FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN RUANG

OPERASI

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI

Nama : Umur:
No RM : Tgl Lahir :
Jenis kelamin :Laki-laki Perempuan
PENGKAJIAN
A. PRE OPERASI
1. Keadaan Umum :
Compos Mentis Somnolen GCS: E ....... V....... M ...........
Apatis Soporo Reaksi pupil: ................. / .............
Delirium Coma
2. Tanda – Tanda Vital :
- TD : ………….mmHg - Nadi: ………..x/menit- Suhu : …………
- RR : ………….x/menit - TB/BB : …………………
3. Pernafasan
Spontan Cemas
Tenang Canula O2 : …………. 1/menit
Tidak Ada Respon
4. Penilaian Nyeri
Lokasi
Derajat
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
0 : Tidak Nyeri 4-7 : Nyeri Sedang
1-3 : Nyeri Ringan 8-10 : Nyeri Berat
5. Integritas Kulit
Tidak Utuh
6. Sign In
Tidak Ya
7. Marker Area Operasi
Tidak
Ya

Format Pengkajian Ruang Operasi

 ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI
Nama : Umur:
No RM : Tgl Lahir :
Jenis kelamin :Laki-laki Perempuan
PENGKAJIAN
B. INTRA OPERASI

Anastesi Mulai : …….....S/D……. Pembedahan : …..….S/D……...

Jenis Pembiusan Spinal / Regional Ga/Umum Lokal
Tanda-Tanda Vital TD : ……. MmHgRR : ……. X/MenitN : ……. X/Menit
O
S : ……. c BB : ……. Kg
Pernafasan Spontan Ventilator
Canula O2 : …….. x/ Menit
Posisi canul infuse Tangan Kaki Arteri Line
Posisi Operasi Supinasi Pronasi Miring Lithotomi
Jenis Operasi Steril Bersih Kotor
Catheter Urine Ya Tidak Nomor : Ket :
Cairan Infuse Jenis ……. Jumlah ……. cc
Transfuse Golongan darah : ……Jumlah ……. cc
IWL (insensible water loos) Jumlah …….
Antiseptic Kulit Betadine 7,5% Betadine 10% Alkohol Microsil
Time Out Ya Tidak
Insisi Kulit Mediana Pranmedial
Electrosurgical Ya Tidak Bipolar Monopolar
Volume :………
Pemeriksaan Kulit Sebelum Operasi Bersih Kotor
(Sudah Tercukur) (Belum Tercukur)
Pemeriksaan Kulit Sesudah Operasi Utuh Menggelembung / Bengkak
Monitor Anastesi Ya Tidak Stand By
Mesin Anastesi Ya Tidak Stand By
Thorniquet Ya Tidak
Lokasi Thorniquet Tangan Kaki
Pemakaian Implant Ya Tidak Lokasi ………. Jenis ……..
Irigasi Luka Ya Tidak
Cairan NaCl H2O2
Penilaian Nyeri P :
Q :

Format Pengkajian Ruang Operasi

 R :
S :
T :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
4-7 :Nyeri Sedang
8-10 :Nyeri Berat

Tampon
Jumlah kasa yang dipakai sebelum operasi:.........................................
Jumlah kassa yang dipakai setelah operasi: .........................................
Jumlah jarum sebelum
operasi: .........................................
Jumlah jarum sesudah
operasi: .........................................
Bisturi sebelum
operasi:................................................. Ukuran............................
Bisturi sesudah
operasi................................................... Ukuran...........................
Roll kassa sebelum operasi.....................
Roll kassa sesudah operasi......................
Jumlah depper sebelum operasi:.......................
Jumlah depper sesudah operasi..........................
Diperiksa oleh.....................
Instrumen lengkap: ya tidak
Sign out: ya tidak
Indikator alat yang disterilkan
Internal: Bagus
Tidak
External: Bagus
Tidak
Format Pengkajian Ruang Operasi
 ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI
Nama : Umur :
No RM : Tgl Lahir :
Jenis kelamin :Laki-laki Perempuan
PENGKAJIAN
C. POST OPERASI
1. Kesadaran CM Delirium Apatis
Somnolen Soporo Coma Coma
2. Pernafasan Spontan Canula tenang Cemas
3. Tanda-tanda Vital TD :…….. mmHg, N : ….. x/menit S : ……˚C
RR :……..x/menit, BB/TB :……… SpO2 :……..
4. Penilaian Nyeri Lokasi Derajat
5. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan : 0 : tidak nyeri

2-3 : nyeri ringan
4-7 : nyeri sedang
8-10 : nyeri hebat
6. Perdarahan Jumlah………. CC
7. Transfusi Gol Darah….. Jumlah…….
8. Cairan infuse Jenis…….. Jumlah…….
9. Ekstermitas Hangat Dingin
10. Mukosa Mulut Lembab Dingin
11. Turgor Kulit Elastis Tidak Elastis
12. Sirkulasi Merah muda Sianosi
13. Urine jumlah……….
14. Catheter Urine Ya Tidak
15. Obat-obatan yang diberikan :

Format Pengkajian Ruang Operasi