukan upaya perbaikan sebagai berikut:
Plan Kepala Intalasi Rawat Inap berencana untuk melakukan sosialisasi
ulang mengenai cara pengisian asesmen risiko jatuh
Do Sosialisiasi kepatuhan pengisian dan cara pencegahan risiko jatuh akan
dilakukan secara berkala
Study Kepala Intalasi Rawat Inap akan melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap perawat akan kepatuhan upaya pencegahan cedera akibat
pasien jatuh Intalasi Rawat Inap
Action Kepala Intalasi Rawat Inap akan melihat perkembangan pada triwulan
berikutnya

19
 BAB 4
KESIMPULAN

Indikator mutu yang sudah mencapai standar tetap dipertahankan capaian mutunya.
Sedangkan indikator mutu yang belum memenuhi standar akan diperbaiki pada triwulan
berikutnya sesuai dengan rencana tindak lanjut perbaikan.

20