PANDUAN

MANAJEMEN RISIKO

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
Jl.By Pass Palimanan – Jakarta No. 1 KM 2
Telp.(0231) 358335 Fax. (0231) 359090 Arjawinangun Kabuapten Cirebon
 PANDUAN
MANAJEMEN RISIKO

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
2021
Panduan Manajemen Risiko, 2021
Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon

Hak Cipta Dilindungi Undang – undang

Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan

sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan
bentuk apapun juga tanpa seizin penulis dan penerbit
 TIM PENYUSUN

1. dr.Husny Budi Sismawan, M.Kes., Sp.OG

2. dr. Robi’ah Aladawiyyah
3. Ismayanti, Amd.Kep, SKM, MM

K ONTRIBUTOR

Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)

 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadiran Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat dan karunia-NYa, Panduan manajemen risiko ini dapat diterbitkan.

Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun merupakan salah satu institusi pemberi
pelayanan kesehatan strata II milik Pemerintah Kabupaten Cirebon dengan visi misi
Terwujudnya Kabupaten Cirebon Berbudaya, Sejahtera, Agamis Maju dan Aman ( BERSAMA ).
Komitmen RSUD Arjawinangun dalam penjaminan mutu dan keselamatan pasien
merupakan sebuah keharusan dikarenakan core business adalah pelayanan asuhan
pasien.

Dengan tersusunya panduan manajemen risiko ini diharapkan pelaksanaan upaya

peningkatan mutu di Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun. dapat berjalan dengan
efektif dan efisien. Sehingga dapat mewujudkan pelayanan yang bermutu

Kepada semua pihak yang berkontribusi dalam penyusunan pedoman ini, kami ucapkan
terimakasih.

Arjawinangun, 08 September 2021

Komite Mutu Rumah Sakit

RSUD Arjawinangun
 KATA SAMBUTAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
karunia-NYa, sehingga buku Panduan Manajemen Risiko Rumah Sakit Umum Daerah
Arjawinangun dapat diterbitkan.

RSUD Arjawinangun memiliki kewajiban memberikan pelayanan yang aman, bermutu,

anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan rumah sakit. Panduan ini merupakan acuan bagi RSUD Arjawinangun
dalam melaksanakan manajemen risiko klinis dan non klinis.

Semoga dengan panduan ini penyelenggaraan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun dapat berjalan dengan optimal. Kepada semua
pihak yang berkontribusi dalam penyusunan panduan ini, kami ucapkan terimaksaih.

Arjawinangun, 08 September 2021

Direktur RSUD Arjawinangun
Kabupaten Cirebon

dr. H. Bambang Sumardi

Pembina/ tk 1
NIP. 19690507 200212 1 005
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN
CIREBON
NOMOR : 441.313/KPTS.543/RSUD Awn....................

TENTANG

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
KABUPATEN CIREBON

Disusun Oleh:
( Sub Komite Bidang Manajemen Resiko RSUD Arjawinangun )

Disetujui Oleh:

(dr. Husny Budi Sismawan, M.Kes., Sp.OG)

Ditetapkan Oleh:

( dr. H. Bambang Sumardi, MM, MARS )

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 7

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
KABUPATEN CIREBON
NOMOR : 441.313/KPTS.543/RSUD Awn

TENTANG

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
KABUPATEN CIREBON

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN

KABUPATEN CIREBON

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien, maka diperlukan adanya kebijakan dan prosedur
manajemen risikoRumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun
Kabupaten Cirebon;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tercantum
dalam poin a, maka panduan validasi data perlu ditetapkan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun
Kabupaten Cirebon.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009, tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004, tentang Praktik
Kedokteran;
4. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014, Tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 tahun 2008,
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tahun 2011,
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 tahun 2020 tentang
Komite Mutu Rumah Sakit.
8. Surat Keputusan Bupati Cirebon Nomor 63/2021 Tentang
Pembentukan, Kedudukan, Susunan, Organisasi, Tugas
dan Fungsi Serta Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Arjawinangun dan Waled Cirebon
MEMUTUSKAN:

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 8

 Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON TENTANG PANDUAN
MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON
KEDUA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun
Kabupaten Cirebon pada Diktum Kesatu sebagaimana terlampir
dalam Lampiran Peraturan ini.
KETIGA : Keputusan Direktur tentang Panduan Manajemen Risiko Rumah
Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon digunakan
sebagai acuan dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun
Kabupaten Cirebon.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, di evaluasi
setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Arjawinangun
Pada Tanggal :

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 9

 BAB I
PENDAHULUAN
DEFINISI
1. Risiko adalah peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO),
yang akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan
pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit adalah merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko dan mengendalikan / mengelolah risiko tersebut baik
secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden
yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi
keselamatan pasien dan mutu Rumah Sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau potensi mengakibatkan cidera pada pasien.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengekibatkan cidera
kepada pasien.
5. Kejadian Potensial Cidera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
6. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah insiden yang berpotensi menimbulkan
cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada
cidera kepada pasien.
7. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik / patologis serius, atau kecacatan pada
pasien.
8. Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan
mengantisipasi / mengelola /mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
9. Risiko sisa adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
10. Penilaian Risiko adalah upaya identifikasi dari resiko yang terjadi atau berpotensi
terjadi dalam pelayanan di Rumah Sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 10

 dan derajat kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko
tersebut.
11. Penilai resiko adalah anggota atau staff yang telai menghadiri atau mengikuti
penilaian resiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan
bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai resiko yang terlatih.
12. Internal adalah merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam Rumah Sakit.
13. Eksternal adalah merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal
dari dalam Rumah Sakit.

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 11

 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan RSUD

Arjawinangun Kabupaten Cirebon, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area
klinis. Manajemen risiko merupakan tanggung jawab semua komponen di Rumah Sakit.
Tujuan Manajemen resiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan
operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di Rumah Sakit tidak
bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Manajemen risiko meliputi Identifikasi Risiko, Analisa Risiko, Evaluasi Risiko,
Pengendalian Risiko/mengelolah Risiko dan Mencatat Risiko (rist register) yang terdiri
dari Risiko yang berpotensi terja (pro-aktif) dan Insiden yang telah terjadi
(reaktif/responsive).

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 12

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini risko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan
pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pedokumentasian reaktif /
responsif). Risiko potensial dapat di identifikasi dari berbagai sumber, misalnya :
1. Informasi internal (rapat bagian/koordinasi, audit, incident report, klaim,
komplan).
2. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga
penelitian).
Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya
(grading) dengan memperhatikan :
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan
Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampapk sesuai dengan
jenis-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan sebagai berikut :
Error Kategori Hasil
No Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya
kesalahan (KPC)
Error, no B Terjadinya kesalahan sebelum obat mencapai pasien
harm (KNC)
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan
pasien tetapi tidak membahayakan pasien (KIC)
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga 1x dan intervensi lanjut
diperlukan & kesalahan ini memberikan efek yang buruk
yang sifatnya sementara (KTD)
F Terjad kesalahan & mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama di RS serta memberikan efek buruk
yang sifatnya sementara (KTD)

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 13

 G Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa apsien
contoh syock anafilatik (KTD)
H Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang
bersifat permanen (KTD)
Error, harm I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)

B. Analisa Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung
jawab untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam
kategori biru / hijau / kuning / merah.
TINGKAT DESKRIPSI PELUANG / FREKWENSI
RISIKO
1 Sangat jarang / rare ( > 5 tahun/kali )
2 Jarang / unlikely ( > 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin / posible ( 1 - 2 tahun/kali )
4 Sering / likely ( beberapa kali/tahunan )
5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )

TINGKAT DESKRIPSI DAMPAK

RISIKO
1 Tdk Tidak ada cedera
signifikan
2 Minor  Cedera Ringan, seperti Luka lecet
 Dapat diatasi dengan P3K
3 Moderat  Cedera sedang, seperti luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologi atau
intelektusl (tdk berhungungan dengan
penyakit)
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Mayor  Cedera luas/berat, seperti cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologi atau
intelektusl (tdk berhungungan dengan
penyakit)
5 Katatropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 14

 Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk unit risiko
dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan intervensi sederhana
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih
mendalam dengan metode RCA (Root Cause Analysis – rekatif / responsive) atau
HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif).
C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah di analisa akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor
dan grading yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan & pengetahuan yg sesuai & meliputi
proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan memerlukan suatu
skor.
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa
terjadi dan menentukan suatu skor.
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko.
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan
risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan
untuk mengatasi risiko.

Tak Minor Moderat Mayor Katatropik

Probabilitas Signifikan 2 3 4 5
1
Sangat sering
terjadi (tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu /
bulan)
5
Sering terjadi
(bbrp Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 15

 kali/tahun)
4
Mungkin
terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - <5th/kali)
3
Jarang terjadi
(>2 - <5th/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang
terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 5thn/kali)
1

D. Kelola Risiko
Setelah analisa dan evaluasi dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan
risijo atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level
terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari
insiden yang sudah terjadi.
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTRIM Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
TINGGI) Direktur RS.
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
(TINGGI) dengan detail dan perlu tindakan segera, membutuhkan
tindakan top manajemen.
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama
(SEDANG) 2 minggu, Manajer/Pimpinan klinis sebaiknya menilai
dampak terhadap bahaya dan kelola risiko.
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling
(RENDAH) lama 1 minggu diselenggarakan dengan prosedur rutin.

1. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko yang masuk kedalam kategori biru atau hijau, maka
tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi
sederhana, melalui tahapan :
a. Identifikasi insiden dan di-grading

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 16

 b. Mengmpulkan data dan informasi :
 Individu
 Telaah dokumen
 Wawancara
c. Kronologi kejadian
d. Analisa dan evaluasi sederhana :
1) Penyebab langsung :
 Individu
 Peralatan
 Lingkungan tempat kerja
 Prosedur kerja
2) Penyebab tidak langsung :
 Individu
 Tempat kerja
e. Rekomendasi : Jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang.
Dalam menganalisa penyebab masalah jangan berhenti hanya pada penyebab
langsung langsung namun harus menggali hingga kepada akar masalah
sehingga penyelesaikan yang direkomendasikan nantinya bukanlah
penyelesaian simptomatik semua melainkan benar-benar penyelesaian
etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang sama dikemudian
hari.
2. RCA (Root Couse Analysis)
Langkah-lanngkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA) :
1 Identifikasi insiden yang akan di investigasi
2 Tentukan tim investigasi
3 Kumpulan data
(Observasi, Dokumentasi, Interview) INVESTIGASI
4 Petakan kronologis kejadian
5 Identifikasi masalah
ANALISA
6 Analisis Informasi
( 5 why’s, Analisa Perubahan, Analisa Penghalang, fish
bone, dll)
7 Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
IMPROVE

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 17

 a. Identifikasi Insiden : Root couse analysis digunakan untuk menganalisa dan
mengevaluasi IKP pada derajat kuning merah.
b. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen :
1) Subkomite keselamatan pasien
2) Subkomite mutu dan manajemen risiko
3) Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruangan
4) Perwakilan kepala instalasi / bagian
5) Perwakilan klinis
6) Personol lain yang dinilai perlu ( misal dari komponen K3, PPI, administrasi
keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi).
INSIDE : ____________________________________________________________
N ____________________________________________________________

TIM INVESTIGATOR
Ketua : ____________________________________________________________
Anggot :1. _______________________ 4. _____________________________
a 2. _______________________ 5. _____________________________
3. _______________________ 6. _____________________________
Apakah semua area terkait sudah o YA o TIDAK
terwakili ?
Apakah macam tingkat pengetahuan sudah o YA o TIDAK
terwakili ?
Notulen : ____________________________
Tanggal dimulai : _____________________ Tanggal dilengkapi : ___________________

c. Pengumpulan data dan informasi dilakukan dilapangan dengan berbagai cara :

1) Observasi
Observasi langsung kepada praktek dilapangan dan tempat kejadian.
2) Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medis pasien dan seluruh pedoman /
panduan / SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya.
3) Wawancara
Dilakukan wawancara dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait
secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan/pasien dalam
insiden tersebut.
Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 18
 Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini :
a. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama
investigasi dan jikakasus disidangkan dipengadilan.
b. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
c. Menggambarkan insiden secara akurat
d. Mengorganisasi organisasi
e. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi
Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan
sesegera mungkin :
a. Semua catatan media dan catatan keperawatan
b. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan petunjnang diagostik
c. Inciden report (laporan keselamatan pasien)
d. Integrated care patway yang berhubungan
e. Pernyataan-pernyataan dari hasil observasi
f. Bukti fisik
g. Daftar staf yang terlibat
h. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
i. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian jaga, ketersedian petugas terlatih, kecukupan tenaga
dll).
d. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara :
1) Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
2) Timeline : menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk
menemukan bagian dalam proses dimana insiden terjadi.
3) Tubular Timeline : seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal
good practice dan CMP (care management problem), berguna untuk
kejadian yang berlangsung lama.
4) Time Person Grid : untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan
seseorang sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian
yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 19

 Contoh : Tabular Timeline
30-7-2019 4-8-2019 8-8-20159
WAKTU JAM 15.00 Jam 09.00 JAM 14.00
KEJADIAN
KEJADIAN Pasien terlihat di Pasien tiba di RS Pasien 20actor di
ruang ruang
penerimaan utk penerimaan,
operasi TKR diterima petugas,
ulang dilakukan Residen 1 dibuat
Inform consent inform consent
INFORMASI Pasien pulang
TAMBAHAN krn tempat
penuh, pasien,
pasien
diberitahu
pembatalan
GOOD PRATICE Risiko tindakan Risiko tindakan
telah dijelaskan & telah dijelaskan &
terekomendasi terdokumentasi
MASALAH
PELAYANAAN

3. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang
telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.
Contoh :
CMP TOOLS

Dokter konsltan tidak melihat pasien sebelumm tindakan 5W

operasi
Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan Analisa
tindakan dalam catatan 20actor20sia. Perubahan
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone
Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak Fishbone
semestinya
Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan Analisa
bedah dan asistennya Hambatan
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaos Analisa
kaki Perubahan
Penanggung jawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa
Perubahan

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 20

 4. Analisa Informasi
a. Teknik 5 Why (atau teknik why-why)
Bertanya secara berlappis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah,
dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, 21actor kontribuksi dan
akhirnya akar masalah.
Contoh :
Effects ‘caused by’ Causes
1. Cedera Jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung
rusak
5. Karet penghubung Tidak dimantanance
rusak

b. Analisa Perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek dari pada prosedur yang
seharusnya.
Contoh : kasus salah area operasi
Prosedur yang seharusnya
Dokter bedah mengetahui
kondisi pasien bahwa kedua
lutut pasien bermasalah
Tandai sisi operasi sesuai
prosedur oleh dr.Bedah atau
asistennya, menggunakan
pencil kulit, setelah cek
identitas pasien dan catatan2
yang penting utk operasi.
Persiapan dan drapping
dilakukan sesuai kebijakan
Apakah
Insiden perubahan
mengabaikan
masalah
Dokter bedah mengetahui
kondisi pasien bahwa kedua Tidak
lutut pasien bermasalah
Benar memberikan tanda
pada sisinya (kanan) tetapi Ya
pada sisi yang tidak biasa
dan tidak terlihat krn
kompresi kaos. Hal ini tidak
dicek oleh tim bedah.
Persiapan dan drapping
dilakukan sesuai kebijakan Tidak

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 21

 OK yaitu oleh ODP dan OK yaitu oleh ODP dan
perawat OK perawat OK
Torniquet dipasang oleh ODP Torniquet dipasang oleh
dokter Bedah Ya
Dokumentasi anestesi dan OK Tidak terdokumentasi
utk mencatat ‘rencana’ dengan baik Ya
operasi dan ‘aktual’ operasi

c. Analisa Barrier
Contoh dari kasus diatas :
Masalah : torniquet dilakukan pada kaki yang salah oleh dr.bedah konsultan
dan asistennya.

Penghalang/kontrol sudah ada Apakah Mengapa penghalang/

penghalang kontroL terabaikan dan apa
/kontrol dampaknya?
berfungsi ?
SOP menyatakan bahwa 1. SOP tidak menerangkan
dr.Bedah atau asistenya Tidak kapan dan siapa yang
melihat psien dan cek identitas melakukan. Tugas
dans semua hal yang berkaitan tersebut dilakukan oleh
dgn operasi termasuk konsultan, tetapi
memeriksa tanda operasi. komunikasi dan transfer
tdk lengkap.
2. Konsultan lebih senang
melihat pasiennya
sebelum tanda operasi
diberikan. Akibat
terlambat waktu
asmission maka tanda
operasi dilakukan oleh
SHO.
Benar dan tepat tanda operasi Tidak 1. SHO menandai tanda
operasi dgn pensil kulit
pada sisi yang tidak
biasa, yang tidak mudah
terlhat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah
mendapatkan training
mengenai hal ini.
2. Kaos kompresi
menghalangi tanda
operasi.

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 22

 d. Analisis Fish Bone

Opportunity for Aligment with Communication

development Organization
& recognition
X Why#1 Why#1 Why#1
A
A A
Why#5
Why#4 Why#1
X
Why#1 Why#1 Why#1
A Why#2 A
A A A
Why#3 A
A
Why#1 Why#1
Why#1 A A
A
High Turnover
of triage
√
√ Why#1: Lack of Why#1 nurses
chiropratic support

Why#2: Low benefits

Why#1
Legend

Why#1:ls Low Why#1 Low likelihood

Medium likelihood

Compensation Manajemen High likelihood

effectiveness √ Confirmed

X Ruled Out

5. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)

Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode
HFMEA digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses)
yang berpotensi terjadi kemudian mengidentifikasikan dampak yang mungkin
timbul diikuti analisis akar masalah, sebelum melakukan redisain proses untuk
meminimalisir risiko maodus kegagalan/dampaknya kepada pasien.
HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi sehigga akhirnya meningkatkan
keselamatan pasien. (F=failure yaitu saat sistem tidak bekerja sesuai yang
diharapkan; M=mode, yaitu cara/perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan
tersebut; E= Effect, yaitu dampak/kosekuensi dari modus kegagalan tadi;
A=analisysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail).
Pada prinsipny langkah-lnagkah untuk menjalankan HFMEA meliputi :
a. Identifikasi proses yang beresiko tinggi (IDENTIFIKASI)
b. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROSES)

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 23

 c. Analisis Hazard (HAZARD ANALYSIS)
1) Braistorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan
Dampaknya.
2) Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
3) Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah
diprioritaskan tadi.
4) Implementasi dan monitoring hasil dari residen proses tersebut (ACTION
& OUTCOME MEASURE)
a. Langkah I ( IDENTIFIKASI PROSES BERESIKO TINGGI )
Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum
dilakukan (pembelian alat baru, pemakaian reka medik elektronik, redisain
kamar bedah), proses
yang sudah berjalan, beresiko tinggi walaupin belum menimbulkan insiden
(misalnya pemeriksaan di laboratorium), proses klinik (misalnya proses
pelayanan katerisasi jantung), atau proses non medik (pembayaran tagihan
pasien asuransi). Dalam menentukan proses yang hendak dianilisis dengan
HFMEA, kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor
risikonya (sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).
b. Langkah II ( TIM INVESTIGASI )
Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA diatas, terdiri dari orang-orang
multidisplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami
proses yang akan dianalisa, mewakili unit yang akan dianalisa dan memiliki
kemampuan berfikir kritikal.
Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan
agenda, sebagai berikut :
Pertemuan Tim Bahasan Pertemuan Waktu
Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim
Pertemuan 1 Gambaran proses, verifikasi ruang lingkup
Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja utk obs. Proses,
verifikasi semua langkah & sub proses
apakah sudah benar sesuai langkah
langkah 3.
Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan, tugaskan
anggota tim utk berdiskusi dgn petugas
yang terlibat dalam proses

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 24

 Pertemuan Tim Bahasan Pertemuan Waktu
Pertemuan 4 Identifikasipenyebab modus kegagalan,
tugaskan anggota tim utk berdiskusi dgn
petugas yang terlibat dalam proses untuk
informasi tambahan (langkah 3)
Pertemuan 5  Tuangkan modus kegagalan dan
penyebabnya pada lembar kerja
 HFMEA (Langkah 3).
 Lakukan analisa hazard (langkah 4).
 Identifikasi tindakan perbaikan dan
tindaklanjuti tanggung jawabnya
(langkah 5)
Pertemuan 6-8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti
Plus 1 Tunjuk PIC utk setiap tindakan perbaikan
Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik
Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan
Pertemuan plus 4 Pertemuan dengan pimpinan utk
persetujuan semua tindakan perbaikan
Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai
perbaikan lengkap

c. Langkah 3 ( GAMBARKAN ALUR PROSES )

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari
masing-masing tahapan proses :

LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES

TahapanProses :
Jelaskan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
Jika proses terlalu kompleks anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindaklanjuti
Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses
1 2 3 4 5 6

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 25

 A. ________ A. _______ A. ________ A. _______ A. ________ A. _________
B. ________ B. _______ B. ________ B. ________ B. _________ B. _________
C. ________ C. _______ C. ________ C. ________ C. _________ C. _________
D. ________ D. _______ D. ________ D. ________ D. _________ D. _________
E. ________ E. ______ E. ________ E. ________ E. _________ E. _________

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing

tahapan dalam alur proses tersebut.

LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES Jelaskan sub proses yang dipilih
A BC D EF

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Modus kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus

Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. _______ 1. _______ 1. ________ 1. _______ 1. ________ 1. __________

2. _______ 2. _______ 2. ________ 2. ________ 2. _________ 2. __________
3. ________ 3. _______ 3. ________ 3. ________ 3. _________ 3. __________
4. ________ 4. _______ 4. _______ 4. ________ 4. _________ 4. __________
5. ________ 5. ______ 5. ________ 5. ________ 5. _________ 5. __________

d. Langkah IV ( HAZARD ANALIYSIS )

Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih
detail dalam tabel berikut :
DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATATROSPI
1 2 3 K 5
Kegagalan yg Kegagalan Kegagalan Kegagalan
tdk dpt yg menyebabkan menyebabkan
mengganggu mengganggu kerugian berat kerugian besar
proses proses
pelayanan kpd pelayanan kpd
pasien pasien

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 26

 Pasien  Tdk ada  Cedera  Cedera berat  Kematian
cedera ringan  Perpanjanga  Kehilangan
 Tdk ada  Ada n hari fungsi tubuh
perpanjanga perpanjanga rawat lebih secara
n LOS n hari rawat lama (+>1 permanen
bln) (sensorik /
 Berkurangny motorik /
a fungsi psikologik /
permanen inteletual)
organ tubuh mis : operasi
(sensorik / pd bagian
motorik / yang salah,
psikologik / tertukarnya
inteletual) bayi.

Pengunjun  Tdk ada  Cedera  Cedera luas  Kematian

g cedera ringan / berat  Terjadi pada
 Tdk ada  Ada  Perlu >6
penanganan penanganan dirawat pengunjung
 Terjadi pada  Terjadi pada  Terjadi pada
1-2 org 12-4 org 4-6
pengunjung pengunjung pengunjung

Staf  Tdk ada  Cedera  Cedera luas  Kematian

cedera ringan / berat Terjadi pada
 Tdk ada  Ada  Perlu >6 staf
penanganan penanganan dirawat
 Terjadi pada / tindakan  Kehilangan
1-2 staf  Kehilangan waktu / kec
 Tidak ada waktu / kec kerja : 4-6
kerugian kerja : 2-4 staf
waktu staf

Fasilitas Kerugian Kerugian Kerugian Kerugian

<1.000.000 1.000.000 s.d 10.000.000 > 50.000.0000
atau 10.000.000 s.d.
menimbulkan 50.000.000
dampak
terhadap
pasien.

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 27
 4 Sering Hampir sering muncul dalam waktu yg relative
singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1
tahun)
3 Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi
beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
2 Jarang Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi
dalam >2-5 thn)
1 Hampir tdk Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam >5-
pernah 30thn)

TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR
4 3 2 1
SERING
4 16 12 8 4
KADANG
3 12 9 6 3
JARANG
2 8 6 4 2
HAMPIR
TIDAK 4 3 2 1
PERNAH
1

Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon
Keputusan (Dicision Tree)

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 28

 POHON KEPUTUSAN

Apakah sering terjadi insiden

akibat hazard ini ?

(nilai hazard berkisar anatara

8 atau lebih) Tidak

Apakah hazard ini merupakan poit Tidak

kelemahan tunggal dalam proses ?
(contoh : kegagalan akan terjadi
pada kegagalan sistem akibat
Ya proses ini (KRITIS)

Ya

Ya
Apakah terdapat pengendalian
STOP
efektif beruppa KONTROL untuk
mengidentifikasi hazard ?

Tidak
Apakah hazard mulai di DETEKSI ?
Ya

Tidak
Dilakukan ke
AMKD langkah 5

Bila dari analisa Pohon keputusan berakhir pada STOP,maka tidak perlu lagi
meneruskan pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard
tersebut tidak prioritas. Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau
sebagaimana gambar diatas, perlu ditindaklanjuti sebagai langkah ke-5.

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 29

 e. Langkah V ( ACTION & OUTCOME MEASURE )
1) Tentukan apakah pontesial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol,
eliminasi, terima.
2) Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di
eliminasi atau dikontrol.
3) Identifikasi ukuran outcome yang digunakan analisa dan uji residen proses.
4) Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut.
5) Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk
melaksanakan rekomendasi.
6. Menurunkan Resiko
a. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa
tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat
tercapai.
b. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk
memulai tindakan.
Tingkat Risiko Target waktu untuk Memulai Pengendalian
Ekstrim (15-25) Segera atau paling lambat dalam 2x24 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
Risiko Rendah (1- Sampai 12 minggu
3)

7. Daftar Resiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko Rumah Sakit. Setelah
identifikasi penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko dan rencana tindakan
yang berhubungan dengannya akan dimasukan kedalam daftar risiko unit kerja.
Untuk mengurangi administrasi, risiko ‘rendah’ tidak perlu dimasukan kedalam
daftar Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi
secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari
seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.
Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko
di dalam unit kerja mereka masing-masing.

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 30

 a. Daftar Risiko Unit Kerja
Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang akan berhubungan akan
ditinjau, didiskusikan dan dimtakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen
Risiko setiap bulan.
b. Daftar Risiko Korporat
1) Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didesain untuk memberi
informasi kepada Direksi Rumah sakit perihal risiko tingkat tertinggi di
Rumah Sakit dan menjamin pengendalian serta tindakan yang telah
dilakukan berpa menghilangkan risiko atau menurunkan sampai pada
tingkat terendah.
2) Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan
dimasukan kedalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh
Tim Manajemen risiko.
3) Komite Mutu dan Keselamatan pasien akan meninjau daftar risiko korporat
sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.
E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan
1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form
Penilaian risiko, daftar unit kerja dan daftar risiko korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, Komitr mutu dan keselamatan pasien serta
Direksi Rumah sakit untuk menginformasikan diskusi seputar manajemen risiko.
F. Komunikasi dan Konsultasi
Komite dan Tim PMKP harus terus menerus menjalin komunikasi dengan berbagai
pihak baik yang terkait langsung dengan risiko / insiden maupun yang tidak terkait
dengan risiko, namun memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang sedang
dievaluasi.
Komite dan Tim PMKP dalam melaksanakan fungsinya, dapat berkonsultasi baik
secara internal maupun eksternal sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari
masalah yang sedang dievaluasi. Dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat
bekerja independen sehingga mampu menghasilkan evaluasi yang objektif dan
akhirnya membuat rekomendasi ( ACTION PLAN) yang benar-benar sesuai dengan
kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 31

 BAB IV
PELAPORAN

Mekanisme Pelaporan

Pengelolaan Risiko

Alur Pelaporan Insiden

Insiden

Buat Laporan Insiden

Penemu
Insiden Laporan Atas Laporan

Melakukan Grading Risiko

Investigasi sederhana Atasan

yang
dilaporkan
Koordinator Keselamatan

Ketua Komite Mutu Rumah Sakit

DIREKTUR RS

Panduan Manajemen Risiko RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon 32