FORMULIR SKRINING TB

NAMA :

UMUR :

NO.RM :

ALAMAT :

TANGGAL :

NO GEJALA DAN TANDA TB YA TIDAK

1 Batuk berdahak selam > 2-3 minggu
2 Batuk darah
3 Demam hilang timbul > 1 Bulan
4 Keringat malam tanpa aktivitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Pembesaran kelenjar getah bening ( Benjolan didaerah leher )
dengan ukuran > 2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu yang lama sebelumnya
9 Ada anggota serumah yang pernah sakit paru - paru /TB/
pengobatan paru lama
10 Penyakit lain :
- Asma - PPOK
- DM - HIV / AIDS
 NOTULA RAPAT

Hari : PIMPINAN RAPAT :

Tanggal :
Waktu :
Tempat : NOTULIS :
Acara :
Peserta Rapat :
Hadir :
TidakHadir :
PIC & TIME EVALUASI & TINDAK
NO. MATERI USULAN SOLUSI
LIMIT LANJUT