CHEK LIST SUPERFISI PPI DI INSTALASI RAWAT INAP

RS.BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Ruang : Bulan :
Indicator Materi Tgl Cek Temuan Rekomendasi / RPL Paraf
Ya Tidak Karu/ Ka.
Inst
a. Perabot (meja, almafri, kursi, trolly,
dll) bersih tidak ada debu, tidak ada
lawa-lawa
Manajemen b. Pintu ,jendela kaca, lantai bersih,
Lingkungan kering dan tidak licin
c. Tidak terdapat makan dan minum di
nurse stasion, tempat penyiapan obat
dan kulkas obat
d. Tidak ada binatang vector (seperti
kocoa, tikus, semut, lalat, kucing dll)
a. Tersedia tempat sampah sesuai
kebutuhan
b. Tempat sampah dalam kondisi
bersih dan terlapisi dengan kantong
plastic yang sesuai dengan jenis
limbah
Managemen
Limbah c. Pembuangan sampah sesuai
dengan jenis sampah (infeksius dan
non infeksius dan benda tajam)
d. Ada spil kit isi lengkap
e. Sampah diambil dari unit setiap hari
atau ¾ penuh
a. Tersedia APD sesuai kebutuhan
b. Petugas menggunakan APD sesuai
APD indikasi
c. Cara memakai sudah benar
d. APD yang reuse dibersihkan setiap
hari / setiap selesai dipakai

a. Tersedia fasilitas HH disetiap

 kamar pasien dan koridor ruangan
b. Semua fasilitas HH berfungsi
Hand Hygiene dengan baik dan dalam kondisi
bersih
c. Petugas tidak memakai perhiasan
tangan dan cat kuku
a. Penyimpanan linen tertata rapi di
almari tertutup dengan sisten FIFO
b. Ada dokumen pendistribusian dan
Managemen penerimaan
Linen c. Linen kotor infeksius terpisah,
material selain linen dipisahkan dari
ruang penghasil linen kotor
a. Tepat waktu pencampuran dan
Penyuntikan dan penyuntikan
pencampuran b. Teknik aseptik
obat c. Area bersih
d. ADP sesuai
a. Petugas pakai APD
b. Tersedia container bersih dan kotor
Pemroresan Alat c. Perendaman alat sampai seluruh
permukaan alat
d. Perendaman menggunakan cairan
enzymatic selama 10-15 menit dan
dibilas air bersih
a. Memakai masker
b. Saat batuk menutup dengan tissu
Etika Batuk c. Jika tidak ada tissue tutup dengan
lengan bagian dalam
d. Membuang tissue ke tempat
sampah
e. Cuci tangan

Karu Unit IPCN