RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

Jl. Jayaningprangan No.13, Gunungketur, Pakualaman Yogyakarta

Telp. (0274) 515255 & 587400, Fax. (0274) 587400
e-mail : rsk.purinirmala@yahoo.co.id

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GIZI

Bulan/Tahun : Februari 2020

JENIS Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

No INDIKATOR Keterangan
MONITORING Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

DI RUANGAN

1 Kebersihan Dapur 1. Lantai tidak licin v

2. Permukaan tidak berdebu v

3. Tidak ada lawa-lawa v v

4. Tempat sampah tertutup

5. Penempatan tempat sampah tertutup

v
sesuai lokasi

6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan

v
bebas dari peralatan lain

7. Rak penyimpanan bersih v

8. Kelengkapan APD v

2 Cara 1. Pengaturan penyimpanan v

 Penyimpanan a. Barang yang disimpan mudah
Makanan (sanitasi diambil dan mudah disimpan
gudang)
b. Ada rotasi penyimpanan (First In
v
First Out)

c. Ada kartu stok/cek di setiap barang v

d. Penyimpanan barang rapi dan

v
sesuai dengan jenisnya

2. Keamanan dan kebersihan gudang

a. Bebas binatang (serangga, kecoa, v
tikus)

b. Tinggi rak dari permukaan lantai

±30cm

c. Jarak anatar penyimpanan barang

paling atas dengan langit-langit
±60cm

d. Jarak penyimpanan barang dengan

dinding ±15cm

e. Suhu ruangan 20º-24ºC

3 Fasilitas 1. Fasilitas kebersihan tangan termasuk

v
sabun cair dan tisu

2. APD (penutup kepala, clemek, masker, v

 sarung tangan makan)

3. Poster kebersihan tangan v

4 Cara pengolahan 1. Tempat Pengolahan

v
makanan a. Air tidak terkontaminasi

b. Pembuangan air kotor lancar v

c. Tempat sampah tertutup v

d. Rapat dari serangga dan tikus v

e. Tempat penyimpanan bahan

v
makanan tertutup dan bersih

f. Penyimpanan alat tertata rapi v

2. Tenaga Pengolah
v
a. Penampilan bersih

b. Selalu mencuci tangan sebelum

V
menjamah makanan

c. Memakai APD (tutup kepala,

masker, celemek, sarung tangan
v
plastic, penjepit) saat menjamah
makanan

d. Berkuku pendek v
 e. Tidak memakai perhiasan di
v
tangan

3. Proses pengolahan :
v
a. Cara pengolahan makanan bersih

b. Bahan makanan yang diolah sesuai

v
dengan jenis dan spesifikasi

c. Tempat persiapan meja peracikan

bebas semut, kecoa, tikus dan v
kucing

d. Peralatan pengolahan tidak

dicampur adukan cara v
penggunaanya

5 Pengangkutan 1. Alur pengangkutan makanan sesuai

v
makanan standar

2. Alat pengangkutan makanan bersih v

3. Trolley membawa makanan terpisah

v
dengan alat makan kotor

4. Makanan dibawa dalam container

v
tertutup

6 Penyimpanan 1. Sesuai dengan bahan makanan

 Dingin 2. Sesuai suhu

3. Isi pendingin tidak penuh, rapi dan

v
sering tidak buka tutup

4. Ada form pengontrol suhu v

5. Formulir diisi secara rutin v

7 Cara penyajian 1. Kebersihan alat penyajian baik v

makanan
2. Penampilan petugas bersih v

3. Tehnik pelayanan ramah, sopan dan

v
menghormati

4. Tehnik penyajian yang baik, makanan

v
dilakukan wrapping.

Keterangan :

Ya : Ada/Tersedia/dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak Ada/ Tidak Tersedia/Tidak Sesuai dengan indicator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application

IPCLN IPCN
Evaluasi :

Rekomendasi :
( .............................................. ) (..............................................)