Fakultas Ilmu Keperawatan

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

INFORMASI UMUM FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : Tanggal masuk :

Usia : Jam masuk :
Tanggal Lahir : Sumber Informasi :
Suku Bangsa : Keabsahan :
Jenis Kelamin :L P (1 s.d. 4, dimana 4 = sangat dipercaya)
RIWAYAT

Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan Utama:

Diagnosis medis:
AKTIVITAS/ ISTIRAHAT

Gejala (Subjektif) Tanda (Objektif)

Pekerjaan: Respons terhadap aktivitas
 Sesak napas  Kelelahan  Palpitasi
Aktivitas waktu luang:
 Lainnya:
Pengkajian Massa/tonus otot:
Perasaan bosan / tidak puas: neuromuskular
Postur:
Keterbatasan karena kondisi:
Tremor:  Ya  Tidak
Rentang gerak:

Waktu Tidur Siang : jam

Malam : jam Kekuatan:
Kebiasaan  Insomnia, yang berhubungan
tidur dengan:

Rasa segar saat bangun:

 Ya  Tidak Deformitas:  Ya  Tidak
Lain-lain: Lokasi:
SIRKULASI

Gejala (Subjektif) Tanda (Objektif)

Riwayat: Tekanan darah : mmHg
 Hipertensi  Masalah jantung
Frekuensi nadi: kali/menit
 Demam rematik  Edema tungkai
 Flebitis  Klaudikasi Jantung Palpasi:
 Batuk/ hemoptisis  Thrill/getaran  Dorongan
 Penyembuhan lambat Bunyi Jantung:
 Perubahan frekuensi/ jumlah urine S1 :  Normal  Tidak
Ekstremitas:  Kesemutan  Kebas S2 :  Normal  Tidak
Bunyi tambahan:
 S3  S4  Gallop  Murmur
Sejak kapan:
Distensi vena jugularis :  Ya  Tidak

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah 1

 Fakultas Ilmu Keperawatan
Departemen Keperawatan Medikal Bedah

Ekstremitas  Sianosis  Pucat

Suhu :  Hangat  Dingin
Pengisian kapiler :  < 2 dtk  > 2 dtk
Kuku :  Tabuh  Clubbing finger
Tanda Homan :  Negatif  Positif
Bibir Warna:  Normal  Pucat
Mata  Konjungiva anemis  Sklera ikterik
INTEGRITAS EGO

Gejala (Subjektif) Tanda (Objektif)

Faktor stres: Status emosional:
 Tenang
Cara menangani stres:  Cemas
 Marah
Masalah-masalah finansial:  Menarik diri
 Takut
 Mudah tersinggung
Status hubungan:  Tidak sabar
 Euforik
Faktor-faktor budaya:  Lainnya:

Agama:
Kegiatan keagamaan: Respon-respon fisiologis yang
terobservasi:
Gaya hidup:

Perubahan terakhir:

Perasaan-  Keputusasaan
perasaan  Ketidakberdayaan
ELIMINASI

Gejala (Subjektif) Tanda (Objektif)

Pola BAB Frekuensi: Bising usus kali/menit
 Konstipasi  Diare Palpasi  Lunak
 Inkontinensia abdomen  Keras
(Sebutkan
Karakteristik feses (warna, konsistensi): kuadran)
 Nyeri tekan, lokasi di:
 Teraba massa, lokasi di:
Laksatif:  Tidak  Ya: Lingkar abdomen : cm
Enema:  Tidak  Ya Hemoroid :  Tidak  Ya
Riwayat perdarahan:  Tidak  Ya Fistula :  Tidak  Ya
Pola BAK Frekuensi: Kateter urine  Tidak  Ya
 Urgensi  Frekuensi Tgl. dipasang:
 Retensi  Spasme bladder Jumlah urine:
 Rasa terbakar Stoma  Tidak  Ya
Karakteristik urine (warna, jernih/keruh): Tipe/Lokasi :

Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih: Balance cairan (intake/Output)

 Tidak  Ya
Diuretik:  Tidak  Ya: Lainnya:

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah 2

 Fakultas Ilmu Keperawatan
Departemen Keperawatan Medikal Bedah

MAKANAN / CAIRAN Herbal:  Tidak  Ya:

Gejala (Subjektif) Tanda (Objektif)
Kebiasaan diet (tipe): Berat badan sekarang: kg
Frekuensi makanan: kali/hari Tinggi badan: cm
Pola diet Sarapan: IMT: kg/m2
Makan siang: Kategori IMT:
Makan malam: Turgor kulit:  Normal  Menurun
Camilan: Membran mukosa:  Lembab  Kering
Makanan/intake terakhir:  Edema  Umum
Makanan yang disukai:  Tungkai/kaki
 Periorbital
 Kehilangan selera makan  Mual
 Asites
 Muntah  Nyeri ulu hati
Derajat : (+1 s.d. +4)
Disebabkan oleh:
 Pembesaran tiroid  Hernia/ massa
Disembuhkan dengan:
Kondisi gigi/gusi:
 Alergi makanan  Intoleransi makanan
Jenis: Penampilan lidah:
Kesulitan mengunyah/menelan :  Tidak  Ya
Berat badan biasa: kg Glukosa darah: mg/dl
Perubahan Berat Badan:  Tidak  Ya
HYGIENE

Gejala (Subjektif) Tanda (Objektif)

Aktivitas Mobilitas:  Mandiri  Dibantu Penampilan umum:
sehari-hari Makan:  Mandiri  Dibantu
Hygiene  Mandiri  Dibantu Cara berpakaian:
Berpakaian:  Mandiri  Dibantu
Toileting:  Mandiri  Dibantu
Kebiasaan pribadi:
Dibantu oleh:

Alat bantu/prostetik:  Bau badan  Adanya kutu

Kondisi kulit kepala:
NEUROSENSORI

Gejala (Subjektif) Tanda (Objektif)

Riwayat cedera/trauma otak:  Tidak  Ya Status  Terorientasi
Sakit Lokasi: mental  Disorientasi  Orang
kepala  Waktu
Frekuensi :
 Tempat
 Kesemutan  Kebas  Kelemahan
Lokasi:  Kooperatif  Menyerang
Stroke (gejala sisa):  Delusi  Halusinasi
 Kejang Tipe : Afek (gambarkan) :
Aura :
Frekuensi : Kesadaran  Mengantuk  Letargi
Cara mengontrol:  Stupor  Koma
Memori Saat ini :  Baik  Terganggu
Status postikal: Masa lalu :  Baik  Terganggu
Mata  Kehilangan penglihatan Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak
 Glaukoma  Katarak  Alat bantu dengar
Pemeriksaan terakhir :

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah 3

 Fakultas Ilmu Keperawatan
Departemen Keperawatan Medikal Bedah

Telinga  Kehilangan pendengaran Pupil Ukuran :

Pemeriksaan terakhir : (kanan/kiri) Reflek cahaya:
 Perubahan penciuman Facial drop:  Tidak  Ya
 Perubahan pengecap Refleks tendon dalam :  Normal  Terganggu
 Epistasis Paralisis/parastesia:  Tidak  Ya
Lokasi:
NYERI / KETIDAKNYAMANAN

Gejala (Subjektif) Tanda (Objektif)

 Nyeri Lokasi:  Mengkerutkan muka
Intensitas: (skala 1-10)  Menjaga area yang sakit
Frekuensi:  Penyempitan fokus
Kualitas: Respons emosional:
Penjalaran:
Durasi:
Faktor pencetus:
Cara menghilangkan:
PERNAPASAN

Gejala (Subjektif) Tanda (Objektif)

Riwayat: Frekuensi napas: kali/menit
 Dispnea  Batuk Kedalaman:  Normal  Dangkal  Dalam
 Bronkhitis  Asma Simetrisitas:  Simetris  Tidak simetris
 Tuberkulosis  Pneumonia
 Penggunaan otot asesorius  Napas cuping hidung
 Emfisema
Terpajan udara berbahaya :  Tidak  Ya Fremitus:  Normal  Menurun  Meningkat
 Merokok Jumlah: pak/hari Bunyi napas:  Vesikuler  Ronkhi  Wheezing
Lama: tahun  Sputum, karakteristik:
KEAMANAN

Gejala (Subjektif) Tanda (Objektif)

Alergi :  Tidak  Ya Suhu tubuh: °C
Reaksi: Diaforesis :  Tidak  Ya
Perubahan sistem imun sebelumnya: Integritas kulit:
 Jaringan parut  Kemerahan  Laserasi
Penyebab:  Ulserasi  Ekimosis  Lepuh
 Luka bakar, derajat/luas (%):
Perilaku risiko tinggi: Tandai lokasi pada gambar di bawah ini:

Transfusi Jumlah:
darah Kapan:
Gambaran reaksi:

Risiko cedera/jatuh*  Ringan

 Sedang
*) Gunakan skala pengukuran  Berat
 Fraktur  Arthritis  Masalah punggung
Alat ambulasi:  Tidak  Ya

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah 4

 Fakultas Ilmu Keperawatan
Departemen Keperawatan Medikal Bedah

INTERAKSI SOSIAL Gejala (Subjektif) Tanda (Objektif)

Status :  Kawin  Belum kawin Bicara:
Lama :  Jelas
Hidup dengan:  Tidak jelas
 Tidak dapat dimengerti
 Afasia
 Pola bicara tak biasa
Masalah-masalah/stres:
 Alat bantu bicara
Komunikasi verbal/nonverbal dengan
keluarga atau orang terdekat:
Peran dalam struktur keluarga:

Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi:

Perubahan bicara:  Tidak  Ya Pola interaksi keluarga (perilaku) :

Alat bantu komunikasi:  Tidak  Ya
Adanya laringektomi:  Tidak  Ya
PENYULUHAN / PEMELAJARAN

Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan: Faktor risiko keluarga (tuliskan hubungan):
Melek huruf:  Tidak  Ya  Diabetes :
 Tuberkulosis :
Tingkat pendidikan:
 Penyakit jantung :
Ketidakmampuan belajar:
 Stroke :
 Tidak  Ya (sebutkan) :
 Hipertensi :
Keterbatasan kognitif:  Tidak  Ya  Epilepsi :
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan:  Penyakit ginjal :
 Kanker :
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan  Penyakit jiwa :
(seperti dampak dari agama/ kultural yang dianut):  Lain-lain :
Harapan terhadap perawatan yang dijalani:

Pemeriksaan kesehatan lengkap terakhir:

Obat-obatan Nama Obat Dosis Waktu Teratur/Tidak Tujuan

yang
diresepkan

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah 5

 Fakultas Ilmu Keperawatan
Departemen Keperawatan Medikal Bedah

PERTTIMBANGAN PEMULANGAN Tanggal pulang yang diantisipasi: Perubahan-perubahan dalam aktivitas sehari-hari
yang perlu diantisipasi setelah pulang:
Tanggal informasi didapatkan
Sumber-sumber yang tersedia:
Orang:
Finansial:
Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ Rujukan (sebutkan):
bantuan:  Layanan sosial:
 Menyiapkan makan  Berbelanja  Rehabiliasi:
 Transportasi  Ambulasi  Diet:
 Berobat  Perawatan luka  Perawatan di rumah:
 Perawatan diri (sebutkan):  Lainnya:
 Membereskan/merapikan rumah
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama Perawat: Tanda Tangan: Tanggal :

Jam:

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah 6