FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN RUANG OPERASI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ITKES WHS

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI

Nama : Tn. L Umur : 31 Tahun

No RM : 889860 Tgl Lahir : 10/8/1992

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Diagnosis Pre Op : OD Trauma okulasi perforasi dengan komplikasi = laserasi

kornea full thickness, ruptur kapsul lensa anterior, katarak traumatik

Jenis Tindakan Operasi : OD Hecting

Tangggal Operasi : 5/12/2023

PENGKAJIAN
Ringkasan Pasien

Alasan Tindakan Operasi dilakukan

(ceritakan perjalanan pernyakit pasien hingga di putuskan untuk menjalani tindakan operasi)

Pasien mengalami trauma pada mata kanan karena terkena pecahan pisau cutter saat sedang memotong plastik
pada tanggal 4 Desember 2023 sekitar pukul 17.00, tidak terjadi perdarahan, mata terasa mengganjal saat
dikedipkan dan pandangan menjadi buram. Pasien mendatangi perawat desa untuk diberi pengobatan, pasien
mendapatkan injeksi dan obat (pasien lupa nama obat) namun tidak terjadi perbaikan. Pasien pergi ke rumah
sakit mata SMEC dan dilakukan pemeriksaan, didapatkan diagnosa OD Trauma okulasi perforasi dengan
komplikasi = laserasi kornea full thickness, ruptur kapsul lensa anterior, katarak traumatik. Pada malam hari,
pasien di rujuk ke IGD RSKD untuk menjalani prosedur operasi penjahitan kornea. Pada pukul 9.30 tanggal 5
Desember 2023, pasien tiba di ruang penerimaan pasien bedah. Saat dilakukan pengkajian, pasien
mengeluhkan matanya terasa mengganjal saat dikedipkan dan pandangan menjadi buram. Kondisi pasien
tampak lemah, posisi pasien berbaring, pasien tertidur sebelum masuk kamar bedah, pasien menanyakan
apakah ia akan mengalami kebutaan dan apakah pandangan matanya akan kembali normal.

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja 18

Pengkajian Psikologis secara Naratif pasien Peri Operatif

(Jelaskan kondisi pasien sejak pre-op hingga post-op terkait kondisi psikologis)

Pasien mengatakan sudah pernah menjalani prosedur operasi usus buntu pada tahun 2022, jadi tidak
terlalu cemas karena sudah menjalani prosedur operasi sebelumya, Pasien mencemaskan kondisinya
setelah operasi, pasien bertanya apakah keadaan matanya bisa normal kembali seperti sedia kala, pasien
takut apabila mata kanannya akan mengalami kebutaan. Saat tiba di ruang kamar bedah, pasien
mengatakan masih mencemaskan kondisi matanya, namun pasien tampak gelisah tenang, Setelah operasi,
pasien masih belum sadar penuh ketika dipindahkan ke ruang perawatan.

Pengkajian Intra Operastif

(Jelaskan tindakan operasi yang dilakukan, bila ada tindakan eksisi/pengangkatan, sertakan
foto/gambar bentuk kista/tumor, bentuk batu dll)

Pasien menjalani tindakan OD Hecting atau penjahitan pada korena mata kanan karena terdapat
robekan yang disebabkan oleh pisau cutter. Operasi berlangsung selama kurang lebih 2 jam, selama
operasi, tanda-tanda vital pasien tampak baik.

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja 19

...................................................................................................................................................................

A. PRE OPERASI
1. Keadaan Umum :
Compos Mentis Somnolen GCS: E 4 V5 M 6

Apatis Soporo Reaksi pupil: /+

Delirium Coma

2. Tanda – Tanda Vital :

- TD : 114/58mmHg - Nadi : 78x/menit - Suhu : 36
- RR : 20x/menit - TB/BB : 165/57
3. Pernafasan
Spontan Cemas

Tenang Canula

Tidak Ada Respon

4. Penilaian Nyeri
Lokasi

Derajat

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :

0 : Tidak Nyeri 4-7 : Nyeri Sedang

1-3 : Nyeri Ringan 8-10 : Nyeri Berat

5. Integritas Kulit
Tidak Utuh

6. Sign In
Tidak Ya

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja 20

 7. Marker Area Operasi
Tidak

Ya

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI

Nama : Tn. L Umur : 31

No RM : 889860 Tgl Lahir : 10/8/1992

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

PENGKAJIAN

B. INTRA OPERASI

Anastesi Mulai : 10.14 wita Pembedahan : 10.28 S/D 12.00

Jenis Pembiusan Spinal / Regional Ga/Umum Lokal

Tanda-Tanda Vital TD : 90/58 MmHg RR : 18 X/Menit N : 78. X/Menit

S : 36 Oc BB : 58 Kg

Pernafasan Spontan Ventilator

Canula O2.............................x/ Menit

Posisi canul infuse Tangan Kaki Arteri Line

Posisi Operasi Supinasi Pronasi Miring Lithotomi

Jenis Operasi Steril Bersih Kotor

Catheter Urine Ya Tidak Nomor : Ket :

Cairan Infuse Jenis : NaCl Jumlah 500 cc

Transfuse Tidak ada

IWL (insensible water loos) Jumlah …….

Antiseptic Kulit Betadine 7,5% Betadine 10% Alkohol Microsil

Time Out Ya Tidak

Insisi Kulit Mediana Pranmedial

Electrosurgical Ya Tidak Bipolar Monopolar

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja 21

Pemeriksaan Kulit Sebelum Operasi Bersih Kotor

(Sudah Tercukur) (Belum Tercukur)

Pemeriksaan Kulit Sesudah Operasi Utuh Menggelembung / Bengkak

Monitor Anastesi Ya Tidak Stand By

Mesin Anastesi Ya Tidak Stand By

Thorniquet Ya Tidak

Lokasi Thorniquet Tangan Kaki

Pemakaian Implant Ya Tidak Lokasi ………. Jenis ……..

Irigasi Luka Ya Tidak

Cairan NaCl H2O2

Penilaian Nyeri P :

Q :

R :

S :

T :

0 1 2 3 4 5 6 7

Keterangan :

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri

Ringan 4-7 :Nyeri

Sedang

8-10 :Nyeri Berat

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja 22

 Tampon

Jumlah kasa yang dipakai sebelum operasi: 3

Jumlah kassa yang dipakai setelah operasi: 3

Jumlah jarum sebelum operasi: 2

Jumlah jarum sesudah operasi: 2

Bisturi sebelum operasi:.................................................Ukuran............................

Bisturi sesudah operasi...................................................Ukuran...........................

Roll kassa sebelum operasi.....................

Roll kassa sesudah operasi......................

Jumlah depper sebelum operasi:.......................

Jumlah depper sesudah operasi..........................

Diperiksa oleh.....................

Instrumen lengkap: ya tidak

Sign out: ya tidak

Indikator alat yang disterilkan

Internal: Bagus

Tidak

External: Bagus

Tidak

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI

Nama : Tn. L Umur : 31 Tahun

No RM : 889860 Tgl Lahir : 10/8/1992

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

PENGKAJIAN

C. POST OPERASI

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja 23

1. Kesadaran CM Delirium Apatis

Somnolen Soporo Coma Coma

2. Pernafasan Spontan Canula tenang Cemas

3. Tanda-tanda Vital TD : 100/68 mmHg, N : 70x/menit S : 36˚C RR

S 36.x/menit, BB/TB : 165/57 SpO2 : 100%

4. Penilaian Nyeri Lokasi Derajat

5. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan : 0 : tidak nyeri

2-3 : nyeri ringan

4-7 : nyeri sedang

8-10 : nyeri hebat

6. Perdarahan Jumlah...............CC

7. Transfusi tidak ada

8. Cairan infuse Jenis : NaCl Jumlah 500 cc

9. Ekstermitas Hangat Dingin

10. Mukosa Mulut Lembab Dingin

11. Turgor Kulit Elastis Tidak Elastis

12. Sirkulasi Merah muda Sianosi

13. Urine tidak dapat dihitung

14. Catheter Urine Ya Tidak

15. Obat-obatan yang diberikan : Cefudroxime 750 mg IV

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja 24

 Analisa Data

No. Data penunjang Kemungkinan penyebabab Masalah

1. DS : Ketakutan mengalami Ansietas
PRE - Pasien bertanya apakah matanya akan kegagalan
OPERATIF kembali seperti semula
- Pasien bertanya apakah matanya akan
mengalami kebutaan
DO :
- Pasien tampak gelisah

2. DS : - Penurunan tingkat kesadaran Risiko jatuh

INTRA
OPERATIF DO :
- Kesadaran pasien menurun akibat
efek anastesi
3 DS : - Suhu lingkungan rendah Risiko hipoterma
POST perioperatif
OPERATIF DO :
- Pasien tampak meringkuk
- Suhu : 36 derajat celcius

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas berhubungan dengan ketakutan mengalami kegagalan

2. Risiko jatuh ditandai dengan penurunan tingkat kesadaran
3. Resiko hipotermi perioperatif ditandai dengan suhu lingkungan rendah

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja 25

 RENCANA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas
keperawatan, diharapkan
dengan ketakutan 1.1 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
tingkat ansietas menurun.
mengalami kegagalan Kriteri hasil : ( misal : kondisi, waktu, stresor)
1. Perilaku gelisah
1.2 Monitor tanda-tanda ansietas
menurun (5)
2. Perilaku tegang menurun 1.3 Dengarkan dengan penuh perhatian
(5)
1.4 Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang
1.5 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi

2. Risiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh

dengan penurunan keperawatan diharapkan 2.1 identifikasi faktor risiko jatuh
tingkat kesadaran tingkat jatuh menurun. 2.2 Monitor kemampuan berpindah
Kriteria hasil : 2.3 Pasang handrail tempat tidur
1. Jatuh dari tempat tidur 2.4 Pastikan kursi roda dan tempat tidur dalam
menurun (5) posisi terkunci
2. Jatuh saat duduk 2.5 Tempatkan pasien dekat nurse station
menurun (5)
3. Risiko hipotermia Setelah dilakukan tindakan Manajemen HIpotermia
perioperatif ditandai keperawatan, diharapkan
dengan suhu lingkungan termoregulasi membaik. 3.1 Monitor suhu tubuh
rendah Kriteria hasil: 3.2 Identifikasi penyebab hipotermia
3.3 Lakukan penghangatan pasif
1. Suhu tubuh membaik (5)
3.4 Ganti pakaian atau linen yang basah
2. Menggigil menurun (5)
3.5 Anjurkan minum/makan hangat

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja 26

 Catatan Perkembangan

Nama klien : Tn. L Umur : 31 Tahun

No. RM : 889860 Ruang : Ruang Operasi 7 IBS

Hari/tgl No. Dx Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

5/12/2023 1 Reduksi Ansietas S:
1.1 Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah - Pasien bertanya apakab ia akan mengalami
9.30
E.P : pasien menjadi lebih cemas saat bertanya tentang kebutaan dan apakah kondisi matanya akan kembali
kemungkinan kebutaan yang akan dialami
1.2 Memonitor tanda-tanda ansietas seperti semula
E.P : Pasien tampak gelisah, pasien bertanya tentang penyakitnya - O : Pasien tampak gelisah
1.3 Mendengarkan dengan penuh perhatian Kriteria Hasil Target HI
E.P : -
1.4 Mendiskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang Perilaku gelisah 5 3
akan datang Perilaku tegang 5 3
E.P ; Pasien berharap masih bisa bekerja apabila mengalami
gangguan pengelihata
A : Ansietas berhubungan dengan ketakutan mengalami
kegagakan
P : Menghentikan intervensi
5/12/2023 2 Pencegahan Jatuh S:
- -
10.20 2.1 Mengidentifikasi faktor risiko jatuh O : pasien dalam kondisi tidak sadar
E.P : pasien beresiko jatuh karena perununan tingkat kesadaran Kriteria Hasil Target HI
2.2 Memonitor kemampuan berpindah
Jatuh dari tempat tidur 5 5
E,P : Pasien tidak mampu melakukan ambulasi
2.4 Memastikan kursi roda dan tempat tidur dalam posisi terkunci Jatuh saat duduk 5 5
E.P : Bed pasien dalam posisi terkunci
A : Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan tingkat
kesadaran
P : Menghentikan intervensi
5/11/23 3 Manajemen HIpotermia S:
O : Poisisi pasien meringkuk, pasien tampak nyaman
12.00 3.1 Memonitor suhu
E.P : Suhu : 36 derajat celcius setelan diberi selimut, pasien mengangguk ketika ditanya
3.2 Mengidentifikasi penyebab hipotermia
apakah pasien kedinginan
E.P : Hipotermia perioperatif karena suhu lingkungan rendah
dan tindakan pembedahan Kriteria Hasil Target HI
3.3 Melakukan penghangatan pasif ( memakaikan selimut)
E.P : Pasien tampak nyaman Suhu tubuh 5 5
Menggigil 5 5

A : Risiko hipotermia perioperative berhubungan dengan

suhu lingkungan rendah
P : Menghentikan intervensi