KESEHATAN DALAM MILITER XII / TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

PENGKAJIAN PERAWATAN LENGKAP PASIEN ICU/ COMPREHENSIVE ADMISSION ASSESSMENT

Nama : Jenis Kelamin : L/P No. RM : .............................................

Tgl. Lahir :
Pendidikan : ....... Pekerjaan: ................................
Jaminan kesehatan yang dipunyai .. Diagnosa Medis :
PENGKAJIAN
Riwayat Kesehatan Yang Lalu: 2. Sirkulasi Jantung :
Kondisi kesehatan sebelumnya: Irama ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Pernah dirawat dengan kasus yang sama:.. Nyeri dada ( ) Ya ( ) Tidak
Riwayat alergi :.. Bunyi jantung ( ) Mrmur ( ) Gallop
Riwayat masalah emosi/psikiatr : 3. Perdarahan ( ) Ya ( ) Tidak
Sistem Pernapasan : Area perdarahan :
1. Jalan napas Jumlah : ..................... cc/ jam
( ) Bersih ( ) Sumbatan atau berupa ( ) Sputum ( ) Darah Sistem Gastroinstestinal
2. Pernapasan Distensi ( ) Ya dan lingkar perut: cm, ( ) Tidak
RR : . X/menit Nyeri ( ) Ya ( ) Tidak
Penggunaan otot Bantu nafas ( ) Ya ( ) Tidak Peristaltik ( ) Ya ( ) Tidak . x/menit
Terpasang ETT ( ) Ya ( ) Tidak Defekasi ( ) normal ( ) tidak normal, sebutkan
Irama ( ) Teratur ( ) Tidak teratur Sistem Perkemihan
Kedalaman ( ) Dalam ( ) Tidak dalam Warna ( ) Bening ( ) Kuning ( ) Merah ( ) kecoklatan
Sputum ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau Nyeri ( ) Ya ( ) Tidak
Konsistensi ( ) Kental ( ) Tidak kental Distensi ( ) Ya ( ) Tidak
Suara Nafas ( ) Ronchi ( ) Wheezing ( ) Vesikuler Jumlah : .cc/jam
Penggunaan catheter urine ( ) ya ( ) tidak

Sistem Saraf Pusat : Sistem Muskulosceletal dan Integument

Tingkat kesadaran Turgor kulit ( ) Elastis ( ) Tidak elastis
Pupil ( ) Isokor ( ) Anisokor ( ) Miosis ( ) Medriasis Terdapat luka ( )ya . Lokasi luka ( ) tidak
GCS : Eye : Motorik : Verbal : Fraktur ( ) Ya, dimana................................ ( ) Tidak
Kekuatan otot:. Kesulitan bergerak ( ) Ya ( ) Tidak
Koordinasi motorik; Penggunaan alat bantu ( ) Ya menggunakan . ( ) Tidak

Lokasi luka / lesi lain

RM-006d/RI
Sistem Kardiovaskuler : Sistem Hematologi
1. Sirkulasi Perifer : Perdarahan
Psikososial
Nadi :..X/menit Terapi dan ( ) hasil
Gusi pemeriksaan
( ) Nasal ( penunjang ) Pethecia ( ) Echimosis
Komunikasi
Pulsasi yang digunakan :.
( ) Kuat ( ) Lemah (Jika sudah dipasang infus, yang perlu dicheck) :
Koping: ( )Menerima
Distensi vena jugularis( )Menolak( )( Ada
)Kehilangan
( ) (Tidak
)Mandiri
ada Check jenis obat/ cairan, dosis, cara pemberian
.
Afek
Akral : ( )Gelisah ( )Insomnia ( )Tegang ( )Depresi
( ) Hangat ( ) Dingin ( )Apatis .........................................................................................................................
HDR .........................................................................................................................
Warna: kulit
( )Emosiona ( )Tidak berdaya
( ) Kemerahan ( )Rasa (bersalah
( ) Pucat ) Cyanosis Alat Invasif Yang digunakan
Persepsi penyakit : ( ) Menerima
Waktu pengisian kapiler : ( ) Menolak
Mengerti tentang penyakit : ( )Berat ( ) Sedang ( ) Ringan Drain/WSD ( ) Ya ( ) Tidak, warna : .......................... Jumlah : ..............cc/jam
Hubungan keluarga : Harmonis ( )Ya ( )Tidak, orang dekat :............. Drain kepala ( ) Ya ( ) Tidak, warna : .......................... Jumlah : ..............cc/jam
Spiritual ( ) Merah ( ) Serousa ( ) Lain-lain
Agama Terpasang folley katheter ( )Ya ( ) Tidak, warna : ........... Jumlah: ...............cc/jam
Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual:.. NGT ( ) Ya ( ) Tidak, warna : ......................... Jumlah: ...............cc/jam

SKRINING GIZI ( Berdasarkan malnutrition screening tooll MST ) Hasil laboratorium terbaru meliputi :
( Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis khusus dilakukan pengkajian lebih
lanjut oleh Tim Terapi Gizi (TTG) )
Elektrolit : ...............................................................................................................
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak SKOR Analisa Gas Darah : Ph : PCO2 : PO2 : HCO3 : BE : Sa o2 :
diinginkan dalam 6 bulan Hematologi : ................................................................................................................
terakhir ? Fungsi Hati :
A Tidak ada penurunan Berat badan 0 Urine : Ur / Creatinan
B Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2 Faktor Pembukaan APTT/PTT ...................................................................................
C Jika Ya , berapa penurunan berat badan tersebut Foto Toraks : ...............................................................................................................
1 5 kg 1
EKG : ..............................................................................................................
6 10 kg 2
11 15 kg 3 Dll. : ..............................................................................................................
>15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu Kebutuhan Edukasi :
makan / dalam kondisi khusus sebutkan Terdapat Hambatan dalam pembelajaran ya tidak
Hambatan Pembelajaran : pendengaran/penglihatan/kognitif/fisik/budaya/
A Tidak 0 Agama/emosi/bahasa/lainnya ...................................................................................................
b Ya 1
3 Pasien dengan diagnosis khusus ( DM, ya tidak
Kebbutuhan Pemblajaran pasien :
Kemotherapy , /Haemodialisa /Giriatri/ Penurunan Diagnosa dan managemen penyakit ( ) Obat-obatan ( ) Diet dan Nutrisi ( ) tindakan
imunnitas/ lain lain sebutkan keperawatan ..................... ( ) rehabilitasi, ( ) managemen nyeri, ( ) dll ..............................

4 Sudah dibaca dan diketahui oleh Nutrisionis ya tgl, jam
tidak
RM-006d/RI
 Discharge planing
Resiko cedera /jatuh Kebutuhan pelayanan Ya tidak Keterangan
( ) Tidak, ( ) Ya , bila ya, isi form monitoring pencegahan jatuh
Status fungsional : Perli pelayanan home care
Aktifitas dan mobilisasi: Perlu pemasangan inplant
Penggunaan alat bantu
Nyeri / Tidak nyaman : Ya Tidak Nyeri di Score
Telah dilakukan pemasangan alat
Nyeri / Tidak nyaman : Ya Tidak Nyeri di Score Dirujuk kekomunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk ke ahli Gizi
Perlu edukasi pasien / keluarga
Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri Menggangungg Berat Perlu danya Inform concent
u Dll

Daftar Masalah keperawatan :

Masalah Keperawatan Tujuan target terukur
Wong CRIES FLACC Keterangan
Numeric Baker Face Usia 0-6 bln Usia 2 bln 7 COMFORT
Usia >7 th Usia >3 th th Pasien tidak
sadar
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I: Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
( ) Disusun rencana keperawatan
Sedang
>35 : Nyeri
Berat Tanggal Pukul Tanggal pukul
Perawatan yang melakukan pengkajian Perawat yang melengkapi pengkajian
Nyeri Mempengaruhi : Tidur Aktifitas Fisik Emosi
Nafsu Makan
Konsentrasi
(.................................................................) (...............................................................)
Alat Invasif Yang digunakan
Drain/WSD ( ) Ya ( ) Tidak, warna : .......................... Jumlah : ..............cc/jam
Drain kepala ( ) Ya ( ) Tidak, warna : .......................... Jumlah : ..............cc/jam
( ) Merah ( ) Serousa ( ) Lain-lain
 Terpasang folley katheter ( )Ya ( ) Tidak, warna : ........... Jumlah: ...............cc/jam
NGT ( ) Ya ( ) Tidak, warna : ......................... Jumlah: ...............cc/jam

RM-006d/RI