IMPLEMENTASI STANDAR

PPI 10

Disampaikan pada Workshop “ Update Penyusunan Dokumen PPI sesuai SNARS”

PERDALIN CABANG JAKARTA, 9 s.d 11 Desember 2019
 TUJUAN PEMBELANJARAN
 Setelah mengikuti pembelajaran diharapkan peserta dapat
memahami dan mampu menyusun dokumen akreditasi standar
PPI 10 dengan baik dan benar
 POKOK BAHASAN

1. Pendahuluan
2. Standar akreditasi PPI 10
3. Implementasi PPI 10
4. Dokumen PPI 10
 PENDAHULUAN
 UU no. 44 2009, pasal 40 tentang peningkatan mutu
pelayanan
 Prinsip mutu adalah pengendalian mutu (quality controle),
Mengevaluasi kinerja aktual membandingkan dengan standar
dan bertindak menangani penyimpangan.
 Berfungsi menjaga agar system tetap efektif
 Pelayanan yang di berikan berada pada tingkat yang paling
ekonomis, pelanggan puas dilakukan secara terus menerus
secara siklus ( qulity Improvement ) pendekatan QUALITY
IMPROVEMENT

WS SNARS 09 – 11 Desember 2019
Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP
(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
dengan menggunakan indikator yang secara
epidemiologik penting bagi rumah sakit.
 Maksud dan Tujuan PPI 10
Rumah sakit menggunakan indikator sebagai informasi untuk
memperbaiki kegiatan PPI dan mengurangi tingkat infeksi yang
terkait layanan kesehatan sampai tingkat serendah mungkin. Rumah
sakit dapat menggunakan data indikator dan informasi dan
membandingkan dengan tingkat dan kecenderungan di rumah sakit
lain.
 Elemen penilaian PPI 10 Telusur Skor
1. Ada regulasi sistem R Regulasi tentang manajemen 10 TL
manajemen data terintegrasi data terintegrasi antara data
- -
antara data surveilans dan surveilans dan data indikator
0 TT
data indikator mutu (lihat mutu, termasuk PMKP 2.1,
PMKP 2.1 EP 1, PMKP 7 dan PMKP 7 dan MIRM 1.1
MIRM 1.1). (R)
Persiapan Dokumen Standar 10 :
EP 1 :
1. Regulasi integrasi hasil Surveilans HAIs dan MUTU ( Kebijakan
manajemen data dan program kerja dari komite mutu)
EP 2 : Ada bukti pertemuan berkala antara komite PMKP dg
Komite PPIRS.( dokumen )
1.Undangan
2.Materi
3.Daftar hadir
4.Notulen rapat
5.Foto kegiatan
CONTOH UNDANGAN KOORDINASI
KOMITE PPI DENGAN SATUAN KERJA
RS
CONTOH LAPORAN KOMITE PPIRS KE
PMKP
Lanjutan

EP 3
1. Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikan

EP 4

1. Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada

Komite PMKP setiap tiga bulan
 ANALISIS DATA  PERFORMANCE BOARD

Upaya Perbaikan:
• Pembasanan rapat Komite
Reedukasi staf PPI
• Identifikasi penyebab faktor
faktor yang berpengaruh
• Kordinasi dengan Bagian
Diklat untuk Reedukasi Staf
• Peningkatan superfisi oleh
Head nurse di unit kerja

Analisa:
• Kepatuhan petugas dalam menerapkan bundles HAIs : IAD,ISK,VAP dan IDO pada semester 1
dan semester 2 tahun 2018 belum mencapai target yang ( rata rata 66% smt 1 dan 73% smt 2)
• Beberapa penyebab ketidakpatuhan penerapan bundles HAIs diantaranya: petugas lalai,
ketersediaan sarana dan prasana kurang konsissten
 Langkah – langkahnya :

 Melakukan Rapat Koordinasi dengan Komite/Panitia Mutu  Indikator

Pelayanan sesuai unit
 Kamus indikator  PSM
 Pedoman indikator mutu
 Bila ada kejadian infeksi, data tersebut terintegrasi dengan keselamatan pasien
 - Melihat trend
-Dibandingkan
Indikator dng RS lain
mutu -Dibandingkan
dng std & praktik
terbaik
Data RCA
surveilance

Insiden
Risk
keselamatan
grading
pasien

INVESTIGASI
SEDERHANA
 ROAD MAP MENYUSUN INDIKATOR PRIORITAS
Penetapan oleh
Penetapan Penetapan Penetapan oleh
Dewas/Pemilik
Syarat Prioritas Direksi
RS

1. Bentuk tim Pemenuhan kriteria:

2. Kumpulkan dan gunakan data • High risk
3. Pelajari kepustakaan berdasarkan evidence • High cost
dan best-practice • High volume
4. Tentukan prioritas dan pilih indikator • Bad Performance
Usulan indikator dalam instrumen penetapan prioritas
Indikator High Risk High Cost High Volume Bad
Performance

Pendekatan lain:
a. Frekuensi
b. Tingkat keparahan (severity)
c. Urgensi
d. Keseriusan
e. Perkembangan masalah
f. Kemampuan untuk diselesaikan
 CONTOH KAMUS INDIKATOR
FORMAT KAMUS INDIKATOR
1 Nama Indikator : Infeksi Aliran Darah (IAD)
O Stakeholder O Finansial
√ Proses Bisnis Internal O Pengembangan Personil & Organisasi
2 Perspektif (pilih salah satu dengan tanda "√") :

3 Sasaran Strategis : *diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI

4 Bobot KPI (%) : *diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI

5 Alasan memilih indikator :

IAD adalah infeksi yang terjadi sebagai akibat pemasangan Central Vena Catheter
(CVC), Peripheral Catheter dan semua catheter yang dimasukkan melalui
pembuluh darah ( IABP, CRRT, TPM,Arteri lain , Kateterisasi Jantung, Mahokar ) > 48
6 Definisi : jam dengan konfirmasi Laboratorium

7 Numerator : Jumlah kejadian IAD dalam kurun waktu tertentu

Jumlah lama hari penggunaan Central Vena Catheter (CVC) dalam kurun waktu
8 Denominator : tertentu

Jumlah kejadian IAD dalam kurun waktu tertentu dibagi dengan Jumlah lama hari
penggunaan Central Vena Catheter (CVC) dalam kurun waktu tertentu dikali 1000
9 Formula :
 Kriteria:
CONTOH KAMUS INDIKATOR
Kriteria salah satu sebagai berikut:
1. Ditemukan patogen dari biakan spesimen darah
2. Pasien dengan minimal satu gejala atau tanda sebagai berikut;
- Ditemukan gejala umum : Demam ≥38˚C, Menggigil, hipotensi tanpa penyebab lainnya dan diperoleh hasil
laboratorium positif
3. Dugaan Pada anak berusia < 1 tahun, memiliki inimal 1 dari tanda-tanda berikut:
a. Kriteria Inklusi : - Demam Suhu >38˚C/ rektal,
- Hypothermia (<37˚C), apneu atau bradikardia
- Tidak ditemukan sumber infeksi selain pemasangan kateter vaskular
- Terdapat bakteri patogen dalam biakan kuman

10

1. Pasien dengan IAD sebelum pemasangan kateter intravaskular

2. Pasien yang terpasang Central Vena Catheter (CVC) dari RS Luar
3. Pasien yang terpasang Catheter Intravaskuler < 48 jam
4. Hasil pemeriksaan kultur ditemukan kuman sbb:
a. Campylobacter, Salmonella, Shigella, Listeria, Vibrio dan Yersinia, C. Defficile, Enterohemoragic E.Coli dan
b. Kriteria Eksklusi : Enteropathogenic E.Coli
b. Blastomyces, Histoplasma, Cocsidioides, Paracocsidioides, Cryptococcus dan Pneumocystis

Tipe Indikator (pilih salah

11
satu dengan tanda "√") :
O Struktur √ Proses O Outcome O Proses & Outcome
 CONTOH KAMUS INDIKATOR
12 Sumber Data : Laporan surveilans infeksi rumah sakit
Melakukan Sampling:
√ Tidak
Sampel (pilih salah satu dengan
13 O Ya,
tanda "√") :
>Metode Sampling : O Systematic Random Sampling O Convenience Sampling
>Besar Sampel :

14 Rencana Analisis (beri tanda"√") :

☐ Diagram Garis √ Diagram Batang
☐Diagram Pie ☐ Lainnya, Sebutkan...........

15 Wilayah pengamatan : Ruang perawatan intensive , intermediate

Metode Pengumpulan Data (pilih
16
salah satu dengan tanda "√")
O Retrospektif √ Concurrent

Ketua Komite PPIRS

17 Penanggung Jawab Indikator :
18 Pengumpul Data Indikator : IPCN
19 Frekuensi Penilaian Data : Setiap bulan
20 Periode pelaporan : Setiap 3 bulan
Internal : Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/Morning
Briefing/Lainnya........., setiap....
Pimpinan RS : /setiap...
21 Rencana penyebaran hasil capaian:
Pihak Terkait : /setiap...
Publik : /setiap...
Lainnya :
22 Formulir Pengumpulan Data : Formulir surveilans PPI/ aplikasi surveilans
2019 2020 2021 2022 2023
23 Target capaian :
≤ 2,5‰ ≤ 2,5‰ ≤ 2,5‰ ≤ 2,5‰ ≤ 2,5‰
Indikator Tercapainya angka Infeksi Aliran Darah sesuai target BLU 5 ‰
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah
Denominator Jumlah hari terpasang kateter sentral line
Formula Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD)
x 1000 (‰)
Jumlah hari terpasang kateter sentral line
Target 5‰

Insidens Rate HAIs IDO RS Semester I Tahun 2017

100 10
90 6.7 37.7
80 28.5 6.7 37.6
70
60
28.5
50
20.5
40 17.5
30 7
3.3 3.3 5 6
20 3.3
2.2
0 2
0 2.2
0 5 6.6 7.6
2.5 2.8 3
10
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
Herniatomi 3.3 3.3 3.3 6.7 6.7 10
MVR 0 0 0 28.5 37.6 37.7
CABG 0 0 0 17.5 20.5 28.5
APP 2.2 2 2.2 5 6 7
SC 2.5 2.8 3 5 6.6 7.6

SC APP CABG MVR Herniatomi

LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR
MUTU PPI TAHUN 2018
 Bagaimana Mencari Akar
Masalah?
• 5 Whys
• Pohon masalah
• Diagram Ishikawa
 Petugas tidak konsisten dalam melakukan dressing iv kateter menggunakan
transparan dressing

Karena transparant dressing tidak tersedia secara kontinue

Jumlah permintaan lebih banyak dari jumlah stok yang disediakan oleh di
instalasi farmasi

Perencaan kebutuhan barang tidak melibatkan unit pengguna

AKAR SOP perencanaan kebutuhan barang farmasi belum mellibatkan unit

MASALAH pengguna (user)
ANALISA FISHBONE KEJADIAN IAD
Insersi dengan
Patient Method Hand Hygiene standar ANTT

Kemoterapi,
Dialisis Pemeriksaan
Penerapan Bundle of HAIs Kultur
Faktor untuk IADP
Menjalani
Endogen Identifikasi &
Terapi
diagnosis
Usia dengan Risiko Penerapan SOP Adekuat Antibiotik
IADP
Ekstrim Tinggi Pemasangan Akses
Status Imunitas Kondisi Vaskuler Pelaporan/Reporting Kejadian
Penyakit:
DM, Cancer IADP
Infant; Geriartrik
Vena Sentral, PICC,
CDL, Umbilikal, Insiden/Kejadi
femuralis, dsb an Infeksi
Aliran Darah
Primer (IAD)
Pemilihan Area Insersi Akses
IV Penerapan Aseptik
Teknik
Hindari Area
Pemasangan Dressing/Balutan
Femorlis
Akses
APD Identifikasi Kebutuhan
Umbilikal
Pemilihan Edukasi Pasien &
Lepas bila tdk Jenis Edukasi Keluarga
diperlukan Dressing
Menjaga Area Perawatan Luka Hygiene Area
Sterile Kompetensi dan GV Sekitar Dressing
Skin Prep dgn Tenaga
Chlorhexidine 2% Kesehatan Skill
Kontrol Luka

Monitoring Tanda
Procedure Insertion Area Infeksi pada
Insersi
Formulir PDSA (Plan-Do-Study-Act)
TOOL : STEP: CYCLE:
UNIT KERJA :
Tanggal mulai PDSA:
PJ :
Tanggal selesai PDSA:

PLAN
Saya merencanakan untuk:
Saya berharap hal ini menghasilkan:
Langkah-langkah yang akan dilaksanakan:

DO
Apa yang diamati?
STUDY
Apa yang dapat dipelajari? Apakah mencapai target yang diinginkan?
ACT
Apa yang dapat disimpulkan dari siklus ini?
Format PDSA
TOPIK : Angka VAP yang STEP :Menurunkan VAP SIKtLUS : 1
tinggi
Tgl mulai : 5 April 2019
UNIT KERJA : ICU Pic : Lulu
Tgl selesai`
Plan
1. Menurunkan angka VAP
2. Target pencapaian Angka VAP dapat turun (5,8‰)

Langkah Tindakan :

1.Menyusun regulasi (panduan/SPO) pencegahan VAP

2.Menyusun jadwal sosialisasi dan supervisi

3.Membuat instrument penerapan bundles VAP, dst

Format PDSA
DO
Apa yang di dilakukani?
1. Melakukan Re edukasi terkait Bundles VAP kepada Perawat ICU
2. Melakukan Pengawasan kepatuhan pelaksanaan bundles VAP
3. Melaksanakan Bed Side Teaching tentang Bundles VAP
4. Melakukan Monitoring ketersediaan fasilitas terkait bundles VAP
STUDY
Apa yang dapat di pelajari dan Target yang di harapkan
1. Regulasi Terkait Bundles VAP dan SPO
2. Target Angka VAP dapat dipertahankan dibawah target (3.5 ‰)
3. Ketersediaan fasilitas terkait pelaksanaan Bundles VAP

ACT

Apa yang dapat disimpulkan

1. Angka VAP sudah dibawah target 3.5 ‰, namun terdapat pasien yang
prolongcare akibat haemodinamik tidak stabil (proses weaning terhambat)
2. Kepatuhan Bundles VAP perlu pengawasan dan re edukasi kembali

WS SNARS 09 – 11 Desember 2019

 Insidens Rate HAIs IDO RS XXXXXXXXXXXXXXX Semester I Tahun 2018

100 10
90 6.7 37.7
80 28.5 37.6
70 6.7
60
50 28.5
40 20.5
17.5
30 3.3 3.3
5 6 7
20 2.2
0 2
0 3.3
2.2
0 5 6.6 7.6
10 2.5 2.8 3
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
Herniatomi 3.3 3.3 3.3 6.7 6.7 10
MVR 0 0 0 28.5 37.6 37.7
CABG 0 0 0 17.5 20.5 28.5
APP 2.2 2 2.2 5 6 7
SC 2.5 2.8 3 5 6.6 7.6

SC APP CABG MVR Herniatomi

PLAN
• Komunikasikaan semua rencana perbaikan kepada petugas yang berhubungan langsung dengan
proses operasi yaitu petugas kamar bedah, petugas perawatan bedah, petugas CSSD,petugas
sarana medis , petugas clening service, petugas farmasi
• Edukasi ulang tentang pedoman pencegahan SSI kepada petugas kamar bedah dan perawataan
bedah
• Implementasi penggunaaan pedoman penggunaan antimikroba propilaksis dan monitoring
kepatuhaan penggunaannnya
• Edukasi ulang tentang cuci tangan bedah dan cara melakukan preparasi kulit pasien dan lakukan
monitoring
• Mengembangkan bundle SSI dan edukasi ulang tentang bundle SSI kepada semua petugas kamar
bedah dan perawatan bedah
• Implementasikan bundle SSI,lakukan evaluasi dan monitoring kepatuhan petugas menjalankan
bundle
• Mengembangkan materi edukasi untuk pasien preoperasi
• Berikan laporan bulanan dan berikan umpan balik kepada dokter bedah
• Revisi pedoman penggunaan antimikroba propylaksis
• Melakukan analisis atas kejadian IDO dengan metode RCA atau dengan fish bone
DO
• Mengkomunikasikaan semua rencana perbaikan, kepada petugas yang berhubungan langsung dengan proses
operasi yaitu petugas kamar bedah, petugas perawatan bedah, petugas CSSD,petugas sarana medis ,
petugas clening service, petugas farmasi
• Melakukan edukasi ulang tentang pedoman pencegahan SSI kepada petugas kamar bedah dan perawataan
bedah dan petugas (tim PPI ) melakukan reedukasi untuk petugas kamar bedah, ruang rawat bedah
• Implementasi penggunaaan pedoman penggunaan antimikroba propilaksis dan monitoring kepatuhan
petugas menggunakan antimikroba sesuai dengan pedoman yang yang sudah di revisi
• Melakukan edukasi ulang tentang cuci tangan bedah dan cara melakukan preparasi kulit pasien dan
melakukan monitoring kepatuhan petugas tentang prosedur tersebut
• Mengembangkan bundle SSI dengan melakukan modivikasi bundle untuk pencegahan SSI dan edukasi ulang
tentang bundle SSI yang sudah di modifikasi kepada semua petugas kamar bedah dan perawatan bedah
dengan
• Melakukan Implementasikan bundle SSI,melakukan evaluasi dan monitoring kepatuhan petugas menjalankan
bundle dengan cara audit
• Mengembangkan materi edukasi untuk pasien preoperasi bersama petugs kamar operasi dan petugas ruang
perawatan bedah
• Berikan laporan bulanaan dan berikan umpan balik kepada dokter bedah
• Merevisi pedoman penggunaan antimikroba propylaksis
Study
Screnning pasien preoperasi sudah di lakukan dengaan baik terlihat semua pasien yang akan di lakukan operasi dalam kondisi
badan yang bugar
Perbaikan edukasi pasien yang akan di lakukan operasi sudah berjalan dengan baik
Semua proses pencukuran rambut menggunakan electric clipper dan di kerjakaan oleh petugas yang ahli
Semua pasien preop mandi menggunakan sabun antiseptic sesuai dengan pedoman
Hasil audit preparasi kulit di kamar bedah sudah dilakukan sesuai dengan pedoaman dan petugas patuh melakukan sesuai
dengan SPO yang ada
Pemberian antibiotika propilaksis sesuai dengan pedoman yang ada dan hasil audit cara pemberian sudah dan jenis antibiotika
sesuai dengan pedoman yang ada
Menjaga suhu tubuh pasien normal selama proses pre operasi,intra operasi dan post operasi sudah di lakukaan dengan baik
Melakukan komunikasi secara kontinyu dengan dokter bedah mengenai laporan haasil survailns dan laporan hasil audit yang
sudah di rencanakan
Pembatasan lalu lintas petugas saat operasi berlangsung sudah berjalan dengan baik
Perawatan luka pada pasien post operasi sudah di lakukan sesuai dengan standar dan hasil audit kepaatuhan petugas bekerja
sesuai dengan SPO
ACT
1. Untuk petugas kamar bedah yang belum patuh di lakukan pembinaan
dengan reedukasi secara terus menerus melibatkan manager kamar bedah
dengan pencapaian target dalam dua bulan

2. Untuk implementasi bundle yang belum sepenuhnya di lakukan maka di

buat perbaikan cara implementasi bundle dan buat rencana reedukasi dan
pengawasan yang ketat untuk proses ini
 ANALISA
 Angka kejadian Infeksi Daerah Luka Operasi (IDO) rata rata pada Januari sampai
dengan Juni adalah tahun 2017
 adalah 6,5 permil diatas target capaian dari Kemenkes RI yaitu 5 permil.
 Pada Januari terlihat angka kejadian IDO meningkat dibandingkan tahun 2016 yang
memperlihatkan trend penurunan pada angka IDO Januari sampai dengan
Desember 2016 memperlihatkan dibawah target dari Kemenkes 5 permil .
 Pada awal dan akhir Januari 2017 dilakukan edukasi tentang pencegahan infeksi
IDO dan kebersihan tangan serta tata cara pengambilan sampel kultur karena hasil
kultur sebagai kriteria diagnosis IDO menunjukan adanya kemungkinan kuman
kontaminan pada hasil kultur.
 Walaupun upaya penurunan dilakukan namun dari rata-rata pada angka kejadian
IDO masih diatas dari standar yang ditetapkan.
Upaya perbaikan yang akan dilakukan

 Revisi SOP bundle IDO

 Sosialisasi dan pelatihan PPI dan bundle IDO.
 Koordinasi dengan farmasi untuk pengadaan close system dan chlorhexidine
utk skin preparasi.
 Pemeliharaan ruang NICU dan ICU, tata udara ICU.
 Pelaksanaan sistem UDD utk TPN dan obat IV.
 Revisi dan pembersihan ruangan high risk setiap shift.
 Monitoring suhu dan kelembaban
REKOMENDASI KOMITE MUTU

 Melakukan rapat koordinasi dengan unit terkait

 Melakukan evaluasi dengan kinerja unit
 dll
WS SNARS 09 – 11 Desember 2019
 Analisa dan Interpretasi
 Insiden VAP pada Semester 1 tahun 2019 dapat dipertahankan
dibawah nilai target yang telah ditetapkan, meskipun masih
fluktuatif. Bulan Mei dan Juni tidak terjadi kasus VAP. Benchmark
RS X 0‰.
 Kasus VAP bulan Januari 2019 rate infeksi 1,51 ‰ menurun pada
bulan Februari rate infeksi 0 kemudian pada bulan Maret 2019 naik
menjadi 2,27 ‰ kemudian menurun kembali bulan Juni 2019
menjadi 0‰

WS SNARS 09 – 11 Desember 2019

 Kendala
 Pasien Prolong care akibat konidisi pasien haemodinamik tidak stabil
 Bundles VAP terkait oral hygiene belum dilaksanakan secara
benar dengan alasan kondisi pasien
 Inkonsistensi pelaksanaan manajemen suctioning
 Posisi head Up tidak 30 -45 º tidak dilakukan secara konsisten

1
 Rekomendasi
 Re edukasi terkait Bundles VAP kepada Perawat ICU
 Pengawasan kepatuhan pelaksanaan bundles VAP
 Bed Side Teaching tentang Bundles VAP
 Menggunakan close system suction
 Evaluasi Regulasi SPO VAP Bundles
 Monitoring ketersediaan fasilitas terkait bundles VAP
 KESIMPULAN

 Standar PPI 10 adalah berkaitan dengan pelayanan mutu RS dan keselamatan

pasien
 Komite PPI harus berkoordinasi dengan komite mutu dalam menentukan
indikator mutu unit di RS
 Dalam membuat indikator mutu kita berpedoman pada SPM RS
 Harus ada sistem terintegrasi antara komite PPI, komite Mutu dengan SIM-RS
dalam mengumpulkan data sampai di analisa dan feedback nya.