………………………………..
FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GIZI
Tanggal / Bulan/ Tahun :…………………………………………….
No JENIS MONITORING
1 Kebersihan Dapur
2 Cara Penyimpanan Makanan
( Sanitasi Gudang )
3 Fasilitas
4 Cara pengolahan makanan
RS
Tida
INDIKATOR Ya NA
k
1. Lantai tidak licin
2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Penempatan tempat sampah sesuai
lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan
bebas dari peralatan
7. Rak penyimpanan bersih
1. Pengaturan Penyimpanan:
a. Barang yang disimpan mudah
diambil dan mudah disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan ( first in
first out)
c. Ada kartu stok / cek disetiap
barang
d. Penyimpanan barang rapih dan
sesuai jenisnya
2. Keamanan dan kebersihan gudang:
a. Bebas binatang ( serangga, kecoa ,
tikus)
b. Tinggi rak dari permukaan lantai
±30 cm
c. Jarak antara penyimpanan barang
paling atas dengan langit langit ±
60cm
d. Jarak penyimpanan barang dengan
dinding ± 15 cm
e. Suhu ruangan 20 - 240C
1. Fasilitas kebersihan tangan
2. APD
3. Poster kebersihan tangan
1. Tempat pengolahan:
a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat serangga dan tikus
e. Tempat penyimpanan bahan
makanan tertutup dan bersih
 Tida
No JENIS MONITORING INDIKATOR Ya NA
k
f. Penyimpanan alat tertata rapi
2. Tenaga Pengolah:
a. Penampilan bersih
b. Selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
c. Memakai APD ( tutup kepala,
masker, celemek, sarung tangan
plastic /penjepit) saat menjamah
makanan
d. Berkuku pendek
e. Tidak memakai perhiasan ditangan
3.Proses pengolahan:
a. Cara pengolahan makanan bersih
b. Bahan makanan yang diolah sesuai
jenis dan spesifikasi
c. Tempat persiapan meja peracikan
bebas semut, kecoa, tikus dan
kucing
d. Peralatan pengolahan tidak di
campur adukan cara
penggunaannya
5 Pengangkutan Makanan 1. Alur pengangkutan makanan sesuai
standar
2. Alat pengangkutan makanan bersih
3. Makanan dibawa dalam kondisi
tertutup
6 Penyimpanan Dingin 1. Sesuai dengan bahan makanan
2. Sesuai suhu
3. Isi pendingin tidak penuh, rapid an
tidak sering buka tutup
4. Ada form pengontrol suhu
5. Formulir diisi secara rutin
7 Cara Penyajian Makanan 1. Kebersihan alat penyajian baik
2. Penampilan petugas bersih
3. Tehnik pelayanan ramah, sopan,
menghormati
4. Tehnik penyajian baik makanan di
wrap.
Keterangan :

Ya :Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai dengan indicator
NA :Ttidak dapat dikerjakan/ not application

Petugas Supervisi

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI
Ruangan / Unit: ……………………….
No JENIS MONITORING
1 Kebersihan Secara Umum
2 Fasilitas Hand Hygiene
3 APD
4 Penyimpanan Alat Medis,
Obat
Pengelolaan limbah
5 peruntukannya
………………………………
………………………………..
RS
Tanggal : ……………….
INDIKATOR Ya Tidak NA
a. Kursi, Meja, Lemari, tampak bersih dan
kondisi baik
b. Troli tindakan tampak bersih
c. Troli tindakan dibersihkan dengan
disinfectan / detreje dan air setiap hari
dan jika terkontaminasi
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
e. Tidak ada debu di permukaan alat
f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi
bersih dan baik
a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan
b. Kran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
d. Tersedia tissue towel di setiap wastafel
e. Tersedia tempat sampah di dekat `
wastafel
f. Tersedia alkohil,hand rub di setiap
tempat tidur
g. Tersedia alkohil,hand rub di setiap kamar
h. Tersedia alkohil,hand rub di setiap troli
a. Tersedia APD yang sesuai
( masker, sarung tangan, apron plastic,
tutup kepala )
a. Dressing set dan alat steril lain disimpan
dalam lemari tertutup dan terpisah dari
alat non steril
b. Alat dan bahan steril masih belum
kadaluarsa ( lihat tanggal dan kondisi )
c. Alat medis bersih disimpan terbungkus/
tertutup , bersih, kering terbebas dari
debu.
d. Lemari es penyimpanan obat kondisi
bersih dan obat tidak bercampur dengan
benda lain
e. Suhu Lemari es tempat penyimpanan obat
di catat setiap hari ( suhu 2 – 80C)
a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
b. Tempat sampah menggunakan pedal
c. Tempat sampah diberi label sesuai

6 Toilet/ kamar mandi
7 Pengelolaan limbah benda
tajam
Pengelolaan Linen
8 di ruangan
d. Tersedia katong plasti hitam untuk tempat
sampah non infeksius / domestic
e. Tersedia kantong sampah warna kuning
untuk samapah infeksius
f. Jumlah tempat sampah memadai dan
dalam kondisi baik
g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan
baik
h. Sampah tidak lebih ¾ penuh
i. Sampah disimpan ditempat yang
disediakan sebelum diangkut ke TPS
j. Sampah infeksius dan non infeksius
dipisahkan
k. Petugas yang menangani sampah telah
mendapat sosialisasi PPI
a. Area Kamar mandi/ Toilet kondisi baik
b. Kamar mandi dalam kondisi baik
c. Kamar mandi terbebas dari benda benda
yang tidak perlu
d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yang
sesuia
b. Tempat limbah benda tajam diletakan di
tempat yang aman
c. Tempat limbah benda tajam di rakit
dengan benar
d. Isi limbah benda tajam tidak lebih dari ¾
penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yang keluar
dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ke tampat
limbah benda tajam
g. Jika sdh ¾ penuh tempat limbah tajam
ditutup rapat dan dimasukan ke tempat
limbah infeksius
h. Tersedia alur pask pajanan
a. Linen bersih disimpan dalam lemari
tetutup dengan jarak dari lantai ± 30 cm,
dinding ±20cm, langit langit± 60cm
b. Linen yang disimpan diluar lemari dalam
kondisi dibungkus plastic
c. Tersedia troli linen yang bersih dan baik
d. Tersedia kantong untuk pengangkutan
e. Tersedia kantong kuning untuk linen
infeksius
f. Tersedia tempat linen kotor yang tertutup
dan kondisi baik
g. Petugas menggunakan APD dalam
menangani linen kotor
Petugas Supervisi / IPCN
…………………………
 ………………………………..

FORMULIR MONITORING PEMROSESAN ALAT KESEHATAN BEKAS PAKAI

RS

Ruangan / Unit: ………………………. Tanggal : ……………….

No JENIS MONITORING INDIKATOR Ya Tidak NA

DIRUANGAN
1 a. Petugas Pakai alat pelindung diri
(masker,sarung tangan, gaun)
b. Perendaman alat sampai seluruh
permukaan alat
c. Perendaman menggunakan cairan
enzymatic selama 10 – 15 menit
Pencucian dan Pembersihan
d. Peralatan dibersihkan dengan air
mengalir setelah direndam dengan
enzymatic
e. Alat yang di DTT direndam dalam
didinfectan selama 15 menit
f. Alat yang di DTT disiram dengan air
steril dan di keringkan
g. Alat yang akan disterilkan dikirim ke
CSSD dengan troli, tertutup/
dibungkus plastic
a. Penyimpanan Alat yang sudah
Pengemasan dan
2 diproses dibungkus dan disimpan
penyimpanan
dalam lemari
b. Alat steril disimpan dalam lemari
tertutup dengan jarak dari lantai ± 60
cm. tidak tercampur dengan barang
lain.

INSTALASI CSSD
a. Pintu penerimaan dan pendistribusian
berbeda
Alur b. Lokasi masing masing proses
1 berbeda ( pencucian, pengemasan,
pensterilan dan penyimpanan )
2 Pengemasan dan Labeling a. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan
b. Tanda indicator di bubuhkan
c. Seal kondisi rapat
d. Petugas menggunakan APD
a. Kondisi bersih
b. Alat selalu Siap pakai
3 c. Ada bukti kalibrasi alat
Sterilisator
4 Tempat penyimpanan Alat
5 Pendistribusian
6 Fasilitas lain dan kebersihan
a.
1 Alur
b.
2 Fasilitas dan kebersihan
a. Ada kamar khusus untuk
penyimpanan alat steril
b. Temperature ruangan 20 – 24 0 dan
kelembaban 40 – 60%
c. Ada kartu control temperature dan
kelembaban
d. Penyimpanan alat dalam rak /
lemari khusus dengan jarak dari
lantai ± 60cm, dari dinding ± 25 cm
e. Pintu ruangan penyimpanan selalu
tertutup
a. Ada pencatatan /
pendokumentasian alat yang
didistribusikan
b. Alat yang didistribusikan sesuai
dengan alat yang dikirim dari unit
a. Sarana cuci tangan lengkap
b. Tersedia APD lengkap
c. Ada toilet dalam kondisi bersih
d. Ada tempat / lemari B3
e. Alat kebersihan disimpan rapi
f. Penataan ruangan baik
g. Ada bukti hasil pemeriksaan air
LAUNDRY
Pintu penerimaan dan
pendistribusian berbeda
Lokasi masing masing proses
berbeda ( penghitungan, dan
penimbangan penerimaan linen
bersih dari laundry )
a. Tersedia sarana cuci tangan
lengkap
b. Tersedia APD lengkap
c. Ada tempat / lemari B3
d. Alat kebersihan disimpan rapi
e. Penataan ruangan baik
f. Ada bukti hasil pemeriksaan air
g. Temperature ruang penyimpanan
20 – 24 0 dan kelembaban 40 – 60
%
h. Penyimpanan linen tertata rapi di
lemari tertutup
i. Ada dokumen pendistribusian
j. Petugas menggunakan APD dalam
menangani linen kotor
Petugas Supervisi / IPCN
……………………