No ………………………………..

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI KAMAR JENAZAH

RSUD BOLAANG MONGONDOW UTARA

Tanggal / Bulan/ Tahun :

NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA

1 Kebersihan Ruangan dan 1. Lantai bersih, tidak licin
2. Permukaan tidak berdebu
peralatan
3. Tidak ada lawa lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan
bebas dari peralatan
6. Keranda selalu bersih dan tidak berkarat
7. Penutup keranda bersih
8. Mobil jenazah bersih
9. Mobil jenazah dibersihkan setiap habis
pakai
2 Fasilitas 1. Tersedia APD lengkap ( sarung tangan,
masker, tutup kepala, goggles,
gawn/celemek, sepatu )
2. Alat cuci tangan lengkap di ruangan
( wastafel, sabun antiseptic, handtowel )
dan handrub
3. Tersedia handrub di mobil jenazah
4. Tersedia Spillkit di mobil jenazah
5. Tempat sampah imfeksius dan non
infeksius
6. Tempat linen kotor
Keterangan :

Ya :Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai dengan indicator
NA :Ttidak dapat dikerjakan/ not application
Petugas Supervisi

NO………… …………………
…………………………………….
FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI RUANGAN GIZI
RSUD BOLAANG MONGONDOW
No JENIS MONITORING
1 Kebersihan Dapur
2 Cara Penyimpanan Makanan
( Sanitasi Gudang )
3 Fasilitas
4 Cara pengolahan makanan
INDIKATOR Ya Tidak NA
1. Lantai tidak licin
2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Penempatan tempat sampah sesuai
lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan
bebas dari peralatan
7. Rak penyimpanan bersih
1. Pengaturan Penyimpanan:
a. Barang yang disimpan mudah
diambil dan mudah disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan ( first in
first out)
c. Ada kartu stok / cek disetiap
barang
d. Penyimpanan barang rapih dan
sesuai jenisnya
2. Keamanan dan kebersihan gudang:
a. Bebas binatang ( serangga,
kecoa , tikus)
b. Tinggi rak dari permukaan lantai
±30 cm
c. Jarak antara penyimpanan barang
paling atas dengan langit langit ±
60cm
d. Jarak penyimpanan barang
dengan dinding ± 15 cm
e. Suhu ruangan 20 - 240C
1. Fasilitas kebersihan tangan
2. APD
3. Poster kebersihan tangan
1. Tempat pengolahan:
a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat serangga dan tikus
e. Tempat penyimpanan bahan
makanan tertutup dan bersih
f. Penyimpanan alat tertata rapi
2. Tenaga Pengolah:
a. Penampilan bersih
b. Selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
c. Memakai APD ( tutup kepala,
masker, celemek, sarung tangan
plastic /penjepit) saat menjamah

5 Pengangkutan Makanan
6 Penyimpanan Dingin
7 Cara Penyajian Makanan
Keterangan :
makanan
d. Berkuku pendek
e. Tidak memakai perhiasan ditangan
3.Proses pengolahan:
a. Cara pengolahan makanan bersih
b. Bahan makanan yang diolah sesuai
jenis dan spesifikasi
c. Tempat persiapan meja peracikan
bebas semut, kecoa, tikus dan
kucing
d. Peralatan pengolahan tidak di
campur adukan cara
penggunaannya
1. Alur pengangkutan makanan sesuai
standar
2. Alat pengangkutan makanan bersih
3. Makanan dibawa dalam kondisi
tertutup
1. Sesuai dengan bahan makanan
2. Sesuai suhu
3. Isi pendingin tidak penuh, rapid an
tidak sering buka tutup
4. Ada form pengontrol suhu
5. Formulir diisi secara rutin
1. Kebersihan alat penyajian baik
2. Penampilan petugas bersih
3. Tehnik pelayanan ramah, sopan,
menghormati
4. Tehnik penyajian baik makanan di
wrap.

Ya :Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai dengan indicator
NA :Ttidak dapat dikerjakan/ not application

Petugas Supervisi

…………………………………………….
 No…………………………….
FORMAT PEMANTAUAN RUANG ISOLASI
HARI/TANNGAL/BULAN :

TEKANAN UDARA Penggunaan Fasilitas Fasilitas EDUKASI POSTER KET

APD APD HH SESUAI
Negative Positif HH Etika Buang
yang Lengkap TRANSMISI
Sesuai Batuk Sputum
TGL KAMAR Sesuai
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Petugas Supervisi

………………………………
 RUANGAN………………………
..
FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI
RSUD BOLAANG MONGONDOW UTARA

JENIS
No INDIKATOR Ya Tidak NA
MONITORING

a. Kursi, Meja, Lemari, tampak bersih dan kondisi baik

b. Troli tindakan tampak bersih

Kebersihan Secara c. Troli tindakan dibersihkan dengan disinfectan / detreje dan
Umum air setiap hari dan jika terkontaminasi
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
1
e. Tidak ada debu di permukaan alat

f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik

a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan

b. Kran air berfungsi dengan baik

c. Tersedia sabun cair di setiap wastafel

Fasilitas d. Tersedia tissue towel di setiap wastafel

Hand Hygiene e. Tersedia tempat sampah di dekat wastafel `

2 f. Tersedia alkohil,hand rub di setiap tempat tidur

g. Tersedia alkohil,hand rub di setiap kamar

h. Tersedia alkohil,hand rub di setiap troli

3 a. Tersedia APD yang sesuai

APD
( masker, sarung tangan, apron plastic, tutup kepala )

4 Penyimpanan Alat
Medis, Obat
a. Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup
dan terpisah dari alat non steril
b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa ( lihat tanggal
dan kondisi )
c. Alat medis bersih disimpan terbungkus/ tertutup , bersih,
kering terbebas dari debu.
d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak
bercampur dengan benda lain

e. Suhu Lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari (

suhu 2 – 80C)
Pengelolaan limbah a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah

5 b. Tempat sampah menggunakan pedal

 c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukannya

d. Tersedia katong plasti hitam untuk tempat sampah non

infeksius / domestic

e. Tersedia kantong sampah warna kuning untuk samapah

infeksius
f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik

g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik

h. Sampah tidak lebih ¾ penuh

i. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum diangkut

ke TPS
j. Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan

k. Petugas yang menangani sampah telah mendapat sosialisasi

PPI
a. Area Kamar mandi/ Toilet kondisi baik

b. Kamar mandi dalam kondisi baik

Toilet/ kamar mandi
6 c. Kamar mandi terbebas dari benda benda yang tidak perlu

d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah

a. Tersedia tempat limbah benda tajam yang sesuia

b. Tempat limbah benda tajam diletakan di tempat yang aman

c. Tempat limbah benda tajam di rakit dengan benar

7 d. Isi limbah benda tajam tidak lebih dari ¾ penuh

Pengelolaan limbah
benda tajam e. Tidak ada limbah benda tajam yang keluar dari tempat

f. Limbah tajam langsung dibuang ke tampat limbah benda tajam

g. Jika sdh ¾ penuh tempat limbah tajam ditutup rapat dan

dimasukan ke tempat limbah infeksius
h. Tersedia alur pask pajanan

a. Linen bersih disimpan dalam lemari tetutup dengan jarak dari

lantai ± 30 cm, dinding ±20cm, langit langit± 60cm
b. Linen yang disimpan diluar lemari dalam kondisi dibungkus
plastic
8 c. Tersedia troli linen yang bersih dan baik
Pengelolaan Linen
d. Tersedia kantong untuk pengangkutan
di ruangan
e. Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius

f. Tersedia tempat linen kotor yang tertutup dan kondisi baik

g. Petugas menggunakan APD dalam menangani linen kotor

 Petugas Supervisi

………………………………