ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT
Sistem Respirasi
Itera Tabuni
Amelia Prameswari Pitaloka
Indriade Rara Ningtyas
Nurrahmi
Case Gagal Nafas

Ny W usia 45 tahun, dibawa ke IGD RSU Medika

dengan sesak nafas pasca kecelakaan lalu lintas.
Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral
bawah dan daerah kepala bagian belakang,
Pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas
berat, cyanosis, hasil pulse oksimetri menurun
89%, tekanan darah 110/80 mmhg, dengan
frekuensi RR 30x/ menit, pendek dan dangkal,
nadi 110 x/menit dan lemah. Pasien direncanakan
dilakukan pemasangan ventilator.
 
 PENGKAJIAN

IDENTITAS
Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. W Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 45 tahun Usia : 43 tahun
Alamat : Gombong Alamat : Kebumen
Agama : Islam Agama : Islam
Diagnosa Medis : Gagal Nafas Hubungan dengan pasien : Suami
 PRIMARY SURVEY

AIRWAY CIRCULATION EXPOSURE

Tidak ada sumbatan Pucat Terdapat jejas pada
jalan nafas Akral dingin regio dada kanan
Pola nafas tidak efektif CRT > 2 detik lateral bawah dan
TTV : TD 110/80 mmHg daerah kepala bagian
S : 37 o C belakang,.
N : 110 x/menit dan lemah
.

DISABILITY
BREATHING
Kesadaran Somnolen
Sesak nafas
Keadaan umum lemah
RR 30 x/menit
Pupil isokor
Terpasang O2
.
Pernafasan pendek, dangkal dan berat
 SECONDARY SURVEY
KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh sesak nafas.
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat,
sianosis, hasil pulse ksimetri menurun 89%, TD 110/80
mmHg, dengan frekuensi RR 30x/menit, pendek dan
dangkal, nadi 110x/menit dan lemah.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan lalu
lintas.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat
penyakit.
 Mekanisme terjadinya injuri
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai sepeda
motor, karena remnya blong motor pasien menabrak
pohon. Dada pasien terbentur stang motor dan korban
jatuh ke aspal. Setelah itu pasien mengalami
penurunan kesadaran dan kesulitan bernapas

Makan minum terakhir Alergi

Keluarga pasien mengatakan makan minum terakhir Pasien tidak memiliki riwayat alergi
kermarin malam jam 20.00

Medikasi sebelum dibawa ke RS

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riawayat
pengobatan sebelumnya
 PENGKAJIAN FUNGSIONAL

OKSIGENASI NUTRISI ELIMINASI

Sebelum sakit
Pasien mengatakan dapat bernafas dengan
normal tanpa alat bantu.
Saat sakit
Pasien mengeluh sesak dan menggunakan
alat bantu untuk bernafas.
Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasanya makan 2-3x
sehari dan minum 8 gelas/ hari.
Saat sakit
Pasien mengatakan tidak nafsu makan,
hanya menghabiskan setengah porsi dari
biasanya dan minum kurang dari 8 gelas/
hari.
Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasanya BAB 1x
sehari setiap pagi, BAK 4-5x sehari.
Saat sakit
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dan
BAK 2-3x sehari.

POLA AKTIVITAS MEMPERTAHANKAN SUHU

ISTIRAHAT DAN TIDUR
Sebelum sakit : Sebelum sakit :
Sebelum sakit
Pasien mengatakan dapat beraktifitas Pasien mengenakan pakaian tebal saat
Pasien mengatakan tidur 6-7 jam sehari.
sehari-hari dengan normal. kedinginan dan pakaian pendek saat
kegerahan.
Saat sakit
Saat sakit
Pasien mengeluh sulit tidur karena
Pasien mengeluh lemas dan hanya Saat sakit
sesaknya.
berbaring di tempat tidur. Pasien hanya mengenakan seragam
rawat inap.
 PENGKAJIAN FUNGSIONAL

PERSONAL HYGIENE RASA AMAN DAN NYAMAN

BERPAKAIAN Sebelum sakit
Sebelum sakit Sebelum sakit Pasien mengatakan merasa aman dan
Pasien mengatakan mengganti pakaiannya Pasien mengatakan selalu mandi 2x sehari,
nyaman tinggal di rumah bersama
1-2x sehari. gosok gigi 2x sehari setelah sarapan dan
keluarganya.
sebelum tidur.
Saat sakit
Pasien berganti pakaian 1-2x sehari. Saat sakit Saat sakit
Pasien mandi hanya sekali sehari dengan air Pasien merasa tidak nyaman di RS
hangat dan gosok gigi. dikarenakan sesaknya.

KEBUTUHAN SPIRITUAL
BERKOMUNIKASI BEKERJA
Sebelum sakit
Sebelum sakit Sebelum sakit :
Pasien sering di masjid saat beribadah 5
Pasien mengatakan selalu berkomunikasi Pasien dapat beraktifitas dengan rutinitas
waktu.
dengan keluarga dan kerabat. sehari-hari.
Saat sakit
Saat sakit Saat sakit :
Pasien beribadah di tempat tidur dengan
Pasien lebih sering diam dan hanya Pasien tidak dapat beraktifitas dan hanya
duduk.
berbicara jika ditanya. berbaring.
 PENGKAJIAN FUNGSIONAL

BEREKREASI BELAJAR
Sebelum sakit : Sebelum sakit :
Pasien mengatakan kadang berekreasi Pasien tidak mengerti dengan penyakit yang
dideritanya.
bersama keluarga atau kerabat pada
akhir pekan. Saat sakit :
Pasien ingin tahu penyakitnya dengan
Saat sakit bertanya ke perawat dan dokter.
Pasien tidak dapat bepergian.
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Kesadaran : Apatis.
Keadaan Umum : Lemah. .
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 110x/menit
Pernafasan : 30x/menit
Suhu : 37oC

Modern PowerPoint Presentation

LOREM IPSUM
DOLOR SIT AMET
Pemeriksaan Penunjang
Lab Analisa Gas Darah (AGD)
pH normal : 7,35
PCO2 : 48,0
PO2 : 75
HCO3 : 25
Prioritas
1. Gangguan pertukaran gas b/d
Diagnosa ketidakseimbangan ventilasi perfusi
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
Keperawatan cerebral b/d penurunan kesadaran
 DX NOC NIC
Gangguan 1. Status pernafasan: 1. Manajemen jalan
pertukaran gas b.d Pertukaran Gas ( kode: nafas (3140)
ketidakseimbangan 0402) Definisi: fasilitasi
ventilasi perfusi kepatenan jalan nafas
Kode: 00030 Definisi: Pertukaran CO2 Aktivitas:
Domain: 3 dan O2 untuk 1. Posisikan
Kelas 4: Fungsi mempertahankan pasien untuk
respirasi konsentrasi darah arteri memaksimalka
n ventilasi
Skala Outcome: 4 ke 2 2. Auskultasi
Indikator 1 2 3 4 5 suara nafas,
040208 1 2 3 4 5 catat adanya
PaO2 1 2 3 4 5 suara nafas
040209 1 2 3 4 5 tambahan.
PaCO2 1 2 3 4 5 3. Atur intake
040210 untuk
pH arteri 1 2 3 4 5 mengoptimalka
040211 n
saturasi keseimbangan
oksgen cairan.
040206 4. Monitor
sianosis respirasi dan
status O2.
1= deviasi berat dari kisaran 5. Kelola udara
normal /sangat berat atau oksigen
5= tidak ada deviasi dari kisaran yang
normal dilembabkan
sebagaimana
mestinya
 2. Status pernafasan: 2.Monitor Pernafasan
Vetilasi (kode: 0403) (Kode: 3350)
Definisi: keluar masuknya Definisi: sekumpulan data
udara dari dan ke dalam paru. dan keadaan pasien untuk
Skala Outcome: 4 ke 2 memastikan kepatenan
Indikator 1 2 3 4 5 jalan nafas dan kecukupan
040301 1 2 3 4 5 pertukaran gas
frekuensi 1 2 3 4 5
pernafasan 1 2 3 4 5 Aktivitas:
040302 1 2 3 4 5 1. Monitor kecepatan,
irama irama, kedalaman
pernafasan 1 2 3 4 5 dan kesulitan
040310 bernafas
suara nafas 2. Monitor suara nafas
tambahan tambahan
3. Monitor saturasi
1= deviasi berat dari kisaran normal oksigen
/sangat berat 4. Auskultasi suara
5= tidak ada deviasi dari kisaran nafas sebelum dan
normal setelah dilakukan
tindakan
5. Catat perubahan
pada saturasi O2,
volume tidal akhir
CO2
 Pencegahan pendarahan
Resiko Perfusi Jaringan : Cerebral
4010
ketidakefektifa (Kode: 0406)
Aktifitas :
n perfusi Definisi : Keadekuatan aliran
darah melewatai cerebral vaskular 1. Monitor pasien
jaringan
untuk mempertahankan fungsi secara dekat untuk
cerebral b.d
otak.
pendarahan.
kurangnya
Skala Outcome: 4 ke 2 2. Monitor tanda dan
suplai O2 Indikator 1 2 3 4 5
041601 1 2 3 4 5 gejala pendarahan
dalam jaringan
TD sistol 1 2 3 4 5 secara terus
otak 041602
TD 1 2 3 4 5 menerus (b.d
Kode: 00201
diastol pemeriksaan
Domain: 4 041604 1 2 3 4 5
saturasi sputum yang
Kelas: 4:
oksigen menumpuk dan
respon 041617
penuruna mengandung
kardiovaskular
n tingkat darah).
atau pulmonal kesadan
3. Monitor TTV
1= deviasi berat dari kisaran ortostatik mencakup
normal / berat
5= tidak ada deviasi dari kisaran TD
normal 4. Mempertahankan
tirah baring selama
pendarahan aktif.
KASUS
Bpk. E 57 tahun datang ke RS. Harapan karena
sejak tadi malam batuk-batuk terus menerus disertai
dahak yang begitu kental dan sulit untuk di keluarkan
sehingga bpk. E tidak bisa tidur nyenyak bahkan tadi
malam bpk.E hampir tiap jam terbangun karena batuk.
Bpk. E juga mengatakan dadanya sesak untuk bernafas,
nafas “menggeh-menggeh” dan bunyi “ngik-ngik”. Istri
bpk.E mengatakan sejak dari dulu pk. E memiliki sakit
nafas, biasanya sesak nafas bpk E kambuh jika udara
dingin atau ada debu serta jika bpk. E terlalu banyak
pikiran. Saat dilakukan pengkajian terdapat suara nafas
whezing saat ekspirasi.
 RR : 26x/menit,
 S    : 370C,
 N    : 98x/menit,
 TD : 130/90mmHg.
PATHWAY
 KASUS
Bpk. E 57 tahun datang ke RS. Harapan karena sejak tadi malam
batuk-batuk terus menerus disertai dahak yang begitu kental dan sulit
untuk di keluarkan sehingga bpk. E tidak bisa tidur nyenyak bahkan tadi
malam bpk.E hampir tiap jam terbangun karena batuk. Bpk. E juga
mengatakan dadanya sesak untuk bernafas, nafas “menggeh-menggeh”
dan bunyi “ngik-ngik”. Istri bpk.E mengatakan sejak dari dulu pk. E
memiliki sakit nafas, biasanya sesak nafas bpk E kambuh jika udara
dingin atau ada debu serta jika bpk. E terlalu banyak pikiran. Saat
dilakukan pengkajian terdapat suara nafas whezing saat ekspirasi.
 RR : 26x/menit,
 S    : 370C,
 N    : 98x/menit,
 TD : 130/90mmHg.
PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
• Sumbatan jalan nafas akibat adanya sputum
• Pola nafas tidak efektif

2. Breathing
Sesak nafas
Saat dilakukan pengkajian terdapat suara nafas whezing saat ekspirasi
RR : 30x/menit
Terpasang O2
3. Circulation
 Pucat
 Akral dingin
 CRT > 2 detik
 TTV : TD 130/90mmHg
N: 98x/menit
S : 370C
4. Disability
a. Keadaan umum lemah
b. Pupil isokor
Keluhan utama
Pasien mengeluh sakit setiap kali bernapas karena ada
sisa sekret yang tertahan. Riwayat Kesehatan:
a.Riwayat penyakit sekarang:
Bp. E mengeluh sejak tiga malam yang lalu batuk  terus
menerus disertai dahak yang begitu kental dan sulit untuk
dikeluarkan sehingga Bp. E tidak bisa tidur nyenyak bahkan
tadi malam Bp. E hampir tiap jam terbangun karena batuk.
Bp. E juga mengatakan dadanya sesak untuk bernafas, nafas
“menggeh – menggeh” dan bunyi “ngik-ngik”.
b. Riwayat penyakit dahulu
Bpk.E pernah masuk rumah sakit dengan kasus yang sama
karena sesak pada saat bernapas, penyakit bpk.E kambuh jika
terkena debu, dan bpk.E terlalu banyak pikiran.  Bpk.E
mempunyai kebiasaan minum kopi setiap pagi hari sebelum
pergi kesawah.
c. Riwayat penyakit keluarga
Bpk.E mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang sama seperti bpk.E
Keadaan umum: klien terlihat lemah
TTV:
• TD : 130/90mmHg
• N    : 98x/menit
• RR  : 30x/menit
• S     : 370C
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan sputum
 Pemeriksaan sputum dilakukan untuk melihat adanya:
 Kristal-kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dari Kristaleosinopil.
 Spiral curshmann, yakni yang merupakan cast cell (sel cetakan) dari cabang bronkus.
 Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus.
 Netrofil dan eosinopil yang terdapat pada sputum, umumnya bersifatmukoid dengan viskositas
yang tinggi dan kadang terdapat mukus plug
2. Pemeriksaan darah
 Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pula
terjadihipoksemia, hiperkapnia, atau asidosis.
 Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH.
 Hiponatremia dan kadar leukosit kadang-kadang di atas 15.000/mm3dimana
menandakan terdapatnya suatu infeksi.
 Pada pemeriksaan faktor-faktor alergi terjadi peningkatan dari Ig E pada waktu
serangan dan menurun pada waktu bebas dari serangan
3. Pemeriksaan radiologi
Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu
serangan menunjukan gambaran hiperinflasi pada paru-paru
yakniradiolusen yang bertambah dan peleburan rongga intercostalis,
sertadiafragma yang menurun.
Analisa data
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
THANK YOU