INSTALASI ANESTESIOLOGI DAN RAWAT INTENSIF

LEMBAR OBSERVASI DAN IMPLEMENTASI HARIAN

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT MITRA SEHAT
Tanggal : PERAWAT JAGA DERAJAT RESIKO JATUH DERAJAT DECUBITUS SKALA NYERI
SKALA JATUH MORSE
NRM : Jaminan : Skor morse Level Resiko I : Kulit utuh, kemerahan, odema 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PAGI :
Nama Pasien : Asal Masuk : RESIKO SKALA RESIKO SKALA Tidak beresiko / II : Kerusakan kulit sampai epidermis dan dermis
0 - 50
Jenis Kelamin : Tanggal Masuk : 1 Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0 5 Gaya berjalan resiko rendah III : Kerusakan kulit luar
SIANG :
Tanggal Lahir : Hari Perawatan : dalam 3 bulan terakhir Ya 25 Normal / kursi roda / berjalan Ya 0 > 45 Resiko tinggi jatuh Nekrosis mulai sub cutan sampai facia
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada) BB / TB : 2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak 0 Lemah Ya 15 IV : Kerusakan kulit luar
MALAM :
DPJP ICU : Ya 15 Terganggu Ya 30 Nekrosis jaringan otot, tulang sampai sendi
3 Menggunakan bantuan alat 6 Status mental GLASGOW COMA SCALE
DIAGNOSA:
Bed rest / dibantu perawat Ya 0 Orientasi terhadap kemampuan Ya 0 E=Eye, membuka mata V=Verbal, komunikasi M=Motorik, gerakan ekstremitas atas
DPJP ALAT INVASIVE YANG TERPASANG (diisi oleh perawat) TANGGAL + LOKASI Penopang, tongkat / walker Ya 15 Lupa keterbatasannya Ya 15 4 Spontan 5 Orientasi 6 Spontan
1 Vena Perifer 1 CVC sc/F/ji/je/U NIBP / IBP Drain 1 Berpegangan Ya 30 3 Dengan Panggilan 4 Apatis 5 Terlokalisir ALERGI I :
2 Vena Perifer 2 CVC basilika Kateter Epidural Drain 2 4 Menggunakan Infus Tidak 0 2 Dengan rangsangan nyeri 3 Disorientasi 4 Fleksi II :
3 Vena Perifer 3 Orotrakeal tube Kateter Urine Drain 3 , Ya 25 1 Tidak ada respon 2 Mengerang 3 Deserebrasi CPIS :
4 Jalur Arteri Nasotrakeal tube NGT / OGT 1 Tidak ada 2 Dekortikasi SAPS II :
5 Jalur Jugularis Trakeal tube WSD TOTAL SCORE 1 Tak ada respon SOF4 :
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07
T BP-HR RR
SIMBOL 200 MASALAH MEDIS (DIISI OLEH MEDIS)
41 100
41 200 100
Kardiovaskuler : Gizi metabolik :
NIBP
40 180 90
Respirasi : Infeksi :
RR
39 160 80
H HR
38 140 70
Neurologi : Hepato :

E ARTERILINE
37 120 60
Surgical : Neuromuskular :

M
ARDS/RD : Netro :
36 100 50
MAP Program Ventilasi :

O ICP
35 80 40

D CVP
34 60 30

I T AX
33 40 20

32 20 10 CATATAN PROGRAM TERAPI

N T REC
31 0 0
Medikasi :

A EKG
ICP
GAMBARAN EKG
IBP CVP MAP

M 50
250 25 140
250 25 140
40 200 20 120
I 30 150 15 100
K 20 100 10 80

10 50 5 60

0 0 0 40
CARDIAC OUT PUT
SWANGANZ CVP (mmHg)
Capillary Refill Time
TINGKAT
GCS (EVM)
KESADARAN
Diameter Pupil
Refleks Cahaya
TKA TKI
MOTORIK EXTREMITAS
KKA KKI
NK/ RM / NRM /
T - PIECE / J RISE /
R TIPE VENTILASI
PEEP / CPAP / ET CO₂
Pemeriksaan Diagnostik :

E FREKUENSI / FREKUENSI TOTAL

TV (i) / TV (e)
S MV (i) / MV (e)
P SUPPORT / P ASB
P P INSPIRASI / P CONTROL

I TRIGER
INSPIRASI TIME Radiologi :

R FLOW
FiO₂ / KONSENTRASI O₂ Lain-lain :
A UKURAN ETT / KEDALAMAN ETT
TEKANAN CUFF ETT / TT SOAP :
S SECRET / SPUTUM
SPO₂

I Ket: K: Kotor, P: Putih, M: Merah

E: Encer, K: Kuning, KT: Kental
B: Bau, BR: Berbusa
RESUSITASI
LOADING
CAIRAN
CAIRAN
DARAH
JUMLAH 1 JAM / KUMULATIF
K
E INFUS / THERAPY DRIP CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA
S PROGRAM NUTRISI
E I
I
ENTERAL PARENTERAL
M II
B
A
N III
G
A
N
IV
C
A V
I
R
A VI
N

I
O N Jumlah cairan :
J
B E
Kalori :
Karbohidrat :
A K
Protein :
S
T I
Lemak :
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
-
O
B O
R
A A
T L

A
L
N A
I
N
I
N NGT / ORAL
T MINUM
A
K
JUMLAH 1 JAM / KUMULATIF
E
DRAIN 1
KELUAR
DRAIN 2
O JUMLAH 1 JAM / KUMULATIF
U URINE
T CPL / MUNTAH HASIL KULTUR
P OUTPUT BAB
U IWL
T STOMA
JUMLAH 1 JAM / KUMULATIF
 BALANCE / KUMULATIF
INFUS : URINE : PAGI SORE MALAM PER 24 JAM
: O MUNTAH / CPL :
I MINUM
U INPUT
N TRANSFUSI : BAB :
T
BALANCE P LAIN-LAIN : DRAIN :
P
U TOTAL : PENDARAHAN : OUTPUT
U
T IWL :
T
TOTAL : TOTAL

LABOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

JAM PROF

A
S
U
H
A
N

K
E
P
E
R
A
W
A
T
T
A
N
 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06
ABORATORIUM
ANALISA GAS DARAH
PH 1 UREUM
PCO₂ 2 CREATIN
PO₂ 3 URIC ASID
HCO₂ 4 SGOT
BE 5 GGPT
SaO₂ 6 BIL TOTAL
AaDO₂ 7 BIL DIRECT
NATRIUM 8 BIL INDIRECT
KALIUM 9 CKMB
CLORIDA 10 TROPONIN
CALSIUM 11 HDL
GLUCOSE 12 LDL
HEMOGLOBIN (HB) 13 TG
LEUKOSIT 14 CHOLESTEROL TOTAL
TROMBOSIT 15 ALBUMIN
LED 16
PTT 17
APTT 18

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Verifikasi Verifikasi
PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) INSTRUKSI PPA JAM PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) INSTRUKSI PPA
DPJP DPJP

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. BREATHING A. BREATHING A. BREATHING
● Jalan Nafas : ( ) bersih ( ) sumbatan, berupa: ( ) sputum/benda ( ) benda asing ( ) darah ( ) lidah ● Jalan Nafas : ( ) bersih ( ) sumbatan, berupa: ( ) sputum/benda ( ) benda asing ( ) darah ( ) lidah ● Jalan Nafas : ( ) bersih ( ) sumbatan, berupa: ( ) sputum/benda ( ) benda asing ( ) darah ( ) lidah
● Pernafasan : sesak ( ) ya, dengan : ( ) aktivitas ( ) tanpa aktivitas ( ) tidak ● Pernafasan : sesak ( ) ya, dengan : ( ) aktivitas ( ) tanpa aktivitas ( ) tidak ● Pernafasan : sesak ( ) ya, dengan : ( ) aktivitas ( ) tanpa aktivitas ( ) tidak
● Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) ya ( ) tidak ● Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) ya ( ) tidak ● Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) ya ( ) tidak
● ETT / Tracheocanule :........................... Cuff :........................ ● ETT / Tracheocanule :........................... Cuff :........................ ● ETT / Tracheocanule :........................... Cuff :........................
● Frekuensi :............................ X/menit ● Frekuensi :............................ X/menit ● Frekuensi :............................ X/menit
● Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur ● Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur ● Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur
● Kedalaman : ( ) dalam ( ) dangkal ● Kedalaman : ( ) dalam ( ) dangkal ● Kedalaman : ( ) dalam ( ) dangkal

A
● Sputum : ( ) putih ( ) kuning/bau
● Konsistensi : ( ) kental ( ) encer
● Terdapat darah : ( ) ya, jumlah ............
● Nafas berbunyi : ( ) ya ( ) tidak
● Suara nafas : ( ) ronchi ( ) wheezing ( ) vesikuler
● Sputum : ( ) putih ( ) kuning/bau
● Konsistensi : ( ) kental ( ) encer
( ) tidak ● Terdapat darah : ( ) ya, jumlah ............
● Nafas berbunyi : ( ) ya ( ) tidak
● Suara nafas : ( ) ronchi ( ) wheezing ( ) vesikuler
● Sputum : ( ) putih ( ) kuning/bau
● Konsistensi : ( ) kental ( ) encer
( ) tidak ● Terdapat darah : ( ) ya, jumlah ............ ( ) tidak
● Nafas berbunyi : ( ) ya ( ) tidak
● Suara nafas : ( ) ronchi ( ) wheezing ( ) vesikuler

S
● Analisa gas darah : pH: ............. pCO₂: ...............mmHg pO₂: .............mmHg sat O₂: ............... ● Analisa gas darah : pH: ............. pCO₂: ...............mmHg pO₂: .............mmHg sat O₂: ............... ● Analisa gas darah : pH: ............. pCO₂: ...............mmHg pO₂: .............mmHg sat O₂: ...............

B. BLOOD B. BLOOD B. BLOOD

¤ Sirkulasi Perifer ¤ Sirkulasi Perifer ¤ Sirkulasi Perifer
● Nadi :............... X/menit Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur ● Nadi :............... X/menit Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur ● Nadi :............... X/menit Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur
● Denyut Nadi : ( ) lemah ( ) kuat ● Denyut Nadi : ( ) lemah ( ) kuat ● Denyut Nadi : ( ) lemah ( ) kuat

U
● EKG : .................. ● EKG : .................. ● EKG : ..................
● Tekanan darah:............/...........mmHg MAP:............mmHg CVP:............mmHg IBP:............mmHg ● Tekanan darah:............/...........mmHg MAP:............mmHg CVP:............mmHg IBP:............mmHg ● Tekanan darah:............/...........mmHg MAP:............mmHg CVP:............mmHg IBP:............mmHg
● Distensi vena jugularis : ( ) tidak ( ) ya ● Distensi vena jugularis : ( ) tidak ( ) ya ● Distensi vena jugularis : ( ) tidak ( ) ya
● Akral : ( ) hangat ( ) dingin ● Akral : ( ) hangat ( ) dingin ● Akral : ( ) hangat ( ) dingin
● Warna kulit : ( ) pucat ( ) kemerahan ( ) sianosis ● Warna kulit : ( ) pucat ( ) kemerahan ( ) sianosis ● Warna kulit : ( ) pucat ( ) kemerahan ( ) sianosis

H
● Pengisian kapiler : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik ● Pengisian kapiler : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik ● Pengisian kapiler : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
● Edema : ( ) tidak ( ) ya, pada : ( ) muka ( ) tungkai atas ( ) tungkai bawah ( ) seluruh tubuh ● Edema : ( ) tidak ( ) ya, pada : ( ) muka ( ) tungkai atas ( ) tungkai bawah ( ) seluruh tubuh ● Edema : ( ) tidak ( ) ya, pada : ( ) muka ( ) tungkai atas ( ) tungkai bawah ( ) seluruh tubuh
¤ Sirkulasi Jantung ¤ Sirkulasi Jantung ¤ Sirkulasi Jantung
● Jantung irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur ● Jantung irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur ● Jantung irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur
● Bunyi : ( ) BJ I ( ) BJ II ( ) murmur ( ) gallop ● Bunyi : ( ) BJ I ( ) BJ II ( ) murmur ( ) gallop ● Bunyi : ( ) BJ I ( ) BJ II ( ) murmur ( ) gallop

A
● Keluhan : ( ) lelah ( ) berdebar-debar ( ) kesemutan ( ) keringat dingin ( ) gemetaran
● Sakit dada : ( ) ya, timbul : ( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas ( ) tidak
● Karakteristik: ( ) seperti ditusuk-tusuk ( ) seperti terbakar ( ) menyebar ( ) seperti tertimpa benda berat
¤ Hematologi
● Hb:.............gr/dl, Ht:............., Eritrosit:.............jt/ul, Leukosit:.............rb/ul, Trombosit:.............rb/ul
● Keluhan : ( ) lelah ( ) berdebar-debar ( ) kesemutan ( ) keringat dingin ( ) gemetaran
● Sakit dada : ( ) ya, timbul : ( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas ( ) tidak
● Karakteristik: ( ) seperti ditusuk-tusuk ( ) seperti terbakar ( ) menyebar ( ) seperti tertimpa benda berat
¤ Hematologi
● Hb:.............gr/dl, Ht:............., Eritrosit:.............jt/ul, Leukosit:.............rb/ul, Trombosit:.............rb/ul
● Keluhan : ( ) lelah ( ) berdebar-debar ( ) kesemutan ( ) keringat dingin ( ) gemetaran
● Sakit dada : ( ) ya, timbul : ( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas ( ) tidak
● Karakteristik: ( ) seperti ditusuk-tusuk ( ) seperti terbakar ( ) menyebar ( ) seperti tertimpa benda berat
¤ Hematologi
● Hb:.............gr/dl, Ht:............., Eritrosit:.............jt/ul, Leukosit:.............rb/ul, Trombosit:.............rb/ul

N
● Pendarahan: ( ) gusi mudah berdarah ( ) mimisan ( ) petechie ( ) echimosis ( ) terus menerus ( ) kemah ( ) pucat ● Pendarahan: ( ) gusi mudah berdarah ( ) mimisan ( ) petechie ( ) echimosis ( ) terus menerus ( ) kemah ( ) pucat ● Pendarahan: ( ) gusi mudah berdarah ( ) mimisan ( ) petechie ( ) echimosis ( ) terus menerus ( ) kemah ( ) pucat
● CT / BT : ............................................ ● CT / BT : ............................................ ● CT / BT : ............................................
● PTT / APPT : ........................................... ● PTT / APPT : ........................................... ● PTT / APPT : ...........................................

C. BRAIN C. BRAIN C. BRAIN

¤Sirkulasi serebral ¤Sirkulasi serebral ¤ Sirkulasi serebral
● Tingkat kesadaran : ( ) kompos mentis ( ) apatis ( ) somnolen ● Tingkat kesadaran : ( ) kompos mentis ( ) apatis ( ) somnolen ● Tingkat kesadaran : ( ) kompos mentis ( ) apatis ( ) somnolen
● Pupil : ( ) isokor ( ) unisokor ( ) miosis ( ) midriasis ● Pupil : ( ) isokor ( ) unisokor ( ) miosis ( ) midriasis ● Pupil : ( ) isokor ( ) unisokor ( ) miosis ( ) midriasis
● Reaksi terhadap cahaya : ( ) positif ( ) negatif ● Reaksi terhadap cahaya : ( ) positif ( ) negatif ● Reaksi terhadap cahaya : ( ) positif ( ) negatif
● Glasgow Coma scale : ( ) GCS : E.......... M.......... V.......... Jumlah.......... ● Glasgow Coma scale : ( ) GCS : E.......... M.......... V.......... Jumlah.......... ● Glasgow Coma scale : ( ) GCS : E.......... M.......... V.......... Jumlah..........
● Terjadi: ( ) kejang ( ) kelumpuhan, di bagian: ( ) kanan ( ) kiri ( ) pelo ( ) mulut menceng ( ) aphasia ● Terjadi: ( ) kejang ( ) kelumpuhan, di bagian: ( ) kanan ( ) kiri ( ) pelo ( ) mulut menceng ( ) aphasia ● Terjadi: ( ) kejang ( ) kelumpuhan, di bagian: ( ) kanan ( ) kiri ( ) pelo ( ) mulut menceng ( ) aphasia
● ICP :....................H2O ● ICP :....................H2O ● ICP :....................H2O
● CPP :....................mmHg ● CPP :....................mmHg ● CPP :....................mmHg
● SOD :....................ml EUD :....................ml ● SOD :....................ml EUD :....................ml ● SOD :....................ml EUD :....................ml
● Psikososial : ( ) sedih / murung ( ) menyendiri ( ) kebersihan diri kurang ● Psikososial : ( ) sedih / murung ( ) menyendiri ( ) kebersihan diri kurang ● Psikososial : ( ) sedih / murung ( ) menyendiri ( ) kebersihan diri kurang
( ) gelisah / mondar-mandir ( ) bicara sendiri ( ) ekspresi wajah datar ( ) gelisah / mondar-mandir ( ) bicara sendiri ( ) ekspresi wajah datar ( ) gelisah / mondar-mandir ( ) bicara sendiri ( ) ekspresi wajah datar

K
( ) ekspresi wajah tegang ( ) mata merah ( ) marah-marah ( ) ekspresi wajah tegang ( ) mata merah ( ) marah-marah ( ) ekspresi wajah tegang ( ) mata merah ( ) marah-marah

D. BLADDER D. BLADDER D. BLADDER

● BAK : pola rutin = ...............X/hari, saat ini = ................X/menit ( ) terkontrol ( ) tidak terkontrol ● BAK : pola rutin = ...............X/hari, saat ini = ................X/menit ( ) terkontrol ( ) tidak terkontrol ● BAK : pola rutin = ...............X/hari, saat ini = ................X/menit ( ) terkontrol ( ) tidak terkontrol
● Produksi urin = .............../jam ● Produksi urin = .............../jam ● Produksi urin = .............../jam

E
● Warna : ( ) kuning jernih ( ) kuning kental/coklat ( ) merah ( ) bening ● Warna : ( ) kuning jernih ( ) kuning kental/coklat ( ) merah ( ) bening ● Warna : ( ) kuning jernih ( ) kuning kental/coklat ( ) merah ( ) bening
● Rasa sakit waktu BAK : ( ) ya ( ) tidak ● Rasa sakit waktu BAK : ( ) ya ( ) tidak ● Rasa sakit waktu BAK : ( ) ya ( ) tidak
● Distensi / ketegangan kandung kemih kencing : ( ) ya ( ) tidak ● Distensi / ketegangan kandung kemih kencing : ( ) ya ( ) tidak ● Distensi / ketegangan kandung kemih kencing : ( ) ya ( ) tidak
● Keluhan sakit pinggang : ( ) ya ( ) tidak ● Keluhan sakit pinggang : ( ) ya ( ) tidak ● Keluhan sakit pinggang : ( ) ya ( ) tidak

P
E. BOWEL F. BONE E. BOWEL F. BONE E. BOWEL F. BONE
● BAB: pola rutin = ........X/hari, saat ini = ........X/hari ● Turgor kulit: ( ) baik/elastic ( ) buruk ● BAB: pola rutin = ........X/hari, saat ini = ........X/hari ● Turgor kulit: ( ) baik/elastic ( ) buruk ● BAB: pola rutin = ........X/hari, saat ini = ........X/hari ● Turgor kulit: ( ) baik/elastic ( ) buruk
● Konsistensi: ( ) pada ( ) lunak ( ) encer/cair ● Keadaan kulit: ( ) baik ( ) terdapat luka, lokasi: ......... ● Konsistensi: ( ) pada ( ) lunak ( ) encer/cair ● Keadaan kulit: ( ) baik ( ) terdapat luka, lokasi: ......... ● Konsistensi: ( ) pada ( ) lunak ( ) encer/cair ● Keadaan kulit: ( ) baik ( ) terdapat luka, lokasi: .........
● Warna: ( ) kuning ( ) hitam ( ) merah ( ) dempul/pucat ● Keadaan luka: ( ) baru ( ) infeksi/gangren ● Warna: ( ) kuning ( ) hitam ( ) merah ( ) dempul/pucat ● Keadaan luka: ( ) baru ( ) infeksi/gangren ● Warna: ( ) kuning ( ) hitam ( ) merah ( ) dempul/pucat ● Keadaan luka: ( ) baru ( ) infeksi/gangren
● Lendir : ( ) ya ( ) tidak ● Kesulitan dalam pergerakan: ( ) ya ( ) tidak ● Lendir : ( ) ya ( ) tidak ● Kesulitan dalam pergerakan: ( ) ya ( ) tidak ● Lendir : ( ) ya ( ) tidak ● Kesulitan dalam pergerakan: ( ) ya ( ) tidak
● Mual / muntah : ( ) ya ( ) tidak ● Fraktur : ( ) ya, di area ................. ● Mual / muntah : ( ) ya ( ) tidak ● Fraktur : ( ) ya, di area ................. ● Mual / muntah : ( ) ya ( ) tidak ● Fraktur : ( ) ya, di area .................

E
● Kembung : ( ) ya ( ) tidak ● Odema : ( ) ya ( ) tidak ● Kembung : ( ) ya ( ) tidak ● Odema : ( ) ya ( ) tidak ● Kembung : ( ) ya ( ) tidak ● Odema : ( ) ya ( ) tidak
● Nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak ● Kekuatan otot :.......................... ● Nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak ● Kekuatan otot :.......................... ● Nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak ● Kekuatan otot :..........................
● Distensi : ( ) ya ( ) tidak ● Distensi : ( ) ya ( ) tidak ● Distensi : ( ) ya ( ) tidak
● NGT : ( ) ya ( ) tidak ● NGT : ( ) ya ( ) tidak ● NGT : ( ) ya ( ) tidak
● Intake :.................ml/jam ● Intake :.................ml/jam ● Intake :.................ml/jam

R
DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
P S M P S M P S M
Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Observasi RR/pola nafas tiap Penurunan Curah Jantung b.d Pertahankan tirah baring Perubahan Perfusi Jaringan Sentral/Serebral/ Observasi irama jantung tiap 1 jam
Penurunan energi / kelelahan 1/4 jam / 1jam Perubahan denyut nadi/irama jantung Observasi TTV tiap 1 jam Kardiopulmonal/Gastro-intestinal/ Observasi TD tiap 1/2 jam / 1 jam
Nyeri Auskultasi bunyi nafas tiap 1 jam Hipovolemia Observasi HR dan irama jantung tiap 1 jam Perifer/Renal b.d Pertahankan batasan cairan

A
Anxietas Observasi refleks batuk dan Perdarahan Cek AGD Hipovolemia sesuai program
Disfungsi neorologi refleks menelan Distrimia Pertahankan O2 sesuai program Hipervolemia Ukur urine tiap 1 jam
Penurunan tingkat kesadaran Siapkan ventilator Asidosis laktat Ukur CVP tiap 4 jam Perdarahan Observasi GCS tiap
Hipoventilasi berat Observasi HR dan irama jantung Heart failure Ukur intake output tiap 1 jam Penurunan konsentrasi HB 1/4 jam / 1/2 jam / 1 jam
Komplikasi pulmonal Kolaborasi dengan dokter untuk ................................................. Observasi hasil ECG Edema jaringan serebral Observasi adanya peningkatan TIK

W
................................................. pemberian .............................. Kolaborasi dengan dokter untuk ................................................. Berikan posisi head up 15-30°
Observasi hasil foto thorax terapi ....................... Hindari fleksi leher dan rotasi kepala
P S M P S M Hindari batuk, muntah dan mengejan
Gangguan Pertukaran Gas b.d Observasi RR/pola nafas tiap Kekurangan/kelebihan volume Observasi TD, HR tiap 1/2 jam / 1 jam Pertahankan suhu normal (36-37,4°C)
Perubahan membrane kapiler 1/4 jam / 1jam cairan tubuh b.d Ukur CVP tiap 4 jam Kolaborasi dengan dokter untuk
alveolar Auskultasi bunyi nafas tiap 1 jam Kehilangan volume cairan Ukur intake output tiap 1 jam terapi ...................................

A
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi Observasi saturasi oksigen Asupan natrium yang berlebihan Hitung balance tiap shift
Hilangnya otot volunter terhadap Periksa dan evaluasi nilai AGD Asupan cairan yang tidak adekuat Kolaborasi dengan dokter untuk P S M
otot pernapasan Siapkan ventilator akibat ................................... pemeriksaan penunjang Kerusakan Mobilitas Fisik b.d Bantu klien untuk memulai
Hipoventilasi berat Observasi setting ventilator kelebihan natrium Observasi adanya edema Defisit motorik latihan rentang gerak
Komplikasi pulmonal Kolaborasi dengan dokter untuk Hipoalbuminemia Kolaborasi dengan dokter untuk Defisit sensorik Pertahankan posisi kesejajaran spinal

T
................................................. pemberian .............................. pemberian terapi cairan / diuretik Imobilitas spiral yang tepat
P S M Penurunan kekuatan dan ketahanan Berikan perubahan posisi tiap 2 jam
P S M Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Beri diet tinggi protein / Nyeri Kolaborasi dengan tim
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Observasi RR/pola nafas tiap Tubuh b.d tinggi karbohidrat ................................................. rehabilitasi medik
 Nafas Gas b.d 1/4 jam / 1jam Hipermetabolisme Lakukan oral hygiene terutama
Spasme jalan nafas Auskultasi bunyi nafas tiap 1 jam Penurunan nafsu makan sebelum waktu makan P S M
Sekresi yang tertahan Observasi kualitas & kuantitas sputum Perubahan metabolisme nutrien Berikan makanan dalam jumlah kecil Kerusakan integritas kulit b.d Observasi permukaan kulit tiap 4 jam
Retensi Sputum Clapping & vibrasi tiap 1/2 jam / 1 jam makanan oleh hepar namun sering Perubahan nutrisi Periksa, angkat dan gantikan semua
Obstruksi jalan nafas Nebulizer .............................X/hari ................................................. Pasang NGT Imobilitas balutan yang menekan tiap 4 - 8 jam
Edema paru Ajarkan & anjurkan pasien untuk Kolaborasi pemberian diit dengan Keseimbangan cairan Ubah posisi pasien tiap 2 jam
................................................. batuk efektif dokter dan ahli gizi Edema Bila diperlukan restrain (pengikat)
Kolaborasi dengan dokter untuk Ukur IMT (BB (Kg) / TB (m))² Penurunan perfusi jaringan kulit ikat secara longgar
pemberian .............................. P S M ................................................. Observasi adanya memar atau hemoragi
Atur posisi jalan nafas hiperextensi Hipotermia / Hipertermia b.d Observasi suhu tiap 1 jam Berikan masase / gosok pada bagian
Dehidrasi Observasi TTV tiap 1 jam tubuh yang menonjol: telinga, siku, tumit,
P S M Infeksi Meminimalkan aktivitas fisik pasien tulang ekor dengan lotion /
Nyeri Observasi Hemodinamika Penurunan tingkat kesadaran Baringkan pasien pd ruangan yg sejuk vaseline tiap 2 jam
Diskantivitas jaringan Kaji intesivitas nyeri Aliran cairan infus yang cepat Berikan kompres air hangat / Lakukan perawatan luka dengan teknik
Prosedur pembedahan Ajarkan teknik distraksi ................................................. kompres air biasa steril dan sesuai program medis
................................................. Ajarkan teknik relaksasi Berikan selimut hangat Berikan tekanan pada setiap bekas
................................................. Atur posisi yang nyaman Kolaborasi dengan dokter untuk terapi tusukan selama 5 menit
Kolaborasi dengan tim medis antipiretik / Gunakan alat tenun yang lembut, jaga
untuk terapi hipotermia kebersihannya serta harus tetap licin