DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERIOPERATIF

AKADEMI KEPERAWATAN PANTI WALUYA

Nama :Tn.G Ruangan :Kemuning

Umur :58th No. RM :00083240
Diagnosa : Nama Dokter :dr.Bintang
Jenis Tindakan Soft.tissue.tumor
:

I. PRE OPERASI
Riwayat Operasi/Anestesi
1. ......................................................................./ Spinal ( ) Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
2. ......................................................................./ Spinal ( ) Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
3. ......................................................................./ Spinal ( ) Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
4. ......................................................................./ Spinal ( ) Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )

Riwayat Alergi : Ya ( ) Jelaskan : .............................. Tidak ( √ )

Gejala Alergi : Gatal ( ) Bentol Kemerahan ( )
Mata Bengkak ( ) Lain-lain : tidak ada (Sebutkan)
Status Emosional : Tenang ( ) Cemas ( √ ) Tidak Ada Respon ( )
Keadaan Umum : Baik ( √ ) Buruk ( ) Lain-lain : .................................
Kesadaran : CM ( √ ) Apatis ( )Somnolen ( ) Sopor ( ) Koma ( )
Tanda Vital : TD 130/85 mmHg Nadi 118x/menit
Suhu 36 °C Pernafasan 22x/menit
BB Sekarang : 60 kg
Pernafasan : Spontan ( √ ) Tidak Spontan ( )
 O2 nasal ( ) O2 ..................... ltr/menit
Informed Consent : Ya (√ ) Tidak ( )
Puasa : Ya (√ ) Tidak ( )Pukul 00.00 WIB
Prostesa Gigi Palsu : Ya ( ) Tidak ( √ )
Kontak Lensa : Ya ( ) Tidak ( √ )
Perhiasan : Ya ( ) Tidak ( √ )
Pewarna Kuku : Ya ( ) Tidak (√ )
Folley Catheter : Ya ( ) Tidak ( √ ) No ......... Dipasang oleh:......
Urine : Jumlah 1.200 cc Warna: kuning bening
Cukur : Ya ( ) Tidak (√)
Huknah/Gliserin : Ya ( ) Tidak ( √ ) Pukul...... Dilakukan oleh :........
Hasil Lab : Ya (√ ) Tidak ( ) Jenis Pemeriksaan : Darah lengkap
Screening Darah : Ya ( ) Tidak ( ) Jumlah ....................... kantong
Pemeriksaan Penunjang : USG ( ) Rontgen ( ) EKG ( ) CT Scan ( √ ) MRI ( )
Infus : Ya (√ ) Tidak ( ) Dipasang oleh : perawat ruangan
Abocath No ...................... Jenis Cairan NS. Flash Ke-3
Obat yang telah diberikan : Ondancentron, Ceftriazone Pukul 07.00 WIB
Reaksi Obat : Ya ( ) Tidak (√) Jenis : .................
Obat Premedikasi : Ya (√) Tidak ( ) Jenis : Antibiotik
Penkes yang diberikan :
1. Mengajarkan teknik nafas dalam
2. Menjelaskan prosedur tindakan
3. Memberikan obat antibiotik

II. INTRA OPERASI

Anestesi Mulai : Jam 08.15 s/d 09.30
Pembedahan : Jam 08.20 s/d 09.30
Tim Bedah : Dokter Bedah : dr. Bintang
Dokter Anestesi : dr. Ono
Asisten Bedah : ..............................................
 Asisten Anestesi : Perawat Laras
Perawat Instrumen : Perawat Fatah
Perawat Sirkulasi : Perawat Andi
Persiapan Operasi :
1. Set Alat Tenun :
- Linen sedang
- Linen kecil
- Linen kecil
- Linen meja operasi

2. Instrumen Set :
- Pinset anatoi - Bengkok
- Ring klem - Cucing besar dan Kom
- Gunting jaringan - Handle mess
- Gunting benang - Elite klam

3. Benang :
- Plain 2-0
- Safil 3-0
- Premilene

Monitor : Ya (√ ) Tidak ( )
TD 110/68 mmHg Nadi 66 x/menit
Saturasi O2 97 %
EKG : Ya ( ) Tidak (√ )
Jenis Pembiusan : Spinal ( ) Jarum No : ......................
Umum ( √ ) ETT/LMA/No ............... Sungkup Muka ( )
Lokal ( )
Obat Anestesi Yang Digunakan : 1. ................................................................................
 2. ................................................................................
3. ................................................................................ dst
Mesin Anestesi : Ya ( ) Tidak ( ) Standby ( √ )
Posisi Infus : Tangan Kanan ( √ ) Kiri ( ) Kaki Kanan ( ) Kiri ( )
Arteri ( ) Kepala ( ) CVP ( )
1. Abocath No :............................... Jenis Cairan ................................
2. Abocath No :............................... Jenis Cairan ................................
Pemakaian Infus Pump : Ya ( ) Tidak ( √ ) Jenis Cairan ....................
Posisi Operasi : Telentang ( √ ) Tengkurap ( ) Litotomi ( ) Lateral ( )
Jenis Operasi : Bersih ( √ )Kotor ( ) Bersih Tercemar ( )
Posisi Lengan : Terlentang ( ) Terlipat ( ) Lurus ( √ )
Catheter Urine : Ya ( ) Tidak ( √ ) Di OK ( ) Ruangan ( )
Dipasang Oleh : .......................... Warna Urine : .......................
Diatermi/Couter : Ya ( ) Tidak ( )
: Monopolar( ) Bipolar ( )
Lokasi Pemasangan Plate: Bokong ( ) Tungkai Kanan ( ) Kiri ( )
Bahu ( ) Paha ( ) Dipasang Oleh ...........
Jalannya Operasi :
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................

Irigasi : Ya ( ) Tidak ( √ ) Jenis Cairan : .................................

Pencucian Luka : Ya ( √ ) Tidak ( ) Jenis Cairan NaCl 0,9% : ........... fls
Drain : Ya ( ) Tidak (√ )
Tampon : Ya ( ) Tidak (√ ) Jumlah : ................. Jenis : ............
Rencana Aff/Cabut .................................... Oleh ............................
Obat Penutup Luka : Ya ( ) ................................................
Tidak ( ) ...............................................
Jaringan : Kultur ( ) Sitologi ( ) Kromosom ( )
 PA ( )
Nama Jaringan ....................................

III. POST OPERASI

Masuk RR : Pukul ....................................
Tanda Vital : TD .....................mmHg Nadi ......................... x/menit
Suhu ...................°C Pernafasan .................. x/menit
Menggigil : Ya ( √ ) Tidak ( )
Keadaan Umum : Baik ( ) Buruk ( √)
Kesadaran : CM ( ) Apatis ( ) Somnolen ( )
Sopor ( ) Coma (√ )
Keadaan Emosi : Tenang ( ) Gelisah ( √)
Pernafasan : Spontan ( ) Tidak Spontan ( )
O2 nasal ( ) O2 spontan ( √ ) ....................... liter/menit
Sirkulasi : Merah Muda (√ ) Sianosis ( )
Turgor Kulit : Elastis ( ) Tidak Elastis ( )
Mukosa Bibir : Lembab (√ ) Kering ( )
Ekstremitas Atas : Hangat ( ) Dingin ( √)
Pergerakan Mampu ( ) Tidak Mampu ( √ )
Ekstremitas Bawah : Hangat ( ) Dingin ( √)
Pergerakan Mampu ( ) Tidak Mampu ( )
Posisi : Terlentang ( √) Fowler/Semi Fowler ( ) Miring ( )
Cairan Drain : Ya ( ) Tidak (√ )
Warna : ................................... Jumlah : ......................... cc
Luka Operasi Rembes : Ya ( ) Tidak (√ )
Nyeri : Ya ( √ ) Tidak ( )
Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale) :
Pengeluaran Urine : Jumlah : ............................... cc Warna : ...........................
Keluhan Lain : Kaki Kebal Ya ( ) Tidak (√ )
Mual Muntah Ya ( ) Tidak (√ )
Gatal Ya ( ) Tidak (√ )
Nyeri Tekan Ya ( √ ) Tidak ( )
Jumlah Nilai Pulih Sadar :

POST ANESTHESIA SCORE

VITAL SIGNS/SOURCE TI 1 3 4 1 2 3 4 DISCH
M 5 0 5 ’ ’ ’ ’ ARGE
E ” ” ”
Aktivitas 4 anggotagerak 2 2 2 2 2 2 2
(Mampubergerakataskemauansen 2 anggotagerak 1 1
diriatauatasperintah 0 anggotagerak 0
Pernafasan Nafasdalamdanbatukspo 2 2 2 2 2 2 2 2
(Mampumenariknafasdalamdanba ntan
tuspontan) Nafasdangkaldanpendek- 1
pendek
Takbernafasatau apneic 0
Sirkulasi TD berbeda 20 mmHg 2 2 2 2 2 2 2 2
dibandingsebelumaneste
si
TD berbeda 20-50 mmHg 1
dibandingkansebeluman
estesi
TD berbeda 50 mmHg 0
dibandingkansebeluman
estesi
Kesadaran Sadarbaik 2 2 2 2 2 2 2
POST ANESTHESIA SCORE
VITAL SIGNS/SOURCE TI 1 3 4 1 2 3 4 DISCH
M 5 0 5 ’ ’ ’ ’ ARGE
E ” ” ”
Aktivitas 4 anggotagerak 2 2 2 2 2 2 2
(Mampubergerakataskemauansen 2 anggotagerak 1 1
diriatauatasperintah 0 anggotagerak 0
Beresponbiladipanggil 1 1
Tidakadarespon 0
SaturasiOksigen Saturasimampubertahan 2 2 2 2 2 2 2 2
> 90% padaudarakamar
Perlubantuan O2 1
inhalasiuntukmempertah
ankansaturasi> 90%
Saturasi O2 tetap< 90% 0
meskipunmendapatbant
uan O2 inhalasi
TOTAL
1. Pulihsadarsempurnajikaskor 10
2. Komabilaskor 0
3. Diulangsetiap 15 menit
4. Pasienbisadikeluarkandari RR jikaskor ≥ 9
A. Analisa Data Pre-op
Nama : tn. G No Register :0008xxx
Umur : 58 tahun Diagnosa Medis : STT
Tgl. Data Masalah Etiologi
25-06- DS: Ansietas
2019 - Klien mengatakan cemas
- Klien mengatakan baru
pertama kali melakukan
operasi

DO:
- Klien tampak gelisah
- Klien bertanya-tanya kepada
perawat bagaimana jalannya
operasi
- TD: 130/85
- N : 118x/menit
- Suhu : 36˚C
- RR: 22x/menit

DS:
- Klien merasa nyeri di bagian Nyeri Akut
yang ada tumornya
- Klien mengatakan nyerinya
seperti cekot-cekot
- Klien merasa nyeri di bagian
lengan kiri atas
- Klien mengatakan nyerinya
skala 4
 - Klien mengatakan nyerinya
hilang timbul

DO:
- Klien tampak meringis
kesakitan
- TD:130/85mmHG
- RR:22X/menit
- Nadi:118X/Menit
- Suhu:36 C
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:
No Tangga Diagnosa Keperawatan
l
Ansietas b/d

Nyeri akut b/d

C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:
No. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Dx
 - Klien mampu 1. Gunakan pendekatan yang
Tupen:setelah mengidentifikasi menenangkan
dilakukan dan 2. Temani pasien untuk
tindakan kep. mengungkapkan memberikan keamanan dan
Selama 10 gejejala cemas mengurangi takut
menit rasa - Vital sign dalam 3. Pahami prestektif pasien
cemas klien batas normal terhadap sigtuasi stres
berkuranng - Mengidentifikasi, 4. Bantu pasien mengenal
mengungkapkan situasi yang menimbulkan
Tupan:setelah dan menunjukkan kecemasan
dilakukan tekhnik untuk 5. Instrusikan pasien
tindakan kep. mengontrol cemas menggunakan teknik
15 menit relaksasi
sebelum 6. Dorong pasien untuk
operasi klien mengungkapkan perasaan,
sudah tidak ketakutan,presepsi.
merasa cemas

1. Lakukan pengkajian secara

Tupen: Kriteria Hasil : komprehensif termasuk
setelah dilaku - Mampu mengontrol lokasi,
tindakan kep nyeri ( Tahu karakteristik,durasi,frekue
selema 10 penyebab nyeri, nsi, kualitas dan faktor
 menit rasa mampu presipitasi
nyeri klien menggunkan teknik
berkurang nonfarmakologi 2. Observasireaksi nonverbal
untuk mengurangi dariketidaknyamanan
Tupan : nyeri
Setelah - Melaporkan bahwa 3. Ajarkan teknik nafas
dialakukan nyeri berkurang dalam
tndakan kep. dengan
Selama 15 menggunakan 4. Kaji kultur yang
menit klien manajemen nyeri mempengaruhi respon
tidak merasa - Mampu mengenali nyeri.
nyeri nyeri ( skala,
intentitas,
5. Kontrol lingkungan yang
Frekuensi dan
dapat mempengaruhi
tanda-tanda nyeri
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:
Tangga Waktu No. Implementasi Tanda Tangan
l (Jam) Dx
1 1.menggunakan
pendekatan yang
menenangkan
2. menemani pasien untuk
memberikan keamanan
dan mengurangi takut
3. memahami prestektif
pasien terhadap situasi stes
4.membantu
pasienmengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
5. menginstrusikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
6. mendorong pasien untuk
mengkungkapkan
perasaan,
ketakutan,presepsi

1.melakukan pengkajian
2. secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,kualitas dan
faktor presipitasi
2. mengobservasi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. mengajarkan teknik
nafas dalam
4. mengkaji kultur yang
mempengaruhi respon
nyeri
5. mengontrol lingkungan
yng dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
E. EVALUASI
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:
Tangga Waktu No. Evaluasi Tanda
l (Jam) Dx Tangan