PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Desa Pasir Putih, Kec. Wawonii Barat, Kode Pos : 93393
Email:rsud_konkep@yahoo.co.id
LANGARA

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GIZI

TANGGAL:
JENIS
NO INDIKATOR YA TIDAK NA
MONITORING
1. Lantai Tidak Licin
2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
1 Kebersihan dapur 4. Tempat sampah tertutup
5. Penempatan tempat sampah sesuai lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari lalat
7. Rak penyimpanan bersih
1. Pengaturan Penyimpanan :
a. Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah
disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan ( first in first out)
c. Ada kartu stok / cek disetiap barang
d. Penyimpanan barang rapih dan sesuai jenisnya
Cara Penyimpanan
2. Keamanan dan Kebersihan gudang
2 Makanan(Sanitasi
a. Bebas binatang(serangga,kecoa,tikus)
Gudang)
b. Tinggi rak dari permukaan dari permukaan lantai
±30cm
c. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan
langit-langit ±
60cm
d. Jarak penyimpanan barang dengan dinding ± 15 cm
e. Suhu ruangan 20-24c
1. Fasilitas Kebersihan Tangan
3 Fasilitas 2. APD
3. Poster Kebersihan Tangan
4 Cara Pengolahan 1. Tempat Pengolahan:
Makanan a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat serangga dan tikus
e. Tempat penyimpanan bahan makanan
f. tertutup dan bersih
g. Penyimpanan alat tertata rapih
2. Tenaga Pengolah:
a. Harus ada pemeriksaan E.Coli di Lab. Mikrobiologi
 b. Penampilan bersih
c. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
d. Memakai APD(tutup kepala,masker,sarung tangan
plastik/penjepit) saat menjamah makanan

e. Berkuku pendek
f. Tidak memakai perhiasan ditangan
1. Alur pengangkutan makanan sesuai standar
Pengangkutan
5 2. Alat pengangkutan makanan bersih
Makanan
3. Makanan dibawah dalam kondisi tertutup
1. Sesuai dengan bahan makanan
2. Sesuai suhu
Penyimpanan
6 3. Isi pendingin tdk penuh,rapid dan tidak sering buka tutup
Dingin .
4. Ada form pengontrol suhu
5. Formulir diisi secara rutin
1. Kebersihan alat penyajian baik
2. Penampilan petugas bersih
7 Penyajian Makanan
3. Teknik pelayanan ramah,sopan,menghormati
4. Tehnik penyajian baik makanan di wrap

Mengetahui,
Keterangan: IPCN
YA : Ada/Tersedia/Sesuai Indikator

TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/Tidak sesuai indikator

NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application Husty Iryani Kandro, S.Kep.,Ns

199306242019032006