F…………………………………..
AUDIT PENCEGAHAN DAN
TANGGAL: …………………………………………………
NO ITEM
Kebersihan secara
1
umum
2 Fasilitas Hand Hygiene
3 APD
Penyimpanan alat
4 dan kering
medis, bahan dan obat
5 Pengelolaan limbah
PENGENDALIAN INFEKSI
FORENSIK
INDIKATOR YA TDK NA
a. Kursi/ meja/ dan loker tampak bersih dan dalam
kondisi baik
b. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
c. Tidak ditemukan debu di permukaan kerja
d. Dinding dilapisi proselin/keramik
e. Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah
f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian petugas dan
toilet
g. Dilengkapi dengan perlengkapan dan bahan pemilihan
jenazah termasuk meja memandikan jenazah
a. Tersedia wastafel cuci tangan
b. Keran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair di seluruh wastafel
d. Tersedia tissue towel di seluruh wastafel
e. Tersedia fasilitas pembuangan sampah di dekat
wastafel
Tersedia APD yang sesuai (contoh: masker, apron plastik,
sarung tangan, sepatu tertutup)
a. Alat medis disimpan di tempat yang bersih dan kering
b. Lemari penyimpanan bahan dan obat tampak bersih
c. Suhu lemari penyimpanan jenazah dicatat setiap hari
dalam suhu (2-8°C)
a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
b. Tempat sampah menggunakan pedal
c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukannya
d. Tersedia kantung plastik hitam untuk limbah domestik
e. Tersedia kantung plastik kuning untuk limbah infeksius
f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi
baik
g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
h. Sampah tidak lebih dari ¾ penuh
i. Sampah disimpan di tempat yang disediakan sebelum
dibawa ke pembuangan (TPS/ISP)
j. Sampah infeksius dan sampah domestik dipisahkan
 NO ITEM INDIKATOR YA TDK NA
k. Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
pelatihan

a. Area kamar mandi/ toilet bebas dari benda-benda

yang tidak sesuai
6 Kamar mandi/ Toilet b. Perlengkapan kamar mandi/ toilet dalam kondisi baik
c. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
a. Tersedia wadah limbah tajam yang sesuai
b. Wadah limbah tajam diletakkan di tempat yang aman
c. Wadah limbah tajam dirakit dengan benar
d. Wadah limbah tajam tidak lebih dari ¾ penuh
Pengelolaan limbah
7 e. Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
tajam
f. Limbah tajam langsung dibuang ke wadah limbah
tajam
g. Wadah limbah tajam selalu tersedia saat melakukan
injeksi
h. Tersedia alur paska pajanan
a. Membawa persiapan APD
8 Transporter Jenazah b. Brankart lengkap (kebersiahan, penutup)
c. Labeling jenazah

KETERANGAN
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator
Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indicator
NA : Not applicable/ Tidak dapat diterapkan

Penghitungan:

∑ Ya X 100%

∑ Ya + Tdk