PANDUAN CSL Keperawatan Dasar I - Compressed

PANDUAN CLINICAL SKILL LABORATORIUM (CSL)
MATA KULIAH: KEPERAWATAN DASAR I
TIM PENGAMPU:
Arnis Puspitha R, S.Kep., Ns., M.Kes (Koordinator)
Rini Rachmawaty, S.Kep., Ns., MN., Ph.D
Dr. Takdir Tahir, S.Kep., Ns., M.Kes
Abdul Majid, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Kep.MB
Ilkafah, S.Kep., Ns., M.Kep
Akbar Harisa, S.Kep., Ns., M.Kep., PMNC
Titi Iswanti Afelya, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Kep.MB
Nur Fadilah, S.Kep., Ns., MN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
TAHUN 2019
Pengkajian Fisik
Keperawatan Dasar I
PEMERIKSAAN FISIK
A. Pendahuluan
Pemeriksaan fisik adalah peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada
setiap sistem tubuh yg memberikan informasi obyektif tentang klien dan
memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis. Pemeriksaan fisik
dilakukan dengan menggunakan indra perawat untuk mengumpulkan data. Perawat
harus memiliki keterampilan yang baik meliputi penilaian-kognitif, psikomotor,
interpersonal, afektif, dan etika/hukum untuk mendapatkan hasil pemeriksaan fisik
yang akurat. Perawat harus mampu melakukan penilaian dengan membandingkan
temuan normal dan abnormal pada pemeriksaan fisik.
Keterampilan yang perlu dikuasai dalam melakukan pemeriksaan fisik salah satunya
adalah komunikasi efektif. Keterampilan komunikasi yang efektif penting untuk
membangun kepercayaan yang dibutuhkan untuk melanjutkan pemeriksaan. Perawat
menerapkan etika dan tanggung jawab profesional pada pasien dengan
menghormati hak, privasi dan kerahasiaan.
B. Tujuan Pemeriksaan Fisik

Tujuan penilaian fisik adalah untuk mengidentifikasi masalah kesehatan aktual,
potensial serta untuk menemukan kekuatan pasien Anda. Data dari penilaian fisik
dapat digunakan untuk memvalidasi riwayat kesehatan. Pemeriksa (perawat) harus
dapat mengenal, dan mensintesa informasi yang telah dikumpulkan, kemudian
menilai hasil pemeriksaan secara komprehensif agar dapat memberikan asuhan
keperawatan yang tepat.
Pemeriksaan Fisik_KD I Page 1

C. Metode Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi (Look)
Calon perawat harus melatih dirinya untuk melihat tubuh dengan menggunakan
suatu pendekatan sistematik. Perawat mengetahui tanda-tanda fisik yang normal
sebelum mengenal tanda-tanda yang abnormal, sehingga akan tampak
perbedaannya. Sangat penting diketahui karakteristik normal dari pasien yang
usianya berbeda misalnya : kulit yang tidak elastis merupakan hal yang normal
bagi usila, namun tidak untuk usia muda.
Gambar 1. Inspeksi
Inspeksi meliputi :
a. Penampilan umum mencakup penampilan yang ditampilkan oleh klien.
b. Keadaan gizi apakah pasien kelihatan kurus dan lemah
c. Kesimetrisan tubuh
d. Warna kulit.
e. Sikap tubuh dan gaya berjalan
f. Cara berbicara.
Prinsip :
a. Pastikan cahaya baik
b. Posisikan dan pajankan bagian tubuh
c. Inspeksi setiap area untuk ukuran, bentuk, warna, kesimetrisan, posisi dan
abnormalitas
d. Bandingkan setiap area inspeksi dengan area berlawanan

2. Palpasi (Feel)
Palpasi yaitu menyentuh atau merasakan dengan tangan. Selama palpasi perawat
menggunakan rasa sentuhan untuk mengumpulkan data. Palpasi digunakan untuk
menilai setiap sistem. Palpasi memungkinkan untuk menilai karakteristik
permukaan, seperti tekstur, konsistensi, dan temperatur, dan memungkinkan untuk
menilai massa, organ, denyutan, kekakuan otot, dan dada. Hal ini juga
memungkinkan untuk membedakan nyeri pada area tertentu.
Gambar 2
Bagian tangan yang digunakan dalam palpasi
Tipe Palpasi:
Palpasi dapat dilakukan dengan dua cara yakni palpasi ringan dan palpasi dalam.
Palpasi diawali dengan melakukan palpasi ringan.
a. Palpasi ringan dilakukan dengan memberikan tekanan lembut 1/2 inci atau 1
cm menggunakan telapak jari ke daerah tubuh. Palpasi ringan dilakukan untuk
menilai karakteristik permukaan, seperti suhu, tekstur, mobilitas, bentuk,
ukuran, pulsasi, dan edema.
Gambar 3 Gambar 4 Gambar 5 Gambar 6

Palpasi ringan untuk Palpasi ringan untuk Palpasi ringan untuk Palpasi ringan untuk
menilai suhu menilai vibrasi/getar menilai pulsasi menilai permukaan
dorsalis pedis wajah

b. Palpasi dalam
Palpasi dalam dilakukan dengan memberikan tekanan yang lebih dalam (2-4
cm) dengan ujung jari atau telapak jari. Palpasi dalam dapat dilakukan dengan
satu tangan atau dua tangan (bimanual). Palpasi dalam digunakan untuk
menilai ukuran organ, mendeteksi massa, dan menilai daerah nyeri tekan.
Peningkatan rasa sakit Klien ketika pemeriksa melepaskan palpasi
mengindikasikan adanya nyeri lepas.
Gambar 7 Gambar 8
Palpasi dalam dengan satu tangan Palpasi dalam dengan dua tangan
3. Perkusi (Ketuk)
Menepuk permukaan tubuh secara ringan dan tajam, untuk menentukan posisi,
ukuran dan densitas struktur atau cairan atau udara di bawahnya. Pada perkusi
akan dihasilkan getaran dan suara yang menentukan kepadatan jaringan di
bawahnya (jaringan padat, udara atau cairan). Dua faktor yang mempengaruhi
suara pada perkusi adalah ketebalan permukaan dan teknik perkusi. Perawat
perlu mengembangkan keterampilan untuk mengidentifikasi dan membedakan
suara yang dihasilkan dengan teknik perkusi.
Tipe Perkusi
a. Perkusi langsung
Perkusi langsung adalah pengetukan langsung pada permukaan tubuh
untuk menilai suara perkusi dan mengidentifikasi nyeri tekan pada area
tertentu (misalnya sinus). Perkusi langsung dapat digunakan sebagai
pengganti perkusi tidak langsung pada pemeriksaan dada bayi.
Gambar 9
Perkusi langsung

b. Perkusi tidak langsung
Perkusi tidak langsung adalah metode dgn menempatkan pleksimeter (jari)
diatas permukaan tubuh dan tangan lainnya melakukan pengetukan.
Gambar 10
Perkusi tidak langsung
Prinsip Kerja :
1) Pajankan bagian tubuh sesuai kebutuhan
2) Jari tengah tangan non dominan diluruskan, tekan bagian ujung jari
dengan kuat pada permukaan yang akan diperkusi.
3) Lenturkan jari tengan dominan dan pertahankan kelenturan pada
pergelangan tangan.
Tabel 1
Bunyi yang dihasilkan oleh Perkusi
Lokasi anatomis
Bunyi dimana pemeriksa
Intensitas Nada Durasi Kualitas
Perkusi mendengarkan
bunyi
Ruang udara tertutup,
Seperti gelembung udara
Timpani Keras Tinggi Menengah
Drum lambung, pipi
menggembung
Menengah
Resonan Rendah Panjang Bergema Paru normal
sampai keras
Lebih
Amat
Hiperesonan Amat keras panjang dari Ledakan Empisema paru
rendah
resonan
Lembut
Pekak sampai Tinggi Menengah Seperti petir Hati
menengah
Kempes/gembos Lembut Tinggi Pendek Datar Otot

4. Auskultasi
Metode pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh
organ dalam tubuh misalnya bunyi jantung, bising usus, suara paru, denyut
nadi dan tekanan darah dengan menggunakan stetoskop. Auskultasi dapat
dilakukan baik langsung maupun tidak langsung. Auskultasi langsung
dilkukan dengan mendengarkan suara tanpa stetoskop (tetapi hanya beberapa
suara yang dapat didengar dengan cara ini), misalnya sumbatan jalan napas
pasien yang membutuhkan penyedotan/pengisapan. Sedangkan auskultasi
tidak langsung dilakukan dengan menggunakan stetoskop.
Tips melakukan auskultasi

a. Gunakan stetoskop dengan earphone mengarah ke depan untuk menutup
liang telinga.
b. Bekerja pada sisi kanan pasien agar memudahkan pemeriksan untuk
meletakkan stetoskop di dada pasien dan meminimalkan gangguan.
c. Jangan mendengarkan melalui pakaian.
d. Pastikan bahwa lingkungan tenang.
e. Berikan tekanan ringan untuk mendeteksi suara bernada rendah
f. Berikan tekanan kuat untuk mendeteksi suara bernada tinggi.
g. Tutup mata Anda untuk membantu Anda fokus.
D. Melakukan Pemeriksaan Fisik

1. Persiapan Untuk Pemeriksaan
a. Pemeriksaan fisik dimulai setelah anamnese
b. Gerakan yang dilakukan pasien seminimal mungkin
c. Posisi Pemeriksa : sisi kanan tempat tidur
d. Jaga Privacy pasien
e. Siapkan sampiran/ screan
f. Beri Penjelasan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan posisi saat
pemeriksaan.

2. Alat-Alat Untuk Pemeriksaan Fisik
a. Stetoskop
b. Spigmomanometer
c. Pen light
d. Spatel
e. Kasa
f. Handscoen
g. Kapas lidi
h. Opthalmoskop
i. Palu refleks
j. Garpu tala
k. Spekulum
l. Timbangan
m. Meteran
n. Termometer
Gambar 11
Stetoskop
3. Posisi Pasien Untuk Pemeriksaan

a. Berdiri
Mengkaji: postur tubuh, gaya berjalan, gangguan tulang belakang, kaki, dan
tungkai.
Pada pria : dapat diperiksa area genitalia dan adanya Hernia

b. Duduk
Mengkaji:
1) Kepala dan leher
2) Pemeriksaan muskuloskeletal untuk leher, dan punggung atas
3) Pemeriksaan thorak/ paru-paru posterior
4) Inspeksi mammae dan aksilla
5) Sendi temporomandibular dan ekstremitas atas
6) Murmur dari regurgitasi aorta
7) Sistim neurologis/ refleks-refleks
c. Telentang
Mengkaji:
1) Payudara
2) Thoraks/ paru posterior
3) Sistim kardiovaskuler/ impuls apikal
4) Abdomen, rektum, genitalia pada perempuan, tungkai / kaki
5) Sistim neurologis

DAFTAR CHECK LIST PEMERIKSAAN FISIK
Dilaksanakan
No Langkah Keterampilan Klinik
Ya Tidak
Persiapan Pemeriksaan
1 Pemeriksa berdiri di sisi kanan tempat tidur
2 Menyiapkan sampiran dan menjaga privacy klien
3 Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur, tujuan, dan posisi saat
pemeriksaan fisik
Mempersiapkan keadaan Pasien
4 Fisik
5 Psikologis
Keadaan Umum
6 Mengkaji tingkat kesadaran (komposmentis, apatis, somnolen, delirium, sopor/semikoma,
koma)
7 Mengkaji keadaan sakit (nampak sakit ringan, sedang, atau berat)
8 Mengkaji penampilan umum (mis: lemah, kotor)
9 Amati postur tubuh, ketegapan dan gaya berjalan
10 Mengukur TTV
11 Mengukur BB/TB
Pemeriksaan Kulit , Rambut dan Kuku (Inspeksi dan Palpasi)
12 Inspeksi kulit (warna, jaringan parut, lesi, kondisi vaskularisasi superfisial/CRT)
13 Palpasi kulit untuk mengetahui suhu, tekstur (kasar atau halus), turgor, dan adanya lesi
14 Inspeksi dan palpasi kuku dan catat mengenai warna, bentuk dan setiap
ketidaknormalan/lesi
15 Inspeksi dan palpasi rambut (perhatikan jumlah, distribusi dan teksturnya)
Pemeriksaan Kepala dan Leher
16 Bila klien menggunakan kacamata, anjurkan untuk melepaskannya
17 Inspeksi Kepala:
Kesimetrisan muka, tengkorak, warna dan distribusi rambut serta kulit kepala
18 Palpasi Kepala:
Palpasi kepala untuk mengetahui keadaan rambut, massa, pembengkakan, nyeri tekan,
keadaan tengkoran dan kulit kepala
19 Inspeksi Mata:
Amati bola mata terhadap adanya protrusis, gerakan mata, penglihatan dan visus
20 Amati kelopak mata, perhatikan bentuk dan kelainan:
a. Anjurkan klien melihat ke depan
b. Bandingkan mata kanan dan mata kiri
c. Anjurkan pasien menutup kedua mata
d. Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata, serta pada bagian pinggir kelopak
mata
e. Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata (ada/tidaknya bulu mata, dan posisi
bulu mata)
f. Perhatikan keluasan mata dapat membuka dan catat bila dropping kelopak mata atas
dan sewaktu mata membuka (ptosis)
21 Amati konjungtiva dan sklera:
a. Anjurkan pasien untuk melihat lurus ke depan
b. Amati konjungtiva dan sklera
c. Amati konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian bawah, catat bila didapatkan infeksi
atau pus atau bila warnanya tidak normal misalnya anemik.
d. Bila diperlukan amati konjungtiva bagian atas dengan cara membuka/membalik kelopak
mata atas dengan pemeriksa berdiri di belakang klien

Dilaksanakan
Ya Tidak
22 Amati warna iris serta ukuran dan bentuk pupil
23 Inspeksi gerakan mata:
a. Anjurkan klien melihat ke depan
b. Amati apakah kedua mata diam atau bergerak secara spontan (nistagmus). (jika
nistagmus, amati bentuk, frekuensi, amplitudo, dan durasi)
c. Amati apakah kedua mata memandang lurus ke depan atau salah satu deviasi dengan
meminta klien mengikuti jari pemeriksa (luruskan telunjuk pemeriksa, kemudian
dekatkan sekitar 15-30 cm)
d. Instruksikan klien untuk mengikuti jari pemeriksa
24 Inspeksi medan penglihatan:
a. Pemeriksa berdiri di depan klien
b. Kaji kedua mata secara terpisah dengan cara menutup mata yang tidak diperiksa
c. Beritahu klien untuk melihat lurus ke depan dan emfokuskan pada satu titik pandang,
misal hidung pemeriksa
d. Gerakkan jari pemeriksa pada satu garis vertikal/ dari samping, dekatkan ke mata klien
secara perlahan
e. Anjurkan klien untuk memberitahu sewaktu mulai melihat jari anda
25 Pemeriksaan visus:
a. Siapkan kartu snelen/ kartu lain untuk pasien dewasa atau kartu gambar untuk anak-
anak
b. Atur kursi tempat duduk klien dengan jarak 5 atau 6 cm dari kartu snellen
c. Atur penerangan sehingga kartu dapat dibaca dengan jelas
d. Beritahu klien untuk menutup mata kiri dengan satu tangan
e. Pemeriksaan mata kanan dengan cara klien membaca mulai huruf yang paling besar
menuju huruf yang paling kecil.
f. Catat huruf terakhir yang masih dibaca oleh klien.
26 Palpasi mata
a. Minta klien untuk duduk
b. Anjurkan klien untuk menutup mata
c. Lakukan palpasi pada kedua mata
27 Inspeksi dan palpasi telinga
a. Bantu klien dalam posisi duduk dengan pemeriksa berada di salah satu sisi telinga
yang akan diperiksa
b. Amati telinga luar, periksa keadaan pinna terhadap ukuran, bentuk, warna, lesi, dan
adanya massa
c. Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis yaitu dari jaringan lunak, kemudian ke
jaringan keras. Catat bila ada nyeri
d. Tekan bagian tragus ke dalam dan tulang telinga di bawah daun telinga. Catat adanya
nyeri. Bandingkan telinga kanan dan kiri
e. Periksa telinga bagian dalam. Pegang bagiann pinggir daun telinga/heliks dan secara
perlahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lubang telinga lurus dan
mudah diamati. Pada anak daun telinga ditarik ke bawah
f. Amati ada tidaknya peradangan, perdarahan atau kotoran pada lubang masuk telinga
g. Amati dinding lubang telinga terhadap kotoran serumen, peradangan maupun benda
asing dengan menggunakan otoskop
h. Amati membran timpani (bentuk, warna, transparansi, peforasi atau terhadap adanya
darah/cairan)
28 Pemeriksaan pendengaran (bisikan):
a. Posisikan klien berdiri membelakangi pemeriksa dengan jarak 4 s.d 6 meter.
b. Minta klien menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa
c. Bisikkan suatu bilangan (misalnya tujuh enam)
d. Minta klien mengulang bilangan yang didengar
e. Lakukan kembali pada telingan lainnya. Bandingkan telinga kanan dan kiri

Dilaksanakan
Ya Tidak
29 Pemeriksaan Pendengaran (arloji):
a. Pegang sebuah arloji di samping telinga klien
b. Minta klien menyatakan apakah mendengar detak arloji
c. Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta klien menyampaikan
jika tidak mendengar detak arloji (normal: detak arloji masih dapat didengar pada jarak
30 cm)
d. Bandingkan telinga kanan dan kiri
29 Pemeriksaan pendengaran dengan garputala (Rinner):
a. Vibrasikan garputala
b. Letakkan garputala pada mastoid kiri klien
c. Minta klien untuk memberitahu sewaktu tidak merasakan getaran lagi
d. Angkat garputala dan pegang di depan telinga kiri klien dengan posisi garputala paralel
terhadap lubang telinga luar klien
e. Anjurkan klien untuk memberitahu apakah masih mendengar suara getaran atau tidak
(normalnya suara getaran masih dapat didengarkan karena konduksi udara lebih baik
daripada konduksi tulang)
30 Pemeriksaan pendengaran dengan garputala (Weber):
a. Vibrasikan garputala
b. Letakkan garputala di tengah-tengah dahi klien
c. Tanya klien mengenai getaran yang lebih keras antara telinga kanan dan kiri (normal:
kedua telinga dapat mendengar secara seimbang, sehingga getaran dirasakan di
tengah-tengah kepala
d. Catat hasil pemeriksaan pendengaran
e. Determinasikan apakah klien mengalami gangguan konduksi tulang, udara atau
keduanya
31 Inspeksi dan palpasi hidunng bagian luar dan palpasi sinus
a. Pemeriksa duduk menghadap klien
b. Atur penerangan dan amati hidung bagian luar dari sisi depan, samping dan sisi atas.
Perhatikan bentuk atau tulang hidung dari ketiga sisi ini
c. Amati keadaan kulit hidung (warna dan pembengkakan)
d. Amati kesimetrisan lubang hidung
e. Palpasi hidung luar, catat adanya ketidaknormalan kulit atau tulang hidung
f. Kaji mobilitas septum hidung
g. Palpasi sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis. Catat adanya nyeri tekan
32 Inspeksi hidung bagian dalam
a. Pemeriksa duduk menghadap ke arah klien
b. Gunakan lampu kepala
c. Elevasikan ujung hidung klien dengan cara menekan hidung secara ringan dengan ibu
jari, kemudian amati bagian anterior lubang hidung
d. Amati posisi septum hidung dan kemungkinan adanya perfusi
e. Amati bagian turbin inferior
f. Pasang ujung spekulum hidung pada lubang hidung sehingga rongga hidung dapat
diamati
g. Amati bentuk dan posisi septum, kartilago dan dinding rongga hidung serta selaput
lendir pada rongga hidung (warna, sekresi, bengkak)
h. Lepaskan spekulum secara perlahan-lahan
33 Pemeriksaan patensi hidung (bila dicuragai adanya sumbatan atau deformitas rongga
hidung bagian bawah):
a. Pemeriksa duduk di hadapan klien
b. Gunakan satu tangan untuk menutup satu lubang hidung klien. Minta klien untuk
menghembuskan udara dari lubang hidung yang tidak ditutup dan rasakan hembusan
udara tsb. (normalnya udara dapat dihembuskan dengan mudah dan dapat dirasakan
dengan jelas)
c. Lakukan pemeriksaan yang sama pada lubang hidung lainnya.

Dilaksanakan
Ya Tidak
34 Inspeksi mulut dan faring:
a. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien
b. Amati bibir (kelainan kongenital, biir sumbing, warna bibir, ulkus, lesi dan massa)
c. Minta klien membuka mulut, amati gigi (posisi, jarak, gigi rahang atas dan bawah,
ukuran, warna, lesi atau tumor, akar-akar gigi, dan gusi)
d. Lakukan pengetukan pada gigi secara sistematis. Bandingkan gigi bangian atas,
bawah, kanan dan kiri.
e. Amati kebersihan mulut dan adanya bau mulut
f. Minta klien untuk menjulurkan lidah. Amati kesimetrisan, warna, ulkus.
g. Amati selaput lendir mulut secara sistematis pada semua bagian mulut
(pembengkakan, tumor, sekresi, peradangan, ulkus dan perdarahan)
h. Minta klien untuk mengucapkan “ah”. Amati faring dan kesimetrisan ovula.
35 Palpasi mulut dan faring:
a. Pegang pipi di antara ibu jari dan jari telunjuk (jari telunjuk berada di dalam). Palpasi
pipi secara sistematis dan perhatikan terhadap adanya tumor atau pembengkakan.
Catat ukuran, konsistensi, nyeri dan hubungan dengan daerah sekitarnya)
b. Palpasi palatum menggunakan jari telunjuk. Rasakan adanya pembengkakan dan
fisura
c. Palpasi dasar mulut dengan meminta klien mengucapkan “el”. Palpasi dasar mulut
secara sistematis dengan jari penunjuk tangan kanan. Berikan penekanan dengan ibu
jari pada bawah dagu untuk mempermudah palpasi. Catat adanya nyeri dan
pembengkakan
d. Palpasi lidah dengan meminta klien menjulurkan llidah. Pemeriksa memegang lidah
klien menggunakan kasa steril dengan tangan non dominan. Lakukan palpasi lidah
menggunankan jari telunjuk tangan dominan terutama pada bagian belakang lidah dan
batas-batas lidah.
36 Inspeksi Leher:
a. Anjurkan kllien untuk membuka baju
b. Pastikan pencahayaan cukup terang
c. Inspeksi leher (bentuk, warna, pembengkakan, jaringan parut, dan adanya massa)
d. Inspeksi tiroid dengan meminta klien untuk menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid
pada takik suprastenral. (normal: gerakan kelenjar tiroid tidak dapat dilihat kecuali pada
orang yang sangat kurus)
37 Palpasi Leher:
a. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien
b. Anjurkan klien untuk menengadah ke samping menjauhi pemeriksa sehingga jaringan
lunak dan otot-otot akan relaksasi
c. Lakukan palpasi secara sistematis dan determinasikan (lokasi, ukuran, batas-batas,
bentuk dan nyeri pada setiap kelenjar limfe):
1) Preaurikular (di depan telinga)
2) Posterior aurikuler (superfisial terhadap prosesus mastoidius)
3) Oksipital (di dasar posteior tulang kepala)
4) Tonsilar (di sudut mandibula)
5) Submaksimalaris (di tengah-tengah antara sudut dan ujung mandibula)
6) Submental (beberapa cm di belakang ujung mandibula)
7) Servikal superfisial ( superfisial terhadap sternomastoidius)
8) Servikal posterior (sepanjang tepi anterior trapesius)
9) Servikal dalam (dalam sternomastoid dan sering tidak dapat dipalpasi)
10) Supraklavikula (dalam suatu sudut yang terbentuk oleh klavikula dan
sternomastoidius)
d. Palpasi kelenjar tiroid:
1) Pemeriksa berada di belakang klien, kemudian letakkan tangan pemeriksa pada
leher klien
2) Palpasi fossa suprasternal dengan jari telunjuk dan jari tengah

Dilaksanakan
Ya Tidak
3) Minta klien untuk menelan atau minum agar memudahkan palpasi
4) Catat bentuk, ukuran, konsistensi dan permukaan kelenjar tiroid jika teraba
e. Palpasi trakea:
1) Pemeriksan berdiri di samping klien
2) Letakkan jari tengah pada bagian bawah trakea. Palpasi trakea ke atas, ke bawah
dan ke samping untuk mengetahui posisi trakea
38 Pemeriksaan mobilitas leher:
a. Minta klien untuk menggerakkan leher dengan urutan sbg:
1) Antefleksi (normal 450)
2) Dorsofleksi (normal 600)
3) Rotasi kanan (normal 700)
4) Rotasi kiri (normal 700)
5) Laterak fleksi ke kiri (normal 400)
6) Lateral fleksi ke kanan (normal 400)
b. Catat sejauh mana klien mampu menggerakkan leher (normal: gerakan dapat dilakukan
secara terkoordinasi tanpa gangguan)
Pemeriksaan dada dan paru-paru
39 Inspeksi dada:
a. Anjurkan klien untuk membuka baju
b. Atur posisi klien (sesuaikan dengan kondisi klien dan tahap pemeriksaannya). Dapat
duduk atau berdiri
c. Inspeksi dada dari 4 sisi (depan, belakang, sisi kanan dan kiri) pada saat istirahat,
inspirasi dan ekspirasi.
d. Amati bentuk dada secara keseluruhan
e. Amati kulit dada. Catat adanya pulsasi pada interkostalis atau di bawah jantung,
retraksi interkostalis selama bernapas, jaringan parut dan setiap ditemukan tanda-tanda
menonjol lainnya
40 Palpasi dada:
a. Pemeriksaan ekspansi paru
1) Letakkan kedua telapak tangan pemeriksa secara datar pada dinding dada depan
2) Minta klien untuk menarik napas
3) Rasakan getaran dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan sisi kiri
4) Pemeriksa berdiri di belakang klien, perhatikan getaran ke samping saat klien
bernapas
5) Letakkan kedua telapak tangan pemeriksa di punggung klien. Bandingkan gerakan
kedua sisi dinding dada
b. Pemeriksaan taktil fremitus
1) Minta klien menyebutkan bilangan “enam-enam” sembari meletakkan kedua
telapak tangan pemeriksa pada bagian belakang dinding dada dekat apeks paru
2) Rasakan getaran yang dirasakan melalui dinding dada.
3) Bandingkan fremitus pada kedua sisi paru-paru dan si antara apeks serta dasar
paru-paru
4) Ulangi langkah yang sama pada dinding dada anterior
41 Perkusi
a. Perkusi paru-paru anterior dengan posisi klien supinasi
1) Perkusi dimulai dari atas klavikula ke bawah pada setiap interkostalis
2) Bandingkan sisi kanan dan kiri
b. Perkusi paru-paru posterior dengan posisi klien duduk atau berdiri
1) Perkusi dimulai dari apeks paru-paru ke bawah
2) Bandingkan sisi kanan dan kiri
c. Perkusi paru-paru posterior (menentukan gerakan diafragma)
1) Minta klien untuk menarik napas panjang dan menahannya
2) Mulai perkusi dari atas ke bawah (dari resonan ke redup) sampai bunyi redup

Dilaksanakan
Ya Tidak
didapatkan
3) Beri tanda dengan psidol pada tempat dimana didapatkan bunyi redup (biasanya
pada interkostalis ke-9, sedikit lebih tinggi dari posisi hati di dada kanan)
4) Minta klien untuk menghembuskan napas secara maksimal dan menahannya
5) Lakukan perkusi dari bunyi redup (tanda 1) ke atas. Biasanya bunyi redup ke-2
ditemukan di atas tanda 1. Beri tanda pada kulit ditemukan bunyi redup (tanda 2)
6) Ukur jarak antara tanda 1 ke tanda ke-2. (wanita normal: 3-5 cm, laki-laki: 5-6 cm)
42 Auskultasi:
a. Pemeriksa duduk di hadapan klien
b. Minta klien untuk bernapas secara normal. Auskultasi trakea, dengarkan bunyi napas
secara teliti
c. Lanjutkan auskultasi dengan arah seperti pada perkusi. Perhatikan dan catat adanya
suara napas tambahan
d. Ulangi auskultasi pada dada lateral dan posterior. Bandingkan sisi kanan dan kiri
Pemeriksaan Kardiovaskuler
43 Inspeksi dan palpasi:
a. Posisikan klien supinasi. Pemeriksa berdiri di sisi kanan klien
b. Amati pulsasi pada area prekordium. Perhatikan area apeks jantung. Amati pulsasi
pada ictus cordis (normal pada ICS 5 garis medioclaviklaris kiri selebar 1 cm)
c. Tentukan lokasi sudut Louis dengan palpasi (sudut ini terletak di antara manubrium
dan badan sternum)
d. Palpasi area aorta pada interkostalis (ICS) 2 kanan dan area pulmonal pada
interkostalis kiri. Amati dan rasakan pulsasi pada area ini
e. Dari area pulmonal, pindahkan jari-jari ke bawah ke area ventrikular atau trikuspidalis
(ICS 4 dan ICS 5 sternum kiri). Amati dan rasakan adanya pulsasi
f. Dari area trikuspidalis, pindahkan tangan pemeriksa secara lateral 5-7 cm ke garis
midklavikularis kiri dimana akan ditemukan area apikal atau point of maximal impulse
(PMI)
g. Inspeksi dan palpasi pulsasi pada area apikal (Untuk mengetahui ukuran jantung. Bila
jantung membesar pulsasi bergeser secara lateral ke garis midklavikula)
h. Inspeksi dan palpasi area epigastrik di dasar sternum (untuk mengetahui pulsasi aorta)
44 Lakukan perkusi jantung untuk mengetahui batas-batas jantung (normal : redup pada ICS
3, 4 dan 5 pada sternum kiri di garis midklavikularis
45 Auskultasi:
a. Anjurkan klien untuk bernapas secara normal dan minta untuk menahan napas saat
ekspirasi
b. Letakkan diafragma stetoskop pada area apeks/mitral 9ICS 5 medioclavikularis kiri)
untuk mendengarkan S1. Perhatikan intensitas, adanya kelainan/variasi, pengaruh
respirasi dan adanya splitting S1 (bunyi S1 ganda)
c. Letakkan diafragma stetoskop pada area aorta (ICS 2 strenum kiri) untuk
mendengarkan S2. Perhatikan intensitas, adanya kelainan/variasi, pengaruh respirasi
dan adanya splitting S2 saat inspirasi.
d. Letakkan diafragma stetoskop pada area katup pulmonal (ICS 2 dan 3 sternum kiri)
e. Letakkan diafragma stetoskop pada area katup trikuspid (ICS 4 sternum kiri)
f. Dengarkan adanya S3 (di area mitral setelah S2 dengan jarak yang cukup jauh, tetapi
tidak melewati separuh fase diastolik, nada rendah)
Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
46 Inspeksi:
a. Bantu klien mengatur posisi nyaman (duduk atau baring) dengan memajankan bagian
dada dan kedua lengan rileks di sisi tubuh
b. Amati ukuran, bentuk, dan kesimetrisan parudara (normal: melingkar dan agak simetris
dan dapat dideskripsikan kecil, sedang dan besar)
c. Amati kulit payudara (warna, lesi, vaskularisasi dan edema)

Dilaksanakan
Ya Tidak
d. Amati warna aerola (pada wanita hamil tampak lebih gelap)
e. Amati payudara dan nipel (massa, penonjola atau retraksi akibat skar atau lesi)
f. Amati nipel (posisi, keluaran, ulkus, pergerakan atau pembengkakan)
g. Amati ketiak dan klavikula (pembengkakan dan kemerahan).
47 Palpasi:
a. Palpasi sekeliling nipel untuk mengetahui keluaran (identifikasi sumber, jumlah, warna
konsistensi dan adanya nyeri tekan)
b. Palpasi daerah klavikula dan ketiak terutama pada area limfe nodus
c. Lakukan palpasi bimanual (terutama pada payudara berukuran besar) dengan
meletakkan dan menekan menggunakan telapak tiga jari tengah pada permukaan
payudara kuadran samping atas. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar pada
dinding dada dari tepi menuju aerola searah jarum jam. Lakukan secara bergantian
Pemeriksaan Perut
48 Inspeksi:
a. Bantu klien dengan posisi yang tepat dan nyaman
b. Amati bentuk perut, kontur permukaan dan adanya retraksi, penonjolan,
pembengkakan dan ketidaksimetrisan
c. Amati gerakan perut saat inspirasi dan ekspirasi
d. Amati keadaan kulit (pertumbuhan rambut dan pigmentasi)
49 Auskultasi:
a. Letakkan diafragma stetoskop dengan tekanan ringan pada setiap area empat kuadran.
Dengarkan dengan seksama suara peristaltik aktif dengan durasi kurang atau lebih dari
satu menit (normal terdengar setiap 5 sampai 20 detik, dinyatakan dengan: terdengar;
tidak ada/hipoaktif; sangat lambat; dan hiperaktif). Jika suara usus terdengar
jarang/tidak ada, lakukan asukultasi selama 3 sampai 5 menit.
b. Letakkan bell stetoskop di atas aorta, arteri renal dan arteri iliaka. Dengarkan dengan
seksama suara arteri/bruits. (auskultasi aorta: dari arah superior ke umbilikus.
Auskultasi arteri renal: pada garis tengah perut atau ke arah kanan dari garis perut
bagian atas mendekati panggul. Asukultasi arteri iliaka: pada area bawah umbilikus di
sebelah kanan dan kiri garis tengah perut)
c. Letakkan bagian bell stetoskop di atas area preumbilikal (sekeliling umbilikus) untuk
mendengarkan bising vena (jarang terdengar)
d. Dengarkan dengan seksama adanya suara gesekan pada hepar dan lien. (hepar: pada
sisi bawah kanan tulang rusuk. Lien: pada area batas bawah tulang rusuk di garis
aksilaris anterior dengan meminta klien menarik napas dalam)
50 Perkusi:
a. Perkusi dimulai dari kuadran kanan atas kemudian bergerak searah jarum jam
b. Amati dan catat reaksi klien (amati adanya nyeri)
c. Lakukan perkusi ada area timpani dan redup. Catat setiap ketidaknormalan
Perkusi hepar
a. Lakukan perkusi mulai dari garis midklavikularis pada atau di bawah umbilikus menuju
ke atas melewati area timpani sampai terdengar suara redup (batas bawah hepar). Beri
tanda dengan pensil
b. Lakukan perkusi pada garis midklavikularis kanan yang dimulai dari area resonan paru-
paru menuju ke bawah sampai ditemukan suara redup yang menunjukkan batas atas
hepar dan beri tanda
c. Ukur jarak antara kedua tanda (batas atas dan batas bawah). (normal panjang hepar
pada garis midklavikularis adalah 6-12 cm dengan batas bawah terletak pada atau
sedikit di bawah batas tulang rusuk)
Perkusi Lien
Perkusi sepanjang garis misklavikularis kiri ke atas dan ke bawah. Catat dimana suara
redup terdengar (normal terdengar pada area antara sela ICS 6 s.d ICS 10, panjang
sekiatr 7 cm pada orang dewasa)

Dilaksanakan
Ya Tidak
51 Palpasi hepar
a. Pemeriksa berdiri di samping kanan klien
b. Letakkan tangan kiri pemeriksa pada dinding posterior pada ICS 11 dan ICS 12
c. Tekan tangan kiri tersebut ke atas sehingga sedikit mengangkat dinding dada
d. Letakkan tangan kanan padabatas bawah tulang rusuk sisi kanan dengan membentuk
sudut 450 dengan otot rektus abdominalis atau paralel terhadap otot rektus abdominalis
dengan jari-jari ke arah tulang rusuk
e. Lakukan penekanan sedalam 4 s.d 5 cm ke arah bawah (saat klien ekshalasi)
f. Rasakan batas hepar saat klien inhalasi (normal: kontur reguler). Jika hepar tidak
teraba, minta klien untuk menarik napas dalam.
g. Bila hepar membesar, lakukan palpasi di bawas bawah tulang rusuk kanan. Catat
pembesaran.
Palpasi Lien (normal tidak teraba)

a. Minta klien untuk tidur miring ke sisi kanan
b. Lakukan palpasi pada batas bawah tulang rusuk kiri dengan menggunakan pola seperti
palpasi hepar
Palpasi ginjal
a. Posisikan klien supinasi dengan pemeriksa berdiri di sisi kanan (ginjal kanan)
b. Letakkan tangan kiri di bawah panggul, dan elevasikan ginjal ke arah anterior
c. Letakkan tangan kanan pada dinding perut anterior pada garis midkalvikularis dari tepi
bawah batas kosta
d. Tekan tangan kanan secara langsung ke atas saat klien inhalasi. (normal: tidak teraba
pada orang dewasa normal kecuali pada orang yang sangat kurus)
e. Catat kontur/bentuk, ukuran ada adanya nyeri tekan
f. Ulangi langkah yang sama untuk palpasi ginjal kiri
Palpasi kandung kemih

a. Raba kandung kemih dengan teknik satu tangan atau bimanual
b. Catat adanya distensi (lanjutkan dengan perkusi)
Pemeriksaan Genitalia
52 Inspeksi genitalia laki-laki:
a. Amati penyebaran rambut pubis dan pola penyebarannya
b. Amati penis (kulit, ukuran dan adanya kelainan lain)
c. Pada laki-laki yang tidak dikhitan: pegang penis dan buka glans penis, amati lubang
uretra dan glans penis dari adanya ulkus, skar, nodule, peradangan dan keluaran
d. Amati skrotum (kemerahan, bengkak,ulkus, ekskoriasi atau nodule). Angkat skrotum
dan amati area di belakang skrotum
Inspeksi genitalia perempuan:

a. Bantu klien pada posisi litotomi dan jaga privasi klien (tutupi bagian yang tidak diamati)
b. Amati pertumbuhan dan penyebaran rambut pubis. Banding sesuai usia perkembangan
klien
c. Amati kulit dan area pubis. Catat adanya lesi, eritema, fisura, leukoplakia dan eksoriasi
d. Buka labia mayor. Amati bagian dalam labia mayir, labia minor, klitoris, dan meatus
uretra. Catat adanya pembengkakan, ulkus, keluaran, atau nodul.
53 Palpasi genitalia laki-laki:
a. Palpasi penis. Cata adanya nyeri tekan, nodule, dan cairan kental yang keluar
b. Palpasi skrotum dan testis dengan menggunakan ibu jari dan tiga jari pertama. Palpasi
tiap testis dan perhatikan ukuran, konsistensi, dan bentuk. (normal teraba elastis, licin
tidak ada nodul atau massa, berukuran 2-4 cm)
c. Palpasi epidedimis yang memnajang dari puncak testis ke belakang (normal teraba
lunak)

Dilaksanakan
Ya Tidak
d. Palpasi saluran sperma dengan ibu jari dan jari telunjuk. (normal: ditemukan pada
puncak bagian lateral skrotum dan teraba lebih keras dari pada epidedemis)
Palpasi genitalia perempuan:

a. Gunakan sarung tangan steril, lumasi jari telunjuk dan jari tengah dengan pelumas/jelly.
b. Masukkan jari telunjuk dan jari tengah ke lubang vagina dengan penekanan ke arah
pposterior dan raba dinding vagina untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan nodul
c. Palpasi serviks dengan dua jari. Perhatikan posisi, ukuran, konsistensi, regularitas,
mobilitas dan nyeri tekan. (normal serviks dapat digerakkan tanpa nyeri)
d. Palpasi uterus dengan jari-jari tangan menghadap ke atas. Letakkan tangan
nondominan pada suprapubik lalu berikan tekanan ke bawah. Palpasi uterus kemudian
catat ukuran, bentuk, konsistensi dan mobilitas
e. Palpasi ovarium dengan cara geser dua jari dalam vagina pada fornik lateral kanan.
Tangan non dominan menekan suprapubik ke arah bawah di kuadran kanan bawah.
Palpasi ovarium, catat ukuran, bentuk, mobilitas, konsistensi dan adanya nyeri tekan
(normal tidak teraba). Ulangi langkah ini untuk palpasi ovarium kiri.
Pemeriksaan muskuloskeletal
54 Inspeksi dan palpasi otot:
a. Amati ukuran otot pada ekstremitas atas dan bawah. Bandingkan sisi kanan dan kiri.
Ukur perbedaan kedua sisi menggunakan meteran
b. Amati adanya kontraktus pada otot dan tendon
c. Amati adanya tremor
d. Palpasi otot saat klien istirahat untuk mengetahui tonus otot
e. Lakukan palpasi otot pada saat klien bergerak secara aktif dan pasif. Catat adanya
kelemahan 9flasiditas), kontraksi tiba-tiba secara involunter (spastiisitas) dan kehalusan
gerakan
f. Uji kekuatan otot dengan meminta klien menarik atau mendorong tangan pemeriksa.
Bandingkan kekuatan otot anggota gerak kanan dan kiri
Inspeksi dan palpasi tulang:

a. Amati adanya kelainan struktur tulang dan deformitas
b. Palpasi tulang. Perhatikan adanya edema dan nyeri tekan
Inspeksi dan palpasi sendi:

a. Amati gerakan dan mobilitas (ROM) sendi. Bandingkan ekstremitas kanan dan kiri
b. Lakukan palpasi pada setiap sendi. Catat adanya nyeri tekan, bengkak, kripitasi dan
nodul.
Nilai :Jumlah Ceklist x 100

Jumlah keseluruhan
Fasilitator
( )

REFERENSI
Dillon, P.M. (2007). Nursing health assessment : a critical thinking, case study
approach.
Smeltzer & Bare. (2008). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Potter & Perry (2009). Fundamental of Nursing : Concepts, Process, and Practice.
Mosby-Year Book Inc.
Potter. (2004). Pengkajian Kesehatan. Penerbit Buku Kedokteran : EGC. Jakarta.

Tanda-Tanda Vital
Keperawatan Dasar I
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Pengukuran Tanda Vital (Pernafasan, Nadi, Tekanan Darah Dan Suhu)
A. Pengertian :
1. Pernafasan
menghitung jumlah pernafasan (inspirasi yang diikuti ekspresi selaman 1
menit).
Yang dinilai pada pemeriksaan pernafasan adalah: tipe pernafasan, frekuensi,
kedalaman dan suara nafas. Respirasi normal disebut eupnea (laki-laki: 12 –
20x/menit), perempuan: 16-20x/menit)
RR>24x/menit:Takipnea
RR < 10 x/menit : Bradipnea
2. Nadi
menghitung frekuensi denyut nadi (loncatan aliran darah yang dapt teraba
yang terdapat di berbagai titik anggota tubuh melalui perabaan pada nadi),
yang lazim diperiksa atau diraba pada radialis.
Frekuensi denyut nadi dihitung dalam 1 menit, normalnya 60-100 x/menit
Takikardi jika > 100 x/menit dan Bradikardi jika < 60 x/menit
Lokasi pemeriksaan denyut nadi diantaranya :
a. Arteriradialis
b. Arteriulnaris
c. Arteribrachialis
d. Arterikarotis
e. Arteritemporalissuperfisial
f. Arteri maksiliaris eksterna
g. Arterifemoralis
h. Arteridorsalispedis
i. Arteri tibialis posterior
3. Tekanan darah
melakukan pengukuran tekanan darah (hasil dari curah jantung dan tekanan
darah perifer) dengan menggunakan spygnomanometer dan steteskop.
Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg)

Normal <120 <80
Prahipertensi 120-139 80-89
Hipertensi (derajat 1) 140-159 90-99
Hipertensi (derajat 2) >160 >100
4. Suhu
mengukur suhu tubuh dengan mengguanakan termometer yang di pasangkan
di mulut, aksila dan rektal.
a. Hipotermia (<35° C)
b. Normal (35-37° C)
c. Pireksia/febris (37-41,1° C)
d. Hipertermia (>41,1° C)
1
B. Tujuan :
1. Pernafasan
a. Mengetahui keadaan umum pasien
b. Mengetahui jumlah dan sifat pernafasan dalam rentan 1 menit
c. Mengikuti perkembangan penyakit
d. Membantu menegakkan diagnosis
2. Nadi
a. Mengetahui denyut nadi selama rentan waktu 1 menit
b. Mengetahui keadaan umum pasien
c. Mengetahui intgritas sistem kardiovaskuler
d. Mengukuti perjalanan penyakit
3. Suhu
a. Mengetahui suhu tubuh pasien untuk menentukan tindakan keperawatan
b. Membantu menegakkan diagnosis
4. Tekanan darah
a. Mengetahui keadaan hemodinamik pasien
b. Mengetahui keadaan kesehatan pasien secara menyeluruh
C. Indikasi
1. Pada pasien yang baru masuk dan untuk dirawat
2. Secara rutin pada pasien yang dirawat
3. Sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan pasien
D. Persiapan alat :
1. Pernafasan
Stop watch atau jam tangan, pena dan buku
2. Nadi
Stop watch atau jam tangan, pena dan buku
3. Tekanan darah
Steteskop, spygnomanometer, pena dan buku
4. Suhu
Termometer aksila, atau termometer mulut atau rektum, tissue, air bersih, air
sabun, air desinfektan, savlon didalam botol, pena dan buku.
E. Prosedur kerja :
1. Tahap prainteraksi
a. Baca status pasien
b. Lakukan verifikasi order yang ada untuk pemeriksaan
c. Mencuci tangan
d. siapkan alat
2. Tahap orientasi
a. Menberi salam, pangil pasien dengan panggilan yang di senangi
b. Memperkenalkan nama pasien
c. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
d. Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya
e. Jaga privacy pasien
3. Tahap kerja
a. Penilaian pernafasan
2
1) Menjelaskan prosedur kepada pasien bila hanya khusus menilai
pernafasan
2) Membuka baju pasien jika perlu untukmengobservasi gerakan dada
3) Letakan tangan pada dada, mengobservasi keadaan dan kesimetrisan
gerak pernafasan
4) Menentukan irama pernafasan
5) Menghitung pernafasan slama 1 menit atau 60 detik
6) Mendengarkan bunyi pernafasan, kemungkinana ada bunyi abnormal
7) Mencuci tangan
b. Penilaian denyut nadi radialis

1) Mengatur posisi pasien dengan nyaman dan rileks
2) Menekan kulit pada area arteri radialis dengan menggunakan 3 jari
yang kemudian meraba denyut nadi
3) Menekan arteri radialis kuat dengan menggunakan jari-jari 1 menit
atau 60 detik, jika tidak teraba denyutan, jari-jari digeser kekanan atau
kekiri hingga denyut nadi dapat dirasakan
4) Denyut pertama akan terasa atau teraba kuat, jika denyut hilang
rabalah, tekanlah hingga denyut terasa kuat kembali
5) Mencuci tangan
c. Penilaian tekanan darah

1) Mnyiapkan posisi pasien
2) Menyingsingkan lengan baju pasien
3) Memasang manset 1 inchi (2,5 cm) diatas nadi branchialis (melakukan
palpasi nadi branchialis)
4) Mengatur tensi meter agar siapdipakai (untuk tensi air raksa)
menghubungkan pipa tensi meter dengan pipa manset, menutup sekrup
balon manset, membuka kunci resevoir
5) Meletakan diafragma stotoskop diatas tempat denyut nadi tanpa
menekan nadi branchialis
6) Memompa balon manset ±180 mmHg
7) Mengendorkan pompa dengan cara membuka skrup balon manset
hingga melawati bunyi denyut nadi yang terdengar terakhir
8) Pada saat mengendurkan pompa perahtikan bunyi denyut nadi pertama
(sistol) sampai denyut nadi terakhir (diastol) jatuh diangka berapa
sesuai dengan sekala yang ada di tensi meter
9) Jika pengukuran belum yakin, tunggu 30 detik dan lalu lengan
ditinggikan diatas jantung untuk mengalirkan darah dari lengan setelah
itu ulangi lagi, hingga merasa yakin dan mendapat hasil yang akurat
10) Melepaskan manset
11) Mengembalikan posisi pasien dengan
senyaman mungkin
12) Mencuci tangan
d. Penilaian suhu pada aksila

1) Mengamati angka yang di tunjuk air raksa dengan benar
2) Menurunkan air raksa bila perlu
3) Mengatur posisi pasien
4) Meletakan termimeter di ketiak tangan kanan atau tangan kiri dengan
3
posisi ujung termometer dibawah kemudian pasien disuruh menjepit
termometer dengan cara tangan kanan atau tangan kiri memegang bahu
secara bersilangan
5) Menunggu sekitar 5 menit
6) Mengambil termometer setelah 5 menit kemudian mengelap
termometer dengan cara berputar dari urutan yang paling bersih
keurutan yang paling kotor
7) Membaca hasil pengukuran suhu yang ditunjukan air raksa dengan
segera
8) Merapikan baju dan posisi pasien senyaman mungkin
9) Mencelupkan termometer dengan urutan air savlon, air sabun dan bilas
dengan sir bersih
10) Mengeringkan termometer dengan
menggunakan tissue
11) Mengembalikan atau menurunkan posisi air
raksa
12) Mencuci tangan
4. Tahap terminasi
a. Menanyakan kepada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
tindakan
b. Menyimpulkan prosedur yang telah dilakukan
c. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
d. Berikan penghargaan sesuai dengan kemampuan pasien
e. Mengakhiri kegiatan dengan memberikan salam
F. Dokumentasi
Catat seluruh hasil kegiatan tindakan dalam buku, beri waktu pelaksanaan
kegiatan dan tanda tangan perawat jaga.
4
Personal Hygiene
Keperawatan Dasar I
KEBERSI HAN DIRI & LINGKUN GAN
MENGGANTI ALAT TENUN I"BED MAKING")
Tujuan Umum:
Mahasiswa mampu melakukan latihan mengganti alat tenun
Tujuan Khusus:
Setelah mengikuti praktikum ini mahasiswa di harapkan mampu :
l. Menyebutkan pengertian mengganti alat tenun atau "bed making"
2. menyebutkan tujuan dari n.rengganti alat tenun
3- menyebutkan alat-alat yang diperlukan

4. mendemonstrasikan latihan menggantikan alat tenun
Pengertian
Mengganli alat tenun kotor dengan alat tenun yang bersih pada tempat tidur klien dengan klien diatas
tempat tidur dan pada tempat tidur kosong
Tujuan
l. Untuk memberikan lingkungan yang bersih. tenang, dan nyaman.
2. untuk menghilangkan hal yang dapat mengiritasi kuliut dengan menciptakan alat tidur dan
selimut yang bebas dari kototran/lipatan.
3. untuk meningkatkan gambaran diri dan harga diri klien dengan menciptakan tempat tidur yang
bersih, rapi, dan nyaman
4. untuk mengontrol penyebab mikroorganisme
A. Menyediakan Tempat fidur (Basic Bed)

Menyiapkan tempat tidur merupakan prosedur pemenuhan kebutuhan diri dan
lingkungan dengan memberikan tempat tidur yang sesuai dengan kebutuhan klien.
Dikatakan tempat tidur terbuka apabila tempat tidur dalam keadaan terbuka atau tidak
ditutup dengan seprei besar setelah dipasang seprei, perlak, selimut, dan sarung bantal.
Page 1
tempat tidur setelah
Dapat juga dijelaskan bahwa tempat tidur terbuka merupakan
yang tidak ditutup secara keseluruhan
dipasang seprei. perlak, selimut, dan sarung bantal
oleh seprei besar (dalam kondisi terbuka)'

alat
Tempat tidur tertutup adalah tempat tidur yang setelah dipasang seperangkat
SepertiSeprei,perlakdanse|imutkemudianditutupsecarakeseluruhandenganseprei
besar sehingga semuanya dalam kondisi tertutup
Basic Bed disediakan jika:

Menerima Pasien baru
Setelah pasien keluar dari bangsal (wad)
Dilakukan setiap shift; pagi & sore (merapikan tempat tidur supaya pasien nampak rapi
dan pasien merasa nyaman
Persediaan Alat:
Tempat tidur, kasur, bantal
Troli Atas
Seprei besar/bedsheet
Seprei kecil/drawsheet
Selimut
Sarung bantal/pillorv case
Tloli Bawah
Makintosh/perlak panjang I
Draw Makintosh/perlak kecil I

Receiver/nierbekken 2
Kain lamailap I
Baskom/doby bag
Prosedur
No. Intervensi I
I
Rasional
I Sediakan alat sesuai kebutuhan/susun Prosedur Iebih sistematis
berdasarkan kebutuhan
Matikan (Turn off) kipas Menghindari cross infection
3 Sediakan ruang kerja yang mencukupi Supaya dapat bekerja dengan nyaman
D.o6 .)
(Lapangkan wasan)
Kunci roda tempat tidur Menghindari tempat tidur bergerak ketika

4
memasang seprei
5 Cuci tangan secara medikal Menghindari infeksi nosokomial

6 Samakan ketinggian temPat tidur Memudahkan seprei diPasang
7 Buang kotoran/sisa makanan yang ada Koto:an/sisa makan YanB ada blsa
di atas kasur jika ada mencederakan pasien dan menyebabkan
infeksi
8 Rapikan pembungkus kasur jika
ada,tarik kasur ke atas jika Perlu
I Jika tidak ada pembungkus kasur, alas Mencegah kasur tercemari
kasur menggunakan perlak
1(), Bentangkan seprei dan lipatan tengah
berada di tengah kasur
11. Tarik seprei ke ujung kasur
12. Buka lipatan seterusnya
13. Berdiri menghadap kepala tempat tidur Menjaga postur yang betul sewaktu
melakukan prosedur
r4, Lipat ujung seprei ke bawah bagian
kepala tempat tidur Qipatan sampul
surat)
15. Ulanp;i prosedur yang sama (r4) di
bagian bawah tempattidur
a6. Lipat masuk seprei ke bawah kasur di
bagian tengah sisi tempat tidur dan
tegangkan
17. Bentangkan draw makintosh dan alas di
bagian atasnya dengan drawsheet dan
lipat ke bawah kasur
18. Lipat selimut dengan rapi di bagiaa kaki
tempat tidur
49. Pasangkan sarung bantal
20. Laetakkan bantal di
bagian kepala Kelihatan lebih rapi
tempat tidur dengan menempatkan
Page 3
I
pembukaan sarung bantal diarahkan
jauh dari pintu masuk
21 Rapikan kembali unit/area pasien
B. Menukar seprei dari sisi ke sisi (Side to Side)

Persediaan /keperluan :
Seprei yang digulung secara memanjang (sebagian saja)

Drawsheet di gulung secara melintang (sebagian saja)
Perlak kecil di gulung secara melintang (sebagian saja)
Doby bag
Kain lap
Receiver
Asisten
Prosedur:
No. Intervensi Rasional
1. Beri salam dan jelaskan prosedur Untuk mengurangi cemas dan
yang akan dija'lankan mendapatkan kerjasama dari ldien
2. Sediakan alat sesuai Prosedur lebih sistematis
kebutuhan/susun berdasarkan
kebutuhan
J. Matikan (Turn off) kipas Menghindari cross infection
4. Sediakan ruang keria yang mencukupi Supaya dapat bekerja dengan nyaman
(Lapangkan kawasan)
5 Kunci roda tempat tidur Menghindari tempat tidur bergerak ketika

memasang seprei
7 Berdiri di sisi tempat tidur secara Mempertahankan postur badan yang betul
berlawanan untuk menghindari cedera
B Posisikan pasien dalam posisi Memudahkan seprei dipasang dan
recumben dan keluarkan bantal yang memudahkan pergerakan dan mudah
berlebihan untuk mengalihkan pasien
9 Longgarkan seprei , draw sheet dan
lipat blanket letakkan di kursi
Page 4
10. Posisikan pasien ke lateral
(kiri/kanan)
/ Silangkan kedua tangan di atas
dada dan kedua kaki

/ Posisikan pasien ke arah/ke sisi
asisten dengan bantuan asisten
(Sokong bclakang badan Pasien -->
asisten)
11 Gulung drawsheet dan sePrei Yang
akan ditukar (sebelah saja)/gulung
sampai ke tengah saja, selipkan
kainan satu persatu di bawah pasien
t2. Buang sisa-sisa makanan jika ada di
atas kasur
13. Ambil kainan yang baru dan letakkan
di atas tempat tidur
/ Seprei -+ ratakan dengan rapi
/ Drawsheet
14. Selipkan bagian yang bergulung di
bawah klien
15. Juntaikan bagian yang tidak
bergulung di sisi tempat tidur
16. Posisikan kembali pasien ke arah
yang berlawanan
17. Keluarkan kain yang kotordan
masukkan ke dalam doby bag
18. Tarik drawsheet dan seprei di
sebelah lagi kemudian rapikan
19. Posisikan kembali pasien dalam
posisi rekumben
20. Rapikaa tempat tidur dengan teknik
yang betul dan gunakan body
mekanik (kepala dan kaki tempat
tidur)
Page 5
2r. l.etakkan selimut kembali dan
posisikan pasien dengan nyaman
Rapikan unit/ruangan kembali.
C. Menukar Seprei dari Atas ke Bawah (Top to Bottom)

Peralatan/kebutuhan:
Seprei yang digulung secara memanjang (sebagian saja)
Drawsheet di gulung secara melintang (sebagian saja)
Perlak kecil di gulung secara melintang (sebagian saja)
Doby bag
Kain lap
Receiver
Asisten
Prosedur:
No. Intervensi Rasional
I Beri salam dan jelaskan prosedur Untuk mengurangi cemas dan
yang akan dijalankan mendapatkan kerjasama dari klien
2 Sediakan alat sesuai Prosedur lebih sistematis
kebutuhan/susun berdasarkan
kebutuhan
3 Matikan (T\:rn off) kipas I\{enghindari cross infection
4 Sediakan ruang kerja yang mencukupi Supaya dapat bekerja dengan nyaman
(Lapangkan kawasan)
Kunci roda tempat tidur Menghindari tempat tidur bergerak ketika
memasang seprei
7 Berdiri di sisi tempat tidur secara Mempertahankan postur badan yang betul
berlawanan untuk menghindari cedera
8 Posisikan pasien dalam posisi Memudahkan seprei dipasang dan
recumben dan keluarkan bantal yang memudahkan pergerakan dan mudah
berlebihan untuk mengalihkan pasien
9 longgarkan seprei , draw sheet dan
lipat blanket letakkan di kursi
Page 6
10. Posisikan pasien ke posisi duduk (up-
right) -+ Pegang bahu & ampu
belakang pasien
/ Perawat berdiri menghadap
pasien (sebelah kanan dan kiri)
/ Buka kaki sebagai dasar ampuan
(satu ke depan satu lagi ke
belakang)
/ Bengkokkan lutut untuk
rendahkan badan
/ Pegang lengan pasien dengan
bagian ketiaknya di ampu. Sebelah
tangan lagi ampu bagian belakang
pasien
Serentak angkat pasien untuk
"
didudukkan
r' Asisten memegant pasien untuk
keselamatan pasien
11. Gulung drawsheet dan seprei yang
akan ditukar hingga aras puntgung
pasien (selitkan di bawah punggung)
t2 Buang sisa-sisa makanan jika ada di
atas kasur
13 Ambil kainan yang baru dan letakkan
di atas tempat tidur
/ Seprei --r ratakan dengan rapi
/ Drawsheet
14. Selipkan bagian yang bergulung di
bawah klien
15. Juntaikan bagian yang tidak
bergulung di sisi tempat tidur dan
rapikan seprei di bagian kepala
tempat tidur
16. Posisikan kembali pasien ke posisi
PaBe 7
supine
17 Bengkokkan ke dua kaki pasien dan
asisten angkat punggung pasien
sedikit/anjurkan pasien mengangkat
punggungnya sedikit dengan
sokongan oleh kakinya.
18. Sewaktu punggung di angkat perawat
Menarik keluar kainan yaag kotor
19. dan masukkan ke dalam doby bag,
I
kainan yang baru dirapikan

20 Tarik drawsheet dan seprei di kedua
sisi, pastikan tidak berkerut
21. tetakkan bantal di kepala pasien
unfuk kenyamanan pasien
22. Rapikan tempat tidur dengan asisten
dari bagian atas daa bawah
letakkan se]imut kembali dan
posisikan pasien dengan nyaman ..
24. Rapikan unit/ruangan kembali.

25 Jika pasien menggunakan tempat
tidur berpagar naikkan pagar
sebclum meninggalkan pasien.
r Bagi pasien yang ada POP (Plasfrc o/ Pan's)/traksi, pasien boleh menggunakan monkey
pole.
Page B
MEMANDIKAN KLIEN DI TEMPAT TIDUR
(SPONGING)
Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan latihan memandikan klien ditempat tidur.
Tujuan Khusus:
Setelah mengikuti praktikum ini mahasiswa mampu:
l. Menyebut pengertian dari memandikan

2. Menyebutkan tujuan dari memandikan
3. Menyebulkan alat-alat yang diperlukan
4. Mendemonstrasikan latihan memandikan klien di tempat tidur
5. Memberikan kesempatan pada perawat untuk mengkaji kondisi kulit klien.
Pengertian
. Membersihkan seluruh tubuh klien yang terbaring di atas tempat tidumya.
. Memandikan pasien salah satu tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak
mampu mandi secara sendiri atau memerlukan bantuan.
Tujuan
t. Untuk menghilangkan minyak yang menumpuk, keringat, sel-sel kulit yang mati dan bakteri
2. Untuk menghilangkan bau badan yang berlebihan
l. Menstimulasi sirkulasi/peredaran darah
4. Meningkatkan perasaan sembuh bagi klien
5. Mencegah infeksi kulit
6. Untuk melakukan senam otot dan serrdi melalui pergerakan aktif dan pasif
7. Memberikan kesempatan pada perawat untuk mengkaji kondisi kulit klien
Persediaan Alat:
Troli Atas:
2 baskom besar (berisi air hanga:)
Didalam bak instrumen berisi:

Sabun mandi
Bedak
Sisir
Page 9
Gunting kuku
Handscoon yang tidak steril
o/o
1 com yang berisi cetavalon I dengan kapas dan gauze
Kertas tisu jika perlu

Troli Bawah:
I nierbekken untuk receiver
I handuk mandi
2 flannel/waslap
I ember untuk pakaian kotor

I selimut mandi
Baju, sarung /celana
Seprei
Drawsheet
Bedpan/urinal
Prosedur
i.*o. Intervensi Ilasio na I
I Periksa status/catatan klien tentang Untuk menentukan alat-alat yang di perlukan
adanya hal-hal khusus yang berkenaan

dengan pergerakan dan posisi klien
(Asses keadaan klien)
2 Beri salam & klien diberitahu tentang Untuk mengurangi rasa cemas klien dan untuk
tujuan prosedur yang akan dilakukan mendapatkan kerjasarna
i3. Sediakan troli yang lengkap dan bawa ke Prosedur lebih sistematis
I tempat tidur pasien
4 Matikan Kipas (turn ofl) Mencegah cross infection
5 Beri privasi Menjaga imej diri klien

6 Tawarkan urinal atau bedpan pada klien Klien akan merasa lebih nyaman setelah
jika perlu mengosongkan usus alau kandung kemih
7 Cuci tangan secara medical Meminimalkan transrnisi mikroorganisme

8 Pakai sarung tangan Untuk melapangkan ruang/area kerja
9 Keluarkan selimut dan bantal yang
berlebihan dan letakkan pasien dalam

posisi yang nyaman
Page 10
/ Bantu klien berada dekat dengan anda
/ Letakkan dalam posisi rekumben.
semi fowler's atau fowler's lergantung
keadaan klien
10. Longgarkan seprei dan drawsheet Untuk menghindari tubuh klien terekspos
I t. Tutup klien dengan selimut rnandi dan secara berlebihan
lepaskan pakaian klien
Membersihkan muka:
/ Alas handuk mandi diatas dadaklien
/ Sarungkan waslap yang telah
dibasahkan
r' Lap mata dari dalam keluar
r' Lap bagian dahi
/ Lap hidung dan pipi ke telinga
/ Lap mulut dan dagr.r
/ Lap bagian leher

(setiap bagian yang akan dibersihkan
sebaiknya menukar posisi waslap)

)2. Membersihkan bagian tangan (dimulai Mencuci bagian yang jauh dulu untuk
dari tangan yang terjauh dari perawat) menghindari pencemaran area yang bersih
/ Alaskan handuk mandi di bawah
tangan pasien
/ Sarungkan tangan dengan waslap
yang telah dibasahi
/ Basahi anggota tangan klien
/ Sabuni waslap dan sabunkan pada Untuk memperlancar aliran darah balik (darah
tangan klien dari distal ke proximal vena ke jantung)
termasuk aksilla dengan vcara
memanjang dengan lemah lembut
r' Bersihkan waslap dan bilas bagian
tangan pasien sehingga tidak ada
kesan sabun
/ Lap kering tangan pasien
(lakukan tangan yang sebelah lagi,
page 11
tukar air jika sudah kotor)
r3. Membersihkan bagian dada dan perut
r' Lipat selimut mandi samapi ke bagian
pubis dan letakkan handuk mandi di
sisi klien
/ Basahi bagaian dada dan abdomen
r' Sabuni bagain tersebut
/ Jika perempuan beri perhatian lebih Menghindari kotoran berkumpul di area
pada bagian bawah lipatan payudara lipatan kulit dan menyebabkan infeksi kulit
v' Bersihkan waslap dan keringkan
bagian tersebut
/ Tutup bagian dada dan abdomen
kembali dengan selimut mandi

14. Membersihkan kaki pasien:
/ Mtiai dengan kaki yang terjauh dutu
/ Carunya sama seperti membersihkan
tangan (iika pasien suka bisa rendam
kakinya sejenak di dalam baskoni '
yang berisi air hangat) --+ tukar air

jika kotor.
15. Membersihkan bagain belakang klien:
/ Posisikan klien ke arah lateral
r' Alas handuk mandi di belakang dan
punggung klien
/ Sarungkan waslap pada tangan dan
basahi bagian belakang
r' Lepaskan waslap dan sabuni kedua
telapak tangan
/ Sabuni bagian belakang sena
mengurut pasien dengan telapak
I
tangan -+ Gunakan circular stroke.
beri perhatian lebih pada bagian
pinggul
PaEe 12
v/ Bersihkan dan lap kering sapuka
16 bedak
Membersihkan bagial perineum

/ Cuci bagian perineum dan lap kering
dengan tisu atau lelakkan klien diatas
t7. bedpan dan cuci bagian perineum
18. Tukar sepreiiika perlu

19. Pakaikan pakaian pasien
20. Rapikan tempat tidur
21. Lakukan mouth toilet
22. Sisir rambut dan gunting kuku klien
Rapikan pasien dan alat
MENCUCI RAMBUT
(HAIR SHAMPOO)
Pengertian
Menghilangkan kotoran pada rambut dan kulit kepala dengan menggunakan sampo kemudian dibilas
dengan air sampai bersih.
Tuj ua n
Memberikan perasaan senang dan segar kepada klien

Rambut tetap bersih, rapi dan terpelihara
Merangsang peredaran darah di bawah kulit kepala
Membersihkan kutu dan/ atau ketombe
Dilakukan
Jika rambut kotor
Pada klien yang menjalani operasi
Secara rutin 5 hari sekali, jika keadaan klien memungkinkan
.
Page 13
Persiapan alat dan bahan
Baki berisi:
- Dua buah sisir
- Dua buah handuk
- Satu buah waslap
- Sarung tangan bersih
- Kapas dan tempatnya
- Sabun/ sampo
- Alas (handuk/perlak)
- Kom kecil
- Kasa
- Bengkok berisi larutan lisol2-3Yo
- Celemek
- Cayung
- Ember berisi air bersih
- kain pel
- ember kosong
- air panas
Persiapan Klien :
'1.
Bawa alat ke dekat klien.
2 2. Jelaskan tujuan dari prosedur yang akan dilakukan
2. Posisi diatur senyaman mungkin

3. Perhatikan privasi klien
PROSEDUR:
J Cuci tangan
4 Pakai celemek
5 Pakai sarung tangan
Atur posisi tidur klien senyaman mungkin dengan kepala dekat sisi tempat
6
tidur
1 Pasang perlak dan handuk dibawah kepala klien
8 Letakkan ernber yang dialasi kain pel di lantai, di bawah kepala klien
Page 14
9 Pasang talang dan arahkan ke ember kosong
l0 Tutup lubang telinga luar dengan kapas dan tutup mata klien dengan waslap
ll Tutup dada dengan handuk sampai ke leher
Sisir rambut kemudian siram dengan air hangat dengan menggunakan

12
gayung
Cosok pangkal rambut dengan kain kasa yang telah diberi sampo kemudian
l3
urut dengan ujungjari. Kasa kotor di buang ke bengkok
14 Bilas rambut sampai bersih kemudian keringkan
15 Angkat tutup telinga dan mata

l6 Angkat talang, masukkan ke dalam ember, dan letakkan handuk dalam baki
Kembalikan klien pada posisi semula dengan cara mengangkat kepala dan
t7
alasnya serta meletakkannya di atas bantal
Sisir kembali rambr"rt klien dengan sisir bersih dan biarkan kering atau
l8
keringkan dengan alat pengering rambut lalu sisir sampai rapi.
t9 Rapikan klien
20 Lepas sarung tangan dan masukkan ke dalam bengkok
21 Lepaskan celemek dan masukkan ke dalarn ember
21 Bersihkan dan merapikan alat pada tempatitya semula.
22 Cuci tangan
Evaluasi
Validasi perasaan klien.
Dokumentasi
II
24 Catat hasil dan respon klien pada proses keperawatan.
25 Cantumkan nama perawat yang melakukan tindakan
Page 15
PERAWATAN JARI KUKU TANGAN DAN KAKI
Pengertian
Memotong kuku klien yang panjang karena klien tidak dapat melakukannya'
Tujuan
- Menjaga kebersihan tangan dan kaki
- Mencegah timbulnya luka (infeksi)
- Mencegah kaki berbau tidak sedaP
- Mengkaji/ memantau masalah pada kuku tangan dan kaki
Dilakukan pada:
Klien yang tidak dapat melakukan sendiri
FORMAT PERAWATAN JARI KUKU TANGAN DAN KAKI
Nama Mahasiswa: Tanggal:
Check List
No Prosedur
I ) 3
Persiapan alat
Bak berisi:
- Pengalas (perlak kecil dan alasnya)
- Gunting kuku
- Handuk
l - Bengkok berisi lisol 3%

- Baskom berisi air hangat (37-40'c)
- Sabun
- Sikat kuku
- Aseton (ika perlu)

- Kapas
2
Persiapan Klien :
Page 16
I Klien diberitahu tentang tujuan prosedur yang akan dilakukan
2 Posisi klien diatur senyaman mungkin.
Memotong Kuku pada Jari Tangan
3 Cuci tangan
4 Pakai sarung tangan I
5 Pasang pengalas di bawah tangan
Rendam tangan dalam baskom berisi air hangat selama l-2 menit untuk
6 melunakkan kuku. Jika kuku sangat kotor, sikat dengan sikat kuku dan sabun,
lalu bilas dengan air hangat, keringkan dengan handuk.
Letakkan tangan di atas bengkok berisi lisol 3 % supaya kuku tidak berserakan.
7 Potong kuku padajari tangan sesuai dengan lengkungan kuku. Setelah selesai,
masukkan gunting kuku ke dalam bengkok berisi larutan lisol.
8 Setelah dipotong, kikir kuku agar rata, rapid an halus

9 Lepaskan sarung tangan dan masukkan ke dalam bengkok.
10 Kembalikan alat ke tempat semula
Memotong Kuku pada Jari Kakr

Rendam kaki dalam baskom berisi air hangdt selama 2 - 3 menit (karena kuku
ll
kaki lebih keras).
17 Polong kuku kaki secara lurus, lalu bersihkan dengan sikat.
l3 Masukkan gunting kuku berisi lisol. demikianjuga sarung tangan.

l4 Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula.
l5 Cuci tangan.
Evaluasi
16 Val idasi perasaan klien
Dokumenlasi
t7 Catat hasil dan respon klien pada proses keperawatan
r8 Cantumkan nama perawat yang melakukan tindakan
Page 17
PERAWATAN GIGI DAN MULUT
Pengertian
Melaksanakankebersihanronggamu|ut,gigi,danlidahuntukmempertahankankebersihandankesehatan
mulut.
I
Tujuan
Agar mulut dan gigi tetap bersih/ tidak berbau
Mencegah infeksi mulut, kerusakan gigi, bibir dan lidah pecah-pecah/ stomatitis
Memberikan perasaan senang dan segar pada klien
Membantu merangsang nafsu makan
Mendidik klien mengenai kebersihan perorangan
Dilakukan pada :
Klien yang tidak dapat melakukan oral higiene secara mandiri, misalnya:
- Ktien tidak sadar
- Klien anak-anak
- Klien patah tulang lengan, tulang rahang,dll
- Klien pacsaoperasi yang masih puasa
MENYIKAT GIGI
Pengertian :
Membenihkan gigi dari kotoran/sisa makanan dengan menggunakan sikat gigi.
Tujuan:
Supaya mulut dan gigi tetap sehat, bersih, dar tidak berbau
Mencegah terjadinya infeksi, misalnya stomatitis, karies gigi,dll

Memberikan perasaan segar pada klien
Melaksanakan kebersihan perorangan sebagai salah satu usaha pen1,r-rluhan kesehatan
masyarakat
Meningkatkan daya tahan tubuh
Page 18
Dilakukan pada :
KIien yang tidak dapat menyikat gigi sendiri
PROSEDUR MENYIKAT GIGI
Nama mahasiswa Tanggal:
K€giatan
No I ) 3
MENYIKAT GICI
Persiapan alal
Baki berisi:
Pengalas (perlak kecil), jika perlu
Handuk / alas
I Sikat gigi dan pasta gigi

Gelas berisi air bersih
Bengkok 2 buah/ mangkok tempat air kumur

Tissu
AIat pengisap (sedotan)
Sarung tangan bersih .
Persiapan Klien :
2
1 . Klien diberitahu tentang tujuan prosedur yang akan dilakukan.
2. Posisi klien diatur senyaman mungkin.
Prosedur:
3 Bawa alat ke dekat klien.
4 Jelaskan tuj uan dan prosedur yang akan dilaksanakan.
5 Cuci tangan, lalu pakai sarung tangan

6 Pasang pengalas/lranduk dibawah dagu dan pipi klilen.
Letakkan bengkok di bawah dagu klien agar air bekas kumur dapat
'7
tertampung.
8 Berikan air untuk berkurnur kepada kJicn
Berikan sikat gigi yang sudah dibnbuhi pasta gigi secukupnya dan telah
9
dibasahi air terlebih dahulu kepada klien.
l0 Berikan kesempatan kepada klien untuk menyikat giginya sampai bersih,
Page 19
selanjutnya sarankan untuk berkumur dengan air bers ih, tampung air dalarn
bengkok.
,,1 Masukkan sikat gigi ke dalam gelas yang telah kosong

t2 Angkat gelas dan bengkok/kom dan letakkan di atas baki.
l3 Keringkan bibir dan sekitamya dengan menggunakan handuk/ tisu
Angkat handuk/ pengalas, Iepas sarung langan lalu masukkan ke dalam
l4
bengkok kosong.
t5 Rapikan/ atur kernbali posisi dan sikap klien dengan nyaman.
l6 Bereskan peralatan sikat gigi, bersihkan dan kembalikan ke tempatnya.
t7 Cuci tangan.
Evaluasi
t8 Validasi perasaan klien.
f)okumentasi
20 Catat hasil dan respon klien pada proses keperawatan
2t Cantumkan nama perawat yang melakukan tindakan
MEMBERSIHKAN MULUT (HIGIXNE ORAL KHUSUS)
Pengertian
Membersihkan rongga mulut, lidah, dan gigi dari semua kororan/ sisa makanan dengan menggunakan
kain kasa atau kapas yang dibasahi dengan air bersih.
Tujuan
Meningkatkan daya tahan tubuh
Mencegah timbulnya penyakit infeksi, baik lokal maupun penularan melalui mulut.
Memberikan perasaan senang dan segar pada klien.

Merupakan suatu usaha pengobatan.
Melaksanakan kebersihan perorangan.
page 20
Dilakukan pada :
Klien yang tidak dapat menggunakan sikat gigi, misalnya stomatitis hebat, penyakit darah
tertentu,dll.
Klien yang sakit payah atau tidak sadar.
Klien sesudah operasi mulut/ patah tulang rahang
PROSEDUR ORAL HIGIENE KHUSUS
Nama mahasiswa: Tanggal:

tan
No 1 2 3
ORAL HIGIENE KHUSUS
I
Persiapan alat
Baki perasat berisi:
- Handuk
- Perlak
- Celas kumur berisis air masak/nacl lo/ol air garum
- Kom kecil berisi boraks gliserin/ gelatin violet secukupnya
- Bak steril tertutup berisi : '
Kapas lidi, kasa,/deppers
PinseVarteri klem
Spatel lidah
- Sarurrg tangan bersih
- Bengkok 2 buah
- Perlak kecil
Persiapan Klien/keluarga :
2
l. Klien/keluarga diberitahu tentang tujuan prosedur yang akan dilakukan.
Prosedur:
J Bawa alat ke dekat klien,
4 Cuci tangan
5 Pasang alas/handuk di bawah dagu dan pipi klien
6 Pakai sarung tangan.
1 Jepil deppers dengan ujung pinset/ arteri klem basahi dengan air masak/NaCl/air
Page 21
masak
Buka mulut klien dengan spatel lidah yang sudah dibungkus kasa (bila klien
8
tidak sadar).
Bersihkan rongga muali dari dinding, gusi, gigi, dan terakhir gigi bagian luar
9
dengan hati-hati.
10 Kain kasaldeppers yang sudah kotor dibuang ke dalam bengkok.
l1 Ulangi tindakan sampai bersih
Selanjutnya, olesi bibir dengan boraks gliserin, jika terdapat stomatitis, olesi
12
dengan gelatin violet atau obat lainnya menggunakan lidi kapas.
Angkat bengkok yang berisi kasa, deppers, lidi kapas, pinset, klenr yang kotor
1i
dan letakkan di atas baki/meja dorong.
t4 Angkat perlak atau alas

l5 Lepaskan sarung tangan dan masukkan ke dalam bengkok
16 Rapikan klien.
B a\YA al at-al at ke teln pat cuc ran LI n tu k di bers h kan, alrr pad a tem patny a
t7
mastng-ma5rng.
t8 Cuci tangan.
Evaluasi
t9 Validasi perasaan klien.

Dokumentasi
Catat hasil dan respon klien pada proses keperawatan
20
Cantumkan nama perawal yang melakukan tindakan
Page 22
MEMELIHARA MULUT PADA KLItrN PATAH TI]LANG RAHANG
Pengertian
Membesihkan rongga mulut, lidah, dan gigi dari semua kotoran/ sisa makanan dengan menggunakan
kain kasa atau kapas yang dibasahi dengan air bersih.
Tuj uan
meningkatkan daya tahan tubuh
mencegah timbulnya penyakit infeksi baik lokal maupun penularan melalui mulut.
Menghindari bau mulut

Memberikan perasaan senang dan segar pada klien
Merupakan suatu usaha Pengobatan
Melaksanakan kebersihan perorangan
PROSEDUR PERAWATAN MULUT

PADA KLIEN PATAH TULANG RAHANG
Nama mahasiswa: Tanggal:

Kegiatan
No I 2 3
Perawatan Mulut pada Klien Patah Tulang Rahang
I
Persiapan alat :
Baki perasat berisi:

.1. Handuk/ kain pengalas
I * Mangkol<,/ gelas berisi larutan garam/nacl 0,9Y0 atau bethadine cargel
(bethadine kumur)
.!. Bak steril berisi lidi kapas atau kasa, pinset,spuit l0 cc
.!. Sarung tangan bersih
* Tisu
Persiapan Klien :
2 l. Jelaskan kepada klien tujuan prosedur yang akan dilaksanakan (pada
klien yang sadar).

D ro. ??
lr
Prosedur:
3 Bawa alat ke dekat klien
4 Cuci tangan, lalu pakai sarung tangan.
5 Pasang handuk-/ alas di atas dada sampai di bawah dagu.
6 I-etakkan bengkok dibawah dagu/ pipi klien
Bersihkan gigi dengan menyemprotkan NaCl berulang kali sampai bersih dan
1
anjurkan agar air yang kotor dibuang pada bengkok.
Bersihkan gigi/kawat pengikat dengan lidi kapas/ kain kasa yang dibasahi
8
dengan NaCl berulang kali dengan hati-hati sampai bersih.
9 Keringkan/ bersihkan mulut dan sekitarnya dengan handuk/ tisu

l0 Singkirkan bengkok kotor kearas baki meja dorong.
Rapikan klien.
12. Bereskan alat, cuci dan simpan ke tempatnya masing-masing
t3 Lepaskan sarung tangan.
14 Membersihkan dan merapikan alat pada tempatnya

l5 Cuci tangan.
Evaluasi
16 Memvalidasi perasaan klien.
Dokumentasi
l7 Catat hasil dan respon klien pada proses keperawatan.
l8 Cantumkan nama perawat yang melakukan tindakan.
Page24
Pemasangan Infus
Keperawatan Dasar I
PEMASANGAN INFUS
Pengertian
Memasukkan cairan/obat langsung ke dalam vena dalam jumlah yang
banyak dan dalam waktu yang lama.
Tujuan
a. Memenuhi cairan dan elektrolit bagi pasien yang tidak bisa
mengambil secara oral
b. Memenuhi cairan dan elektrolit tubuh setelah banyak kehilangan
cairan, contohnya : Melalui perdarahan, dehidrasi yang serius.
c. Memberikan nutrisi yang diperlukan oleh tisu untuk proses
metabolisme
d. Menyediakan suatu medium untuk p[emberian obat secara intravena
Indikasi
 Dehidrasi
 Syok
 Intoksikasi berat
 Pra & Pasca bedah sesuai dengan program pengobatan
 Pasien yang puasa (NBM/Nil by Mouth) atau tidak boleh mengambil
makanan atau minuman secara oral
 Sebelum transfusi darah
 Perlu pengobatan dengan cara infus
 Pasien yang memerlukan obat yang dimusnahkan oleh acid
hidroklorik atau obat yang mudah diserap oleh gastrousus
Larutan yang biasa digunakan

a. Larutan nutrisi
 Karbohidrat
 Dextrose
 Levulose
 Asam Amino
 Aminogen
 Aminosol
 Travamine
 Lipid
 Lipomul
1
b. Larutan Elektrolit
 Normal Saline/ Nacl
 Hartman/ Ringer Lactat
c. Larutan yang meningkatkan volume darah
 Serum albumin manusia
 Plasma
 Isipadu darah
Lokasi Pemasangan Infus

a. Vena palmar digitalis
b. Vena sefalika
c. Vena basalika
d. Vena antebrakhial medialis
e. Vena kubitis medialis
f. Vena temporalis
g. Vena dorsalis
h. Vena jugularis
 Lokasi pemasangan infus dipilih berdasarkan :

 Umur
 Lamanya infus (lama/tidak)
 Jenis larutan yang digunakan
 Keadaan vena
 Orang dewasa: Ditangan (Vena Basalika, V. Kubitis medialis, V.
Sefalik)  Besar
 Jika cedera di bagian tangan bisa digunakan dibagian kaki
 Untuk terapi yang lama vena di belakang tangan dan lengan
digunakan karena tidak menghalang pergerakan tangan.
 Anak-anak: Vena di temporal kepala, di kaki, dibelakang tangan
 Untuk terapi infus yang lama gunakan lokasi yang dari bagian distal
dahulu ke bagian proksimal supaya jika bengkak boleh digunakan
Faktor -faktor yang mempengaruhi aliran infus

1. Jenis cairan
Larutan isotonik bisa diberi dengan tepat berbanding dengan larutan
hipertonis
2. Keperluan pasien
Pasien yang mengalami syok hipolemik memerlukan cairan dengan
segera oleh itu cairan perlu diberi dengan tepat
2
3. Status / keadaan jantung dan renal
Pastikan tidak ada gangguan di organ-organ ini.
4. Kedudukan / lokasi jarum

Jika dipasang dekat dengan sendi Bila dibengkokkan ia akan
menyekat aliran cairan .
5. Perubahan dalam posisi jarum

Jika jarum beralih ke jaringan  tetesannya lambat/berhenti
menyebabkan tempat tersebut jadi bengkak akibat posisi jarum dekat
dengan dinding vena (lambat) Jika jauh (cepat)
6. Ketinggian botol infus

Terlalu tinggi  alirannya cepat
Terlalu rendah  alirannya lambat
7. Potensi jarum
Darah beku yang terdapat pada ujung jarum / bevel akan menyekat
aliran infus
8. Penyempitan vena
Penggunaan balutan (bandage) yang erat / cuff tekanan darah
9. Pembukaan udara.
Tertutup = udara tidak dapat masuk ke dalam botol mengakibatkan
tidak ada tekanan di dalam botol untuk membuat cairan menetes
Perhitungan Tetesan Infus
Tts/mnt : Kebutuhan cairan x tetesan dasar

Waktu (Menit)
Tetesan dasar
Mikro : 60 tts/mnt
Makro : 20 tts/mnt
3
Persiapan Alat:
1. Cairan infus
2. Infuset
3. IV Khateter  Jarum infus, Abocath, Wing needle/Butterfly
4. Kapas alkohol
5. Standar infus
6. Turniquit, plaster, gunting,
7. Larutan antiseptic (Bethadine)
8. Papan Spalk (bila perlu)
9. Sarung tangan
10. Perlak kecil/pengalas, nierbekken.
Prosedur
Langkah-langkah Rasional
1. Periksa arahan dokter/pastikan Mengurangi resiko terjadinya
tentang adanya order pengobatan. kesalahan
 Jenis larutan yang diperlukan
 Jumlah cairan yang diperlukan
 Sediakan regim menurut waktu
yang ditentukan
2. Pastikan pasien dengan betul dan Mengurangi resiko terjadinya

beritahu pasien tentang tindakan kesalahan dan penjelasan yang
yang akan dilakukan tepat dapat mengurangi
kecemasan klien serta dapat
memberikan kerjasama
3. Cuci tangan Mengurangi transmisi

mikroorganisme
4. Atur peralatan dalam bak Agar prosedur dapat dilakukan

instrumen dan letakkan di samping secara sistematis
tempat tidur pasien
5. Periksa cairan yang akan Mencegah terjadinya infeksi

digunakan atau timbulnya reaksi tubuh
 Tanggal kadaluarsa terhadap cairan
 Kandungan cairan 
Kejernihan, ada endapan, benda
asing
4
 Kebocoran plastik/keretakan
kaca pada botol infus
6. Periksa infus set Mencegah terjadinya infeksi

 Tanggal kadaluarsa atau timbulnya reaksi tubuh
 Apakah pembungkus set infus terhadap cairan
robek ( tdk steril )
7. Siap cairan yang akan diberikan Mencegah bakteri memasuki ke

buka botol infus dan infuset dari peralatan infus dan aliran
kantongnya, pertahankan sterilisasi darah
pada kedua ujung set
8. Pasang klem sekitar 2-4 cm di Memudahkan pengaturan

bawah drip dan pindahkan klem kecepatan aliran dan posisi off
roll pada posisi off. cegah penetesan.
9. Lepaskan penutup botol infus Mempertahankan kesterilan

tanpa menyentuh lubangnya lalu larutan
tusukkan set infus kedalam botol
cairan
10. Pasang/gantungkan botol infus Memudahkan pengaliran

pada standar infus cairan
11. Pencet drip/penampung pada Efek peghisapan cairan

slang infus sehingga cairan masuk berpindah masuk ke ruang
ke drip sampai tanda batas, lalu drip untuk mencegah udara
buka klem dan alirkan sampai masuk ke selang.
memenuhi selang. Klem roll ke
posisi off.
12. Hilangkan udara pada slang Udara dapat masuk ke

dengan cara meluruskan slang pembuluh darah dan
tegak lurus dan menjentik2 dengan menyebabkan emboli
ujung jari. Pastikan bahwa dalam
selang bersih dari gelembung
udara.
13. Atur posisi pasien rileks dengan Memberikan rasa nyaman dan
tangan lurus, letakkan perlak kecil memudahkan perawat bekerja.
di bawah tangan. Menghindari kain/seprei
5
terkena darah.
14. Kaji tempat penusukan vena. Pilih Bila terjadi sclerosis atau
tempat distal vena yang digunakan kerusakan pada vena, tempat
proksimal dari vena yang sama
masih dapa digunakan
15. Bila daerah penusukan banyak Rambut merupakan sumber

rambut, cukur atau gunting daerah penyebaran mikroorganisme
tersebut
16. Pasang turniket di atas vena yang Membendung aliran darah

akan ditusuk 10-12 cm (5-6 sehingga vena distensi dan
inchi)dan anjurkan pasien untuk memudahkan vena terlihat
menggenggam erat sampai vena dengan jelas, dapat dipalpasi
distensi dan tampak dengan jelas. dan mudah ditusuk.
Bila vena belum tampak, perawat
dapat menepuk-nepuk area vena
sambil menganjurkan pasian
membuka dan menutup
genggaman sampai vena tampak
jelas.
17. Pasang sarung tangan Menurunkan resiko penularan

terhadap HIV, hepatitis,
organisme melalui darah.
18. Desinfeksi/bersihkan area yang Membawa mikroorganisme

akan ditusuk dengan kapas alkohol menjauhi pusat penusukan
dengan gerakan sirkular (satu kali
sapuan)
19. Gunakan tangan yang tidak Mencegah bergesernya vena

domonan untuk menekan vena di ketika jarum dimasukkan
bawah daerah penususkan lebih
kurang 1-2 inci
20. Tusukkan abocath pada vena Mwmudahkan jarum amsuk ke

dengan sudut 300 sejajar dengan vena dan meminimalkan
vena. Setelah ujung jarum masuk trauma
vena, rendahkan sudut jarum
hampir sejajar dengan vena
6
21. Abocath kemudian diteruskan Jika darah telah berada di
masuk ke vena dan tangan yang lumen jarum berarti jarum
tidak memegang digunakan untuk telah masuk ke vena, karena
mengontrol letak jarum dengan pembendungan dengan
palapasi vena dari luar. Jika darah turniket menyebabkan tekanan
telah memasuki lumen jarum naik sehingga mengakibatkan
dorong perlahan2 sampai posisi darah mengisi lumen jarum.
tepat. (Satu tangan mendorong
abocath sampai menempel dengan
tempat penusukan sementara
tangan yang lain menarik
mandarin/stylet ke luar
22. Tahan abocath dengan satu tangan, Mengurangi perdarahan dan

lepaskan turniket dengan cepat mempertahankan posisi jarum.
hubungkan dengan selang infus/
three way/stopper.
23. Lepaskan klem roller dan kepalan Memungkinkan aliran vena

tangan sehingga cairan segera dan mencegah pembekuan
mengalir. pada aliran infus
24. Setelah yakin aliran lancar, tutup Mempertahankan posisi jarum

area penusukan dengan kasa dan dan mencegah infeksi.
betadin lalu pasang plaster
25. Atur kecepatan tetesan infus sesuai Intake cairan dan elektrolit
order adekuat
26. Lepaskan sarung tangan, bereskan Mengurangi transmisi

alat dan cuci tangan mikroorganisme
27. Catat tindakan perawat secara Mendokumentasikan semua

singkat dan jelas seperti tanggal tindakan sebagai tanggung
pemasangan, jenis dan jumlah jawab dan tanggung gugat
cairan yang digunakan perawat.
7
Kewaspadaan
 Ganti lokasi tusukan setiap 48-72 jam dan gunakan set infus yang baru
 Ganti kasa steril penutup luka setiap 24-48 jam dan evaluasi tanda
infeksi
 Observasi tanda/reaksi alergi terhadap infus atau komplikasi lain
Evaluasi
 Output urine seimbang dengan intake cairan
 Karakteristik urine menunjukkan fungsi ginjal baik
 Klien akan mengkomsumsi cairan sesuai dengan program (peroral,
terapi intravena, atau TPN)
Hal-hal yang harus di perhatikan setelah infus terpasang:

1. Senantiasa memeriksa lokasi infus untuk mengesan tanda-tanda infeksi
2. Pastikan infus berjalan lancar
a. Selang  tidak ada udara/darah beku di dalamnya yang
menghalang penaliran cairan serta selang tidak terbelit
b. Pastikan pasien tidak menindih selang infus, kedudukan
tangan/anggota yang dipasangi infus dalam posisi yang betul, pada
anak2/bayi perlu dipasangi spalk
3. Pastikan drip chamber tidak kosong senantiasa terisi cairan ½ chamber
untuk menghindari udara masuk kedalam aliran darah
4. Senantiasa memperhatikan tetesan cairan
 Kadar tetesan sesuai regim/order
 Hindari tetesan terlalu cepat krn dpt menyebabkan masalah pada
paru-paru dan jantung
 Hindari tetesan terlalu lambat krn intake cairan dan elektrolit tidak
adekuat
5. Pastikan botol infus tidak kosong
 Sediakan botol infus yang baru sesuai dgn regim/order
 Tukar botol drip sebelum kosong untuk menghindari udara masuk
kedalam selang. Tukar cairan apabila berada pada leher botol
6. Jika perlu tuliskan waktu dimulai dan diakhiri di botol infus untuk
memudahkan penukarannya (untuk menghindari kejadian botol
kosong)
7. Dokumentasikan jenis larutan dan jumlah cairan yang diberikan dalan
intake output chart
8. Memberi penjelasan kepada pasien berkaitan dengan penggunaan
infus
 Tidak boleh membawa IV drip ke toilet atau berjalan2 tanpa
ditemani oleh perawat untuk menghinbari kejadian back flow darah
pada selang
8
 Tidak boleh mengatur tetesan untuk menghindari kejadian
berlebihan cairan yang diperlukan
 Tidak boleh tinggikan bagian/anggota yang dipasangi infuslebih
dari paras jantung untuk menghidari kejadian back flow ke selang.
9. Memenuhi rasa nyaman dan bantuan aktivitas pasien
 Memenuhi personal hygiene
 Membantu mobilitas : turun dari tempat tidur, berjalan dsb.
10. Perhatikan tanda2 vital pasien dan komplikasi yang bisa berlaku
sewaktu pasien menerima infus.
Komplikasi yang mungkin terjadi

 Reaksi pirogenik terjadi akibat adanya bahan pirogenik di dalam
larutan sewaktu pemasangan infus yang menyebabkan demam
 Thromboplebitis  Trauma mekanik pada vena atau iritasi bahan
kimia
 Embolisma udara  Terdapat gelembung udara di dalam aliran infus
menyebabkan resiko berbahaya  Kematian boleh berlaku
 Berlebihan cairan dalam sirkulasi  akibat tetesan infus yang terlalu
cepat.
 Infiltrasi  masuknya cairan ke dalam sub kutan.
Cara mengganti cairan

1. Sediakan botol infus yang baru apabila cairan menghampiri leher botol
patuhi teknik aseptic sewaktu mengganti botol
2. Klem aliran infus
3. Kelurkan spitdari botol kosong dan masukkan ke botol yang baru
tanpa menyentuh ujung spit
4. Gantung botol tersebut dengan cepat
5. Buka klem dan hitung kembali tetesan sesuai regim/order
6. pasang label kembali (waktu dimulai dan berakhir sampai jam berapa)
7. Dekomentasikan jumlah larutan yang masuk dan nama larutan yang
baru dalam I/O chart
Menghentikan infus
Dilakukan jika program terapi sdh selesai atau jika lokasi penusukan
abocath bengkan/aliran tidak berjalan lancar
 Tutup klem infus spy alirannya berhenti
 Buka plaster dan kasa dengan hati2
 Pakai glove, letakkan kasa yang steril diatas tempat abocath dan
keluarkan abocath
 Tekan tempat tersebut dengan kasa selama 2-3 menit untuk
mencegah perdarahan kmdn plasterkan dengan rapi.
9
PEMASANGAN TRANSFUSI DARAH
Defenisi:
Memasukkan darah yang berasal dari donor ke dalam tubuh klien
melalui vena.
Tujuan :
1. Untuk menggantikan kehilamgam darah yang banyak sewaktu
pembedahan dalam kasus perdarahan
2. Menggantikan kekurangan komponen darah yang spesifik contohnya,
Platelet, RBC, faktor2 pembekuan darah
3. Umtuk memepertahankan dan meningkatkan volume darah dalam
sirkulsasi pada kasus2 syok akibat perdarahan
4. Untuk meningkatkan kandungan oksigen dalam darah pada kasus
anemia
Di lakukan pada:
1. Klien yang kehilangan darah
2. Klien yang penyakit kelainan darah tertentu (misalnya anemia,
leukemia)
Komponen-Komponen darah:
3. Whole blood  Semua komponen darah
4. Packed red cell/packd cell  Plasma yang dikeluarkan dari whole
blood
5. Plasma  Hasil pemisahan whole blood
6. Platelets  kandungannya platelets, limfosit dan sedikit plasma
7. Granulosit  Kandungannya WBC, plasma dan sedikit RBC
8. Albumin  Kandungannya albumin, plasma dan human albumin
9. clotting factor/Faktor pembekuan darah  Cryoprecipited anti
hemolitik faktor
Peralatan
1. Selain alat-alat yang diberika dalam pemeberian infus
2. Larutan normal saline 0,9%/ Nacl 0,9%
3. Set infus dengan filter
4. IV khateter (Diemeter 18 G/19G)
5. produk darah yang benar
6. Sarung tangan
7. Kapas alkohol
8. plester
10
9. Nierbekken
10. Format persetujuan pemberian transfusi yang ditandatangani
11. Penghangat darah
Prosedur sebelum transfusi darah

1. Dokter
 Memberika instruksi
 Berapa unit darah tergantung pada keadaan anemia pasien
 Tanda tangan format golongan darah (Group cross match)
2. Pasien
Pengambilan darah krg lebih 3 ml untuk tes golongan darah ini
bertujuan untuk tes kesesuaian dara untuk menghindari kejadian
aglutinasi dan hemolisis
3. Perawat
 Mengambil sampel darah pasien
 Mengisi format pengambila darah dengan lengkap
 Mengantar sampel darah ke bank darah/PMI
 Komfirmasi darah telah disediakan oleh bank darah/PMI sesuai
instruksi dokter di dalam format.
Prosedur
Langkah – Langkah Rasional

1. Pastikan pasien dengan betul cek Untuk menghindari resiko terjadinya
statusnya/panggil namanya kesalahan yang bisa menyebabkan
reaksi yang lebih serius
2. Jelaskan prosedur pada klien. Klien yang pernah mendapatkan
Tentukan apakah klien pernah transfusi darah pada masa lalu dapat
mendapatkan transfusi dan catatan merasakan ketakutan yang lebih besar
reaksi, jika ada terhadap transfusi
3. Pastikan bahwa klien telah Beberapa institusi memerlukan klien
menandatangani format untuk menandatangani surat
persetujuan. persetujuan sebelum menerima
transfusi komponen darah
4. Suruh klien berkemih atau Bila terjadi reaksi transfusi, spesimen
kosongkan wadah penampungan urine yang diambil harus merupakan
urine urine yang dibentuk setelah pemberian
transfusi
11
5. Dapatkan data dasar tanda – tanda Memastikan suhu, nadi, tekanan darah,
vital dalam 30 menit sebelum dan pernafasan pra-transfusi klien dan
pemberian transfusi darah. memungkinakan deteksi reaksi
Laporkan adanya peningkatan transfusi dengan memperhatikan
suhu pada dokter. perubahan pada tanda – tanda vital.
6 . Minta klien untuk dengan segera Gejala – gejala ini dapat merupakan
melaporkan gejala-gejala berikut : tanda- tanda reaksi transfusi. Pelaporan
mengigil, sakit kepala, gatal, dan penghentian transfusi dengan
kemerahan jika ada. cepat akan membantu meminimalkan
reaksi
7. Cuci tangan Mengurangi transmisi mikro organisme
8. Kenakan sarung tangan sekali Mengurangi transmisi patogen darah,
pakai sarung tangan harus dipakai bila
menangani cairan tubuh (CDC,
1987;OSHA, 1991).
9. Buat jalur IV dengan kateter besar Memungkinkan infus darah lengkap
(diameter 18-G atau 19-G) dan mencegah hemolisis.
10. Gunakan slang infus yang Filter dapat menyaring debris dan
memiliki filter. bekuan darah yang lembut
11. Memberi infus normal saline/Nacl Mencegah hemolisis sel darah merah
0,9% sebelum memberi darah (50
cc)
Jangan memeberikan larutan yang Bisa menyebabkan aglutinasi dan
ada kandungan glukosa menyekat salur darah
12. Ikuti protokol institusi dalam Darah lengkap atau kemasan sel – sel
mendapatkan produk darah dari darah merah harus tetap dalam
bank darah. Minta darah bila anda lingkungan dingin (10 - 60 C). →
telah siap menggunakannya. letakkan dalam kotak darah yang berisi
es batu.
13. Dengan perawat lain, indentifikasi Satu perawat membaca dengan keras
kebenaran produk darah dan klien: saat perawat lainnya mendengarkan
 Pemeriksa kompatibilatas yang dan mengecek ulang informasi.
tertera pada kantung darah dan Memastikan bahwa golongan ABO,
informasi pada kantung itu tipe Rh, dan jumlahnya cocok.
sendiri.
 Untuk darah lengkap, pemeriksa Memastikan bahwa golongan ABO dan

golongan ABO, dan tipe Rh Rh cocok dengan tag kompabilitas dan
(pada catatan klien) kantung darah.
 Periksa ulang produk darah Memastikan komponen darah yang

dengan pesanan dokter. benar.
12
 Periksa tanggal kadaluawarsa Setelah 21 hari, darah hanya
pada kantung. mengandung 70% sampai 80% sel – sel
 Periksa darah terhadap adanya aslinya dan 23 mEq/L kalium.
bekuan. Antikoagulan, dekstrosa sitrat – fosfat
(CPD), ditambahkan ke dalam darah
 pemeriksaan di atas perlu di dan memungkinkan darah disimpan
lakukan di bank darah/PMI selama 21 hari. Antikoagulan baru,
bersama dengan petugas jaga. adenin – dekstrosa – sistrat – fosfat
Ketika di dalam bangsal/ruangan (CPD – A), memungkinakan
perlu dicek lagi(double cek) penyimpanan selama 35 hari. Bila
dengan perawat lain atau dokter terdapat bekuan, kembalikan darah ke
sebelum darah diberikan ke pasien. bank darah.
14. Darah disimpan pada suhu Agar darah yang diberikan sesuai
ruangan kurang lebih 30 menit dengan suhu badan.
setelah dikeluarkan dari kotak
darah dengan cara :
 Dialirkan pada air kran
 Direndam dengan air tetapi
pastikan selang
penyambungnya tidak bocor
15. Dengan perlahan balikkan Mencegah sel – sel menggumpal, yang
kantung darah 1 sampai 2 kali dapat menyumbat pintu bawah
untuk mencampur sel – sel tetapi kantung atau menimbulkan bekuan. Sel
tidak digoncang darah yang rapuh mungkin akan rusak
bila terbentur filter yang tak berisi
normal salin.
16. Untuk pemberian darah: Menyiapkan filter dan selang terisi
a. Tusuk unit darah darah
b. Pencet bilik drip; biarkan filter Membantu mempercepat hubungan
terisi darah. dari selang infus yang telah disiapkan
ke kateter IV.
c. Buka klem pengatur dan Mengisi slang
biarkan selang infus terisi
darah.
Masukkan darah dan atur kadar
tetesan :
 Dimulai dengan kecepatan Kebanyakan reaksi transfusi terjadi
aliran yang perlahan 2-5 selama 15 sampai 30 menit transfusi.
ml/menit ( 10-15 tetes)dalam Menginfus sejumlah kecil darah pada
10 menit pertama awal meminimalkan volume darah
 Tambahkan jumlah tetesan yang terpajan oleh klien, yang
jika tiada tanda-tanda reaksi membatasi beratnya reaksi. Tindakan
13
transfusi darah, antara 28-30 ini juga memungkinkan tindakan cepat
tetes /menit (jumlah tetesan terhadap reaksi transfusi
tergantung pada keadaan
pasien dan jenis darah yang
di berikan)
 Tetap bersama klien selama
15 sampai 30 menit masa
transfusi
17. Pantau tanda – tanda vital klien: Waspadalah terhadap setiap perubahan
tiap 5 menit selama 15 menit tanda – tanda vital yang dapat
pertama : tiap 15 menit selama satu merupakan tanda awal reaksi transfusi
jam berikutnya; tiap jam sampai
unit darah terinfuskan; selama satu
jam setelah infus selesai.
18. Atur infus sesuai pesanan dokter.
Kemasal sel – sel darah biasanya
diberikan 1 ½ sampai 2 jam
sementara darah lengkap
diberikan 2 sampai 3 jam.
19. Pastikan tidak memberikan obat Mencegah reaksi obat terhadap darah.
melalui aliran transfusi darah
kecuali pemberian diuretik (lasix) Untuk mencegah terjadinya overload

jika ada instruksi. dalam aliran darah.
20. Jika terdapat tanda-tanda reaksi Meminimalkan reaksi darah yang
darah pada pasien :
Maka hentikan transfusi darah dan
ganti dengan Nacl 0,9%dan
beritahu dokter dgn cepat untuk
tindakan selanjutnya
21. Setelah darah diinfuskan , bersih Menginfus sisa darah di dalam selang
selang dengan normal salin 0,9% IV; normal salin 0,9% mencegah
dan letakkan kantung darah pada hemolisis sel – sel darah merah
kantung plastik untuk
dikembalikan ke bank darah.
22. Buang semua bahan yang telah Mengurangi transmisi mikro organisme
digunakan di tempat yang telah
disediakan. Lepaskan sarung
tangan dan cuci tangan
23. Catat tipe dan jumlah komponen Mencatat pemberian komponen darah
darah yang diberikan, tanggal dan reaksi klien
pemberian, waktu dimulai, waktu
14
habis, dan raspons klien terhadap
terapi darah. Biasanya digunakan
catatan transfusi terpisah.
24. Teruskan pemerhatian tanda-tanda Untuk mengesan reaksi yang lambat
vital pasien dan keadaan pasien
26. Cek hemoglobin setelah 24 jam Untuk mengetahui kadar hemoglobin
pemberian transfusi darah setelah transfusi apakah ada perubahan
diberikan kepada pasien atau tidak
15
Nasogastric Tube (NGT)
Keperawatan Dasar I
PROSEDUR PEMASANGAN NGT
1. Definisi NGT
NGT adalah singkatan dari Nasogastric Tube. Alat ini adalah alat yang digunakan untuk
memasukkan nutsrisi cair dengan selang plastik yang dipasang melalui hidung sampai
lambung. Ukuran NGT diantaranya dibagi menjadi 3 kategori yaitu:
a. Dewasa ukurannya 16-18 Fr
b. Anak-anak ukurannya 12-14 Fr
c. Bayi ukuran 6 Fr
2. Indikasi pemasangan NGT

Indikasi pasien yang dipasangkan NGT diantaranya sebagai berikut:
a. Pasien tidak sadar
b. Pasien karena kesulitan menelan
c. Pasien yang keracunan
d. Pasien yang muntah darah
e. Pasien Pra atau Post operasi esophagus atau mulut
3. Tujuan Pemasangan NGT

Tujuan pemasangan NGT adalah sebagai berikut:
a. Memberikan nutrisi pada pasien yang tidak sadar dan pasien yang mengalami
kesulitan menelan
b. Mencegah terjadinya atropi esophagus/lambung pada pasien tidak sadar
c. Untuk melakukan kumbang lambung pada pasien keracunan
d. Untuk mengeluarkan darah pada pasien yang mengalami muntah darah atau
pendarahan pada lambung
4. Kontraindikasi pemasangan NGT

a. Pasien yang memliki tumor di rongga hidung atau esophagus
b. Pasien yang mengalami cedera serebrospinal
1
5. Peralatan yang dipersiapkan diantaranya adalah;
a. Selang NGT ukuran dewasa, anak-anak dan bayi (tergantung kondisi pasiennya)
b. Handschoon
c. Handuk
d. Perlak
e. Bengkok
f. Jelly atau lubricant
g. Spuit 10 cc
h. Stetoskop
i. Tongue spatel
j. Plaster
k. Penlight
l. Gunting
6. Langkah Pemasangan NGT

Langkah –langkah dalam pemasangan NGT adalah sebagai berikut:
a. Siapkan peralatan yang dibutuhkan seperti yang telah disebutkan di atas termasuk
plester 3 untuk tanda, fiksasi di hidung dan leher, dan juga untuk menandai ukuran
selang NGT
b. Setelah peralatan siap, minta izin pada pasien untuk memasang NGT dan jelaskan
pada pasien atau keluarganya tujuan pemasangan NGT
c. Setelah minta izin, bawa peralatan di sebelah kanan pasien. Secara etika perawat saat
memasang NGT berda di sebelah kanan pasien
d. Pakai handschoon kemudian posisikan pasien dengan kepala hiper ekstensi
e. Pasang handuk di dada pasien untuk menjaga kebersihan kalau pasien muntah
f. Letakkan bengkok di dekat pasien
g. Ukur selang NGT mulai dari hidung ke telinga bagian bawah, kemudian dari telinga
ke prosesus xipoidius, setelah selesai tandai selang dengan plaster untuk batas selang
yang akan dimasukkan
h. Masukkan selang dengan pelan-pelan, jika sudah sampai epiglotis minta pasien untuk
menelan dan posisikan kepala pasien fleksi, setelah sampai batas plester cek dengan
2
penlight apakah selang sudah benar masuk. Jika ternyata masih di mulut tarik kembali
selang dan pasang lagi
i. Jika sudah masuk cek lagi apakah selang benar masuk lambung atau trakea dengan
memasukkan angin sekitar 5-10 cc dengan spuit. Kemudian dengarkan dengan
stetoskop, bila ada suara angin berarti sudah benar masuk lambung. Kemudian
aspirasi kembali udara yang dimasukkan tadi
j. Jika sudah sampai lambung akan ada cairan lambung yang teraspirasi
k. Kemudian fiksasi dengan plester pada hidung, setelah fiksasi lagi di leher. Jangan
lupa mengklem ujung selang supaya udara tidak masuk
l. Setelah selesai rapikan peralatan dan permisi pada pasien atau keluarga
m. Selang NGT maksimal dipasang 3 x 24 jam jika sudah mencapai waktu harus dilepas
dan dipasang NGT yang baru.
7. Langkah –langkah pemberian makanan cair lewat NGT

Makanan yang bisa dimasukkan lewat NGT adalah makanan cair, caranya adalah sebagai
berikut:
a. Siapakan spuit besar ukuran 50 cc
b. Siapakan makanan cair (susu, jus)
c. Pasang handuk di dada pasien dan siapkan bengkok
d. Masukkan ujung spuit pada selang NGT dan tetap jaga NGT supaya udara tidak
masuk dengan cara mengklem
e. Masukkan makanan cair pada spuit dan lepaskan klem, posisi spuit harus di atas
supaya makanan cair bisa mengalir masuk ke lambung.
f. Jangan mendorong makanan dengan spuit karena bisa menambah tekanan lambung,
biarkan makanan mengalir mengikuti gaya gravitasi
g. Makanan yang dimasukkan max 200 cc, jadi jika spuitnya 50 cc maka bisa dilakukan
4 kali
h. Apabila akan memasukkan makanan untuk yang kedua, jangan lupa mencuci dulu
spuit. Jika sudah selesai aliri selang NGT dengan air supaya sisa-sisa makanan tidak
mengendap di selang karena bisa mengundang bakteri.
i. Jika selesai, rapikan peralatan.
3
Eliminasi Urine dan Fekal
Keperawatan Dasar I
PRAKTEK KEPERAWATAN DASAR
PEMENUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI
Eliminsi adalah proses pembuangan hasil-hasil sisa metabolisme tubuh

yang tidak diperlukan lagi, yang dikeluarkan melalui :
Usus : Defecation, Bowel Output (BO) @ BAB
Traktur urinary : Micturation, urination, voiding, Pass Urine (PU)
@ BAK.
Adapun prosedur-prosedur keperawatan yang termasuk dalam pemenuhan
kebutuhan eliminasi klien/pasien yaitu :
A. MIKTURASI/BAK
1. Pasien Laki-laki :
a. Membantu dalam pemberian Urinal
b. Pemasangan Condom Catheter
c. Kateterisasi Uretra (Straight & Indwelling @ Continuous Bladder
Drainage/CBD).
2. Pasien Perempuan
a. Membantu dalam pemberian Pispot/Bedpan
b. Kateterisasi Uretra
B. DEFEKASI/BAB
1. Membantu dalam pemberian Pispot/Bedpan & Commode
2. Rectal Suppositoria
3. Enema/Huknah/Klisma :
a. High Enema
b. Low Enema
4. Faeces Manual
C. TOILET TRAINING
1. Bladder Training
2. Bowel training
1
URINAL & PISPOT
Tujuan penggunaan :
1. Menampung urine untuk pengambilan spesimen atau untuk mengukur
output pasien (Intake output @ I/O Chart).
2. Untuk meransang eliminasi normal & independent.
3. Untuk menjaga integritas kulit pasien (supaya pasien tidak mengotori
tempat tidur).
Indikasi :
i. Pasien yang kurang mampu berjalan tetapi masih mempunyai refleks PU
& BO yang normal, cth : Lansia yang tidak mampu berjalan ke toilet.
ii. Pasien yang plegia/pareses tapi refleksnya tidak mengalami gangguan.
iii. Pasien yang sedang dalam perawatan/immobilisasi, cth: Traksi, Plaster Of
Parish (POP), transfusi darah, dll.
iv. Pasien dengan total bedrest @ CRIB (Complete Rest In Bed),
cth : pasien dengan penyakit jantung, dll.
A. URINAL
 Digunakan khusus untuk pasien laki-laki untuk menampung urine.

 Terbuat dari bahan plastik atau logam dengan kapasitas maksimal antara
500 – 1000 ml.
2
B. PISPOT (BEDPAN)
Digunakan oleh :
♂ : Untuk BAB
♀ : Untuk BAK & BAB
Jenis-jenis Bedpan/Pispot :
1). High-Back/Regular Bedpan
 Jenis yang biasa digunakan

 Terbuat dari besi, enamel atau plastik yang keras
 Kedalamannya biasanya ± 5 cm (untuk bagian yang tipis)
 Cara penggunaanya : pasien diposisikan Lateral lalu bedpan di
letakkan dibagian bokongnya
 Ujung bagian atas bedpan (yang tipis) diletakkan dibawah bokong
ke arah sakrum.
 Ujung bagian bawah (tebal) diletakkan di bawah kedua paha atas
2). Low-back/Slipper/Fracture Pan
- Kedalamannya 1,3 cm (1/2 inc)

- Didesain khas untuk pasien yang ada Taksi atau Plaster Of Parish
(POP) untuk memudahkan penggunaannya.
- Posisi saat akan dimasukkan : Dorsal Recumbent.
3
CONDOM CATHETER
Definisi :
Condom catheter adalah drainase urine eksternal yang mudah dan aman
digunakan untuk mengalirkan urine pada pasien laki-laki.
Indikasi :
a) Pasien inkontinen atau koma yang masih mempunyai kemampuan untuk
mengosongkan bladder secara spontan dan komplit.
b) Pasien yang sedang menerima perawatan atau pengobatan, exp : Diuretik,
untuk mengurangkan berjalan ke toilet dan juga memudahkan pengukuran
I/O Chart.
c) Pasien yang sadar tapi perlu perawatan Total Bedrest/CRIB,
exp : Pasien dengan penyakit jantung, dll.
Keuntungannya :
Kurang resiko infeksi terutama bila diselingi dengan perawatan perineal
yang adekuat.
Persiapan alat :
Kondom kateter
Strip elastik/Velcro
Urine bag
Disposible glove
Penile/perineum care set
Handuk, waslap, selimut mandi
4
Tanggung Jawab Pelaksanaan Prosedur
No Intervensi Rasional
Sebelum
1 Pastika pasien dengan betul Jelaskan Untuk kurangkan cemas dan

Prosedur pada pasien mendapatkan kerjasama pasien.
2 Untuk memberi privasi.

Tutup ruangan dan tirai
3 Untuk mengurangkan MO.
Cucu tangan medikal
4 Untuk mencegah kontaminasi
Pakai disposible glove pada tangan perawat.
5 Untuk menjaga privasi pasien.

Posisikan pasien: Recumbent
Selimutkan badan dan anggota bawah
pasien dan hanya bagian genetalia saja
yang tidak tertutup (expose anggota
badan seperlunya)
Semasa Prosedur
6 Siapkan urine bag dan gantung di Agar kerja lebih sistematik

samping tempat tidur & bawa selang
drainase kesisi pagar tempat tidur.
7 Lakukan penile/perineum care, untuk Untuk mengurangkan MO dan

pasien yang tidak/belum disirkumsisi resiko infeksi
bersihkan area preputium untuk
membuang spegma.
5
8 Dengan tangan non-dominan,
genggam penis pasien sepanjang
batangnya, dengan tangan dominan
pegang kantong kondom pada ujung
penis dan dengan perlahan pasangkan
pada ujung penis (Untuk pasien yang
sadar, minta kerja samanya).
9 Sisakan 2,5 – 5 cm ruang antara gland Untuk menghindari kelebihan

penis dan ujung kondom. pemajanan gland penis.
10 Lilitkan batang penis dengan strip Untuk menahan kondom di

velcro atau plaster elastis. Strip tidak tempatnya.
boleh menyentuh kulit bagian batang Pemasangan yang baik mencegah
penis, pasang dengan pas tetapi tidak konstriksi aliran darah.
terlalu ketat.
11 Hubungkan selang drainage dengan Untuk mencegah membasahi linen

ujung kondom kateter. dan memberikan penampungan
semua urine yang dikeluarkan.
12 Letakkan kelebihan gulungan selang Untuk menjaga patensi drainase

ditempat tidur dan ikat dengan peniti selang.
pada dasar linen tempat tidur.
13 Urine bag boleh digantung di samping Untuk memudahkan mobilisasi.

tempat tidur atau diplester dikaki jika
pasien ingin berjalan.
6
Setelah Prosedur
14 Posisikan pasien pada posisi nyaman Meningkatkan kenyamanan

& aman. pasien.
15 Buang peralatan yang basah, lepaskan Mngurangi transmisi MO.

glove dan cuci tangan
16 Dokumentasikan: Sebagai data asas.

tanggal pemasangan, urine output, dll.
Penjagaan selama pemasangan kondom kateter :

1. Lepas kondom selama 30 menit setiap 24 jam untuk perineum care.
2. Lihat gland penis setiap 4 jam untuk cek sirkulasi.
3. Kaji tanda-tanda perubahan pada kulit penis dan perineum seperti: iritasi,
pembengkakan dan diskolorisasi.
Komplikasi pemasangan :
a. Iritasi pada gland penis.
b. Infeksi Saluran kemih terutama jika Hygiene kurang.
7
KATETERISASI URINE PRIA
(INDWELLING & STRAIGHT)
8
KATETERISASI URINE WANITA
(INDWELLING & STRAIGHT)
9
RECTAL SUPPOSITORIA
Definisi :
Adalah sejenis obat yang dimasukkan ke dalam rektum melalui anus.
Tujuannya (tergantung jenis kandungannya) :

1. Untuk pengobatan lokal atau sistemik
Exp.: - Anusol (u/ Haemorhoid)
- Flagyl
- PCM @ Voltaren
2. Sebagai Laxative @ Cathartic (meransang defekasi)
Exp.: - Laxative : Dulcolax (Bisacodyl), dll.
- Cathartic (Efeknya kuat dan purgative @ pencuci perut)
exp.: Cascara & Phenolphthalein (Bukan Supp.)
Indikasi :
1. Pasien obstipasi
2. Mengosongkan usus sebelum prosedur tertentu atau pembedahan.
3. Untuk melatih pola BAB yang teratur (Bowel Training)
4. Untuk merilekskan dan mengurangkan nyeri pada area rektum dan anus.
Persiapan alat :
Obat rectal Supp.
Disposible Glove
Water Soluble Lubricant (exp: Vaseline)
Gauze
Pispot/Commote
Selimut mandi & perlak (Disposible underpad)
Kertas toilet
Baskom, waslap, handuk, sabun dan air.
10
Tanggung Jawab Pelaksanaan Prosedur
No Intervensi Rasionalisasi
Sebelum Prosedur
1 Salam dan jelaskan Prosedur. Untuk kurangkan kecemasan dan

mendapatkan kerja sama pasien.
2 Tutup pintu dan tirai Memberi privasi
3 Cuci tangan medikal dan pakai glove Mengurangkan MO dan

disposible. mencegah kontaminasi pada
tangan perawat.
4 Arahkan pasien ke bagian tepi tempat Memudahkan saat penggunaan

tidur dan beri posisi Lateral @ Sim’s. pispot dan insersi suppositori.
5 Expose bagian tubuh pasien seperlunya. Menjaga privasi pasien
Semasa Prosedur
6 Buka kemasan obat dan lubrikasi supp. Untuk memudahkan insersi dan
dan jari yang akan dimasukkan ke dalam mencegah trauma
anus.
7 Dengan tangan non-dominan buka Untuk memudahkan visualisasi

lipatan bokong bagian atas pasien. pada pembukaan anus.
8 Dengan tangan dominan, masukkan Untuk relaxkan otot-otot pelvis

supp. ke dalam anus dengan jari dan spincter anus sehingga
telunjuk ± 5 – 7 cm, arahkan pasien mengurangkan tahanan saat
menarik nafas dan menghembus memasukkan obat.
perlahan-lahan melalui mulut.
11
9 Tarik jari keluar dan bersihkan daerah
anus dengan gauze kering.
10 Arahkan pasien untuk berbaring nyaman Agar mendapatkan hasil

dan menahan obat tersebut dalam prosedur yang lebih efektif.
rektum sehingga ada ransangan yang
kuat untuk BAB (biasanya efek laxative
akan mulai bekerja ± 8 – 12 jam setelah
prosedur).
Selepas Prosedur
13 Bila sudah ada ransangan BO, pasang

pispot atau bantu pasien menggunakan
commode.
14 Pemerhatian faeces/hasil prosedur apa Untuk keperluan dokumentasi

memuaskan atau tidak.
15 Bantu pasien setelah BAB selesai. Mencegah transmisi MO.

rapikan pasien dan peralatan, Cuci
tangan medikal
16 Dokumentasi dan laporkan kalau ada Untuk planning perawatan

abnormalitas. selanjutnya.
*Perhatian : penggunaan laxative yang rutin beresiko untuk Bowel Dependency

yang dapat menyebabkan terjadinya Recurrent Obstipasi dan Fecal Impaction.
12
ENEMA/HUKNAH/KLISMA
Definisi :
Enema adalah memasukkan larutan ke dalam rektumdan colon.
Tujuan/Indikasi Enema :
1. Pasien yang mengalami obstipasi berat (Impact stool)
 Sebagai laxative (Memecahkan impact fecal sehingga memudahkan
pengeluarannya).
 Meransang paristaltik usus.
2. Sebelum pembedahan (Elective Surgery) terutama bila dilakukan dengan
General Anaesthesia (GA)
Cth : Laparatomi
3. Sebelum pelaksanaan prosedur Diagnostic test terutama yang dilakukan
pada area abdomen (colon)
Cth : Colonoscopy, Sigmoidescopy dan Protoscopy.
4. Sebelum menjalankan X-Ray khas
Cth : Barium Enema, BNO/IVP, KUB X-Ray, dll.
5. Sebelum Partus yaitu pada Kala I (Enema Glycerin)
6. Untuk medikasi lokal atau sistemik
Cth : Enema Antibiotik & Enema karminative.
Kontra indikasi enema :

a. Acute Abdominal pain,
exp.: APP, dll.
b. Infeksi/ Inflamasi pada kolon
Exp.: Inflamatory Bowel Syndrome (IBS), Diverticulitis, dll.
13
Jenis-jenis Enema :
1. Enema Evacuant (Cleansing Enema)

a. Enema Simplex
- dapat melunakkan faeces, mengembangkan colon dan meransang
paristaltik usus
- Jenis larutan yang digunakan :
i. Hypertonic Solution
exp : Saline, 90 – 120 ml dalam 5 – 10 menit
ii. Hypotonic solution
Exp : Air biasa (hangat), 500 – 1000 ml dlm 15 – 20 mnt.
iii. Isotonic Solution
Exp : Normal Saline/NaCl, 500–1000 ml dlm 15–20 mnt.
b. Enema Saponis (Larutan Sabun)

- Camputan sabun 3 – 5 ml + 1000 ml air hangat.
- Mengembangkan colon dan meransang lapisan mukosa usus.
- Dimasukkan 500 – 1000 ml ke dalam rektum dalam masa 10 – 15 mnt.
- S/E: dapat mengiritasi/merusak mukosa rektum dan colon.
2. Carminative Enema
 Untuk mengeluarkan gas/flatus pada kasus Flatulence.
 Akan mengembangkan rektum/colon yang juga meransang paristaltik
 Untuk dewasa dimasukkan 60 – 80 ml
 Sekarang sudah ada dalam bentuk obat oral, yaitu : Mist Carminative
30 ml (untuk dosis dewasa)
14
3. Oil Retention Enema
- Memasukkan minyak ke dalam rektum dan kolon sigmoid yang
disimpan cukup lama (1 – 3 jam)
- Akan melembutkan faeces, melicinkan rektum dan kanal anus,
sehingga membantu mengeluarkan impact faeces.
- Menggunakan : Minyak Zaitun, minyak glycerin @ Magnesium
Sulphate.
- Dimasukkan ke rektum dengan Spoit Glyserin sebanyak 90 – 120 ml.
4. Return-Flow Enema
 Biasanya digunakan untuk mengeluarkan Flatus
 Mengalirkan cairan 100 – 200 ml ke dalam rektum dan sigmoid yang
langsung dikeluarkan (in & out) untuk meransang paristaltik.
 Proses ini diulang 5 – 6 kali sampai flatus dikeluarkan dan distensi
abdomen berkurang.
5. Jenis-jenis Enema yang lain

i. A/biotic Enema : untuk merawat infeksi lokal.
ii. Antihelmintic Enema : untuk membunuh helmint seperti cacing dan
parasit usus.
iii. Nutritive Enema : untuk pemberian cairan dan nutrisi pada rektum.
15
Kaedah-kaedah Pemberian Enema/Huknah :
1) Huknah Tinggi (High Enema)

 Untuk membersihkan/mengosongkan sampai kawasan colon seberapa
yang boleh.
 Tujuannya: untuk pemeriksaan diagnostik, terutama untuk memastikan
obstruksi di kolon, exp: Barium enema, Colonoscopy.
 Dimasukkan 1000 ml cairan dengan tekanan tinggi sampai ke colon.
2) Huknah Rendah (Low Enema)

 Membersihkan sampai kawasan rektum dan kolon sigmoid saja.
 Hanya memasukkan 500 ml cairan.
 Waktu yang diperlukan untuk hasil yang efektif : 15 – 20 mnt.
Komplikasi/Efek Samping Pelaksanaan Prosedur :
a) Ketidakseimbangan cairan & elektrolit

 Terutama apa bila menggunakan larutan hipotonik dalam jangka
waktu yang lama
 Biasa terjadi pada bayi dan kanak-kanak.
b) Diare Berlebihan
 Terjadi karena over stimulasi pada reflex defekasi.
c) Recurrent Obstipasi
 Terjadi bila terlalu sering menggunakan laxative atau enema yang
menyebabkan kerusakan pada reflex defekasi karena hilangnya
elastisitas dinding kolon.
d) Iritasi pada mukosa kolon
 Terutama pada penggunaan enema saponis (larutan sabun)
e) Over Vagal stimulation/Excessive Vagal Response
 Menyebabkan Palpitasi & Dysrythmia terutama pada pasien Lansia
dan pasien dengan gangguan jantung.
16
Persiapan Alat :
 Set Enema, termasuk :
o Wadah larutan
o Selang
o Klem pengatur selang
o Selang rectal dengan ujung bulat, ukurannya
 Adult : No. 22 – 30 G Fr (French)
 Ped. : No. 12 – 18 G Fr.
 Larutan Enema sesuai keperluan
Umur Volume
18 Bln 50 – 200 ml
18 bln – 5 thn 200 – 300 ml
5 – 12 th 300 – 500 ml
> 12 th 500 – 1000 ml
Temperatur : Adult : 40 – 43oC (105 – 110oF)

Ped : 37,7oC (100oF)
 Disposible Glove
 Pelicin Larut Air (Vaselin)
 Perlak @ Disposible Underpad
 Selimut mandi
 Kertas Toilet
 Pispot @ Commode
 Termometer air
 Baskom, waslap, handuk dan sabun
17
Tanggung Jawab Prosedur
1 Persiapan pasien
a. Jelaskan prosedur pada klien dan rasa Mengurangkan cemas dan agar
tidak nyaman yang akan dialami selama mendapatkan kerja sama
prosedur. pasien
b. Tutup ruangan dan tirai Untuk memberi privasi
c. Posisikan klien
Untuk dewasa: Supaya cairan mengalir
 Huknah Tinggi : Lateral kanan @ mengikut gravitasi dan juga
Sim’s dengan lutut kanan flexi. memudahkan visualisasi pada
 Huknah rendah : Lateral Kiri/Sim’s anus.
Untuk Anak-anak atau klien dengan
kontrol spinter anus yang kurang:
Dorsal recumbent dan diberi pispot
dibawah bokongnya.
d. Pasang perlak atau underpad dibawah Untuk mencegah kontaminasi

bokong dan panggul klien. pada linen.
2 Siapkan Peralatan
a. Lubrikasi ± 5 cm pada Rectal tube Memudahkan insersi dan
kurangkan trauma pada
mukosa rektum.
b. Alirkan air melalui drain untuk Untuk mengurangkan resiko

mengeluarkan udara dalam tube distensi abdomen.
18
c. Cuci tangan dan pakai disposible glove Untuk mengurangkan MO dan
mencegah kontaminasi pada
tangan perawat.
3 Memasukkan Rectal Tube

a. Angkat bokong bagian atas dengan Untuk visualisasi yang baik
tangan non-dominan. pada pembukaan anus.
b. Masukkan Rectal Tube kedalam rektum.

i. Dws : 7 – 10 cm
ii. Anak2 : 5 – 7,5 cm
iii. Bayi : 2,5 – 3,75 cm
c. Jika tertahan pada spinter anal interna, Untuk relaxkan otot spincter
arahkan pasien untuk bernafas dalam dan mengurangkan trauma.
dan alirkan sedikit cairan melalui tube.
d. Jangan pernah memaksa tube.

Jika tertahan lagi, tarik tube keluar dan
laporkan kpd Nurse in Charge.
4 Alirkan cairan enema perlahan2

a. Tinggikan kontainer larutan dan buka Semakin tinggi container,
klem untuk mengalirkan cairan. semakin cepat aliran dan
 Low enema : ± 30 cm (12 inc) dari tekanan pada rektum.
rektum.
 High enema : ± 45 cm (18 inc) Untuk High Enema, cairan
 For Child : Rendahkan ketinggian harus dimasukkan sejauh-
kontainer sesuaikan dengan umurnya jauhnya untuk membersihkan
(lihat protokol/obat RS). keseluruhan colon.
19
b. Lambatkan aliran cairan jika pasien Pemberian enema yang lambat
mengeluh rasa penuh (fullness) atau dan penghentian aliran
sakit. Gunakan klem untuk sebentar akan menurunkan rasa
menghentikan aliran selama 30 detik., spasme di intestinal dan
kemudian mulai alirkan kembali dengan pengeluaran prematur dari
lambat. larutan.
c. Setelah semua larutan telah dimasukkan

atau ketika pasien tidak dapat lagi
menahan dan ingin defekasi (defekasi
yang urgen biasanya indikasi bahwa
cairan yang cukup telah diberikan),
tutup klem dan tarik keluar rectal tube
dari anus.
d. Tempatkan tisu toilet pada tempat Untuk mencegah pengeluaran

insersi rektal tube dan tekan perlahan cairan yang tiba-tiba.
pada saat menariknya.
5 Arahkan pasien untuk menahan enema

sesuai dengan waktu yang dibutuhkan.
e. Minta pasien untuk tetap berbaring. Untuk memudahkan pasien
Untuk membantu anak2 dalam retensi meretensi enema dibandingkan
larutan, berikan sedikit tekanan pada dengan posisi duduk atau
permukaan anus dengan kertas tisu atau berdiri karena gravitasi dapat
tekan kedua bokong bersamaan. meningkatkan drainase dan
paristaltik usus.
f. Pastikan bahwa pasien menahan larutan Untuk mendapatkan hasil yang

sesuai dengan waktu yang diperlukan, efektif.
cth : 5 – 10 mnt untuk clensing enema
20
atau sekurang-kurangnya 30 mnt untuk
retensi enema.
6 Bantu pasien untuk defekasi.

g. Bantu pasien dalam posisi duduk di Posisi duduk dapat
pispot, commote atau di toilet (jika memfasilitasi tindakan
spesimen faeces diperlukan, minta defekasi.
pasien untuk menggunakan pispot atau
commode saja).
h. Beritahu pasien agar jangan menyiram Perawat dapat memastikan

toilet sebelum faeces diobservasi oleh keberhasilan pelaksanaan
perawat. prosedur.
7 Catat dan laporkan data yang diperoleh

Catat pemberian enema; tipe larutan yang Untuk digunakan sebagai base
digunakan; lama waktu larutan diretensi; data dan juga penentuan
jumlah, warna dan konsistensi output; dan tindakan selanjutnya
berkurangnya flatus dan distensi abdomen
pasien.
21
PEMBERIAN ENEMA MELALUI KEMASAN WADAH DISPOSIBLE
(PLASTIC COMMERCIAL CONTAINER)
Persiapan Alat :
 Botol larutan disposible dengan ujung bulat*
 Disposible Glove
 Pelicin Larut Air (Vaselin)
 Perlak @ Disposible Underpad
 Selimut mandi
 Kertas Toilet
 Pispot @ Commode
 Baskom, waslap, handuk dan sabun
Tanggung Jawab Prosedur
Sebelum Prosedur
1 Jelaskan prosedur pada klien Untuk mengurangkan anxietas
dan untuk mendapatkan
kerjasama pasien
2 Tutup ruangan dan tirai Untuk memberi privasi
3 Posisikan klien Supaya cairan mengalir

Untuk dewasa: mengikut gravitasi dan juga
Lateral kiri @ Sim’s dengan lutut memudahkan visualisasi pada
kanan flexi. anus.
Untuk Anak-anak atau klien dengan kontrol

spinter anus yang kurang:
22
Dorsal recumbent dan diberi pispot
dibawah bokongnya.
4 Pasang perlak atau underpad dibawah Untuk mencegah kontaminasi

bokong dan panggul klien. pada linen.
5 Selimuti tubuh dan extremitas bawah klien, Untuk menjaga privasi klien.
expose bagian yang akan dilakukan prosedur
seperlunya saja
6 Cuci tangan dan gunakan disposible glove Untuk mengurangkan M/O dan
mencegah kontaminasi pada
tangan perawat.
7 Lepaskan kap plastik dari ujung rektal, Untuk memudahkan insersi

meskipun ujungnya sudah berpelumas, jeli melalui spincter anus dan
tambahan dapat diberikan sesuai kebutuhan. mengurangkan resiko trauma.
Semasa Prosedur
8 Dengan tangan non-dominan, regangkan Untuk merilexkan otot spincter
bokong bagian atas dan cari letak anus. anus agar memudahkan insersi
Arahkan klien untuk menarik nafas dan selang rektal.
menghembusnya perlahan-lahan melalui
mulut.
9 Masukkan ujung botol dengan perlahan ke

dalam rektum (Untuk dewasa : 7,5 – 10 cm).
10 Perah dan gulung ke atas botol enema Untuk mencegah subsequent

sampai semua larutan telah masuk ke rektum suctioning larutan.
dan colon sigmoid (kebanyakan botol
mengandung ± 250 ml).
23
11 Letakkan tisu toilet di sekitar selang anus Untuk mencegah larutan
dan dengan perlahan tarik selang. keluar.
Selepas Prosedur
12 Jelaskan pada klien bahwa perasaan distensi Untuk mendapatkan hasil yang
adalah normal. Minta klien untuk menahan maximal.
larutan selama mungkin dengan berbaring di
tempat tidur (untuk bayi dan anak kecil,
dengan perlahan pegang kedua sisi bokong
selama beberapa menit)
13 Buang wadah enema dan lepas glove dengan

cara terbalik.
14 Bantu pasien ke toilet atau bantu posisikan Untuk memberi posisi yang
dengan pispot @ commode. nyaman untuk BAB.
15 Observasi karakteristik faeces dan larutan Untuk dokumentasi yang lebih

yang dikeluarkan (peringatkan klien agar akurat.
jangan menyiram toilet sebelum perawat
menginspeksi).
16 Bantu klien sesuai kebutuhan untuk mencuci

area anal dengan air hangat dan sabun
17 Cuci tangan, dokumentasi dan laporkan hasil Untuk pelaksanaan intervensi

prosedur (ex: abnormalitas, memuaskan selanjutnya.
/tidak, dll.)
* Biasanya jarang diberikan pada bayi dan anak-anak karena komposisi larutannya dari
sabun (Hypertonic solution)
24
PEMBUANGAN IMPAKSI FEKAL
(MENGELUARKAN FAECES DENGAN JARI)
Definisi:
Impaksi fekal adalah suatu keadaan dimana faeces menjadi keras sehingga
tidak bisa dikeluarkan secara volunter melalui kanal anus.
Ini rentan terjadi terutama pada :
 klien lansia akibat penurunan frekwensi metabolik, penurunan tingkat
aktivitas, ketidakadekuatan diet dan kecenderungan untuk menggunakan
laxative dan enema berlebihan secara rutin untuk meningkatkan evakuasi
faeces (Riwayat lengkap yang berkaitan dengan faktor-faktor ini harus
ditemukan).
 Klien dengan imobilisasi, yang tidak mampu melakukan ambulasi secara
teratur dan yang gagal mempertahankan keseimbangan diet atau asupan
cairan.
Digital Disimpaction adalah tindakan memasukkan jari perawat ke dalam
rektum pasien untuk menghancurkan massa faeces dan mengeluarkannya dalam
bentuk yang telah hancur. Prosedur ini digunakan bila massa faeces terlalu besar
untuk keluar secara volunter dan pemberian enema tidak berhasil.
Tujuan:
 Membuang secara manual faeces keras yang menghambat passage
evakuasi normal pada bagian bawah kolon.
 Menghilangkan nyeri dan ketidak nyamanan
 Merangsang paristaltik normal
 Mencegah cedera rektal dan anal
25
Komplikasi/efek samping pelaksanaan prosedur:
a. Cedera (iritasi/pendarahan) dan nyeri lapisan mukosa rektum.
b. Palpitasi, memperlambat refleksif frekwensi jantung dan disritmia karena
Excessive Vagal Stimulation/Response (terutama pada klien lansia dan
pasien dengan gangguan jantung).
Saran Pelaksanaan Prosedur :

i. Sebelum disimpaksi dilakukan disarankan pemberian Oil Retention Enema
selama 30 mnt.
ii. Setelah disimpaksi dilakukan, perawat bisa menggunakan berbagai
intervensi untuk mengeluarkan sisa faeces cthnya : Cleansing Enema atau
memasukkan suppositoria.
iii. Untuk mengurangkan nyeri karena manual disimpaksi, disarankan untuk
memasukkan 1 – 2 ml Lidocaine @ Xylocaine dengan menggunakan jari.
Masukkan jari kedalam kanal anal sejauh mungkin. Ini akan memberi efek
anastesi pada area kanal anal dan rektum dan harus dilakukan 5 menit
sebelum prosedur disimpaksi akan dilaksanakan (Dapat juga menggunakan
Xylocaine Jelly sebagai Lubrikasi saat melakukan prosedur).
iv. Pastikan bantuan orang kedua yang bisa menenangkan pasien selama
pelaksanaan prosedur.
v. Meskipun beberapa klien mungkin memilih posisi berdiri si toilet untuk
pelaksanaan prosedur, tetapi posisi berbaring di tempat tidur lebih
disarankan karena disimpaksi bisa sangat melelahkan.
26
Persiapan Alat :
3 psg disposible glove
Water soluble lubricant
Pispot/commote
Perlak @ Disposible Underpad
Baskom air hangat
Waslap, handuk, sabun
Penyegar udara (bila ada)
Tanggung jawab pelaksanaan prosedur
No Intervensi Rasionalisasi
Sebelum prosedur
1 Cuci tangan medikal. Mengurangi transmisi MO
2 Jelaskan prosedur pada klien, bahwa Mengurangkan kecemasan dan

manipulasi rektum dapat menyebabkan mendapatkan kerjasama dari
ketidaknyamanan. pasien.
3 Kaji TTV pasien terutama nadi dan Sebagai data dasar untuk
tekanan darah. menentukan perubahan selama
prosedur.
4 Beri privasi: tutup pintu, tirai dan Mengurangi rasa malu.

expose bagian tubuh pasien seperlunya.
5 Gunakan disposible glove, 1 lapis pada Mengurangkan resiko pemajanan

tangan non-dominan dan 2 pada tangan perawat pada sekresi tubuh
dominan. klien.
6 Posisikan pasien dengan posisi Lateral Memudahkan akses pada

Kiri @ Sim’s dengan lutut kanan flexi. rektum.
27
7 Tempatkan perlak dibawah bokong Mencegah kontaminasi pada
pasien linen dan tempat tidur.
8 Tempatkan pispot di tempat tidur dalam Sebagai wadah faeces.

area yang mudah dijangkau
Semasa prosedur
9 Secara merata lumasi 2 jari tangan pada Mencegah trauma anus dan
tangan dominan. rektum.
10 Dengan perlahan regangkan kedua Untuk expose kanal anal.

bokong dengan tangan non-dominan.
11 Arahkan pasien untuk menarik nafas Merilekskan spincter anal yang

panjang dan perlahan keluarkan melalui memudahkan insersi.
mulut.
12 Masukkan jari telunjuk ke dalam rektum Memungkinkan mencapai

dan dorong dengan perlahan sepanjang impakso fekal tinggi dalam
dinding rektal ke arah umbilikus. rektum.
13 Secara perlahan lunakkan massa fekal Untuk mengurangkan ketidak

dengan memassase daerah sekitarnya. nyamanan pasien.
Arahkan jari ke dalam inti yang
mengeras.
14 Tarik faeces kebawah ke arah anus. Secara manual membuang faeces

Keluarkan sebagian kecil faeces setiap padat.
kali dan buang ke dalam pispot.
15 Secara periodik kaji nadi klien dan Mencegah komplikasi akibat

observasi tanda keletihan. Hentikan stimulasi vagal.
28
prosedur bila frekwensi nadi klien
menurun atau iramanya berubah.
16 Teruskan membersihkan rektum dan Istirahat memperbaiki toleransi

faeces dan berikan interval istirahat pasien terhadap prosedur.
untuk klien.
17 Setelah disimpaksi, keluarkan jari, usap Meningkatkan rasa nyaman dan

kelebihan pelumas dari perineum dan kebersihan pasien.
lepaskan regangan pada bokong.
Setelah Prosedur
18 Buang glove yang kotor dan tukar yang Mencegah transmisi MO.
baru, kosongkan pispot dan bantu pasien Disimpaksi dapat meransang
ke toilet atau menggunakan pispot refleks defekasi.
bersih.
19 Posisikan kembali pasien dalam posisi Meningkatkan rasa nyaman dan

yang nyaman keamanan.
20 Cuci tangan dan dokumentasikan hasil Pencatatan cepat memperbaiki

disimpaksi, yaitu : keakuratan dokumentasi.
 Gambarkan karakteristik faeces
(warna, konsistensi dan jumlah
faeces);
 Kondisi anus dan area sekitarnya;
 Status TTV sebelum dan setelah
prosedur;
 Reaksi merugikan dan ketidak
nyamanan selama dan selepas
prosedur;
29
 Pengkajian abdomen sebelum dan
setelah prosedur;
 HE tentang pencegahan impaksi
berulang.
(prosedur mungkin diikuti dengan
enema atau pemberian
laxative/katartik).
30
TOILET TRAINING
A. TOILET TRAINING
Definisi :
Adalah program regulasi BAK yang menggunakan teknik distraksi/
pengalihan dan relaksasi, jadi klien secara sadar akan mampu menahan
keinginan urgen untuk PU.
Tujuan :
1. Memperbaiki dan meningkatkan pola BAK klien yang normal.
2. Mengembalikan fungsi normal Bladder
a. Meningkatkan kemampuan kapasitas bladder melalui penundaan PU
dan peningkatan interval waktu antara PU.
b. Distensi Bladder secara bertahap dengan penyesuaian pengambilan
cairan.
3. Mengajarkan pasien bagaimana cara mengembalikan kontrol terhadap
urgency dan penundaan PU.
Indikasi :
Program ini dilakukan pada klien dengan Urinary Incontinence spesifik
pada Stress, Urgen dan Mixed Incontinence.
Komponen-komponen Program Bladder Training terdiri dari :
1. Program Edukasi (HE)

 Informasi tentang fisiologi dan patofisiologi sistem urinari dan refleks
Miksi.
 HE tentang program-program yang akan dilakukan untuk mengontrol
urgency PU.
31
 Komponen vital dari bladder training ini adalah menghambat sensasi
urgen untuk PU, untuk melakukan ini perawat mengajarkan klien Teknik
Relaksasi Pernafasan yaitu bernafas dalam dan hembuskan perlahan
melalui mulut. Ini dilakukan setiap kali klien merasakan urgensi PU dan
dilakukan sampai sensasi tersebut berkurang atau hilang.
2. Bladder Training
 Dimana klien menunda/menghambat sensasi urgency & PU menurut
jadwal yang telah ditentukan, hal ini lebih baik daripada PU saat ada
sensasi urgen.
 Tujuannya adalah untuk memperpanjang secara bertahap interval antara
PU; memperbaiki kebiasaan frekuensi PU; untuk menstabilkan otot
detrusor bladder dan untuk mengurangkan urgensi.
 Penundaan PU menyebabkan volume PU yang lebih besar dan interval
yang lebih lama antara PU. Pada awal program, tunda PU selama 5 mnt
lalu tingkatkan secara bertahap.
 Biasanya jadwal interval PU dimulai setiap 2 – 3 jam (kecuali semasa
tidur/malam hari setiap 4 jam) kemudian ditingkatkan setiap 4 – 6 jam.
3. Habit Training
 Merujuk kepada waktu PU dan jadwal toileting.
 Menjaga klien tetap kering dengan PU pada interval waktu yang reguler.
 Kekurangan habit training adalah tidak ada usaha yang memotivasi klien
untuk menunda PU jika ungency terjadi. Jadi sebaiknya habit training ini
dilakukan jika program bladder training telah komplit dapat dilakukan oleh
pasien.
4. Prompted Voiding (Mengingatkan Waktu PU)

o Ini merupakan dasar dari pelaksanaan habit training yaitu dengan
mendorong klien untuk mencoba menggunakan toilet dan mengingatkan
32
klien untuk PU, cth : menawarkan pispot/commote atau ke toilet pada
klien sesuai dengan jadwal PU yang telah ditentukan.
5. Positive Reinforcement
Ini termasuk dukungan dari perawat, keluarga dan orang terdekat
pasien dan juga ketersediaan sarana dan prasarana yang mendukung
keberhasilan pelaksanaan program bladder training.
Panduan Pelaksanaan Bladder Training
a) Tentukan pola BAK klien melalui pengkajian sejarah eliminasi klien dan
galakkan klien untuk PU pada saat-sat itu atau tentukan jadwal yang teratur
dan bantu klien untuk melaksanakannya sesuai jadwal baik itu klien rasa urgen
atau tidak.
b) Dorong pasien untuk menghambat sensasi pada awal urgency dirasakan.
Arahkan klien untuk melakukan teknik relaksasi pernafasan sampai urgency
berkurang atau hilang.
c) Juka klien sudah bisa mengontrol PU-nya sesuai jadwal, perpanjang interval
antara secara bertahap tapi tanpa kehilangan kemampuan untuk menahan
(continence).
d) Atur pengambilan cairan khususnya pada malam hari untuk menolong klien
mengurangkan kebutuhan untuk PU saat tidur.
e) Siang hari (jam 0600 – 1800), galakkan pengambilan cairan setengah jam
sebelum jadwal PU.
f) Hindari mengkonsumsi berlebihan: jus citrus, minuman berkarbonat (terutama
yang mengandung pemanis buatan), alkohol dan minuman yang mengndung
kafein, karena dapat mengiritasi bladder yang menjadi penyebab ketidak-
stabilan otot detrusor, meningkatkan resiko inkontinensia.
g) Jadwalkan obat/bahan makanan yang mengandung diuretik dipagi hari (kalau
ada/perlu).
33
h) Jelaskan pada pasien bahwa pengambilan cairan yang adekuat diperlukan
untuk memastikan produksi urine yang cukup untuk meransang refleks miksi.
i) Alaskan perlak/dsiposible underpad untuk menjaga linen tetap kering dan
sediakan Celana dalam khusus yang tahan air yang dapat menampung urine
dan mengurangkan rasa malu klien. Elak penggunaan Diapers karena
bermakna bahwa keadaan inkontinensia klien dibolehkan.
j) Bantu klien dengan program latihan untuk meningkatkan tonus otot abdomen
dan pelvis(Kegel Exercise). Stretching-relaksasi yang teratur dan rutin sesuai
jadwal dapat meningkatkan tonus otot bladder dan kontrol otot volunter.
k) Berikan dukungan positif untuk menggalakkan kontinensia. Puji pasien untuk
kemampuannya ke toilet dan kemampuannya menjaga urine kontinen.
34
B. BOWEL TRAINING
Definisi :
Adalah program yang bertujuan untuk menolong klien mengembalikan
pola defekasi normal.
Indikasi dilakukan pada Pasien dengan :
 Bowel Incontinence
 Frequent Constipation
 Frequent Fecal Impaction
Adapun komponen dasar dari program Bowel Training ini adalah :
4. Pengkajian sejarah eliminasi dan sebab munculnya masalah defekasi dari

pasien, termasuk :
a. Pola kebiasaan eliminasi dimasa lalu dan perbandingannya dengan
sekarang.
Yang perlu dikaji adalah : waktu rutin BAB, frekuensi, volume dan
konsistensi faeces, reflex sensori pada rectal filling dan kemampuan untuk
menunda atau mengontrol BAB, lama waktu yang diperlukan untuk BAB
dan kebiasaan yang dilakukan untuk stimulasi BAB.
b. Faktor-faktor Diet
Ini termasuk kebiasaan makan yang rutin, pengambilan makanan
tertentu, jumlah dan tipe cairan yang biasa diminum, budaya dan jumlah
pengambilan serat perhari.
c. Penggunaan obat-obatan.
Pasien mungkin mengambil obat-obat yang bisa menyebabkan
obstipasi, cth : Anti cholinergic, CNS Depressant, NSAID, dll.
Tanya pasien tentang kebiasaan penggunaan laxative, suppositoria
dan enema.
35
d. Sejarah medikal terkait.
Gangguan medikal yang terkait seperti: cedera/trauma, irritable
Bowel Syndrome, Ulserative colitis, diabetes, haemorrhoid, dll.
e. Gaya hidup dan keyakinan tentang fungsi defekasi
Tanya klien tentang efek dari program ini terhadap perubahan gaya
hidup mereka dan perubahan yang mereka ingin lakukan; ketersediaan
bantuan terlaksananya program setelah pulang kerumah dan dukungan
keluarga dan orang terdekat. Keyakinan tentang program manajemen usus
yang dilakukan dapat membantu keberhasilan pelaksanaan dan pencapaian
program.
5. Pembersihan usus
- Membebaskan kolon dari impaksi fekal dengan cara : manual disimpaksi,
enema atau laxative.
- Setelah impaksi faeces diatasi program Bowel Training dimulai dan
laxative/enema tidak diberikan lagi kecuali :
1. Pasien mengalami impaksi atau obstipasi lagi.
2. Untuk keperluan pemeriksaan diagnostik atau pembedahan.
3. Ada rekomendasi berdasarkan evaluasi dimana laxative/enema
dianggap program terbaik untuk pasien.
3. Waktu/Jadwal BAB
 Menjadwalkan waktu BAB yang teratur sebagaimana pola eliminasi
sebelum sakit. Ini harus disesuaikan dengan waktu sekolah/bekerja,
biasanya setiap pagi.
 Stimulasi untuk merespon kolon/reflex gastro kolon biasanya dilakukan ±
30 mnt sebelum BAB, contohnya pemberian minuman/jus orange hangat.
 Tawarkan pasien pispot/commote/ke toilet diwaktu yang sama setiap hari.
 Berikan masa yang cukup bagi pasien di toilet (5 – 25 mnt).
36
4. Diet dan pengambilan cairan
- Berikan pasien diet yang tinggi nutrisi dan fiber dari berbagai macam
sumber makanan.
- Beri minum 2 – 3 liter cairan sehari (kecuali ada kontra indikasi).
- Minum minuman hangat setiap pagi sebelum sarapan untuk meransang
refleks gastro kolon.
5. Latihan mobilisasi (Exercise)

Mobilisasi yang adekuat dan teratur dapat meransang gerakan
paristaltik, disamping itu aktivitas yang dilakukan terutama dengan posisi
berdiri dapat meningkatkan gravitasi yang dapat memperlancar passase faeces
di kanal rektum.
6. Privasi
 Privasi dapat menimbulkan perasaan relaxasi yang dapat membantu proses
defekasi.
 Privasi juga meyakinkan pasien bahwa orang lain tidak dapat mendengar
suara-suara memalukan dan bau busuk saat BAB.
 Pasien harus dibantu ke toilet yang tertutup ataupun jika menggunakan
commode atau pispot jaga privasi pasien dengan menutup pintu dan tirai.
7. Posisi
 Posisi duduk atau jongkok (squating), efek gravitasi dapat membantu
paristaltik dan pengeluaran faeces.
 Elak penggunaan pispot kecuali sangat diperlukan. Untuk posisi
penggunaan pispot, tinggikan kepala tempat tidur, ampu punggung dan
kedua kaki dengan bantal.
 Untuk mencegah tekanan exessive dan resiko kerusakan kulit, jangan
pernah membiarkan pasien menngunakan bedpan, commote atau duduk di
toilet lebih dari 25 menit.
37
 Untuk pasien dengan otot abdominal yang lemah, penggunaan Abdominal
Binder (korset) dapat meningkatkan tekanan intra abdomen.
 Massase abdomen (dari RLQ searah jarum jam) dapat memperlancar
proses defekasi.
 Melakukan Valsalva Maneuver ((Bila tidak ada kontra indikasi spt:
peningkatan ICP, haemorrhoid, dll.), cth : teknik pernafasan dan mengedan
(Bear down) dapat meningkatkan tekanan intra abdomen & kontraksi otot
abdomen. Untuk anak-anak bisa diajarkan teknik maneuver ini dengan
cara meniup balon atau batuk.
8. Suppositoria dan medikasi

 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian laxative/supp. dan obat-obatan
terutama yang dapat mempengaruhi pola defekasi pasien.
 Perawat dapat membuat penyesuaian sesuai dengan respon pasien terhadap
program.
 Tindakan supp. adalah pada dinding kolon, jadi pastikan faeces ridak ada
pada rektum sebelum insersi supp. dilakukan.
 Mini enema (4 ml gliserin) dan pelembut faeces sering diberikan untuk
membantu mempertahankan Bowel program, namun perawat harus
mengingat bahwa tujuan akhir dari program ini adalah pengendalian BAB
tanpa bantuan obat. Jadi penggunaannya harus dipertimbangkan sesuai
dengan kebutuhan pasien.
9. Digital stimulation (ransangan dengan jari)

 Adalah teknik yang digunakan untuk meransang refleks kontraksi kolon
dan relaksasi spinter anus yang menghasilkan defekasi.
 Caranya :
 Masukkan jari telunjuk (berglove) yang telah diberi pelumas dengan
lembut sedalam 0,5 – 1 inc ke dalam rektum.
38
 Putar dengan lembut searah dengan jarum jam melawan dinding
spinter anal. Butuh waktu 30 dtk sampai 2 mnt untuk relaksasi otot
spinter
 Sementara faeces keluar, dinding rektum digerakkan perlahan kesatu
sisi.
 Jika tidak ada lagi faeces yang keluar, digital stimulasi dilanjutkan dan
proses ini diulang sampai colon kosong.
 Pasien diarahkan untuk bernafas dalam dan lambat selama pelaksanaan
prosedur ini.
 Intuk keberhasilan program, digital stimulasi dapat digantikan dengan
suppositoria setelah pola reflex/respon defekasi kembali normal. Namun
bisa juga digunakan untuk meransang gerakan paristaltik jika supp. tidak
lagi berkesan atau untuk memastikan pengosongan komplit pada kolon.
10. Pendidikan Kesehatan

 HE seharusnya diberikan sejak awal pasien dimasukkan ke RS untuk
memberikan pasien waktu dan kesempatan yang cukup untuk menemukan
dan mengklarifikasi masalahnya.
 HE tentang : penjelasan kecacatan dan efeknya terhadap kontrol kolon,
termasuk anatomi dan fisiologi dasar saluran pencernaan; rasional dari
pelaksanaan bowel training program; efek dari penggunaan obat-obatan
dan masalah-masalah terkait baik selama pasien dirawat di RS maupun
setelah diperbolehkan pulang ke rumah.
39
DAFTAR PUSTAKA
Hoeman, Shirley P., 2002, Rehabilitation Nursing 3rd Ed.: Process, Application &
Outcomes. Missouri; Mosby Inc.
Johnson, dkk., 2005, Prosedur Perawatan di Rumah: Pedoman untuk Perawat,

Jakarta: EGC.
Kozier & colleagues, 2000, Fundamental of Nursing 6th Ed.: Concepts, Process &
Practice, USA: Multi Media Edition.
Leahi, Julia M. & Kizilay, Patricia E., 1998, Fundamental of Nursing: A Nursing
Process Approach, Philadelphia: Web Saunders Company.
Lillis, LeMone & Taylor, 1997, Fundamental Of Nursing 3rd Ed., Philadelphia:
Lippincolt.
Potter & Perry, 2000, Buku Saku: Keterampilan dan Prosedur Dasar Ed. 3,
Jakarta: EGC.
........................., 2001, Fundamental of Nursing 5th Ed. (Interactive CD),

Missouri; Mosby Inc.
40

PANDUAN CSL Keperawatan Dasar I - Compressed

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN CSL Keperawatan Dasar I - Compressed

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN CLINICAL SKILL LABORATORIUM (CSL)

MATA KULIAH: KEPERAWATAN DASAR I

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

B. Tujuan Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 1

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 2

Gambar 3 Gambar 4 Gambar 5 Gambar 6

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 3

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 4

Kempes/gembos Lembut Tinggi Pendek Datar Otot

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 5

Tips melakukan auskultasi

D. Melakukan Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 6

3. Posisi Pasien Untuk Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 7

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 8

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 9

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 10

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 11

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 12

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 13

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 14

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 15

Palpasi Lien (normal tidak teraba)

Palpasi kandung kemih

Inspeksi genitalia perempuan:

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 16

Palpasi genitalia perempuan:

Inspeksi dan palpasi tulang:

Inspeksi dan palpasi sendi:

Nilai :Jumlah Ceklist x 100

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 17

Potter. (2004). Pengkajian Kesehatan. Penerbit Buku Kedokteran : EGC. Jakarta.

Pemeriksaan Fisik_KD I Page 18

Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg)

b. Penilaian denyut nadi radialis

c. Penilaian tekanan darah

d. Penilaian suhu pada aksila

MENGGANTI ALAT TENUN I"BED MAKING")

l. Menyebutkan pengertian mengganti alat tenun atau "bed making"

2. menyebutkan tujuan dari n.rengganti alat tenun

3- menyebutkan alat-alat yang diperlukan

4. untuk mengontrol penyebab mikroorganisme

A. Menyediakan Tempat fidur (Basic Bed)

oleh seprei besar (dalam kondisi terbuka)'

Basic Bed disediakan jika:

Draw Makintosh/perlak kecil I

Kunci roda tempat tidur Menghindari tempat tidur bergerak ketika

5 Cuci tangan secara medikal Menghindari infeksi nosokomial

B. Menukar seprei dari sisi ke sisi (Side to Side)

Seprei yang digulung secara memanjang (sebagian saja)

5 Kunci roda tempat tidur Menghindari tempat tidur bergerak ketika

dada dan kedua kaki

C. Menukar Seprei dari Atas ke Bawah (Top to Bottom)

kainan yang baru dirapikan

24. Rapikan unit/ruangan kembali.

l. Menyebut pengertian dari memandikan

Didalam bak instrumen berisi:

Kertas tisu jika perlu

I ember untuk pakaian kotor

I Periksa status/catatan klien tentang Untuk menentukan alat-alat yang di perlukan