LA POR A N PEN DA HU LU AN D AN A S U HAN KEPER A WA TAN

PADA TN R DENGAN DIAGNOSA MEDIS LOW BACK PAIN

DI RUANG SERUNI RSUD KARSA HUSADA BATU

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Oleh :

AMELIA PRAMESWARI PITALOKA

NIM : 2114314901040

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

 2021

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn. R dengan

diagnose medis Low Back Pian di ruang Seruni RSUD Karsa Husada Batu dibuat
oleh :

Nama : Amelia Prameswari Pitaloka

NIM : 2114314901040
Semester : 1 (Ganjil)
Prodi : Profesi Ners

Disetujui Oleh :

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(............................................) (.........................................)
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Low back pain (yyeri punggung bawah) terjadi ketika saraf yang bergerak
dari sumsum tulang belakang sampai ke tulang punggung terjepit atau teriritasi.
Hal ini menyebabkan otot-otot punggung menegang dan menyebabkan nyeri
punggung bawah pasien (Pillay, Low Back Pain, 2019).
Low back pain (nyeri punggung bawah) merupakan salah satu gangguan
muskuloskeletal akibat dari ergonomi yang salah. Gejala utama low back pain
adalah rasa nyeri di daerah tulang belakang bagian punggung. Secara umum nyeri
ini disebabkan karena peregangan otot dan bertambahnya usia yang akan
menyebabkan intensitas olahraga dan gerak semakin berkurang. Hal ini akan
menyebabkan otot-otot punggung dan perut akan menjadi lemah (Umami, 2014).
Beberapa Penelitian melaporkan faktor resiko nyeri punggung bawah pada tenaga
kesehatan di negara bara tantara lain adalah usia, jenis kelamin, kebiasaan
merokok, body mask index (BMI), lama bekerja di keperawatan, frekuensi
mengangkat beban berat dan juga beban kerja.Untuk memenuhi kebutuhan hidup
manusia dituntut untuk bekerja lebih aktif, namun sering sekali seseorang tidak
memperhatikan posisi yang benar ketika menjalankan pekerjaan dan hal tersebut
dapat menyebabkan keluhan Low Back Pain (Perdani, 2010).
Dalam penelitian Engels didapatkan bahwa berdasarkan tinjauan lebih dari
80 makalah tentang NPB pada perawat, setiap tahun angka kejadian NPB di dunia
antara 40%50%.Sementara itu tinjauan dari berbagai penelitian yang dilakukan di
Italia menunjukkan prevalensi NPB dalam waktu 12 bulan antara 33%-86%
terjadi pada perawat. Prevalensi lebih tinggi dilaporkan bahwa dari penelitian
yang dilakukan di Turki didapatkan angka kejadian NPB pada perawat antara
62%-88% (Goni, 2016).
Pada tahun 2003, 3,2% dari total tenaga kerja Amerika Serikat mengalami
kerugian waktu produktif karena nyeri punggung bawah (Hoy, et al., 2014). Nyeri
Punggung Bawah banyak dikeluhkan oleh tenaga kesehatan dengan besar
prevalensi selama satu tahun di negara barat 36,2-57,9%, sedangkan di negara
Asia adalah 36,8-69,7% (Patrianingrum, 2015). Prevalensi LBP di Indonesia
sebesar 18%. Prevalensi LBP meningkat sesuai dengan bertambahnya usia dan
paling sering terjadi pada usia dekade tengah dan awal dekade empat. Penyebab
LBP sebagian besar (85%) adalah nonspesifik, akibat kelainan pada jaringan
lunak, berupa cedera otot, ligamen, spasme atau keletihan otot. Penyebab lain
yang serius adalah spesifik antara lain, fraktur vertebra, infeksi dan tumor (Ditjen
Yankes, 2018). Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap 50 perawat
yang bekerja di Irina F RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado pada bulan Januari
2016; terdapat 43 perawat (86%) yang pernah mengalami keluhan nyeri punggung
bawah (Goni, 2016).
Perawat merupakan tenaga kesehatan yang berhubungan langsung dengan
pasien Salah satu intervensi yang sering dilakukan perawat adalah memobilisasi
pasien seperti mengangkat, mendorong, serta memindahkan pasien. Posisi yang
salah atau tidak ergonomis dalam melakukan pekerjaan sering menimbulkan
ketidaknyamanan, dan kondisi yang sering dikeluhkan adalah NPB (Goni, 2016).

1.2 Tujuan

1. Definisi LBP
2. Etiologi LBP
3. Manifestasi klinis LBP
4. Patofisiologi dan WOC dari LBP
5. Pemeriksaan penunjang LBP
6. Penatalaksanaan LBP
7. Komplikasi LBP
8. Konsep Asuhan Keperawatan LBP
9. Aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan LBP
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian

Low back pain adalah suatu periode nyeri di punggung bawah yang
berlangsung lebih dari 24 jam, yang didahului dan diikuti oleh 1 bulan atau lebih
tanpa nyeri punggung bawah. Sumber lain menyebutkan LBP adalah nyeri dan
ketidak nyamanan yang terlokalisasi di bawah sudut iga terakhir (costal margin)
dan diatas lipat bokong bawah dengan atau tanpa nyeri pada daerah tungkai. LBP
termasuk salah satu dari gangguan akibat dari mobilisasi yang salah. Penyebab
umum yang sering terjadi adalah regangan otot serta bertambahnya usia yang
menyebabkan intensitas berolahraga dan intensitas bergerak semakin berkurang
sehingga otot- otot pada punggung dan perut yang berfungsi mendukung tulang
belakang menjadi lemah.

2.2 Klasifikasi
Berdasarkan etiologinya, LBP mekanik dibagi menjadi 2 kategori, yaitu :
a) Mekanik Statik
LBP mekanik statik terjadi apabila postur tubuh dalam keadaan posisi
statis (duduk atau berdiri) sehingga menyebabkan peningkatan pada sudut
lumbosakral (sudut antara segmen vertebra L5 dan S1 yang sudut normalnya 30° -
40°) dan menyebabkan pergeseran titik pusat berat badan. Peningkatan sudut
lumbosakral dan pergeseran titik pusat berat badan tersebut akan menyebabkan
peregangan pada ligamen dan kontraksi otot-otot yang berusaha untuk
mempertahankan postur tubuh yang normal sehingga dapat terjadi strain atau
sprain pada ligamen dan otot-otot di daerah punggung bawah yang menimbulkan
nyeri.
b) Mekanik Dinamik
LBP mekanik dinamik dapat terjadi akibat beban mekanik abnormal pada
struktur jaringan (ligamen dan otot) di daerah punggung bawah saat melakukan
gerakan. Beban mekanik tersebut melebihi kapasitas fisiologik dan toleransi otot
atau ligamen di daerah punggung bawah. Gerakan-gerakan yang tidak mengikuti
mekanisme normal dapat menimbulkan LBP mekanik, seperti gerakan kombinasi
(terutama fleksi dan rotasi) dan repetitif, terutama disertai dengan beban yang
berat.

Berdasarkan perjalanan klinisnya, LBP dibagi menjadi 2 kategori, yaitu

a) LBP akut
Keluhan pada fase akut awal terjadi <2minggu dan pada fase akut
akhir terjadi antara 2-6 minggu, rasa nyeri yang menyerang secara tiba-
tiba namun dapat hilang sesaat kemudian.
b) LBP sub akut
Keluhan pada fase akut berlangsung antara 6-12 minggu
c) LBP kronik
Keluhan pada fase kronik terjadi >12minggu atau rasa nyeri yang
berulang. Gejala yang muncul cukup signifikan untuk mempengaruhi
kualitas hidup penderitanya dan sembuh pada waktu yang lama.

2.3 Etiologi
Sebagian besar nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari
banyak masalah musculoskeletal, termasuk ketegangan lumbosacral akut,
ligament lumbosakral yang tidak stabil dan otot yang lemah, osteoarthritis tulang
belakang, stenosis spinal, masalah diskus intervertebral, dan panjang tungkai yang
tidak sama, obesitas, masalah postural, masalah sktruktural, stress, peregangan
berlebihan pada penopang spinal, dan terkadang depresi dapat juga menyebabkan
nyeri punggung (Smeltzer, 2010).
Nyeri punggung yang di disebabkan oleh gangguan muskuloskletal
biasanya diperburuk oleh aktivitas, sementara nyeri karena kondisi lain tidak.
Pasien lansia dapat mengalami nyeri punggung yang disebabkan oleh fraktur
vertebral akibat osteoporosis, osteoarthritis tulang belakang stenosis spinal, dan
spondilolistesis, di samping kondisi lainnya (Smeltzer, 2010).
2.4 Manifestasi Klinis
Penderita LBP memiliki keluhan yang beragam tergantung dari
patofisiologi, perubahan kimia atau biomekanik dalam diskus intervertebralis, dan
umumnya mereka mengalami nyeri. Nyeri miofasial khas ditandai dengan nyeri
dan nyeri tekan pada daerah yang bersangkutan (trigger points), kehilangan ruang
gerak kelompok otot yang tersangkut (loss of range of motion) dan nyeri radikuler
yang terbatas pada saraf tepi. Keluhan nyeri sendiri sering hilang bila kelompok
otot tersebut diregangkan.
Menurut McKenzie, LBP mekanik ditandai dengan gejala sebagai berikut :
1. Nyeri terjadi secara intermitten atau terputus-putus.
2. Sifat nyeri tajam karena dipengaruhi oleh sikap atau gerakan yang bisa
meringankan ataupun memperberat keluhan.
3. Membaik setelah istirahat dalam waktu yang cukup dan memburuk
setelah digunakan beraktivitas.
4. Tidak ditemukan tanda-tanda radang seperti panas, warna kemerahan
ataupun pembengkakan.
5. Terkadang nyeri menjalar ke bagian pantat atau paha.
6. Dapat terjadi morning stiffness.
7. Nyeri bertambah hebat bila bergerak ekstensi, fleksi, rotasi, berdiri,
berjalan maupun duduk.
8. Nyeri berkurang bila berbaring.

2.5 Patofisiologi
Mekanisme terjadinya nyeri pada Low Back Pain 2 macam :
1.      Nyeri Nosiseptif
Bangunan peka nyeri yang terdapat di punggung bawah adalah
periosteum, 1/3 bangunan luar annulus fibroseptor (bagian fibrosa dari
diskus intervertebralis) ligamentum kapsula artikularis, fasia dan otot.
Semua bangunan tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap
berbagai stimulus (mekanik, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang
oleh sebagian stimulus lokal akan, dijawab dengan pengeluaran sebagai
 mediator inflamasi dan substansia lainnya yang menyebabkan timbulnya
persepsinyeri, hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah
pergerakan untuk memungkinkan berlangsung proses penyembuhan.
Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan yang lebih berat
adalah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini
menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu
(trigger points) yang merupakan salah satu kondisi nyeri. Pembungkus
syaraf juga, kaya akan nosiseptor yang merupakan akhiran dari nervi
nervorum yang juga berperan sebagai sumber nyeri nosiseptif inflamasi,
terutama nyeri yang dalam dan sulit dilokalisir. Berbagai jenis
rangsangan tadi akan mengantisipasi nosiseptor, langsung menyebabkan
nyeri dan sensitisasi menyebabkan hiperalgesia.
2.      Mekanisme Nyeri Neurepatik Pada LBP
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului atau disebabkan
oleh lesi atau disfungsi primer pada system syaraf. Nyeri neuropatik yang
sering ditemukan pada LBP berupa penekanan atau jeratan radiks syaraf
oleh karena  Hernia Nukleus Pulposus (HNP), penyempitan kanalis
spinalis, pembengkaan artikulasio atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro
(misalnya penderita osteoporosis), penekanan oleh tumor dan
sebagainya.
2.6 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium rutin dilakukan sesuai indikasi, berguna untuk
melihat laju endap darah (LED), morfologi darah tepi, kalsium, fosfor,
asam urat, alkali fosfatase, asam fosfatase, antigen spesifik prostat (jika
ditemukan kecurigaan metastasis karsinoma prostat) dan elektroforesis
protein serum (protein myeloma).
2. Foto Polos. Pada pasien dengan keluhan nyeri punggang bawah,
dianjurkan berdiri saat pemeriksaan dilakukan dengan posisi
anteroposterior, lateral dan oblique. Gambaran radiologis yang sering
terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruang diskus
intervertebral, osteofit pada sendi facet, penumpukan kalsium pada
vertebra, pergeseran korpus vertebra (spondilolistesis), dan infiltrasi tulang
 oleh tumor. Penyempitan ruangan intervertebral terlihat bersamaan dengan
suatu posisi yang tegang, melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot
paravertebral.
3. MRI, digunakan untuk melihat defek intra dan ekstra dural serta melihat
jaringan lunak.28 Pada pemeriksaan dengan MRI bertujuan untuk melihat
vertebra dan level neurologis yang belum jelas, kecurigaan kelainan
patologis pada medula spinalis atau jaringan lunak, menentukan
kemungkinan herniasi diskus pada kasus post operasi, kecurigaan karena
infeksi atau neoplasma.
4. CT- Mielografi, merupakan alat diagnostik yang sangat berharga untuk
diagnosis LBP untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan
menentukan adanya sekuester diskus yang lepas dan mengeksklusi suatu
tumor.
2.7 Komplikasi
a. Depresi
Pada pasien low back pain memiliki kecenderungan mengalami depresi
sehingga akan berdampak pada gangguan pola tidur, pola makan, dan
aktifitas sehari – hari klien. Apabila depresi yang dialami pasien
berlangsung lama akan dapat menghambat waktu pemulihan low back
pain.
b. Berat Badan
Pasien low back pain biasanya akan mengalami nyeri yang hebat
dibagian punggung bawah yang menyebabkan aktifitas dan gerakan
pasien terhambat. Akibat terhambatnya akti!itas dan gerakan pasien
dapat menyebabkan kenaikan berat badan dan obesitas. Selain itu, low
back pain dapat mengakibatkan lemahnya otot. Lemahnya otot akibat
hanya berdiam dalam & posisi akan mengakibatkan akumulasi lemak
dalam tubuh menjadi banyak.
c. Kerusakan Saraf
Low backapain dapat menyebabkan kerusakan saraf terutama masalah
pada vesika urinaria sehingga pasien dengan low back pain akan
menderita inkontinensia.
2.8 Pathway
 BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Dasar Keperawatan

A. Identitas klien
No.RM : 160717
Tgl. Masuk : 20 November 2021
Tgl. Pengkajian : 22 November 2021
Sumber Informasi : Pasien, istri pasien
Nama : Tn. R
Usia : 50 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Trunojoyo Songgokerto Kota Batu
No.Tlp : 081334378472
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Lama Bekerja : ± 20 tahun
Nama klg. Dekat yng bisa dihubungi:
Nama : Ny. N
Status : Istri
Alamat : Jl. Trunojoyo Songgokerto Kota Batu
No. Telepon : 081334378472
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan utama :
a. Saat MRS : nyeri pinggul
b. Saar pengkajian : nyeri pinggul
2) Diagnosa Medis
1. LBP + Spondilitis TB
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan sejak tanggal 4 November 2021 – 18 November 2021
mendapatkan perawatan di RS Karsa Husada dengan keluhan yang sama
 yaitu nyeri dibagian punggung bawah. Setelah pulang dari rumah sakit,
klien mengatakan tidak mengalami nyeri didaerah punggung bawah. 2 hari
setelah pulang dari rumah sakit klien mengeluh nyeri punggung bawah
menjalar ke pinggang. Keluhan dirasakan semakin lama semakin berat
sehingga klien dibawa ke RS Karsa Husada untuk mendapatkan perawatan
kembali.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1) Penyakit yang pernah dialami:
 Kecelakaan (jenis & waktu) :-
 Operasi (jenis & waktu) : operasi lumbal + 1,5 bulan yang
lalu
 Penyakit:

 Akut :-

 Kronis : TB Tulang

2) Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Lamanya

(-) (-) (-)

3) Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok 5x sehari 5 batang ±20 tahun
Kopi 1x sehari 1 gelas ± 5 tahun

4) Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

- - -
E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan di keluarganya ada yang menderita hipertensi

Keterangan:
 : Perempuan

F. Riwayat lingkungan
: Laki-laki
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan cukup cukup
Bahaya kecelakaan Tidak ada : Garis Perkawinan
ada
Polusi Tidak ada ada
Ventilasi cukup cukup
Pencahayaan cukup cukup
: Garis Keturunan

G. Pola Aktivitas-Latihan
: Meninggal
Jenis Rumah Rumah sakit
Makan/minum 0 0
Mandi 0 : Tinggal serumah
2
Berpakaian 0 2
Toileting 0 2
Mobilitas 0 2
Berpindah 0 2
Berjalan 0 2
Naik tangga 0 2
Pemberian Skor: 0=mandiri, 1=alat bantu, 2=dibantu orang lain (1 orang),
3=dibantu orang lain (>1 orang), 4=tidak mampu

Masalah Keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik

H. Pola nutrisi

Jenis Rumah Rumah sakit

Makan
 Jenis diit/makanan Diit rumah Diit TKTP rendah gula
 Frekuensi/pola 3 x sehari 3x sehari
 Porsi yang dihabiskan 1 piring 7 sendok
 Komposisi menu Nasi, sayur, lauk pauk Nasi, sayur, lauk pauk
 Pantangan Mengurangi garam Mengurangi garam
 Nafsu makan Baik kurang
 Fluktuasi BB 6 bl 70 kg 64 kg
terakhir
Minum
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola 6 kali sehari 5 kali sehari
 minum
 Gelas yang 1 – 1,5 gelas 1 – 1,5 gelas
dihabiskan
 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Riw masalah Tidak ada Tidak ada
penyembuhan luka
Masalah Keperawatan : -

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah sakit
BAB
 Frekuensi/pola 2 hari sekali Belum bisa BAB
 Konsistensi Lunak
 Warna dan bau Warna kuning, bau
khas feses
 Kesulitan Tidak ada
 Upaya mengatasi -
BAK
 Frekuensi/pola 5- 7 x kali sehari 1 kali
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Warna kuning Warna kuning
kecoklatan, bau khas kecoklatan, bau khas
urine urine
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi - -
Masalah Keperawatan : -

J. Pola tidur dan istirahat

Jenis Rumah Rumah sakit

 Tidur siang: Lamanya Jarang tidur siang 3 jam
- Jam .....s/d...... - 12.00 – 15.00
- Kenyamanan stl tidur - Kurang nyaman
 Tidur malam
- Jam .....s/d...... 21.00 – 05.00 21.00 – 05.00
- Kenyamanan stl tidur Kurang nyaman Kurang nyaman
- Kebiasaan sbl tidur Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi - -
Masalah Keperawatan : -
K. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah sakit

 Mandi : Frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari
- Penggunaan sabun secukupnya Hanya seka
 Keramas : Frekuensi 1 kali seminggu Tidak pernah
- Penggunaan shampo secukupnya
 Gosok gigi: Frekuensi 1 kali sehari Tidak pernah
- Penggunaan odol secukupnya
 Memotong kuku: Frekuensi. 1kali seminggu Tidak pernah
 Ganti baju : frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yang dilakuan Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan diri

L. Pola toleransi koping stress

1. Pengembilan keputusan: ( ) sendiri, (√ ) dibantu orang lain, saudaranya
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya,
perawatan diri, dll):
Klien mengatakan bahwa biaya dan perawatan diri selama di RS
menggunakan biaya BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stres/mengalami masalah
Klien mengatakan bahwa apabila stres / mengalami masalah selalu
didiskusikan dengan keluarganya
4. Harapan setelah menjalani perawatan
Klien mengatakan saat ini pasien ingin cepat sembuh dan dan bisa seperti
hari-hari biasanya
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit
Dengan kondisi yang sekarang ini klien tidak putus asa, klien selalu
optimis akan hidupnya
Masalah Keperawatan : -

M. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga:
 Klien sebagai seorang suami bersikap demokratis dalam mengambil
keputusan.
2. Sistem pendukung:suami/istri/tetangga/teman/keluarga/tidakada,
sebutkan :suami dan anak
3. Kesulitan dalam keluarga( ) Hub. dgn orang tua ( ) Hub.dgn pasangan(
) Hub. dgn sanak saudara( ) Hub. dgn anak ( ) Lain-lain sebutkan
tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan
di RS:
Klien mengatakan tidak ada masalah peran/ hubungan dengan
keluaraga selama perawatan di RS
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada
Masalah Keperawatan : -

N. Pola komunikasi
1. Bicara: (√) Normal Bahasa utama:
( ) Tidak Jelas (√) Bahasa daerah
( ) Bicara berputar-putar () Rentang perhatian
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain () Afek
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√ ) Bersama orang lain,yaitu: istri
3. Kehidupan Keluarga
a. Adat istiadat yag dianut: Jawa
b. Pantangan adat dan agama yang dianut: Tidak ada
c. Penghasilan Keluarga: ( ) < Rp 250.000 (√) Rp 1 juta – 1,5
juta
() Rp 250.000 – 500.000 () Rp 1,5 juta – 2 juta
( ) Rp 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
Masalah Keperawatan : -

O. Pola seksualitas
 1. Masalah dalam hubungan seksual selama
sakit: ( ) Tidak ada (√) Ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: (√ ) Perhatian ( ) Sentuhan
()Lain-lain,seperti ........................
Masalah Keperawatan : -

P. Pola nilai dan kepercayaan

1. Apakah tuhan dan agama penting untuk anda: ( √) Ya ( ) Tidak
2. Kegiatan keagamaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi):
Klien maupun keluarga klien beragama Kristen, mereka selalu
menjalankan ibadah
3. Kegiatan keagamaan yang tidak dapat dilakukan di RS: tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak
ada
Masalah keperawatan : -

Q. Pengkajian Nyeri
O (Onset) : Klien mengatakan mengalami nyeri punggung
bawah sejak 2 hari yang lalu
P (Provoke) : Klien mengatakan nyeri karena memiliki riwayat
TB tulang, nyeri dirasakan semakin berat saat
melakukan aktivitas
Q (Quality) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk - tusuk
R (Region) : Punggung bawah
S (Severity) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berada di
skala 3
T (Treatment) : Klien mengataan nyerinya agak berkurang jika
klien berbaring
U (Undertanding) : Klien mengatakan pernah merasakan nyeri yang
seperti ini
V (Values) : Klien berharap nyeri yang dirasakan segera
hilang dan dapat beraktivitas seperti semula

R. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Lemah
a. Kesadaran : Composmentis
b. GCS : E4-V5-M6
c. BB/TB : BB sakit 64
kg BB SMRS 70 kg /155 cm
d. Tanda tanda vital:
TD : 148/92 mmHg Suhu : 36.5oC
Nadi : 87x/Menit Pernapasan : 20x/menit
2. Kepala dan Leher
a. Kepala
 Bentuk meshopeal Massa (-) Distribusi Rambut merata
Warna kulit kepala lembab (agak kotor)
Keluhan: pusing/sakit kepala/migren/lainnya, sebutkan tidak
ada
b. Mata
 Bentuk Simetris Konjungtiva anemis (-)
 Pupil: ( ) Reaksi terhadap cahaya ( √) Isokor ( ) Meiosis
( ) Pin Point ( ) Midriasis
 Tanda radang: -
 Fungsi penglihatan: (√ ) Baik () Kabur
 Penggunaan alat bantu:( ) ya (√ ) tidak
Apabila ya:
( ) kaca mata ( ) lensa kontak ( ) minus.....ka/ki ()
plus....ka/ki
 Pemeriksaan mata terakhir: tidak pernah
 Riwayat operasi: tidak ada

c.Hidung
 Bentuk simetris Warna bersih Pembengkakan (-) Nyeri
tekan (-) Pendarahan (-)
 Riwayat Alergi (-) Cara mengatasi (-)
  Penyakit yang pernah terjadi (-)
d. Mulut dan tenggorokan
 Warna bibir pucat Mukosa lembab Ulkus (-) Lesi (-) Massa
(-) Warna lidah putih Perdarahan gusi (-) Karies (-) Gangg
bicara (-)
 Pemeriksaan gigi terakhir tidak pernah
e.Telinga
 Bentuk simetris Warna bersih Lesi(-) Massa (-) Nyeri (-)
Nyeri Tekan(-)
 Fungsi Pendengaran baik Alat bantu pendengaran (-)
 Masalah Yang Pernah Terjadi: (-)
e. Leher
 Kekakuan (-) Nyeri/nyeri tekan (-)
 Benjolan/ Massa (-) Keterbatasan gerak (-)
 Vena jugularis : tidak ada pembesaran Tiroid tidak ada
pembesaran Trakea simetris Keluhan: (-) Upaya untuk
mengatasi (-)
3. Dada
 Bentuk Normal chest Pergerakan Dada simetris
 Nyeri/nyeri tekan (-) Massa (-) Peradangan (-)Taktil Fremitus
simetris Pola Nafas normal
a. Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4-5 Sinistra
Perkusi : terdengar suara pekak
Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2
b. Paru
Inspeksi : Dada klien tampak simetris, tidak terdapat
penggunaan otot bantu pernapasan, retraksi otot
intercostalis (-)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa atau
benjolan
Perkusi : terdengar bunyi redup
Auskultasi : Rh (-), Wh (-), suara napas bronkho vesikuler
 4. Payudara dan ketiak
 Benjolan/Massa: (-) Nyeri/nyeri tekan (-)
 Bengkak (-) Kesimetrisan: Simetris
5. Abdomen
Inspeksi : lesi (-)
Palpasi : tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara timpani
Auskultasi : Bising usus 4x/menit
6. Genitalia
Genitalia tampak bersih, lesi (-)
7. Punggung
Inspeksi : Lesi (-), jejas (-), kifosis (-), lordosis (-), skoliosis
(-)
Palpasi : tidak teraba masa dan terdapat nyeri tekan di
daerah lumbal
8. Ekstremitas
 Atas
Pada ekstermitas kanan atas tampak terpasang IVFD Asering 14
tpm,
 Bawah
Nyeri tekan (-), pembengkakan (-), luka (-),tanda lasegue (+)
Kekuatan otot :
5 5
4 4
9. Kulit dan Kuku
 Kulit : Warna coklat Jaringan parut (-) Lesi (+) Suhu 35,1 Tekstur
kering Turgor cukup,
 Kuku : Warna kemerahan Bentuk normal Lesi (-) Pengisian
Kapiler < 3 detik
S. Hasil pemeriksaan penunjang
1. Hematologi (tanggal
20/11/2021 jam 07.26)
 Darah Lengkap
 Hasil Unit Nilai Rujukan
HGB 14,5 g/dL 14,0 – 17,5
RBC 5,03 106/uL 4,5 – 5,9
HCT 42,4 % 40,0 – 52,0
MCV 84,3 fL 80,0 - 97,0
MHC 28,8 pg 26,5 – 33,5
MCHC 34,2 g/dL 31,5 – 35,0
RDW-SD 39,2 fL 35 – 47
RDW-CV 12,8 % 11,5 – 14,5
WBC 9,82 103/uL 4,4 – 11,3

 Hitung Jenis
Hasil Unit Nilai Rujukan
EO% 3,1 % 2–4
BASO% 0,9 % 0–1
NEUT% 66,3 % 50 – 70
LYMPH% 19,8 % 25 – 40
MONO% 9,9 % 2–8
EO# 0,30 103/uL
BASO# 0,09 103/uL
NEUT# 6,52 103/uL
LYMPH# 1,94 103/uL
MONO# 0,97 103/uL
IG% 0,2 % < 0,5
IG# 0,02 103/uL < 0,03
PLT 439 103/uL 150 - 450
PDW 7,6 fL 10 -18
MPV 7,9 fL 6,6 – 11
P-LCR 8,4 % 15,0 – 25,0
PCT 0,35 % 0,150 – 0,400
LED 25 mm/jam 0 - 15

 Kimia Darah
Hasil Unit Nilai Rujukan
SGPT 21,0 U/L < 41
SGOT 35,0 U/L < 37
Ureum 31,3 mg/dL 20 – 40
Kreatinin 0,76 mg/dL < 1,3

 Elektrolit (Na, K, Cl)

Hasil Unit Nilai Rujukan
Na+ 133,8 mmol/L 135 - 145
K+ 2,95 mmol/L 3,5 – 5,5
Cl- 101,2 mmol/L 98 - 108
 2. EKG (tanggal 20/11/2021 jam 08.00) : Sinus Takhikardia
T. Pengobatan
a. IVFD Asering 14 tpm
b. Inj. Tramadol 3x1 amp (IV)
c. Amlodipin 5 – 0 – 0 (P.O)
d. Gabapentin 2 x 300 mg (P.O)
e. KSR 2 x 600 mg (P.O)
f. P.O Racikan (PCT 400 mg, Diazepam 1 mg, Natrium Diklofenak 25
mg, alprazolam 0,25mg) 2 x 1
g. R/Intervensi Pain di OK tanggal 22/11/2021 jam 10.30
3.2 Analisa Data

NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Spondilitis TB Nyeri Akut (00132)
O : Klien mengatakan Domain 12
mengalami nyeri Kontraksi Punggung Kenyamanan, Kelas
punggung bawah 1 Kenyamanan Fisik
sejak 2 hari yang lalu Tulang belakang
P : Klien mengatakan menyerap goncangan
nyeri karena memiliki vertical
riwayat TB tulang,
nyeri dirasakan Terjadi perubahan
semakin berat saat strutur atas
melakukan aktivitas fibrofertilago dan
Q : Klien mengatakan matriks gelatinus
nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk - Fibrokartilago padat
tusuk dan tidak teratur
R : Punggung bawah
S : Klien mengatakan Kerusakan sendi pusat
nyeri yang dirasakan
berada di skala 3 Menekan akar syaraf
T : Klien mengataan
nyerinya agak Nyeri dipersepsikan
berkurang jika klien
berbaring Nyeri Akut
U : Klien mengatakan
pernah merasakan
nyeri yang seperti ini
V :Klien berharap nyeri
yang dirasakan segera
hilang dan dapat
beraktivitas seperti
 semula
DO :
 K/U lemah
 Kesadaran
composmentis
 GCS 456
 TD : 148 / 92
mmHg
 Nadi 87x/menit
 Wajah klien
tampak
menyeringai
 Tanda lasegue (+)
2. DS : Klien mengatakan Spondilitis TB Hambatan mobilitas
nyeri pada pinggul dan fisik (00085)
menjalar ke bawah Kontraksi Punggung Domain 4
Aktivitas/Istirahat
DO : Tulang belakang Kelas 2 Aktivitas /
 K/U lemah menyerap goncangan Olahraga
 Kesadaran vertical
composmentis
 GCS 456 Terjadi perubahan

 Kekuatan otot : strutur atas

5 5 fibrofertilago dan
4 4 matriks gelatinus

Otot abdominal dan

toraks melemah

Mobilitas fisik
terganggu
 Hambatan mobilitas
fisik
3.3 Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b/d agen cedera biologis

2. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal
3.4 Rencana Asuhan Keperawatan

NO NANDA NOC NIC

1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam 1400 Manajemen Nyeri
cedera biologis diharapkan masalah nyeri akuut dapat teratasi dengan 1. Monitor TTV
kriteria hasil: 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2102 Tingkat Nyeri
3. Ajarkan penggunaan teknik
Definisi : Keparahan dari nyeri yang diamati dan nonfarmakologi teknik distraksi dn
dialporkan relaksasi
4. Berikan posisi pasien senyaman
Skala Target Outcome dipertahankan pada 2 ditingkatkan
mungkin
pada 4
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
Indikator pemberian terapi

Nyeri yang dilaporkan

Ekspresi nyeri wajah

Mengerinyit
 Mengeluarkan
keringat

Tekanan darah

(1 = berat 5 = tidak ada)

3 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam 0140 Peningkatan Mekanika Tubuh
fisik b/d gangguan diharapkan masalah hambatan mobilitas fisik dapat 1. Instruksikan pasien untuk menghindari
muskuloskeletal teratasi dengan kriteria hasil: posisi tidur telungkup
Ambulasi (0200) 2. Bantu pasien untuk memposisikan tidur
Definisi: Tindakan personal untuk berjalan dari satu yang tepat
tempat ketempat lain secara mandiri dengan atau tanpa 3. Bantu pasien untuk menghindari tidur
alat bantu dalam posisi yang sama dalam jangka
Skala target outcome dipertahankan pada 2 dan waktu yang lama
ditingkatkan ke 5 4. Ajarkan teknik relaksasi
1= Sangat terganggu 5. Kolaborasikan dengan tim medis untuk
5= Tidak terganggu pemberian terapi

Indikator 1 2 3 4 5
Menopang berat badan 1 2 3 4 5
 Berjalan denga langkah 1 2 3 4 5
yang efektif
Berjalan dengan pelan 1 2 3 4 5

Pergerakan Sendi: Panggul (0216)

Definisi : ROM aktif pada panggul dengan gerakan
inisiasi sendiri
Skala target outcome dipertahankan pada 2 dan
ditingkatkan ke 5
2= Deviasi cukup besar dari kisaran normal
5= Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Indikator 1 2 3 4 5
Fleksi lutut lurus 90 derajat 1 2 3 4 5

Ekstensi lutut lurus 90 1 2 3 4 5

derajat
Miring kanan miring kiri 1 2 3 4 5
3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Hari/Tanggal Asessment Jam Implementasi Hari/Tanggal Evaluasi

1 Senin, Nyeri akut 09.00 1. Memonitor TTV, dengan hasil : Selasa Subjektif :
22/11/2021 b/d agen  TD : 179/112 mmHg 23/11/2021 Pasien mengeluh kakinya
cedera  N : 90x/menit Jam 10.00 masih nyeri dengan skala
biologis  S : 36,5oC nyeri 2

 RR : 20x/menit
09.30 2. Melakukan pengkajian nyeri secara Obyektif :

komprehensif, dengan hasil :  K/U lemah

O : Klien mengatakan mengalami nyeri  TD : 159/72 mmHg

punggung bawah sejak 2 hari yang  N : 112x/menit
lalu  Wajah klien tampak
P : Klien mengatakan nyeri karena menyeringai
memiliki riwayat TB tulang, nyeri
dirasakan semakin berat saat Assesment :
melakukan aktivitas Masalah nyeri teratasi
Q : Klien mengatakan nyeri yang sebagian
dirasakan seperti tertusuk - tusuk
 R : Punggung bawah Planning :
S : Klien mengatakan nyeri yang Lanjutkan intervensi no 1,
dirasakan berada di skala 3 3-5
T : Klien mengataan nyerinya agak 1. Monitor TTV
berkurang jika klien berbaring 2. Ajarkan penggunaan
U : Klien mengatakan pernah teknik nonfarmakologi
merasakan nyeri yang seperti ini teknik distraksi dn
V :Klien berharap nyeri yang dirasakan relaksasi
segera hilang dan dapat seperti semula 3. Berikan posisi pasien
09.45 3. Mengajarkan penggunaan teknik senyaman mungkin
nonfarmakologi yaitu teknik 4. Kolaborasi dengan tim
distraksi dan relaksasi medis dalam
10.00 4. Memberikan posisi pasien pemberian terapi
senyaman mungkin
08.00 5. Berkolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi
 IVFD Asering 14 tpm
 Inj. Tramadol 3x1 amp (IV)
 P.O Racikan (PCT 400 mg,
 Diazepam 1 mg, Natrium
Diklofenak 25 mg, alprazolam
0,25mg) 2 x 1
 R/ Intervensi Pain di OK jam
10.30
2 Senin, Hambatan 09.00 1. Menganjurkan pasien untuk Selasa Subjektif
22/11/2021 mobilitas menghindari posisi tidur telungkup 23/11/2021 Pasien mengeluh masih
fisik b/d 09.15 2. Membantu pasien untuk Jam 10.00 nyeri dan masih kesulitan
adanya memposisikan tidur yang tepat untuk bergerak
edema 09.30 3. Membantu pasien untuk
menghindari tidur dalam posisi Objektif :
yang sama dalam jangka waktu  K/U lemah
yang lama  TD : 159/72 mmHg
09.45 4. Mengajarkan teknik relaksasi  N : 112x/menit
08.00 5. Kolaborasikan dengan tim medis  Kekuatan otot :
untuk pemberian terapi 5 5
 Inj. Tramadol 3x1 amp (IV) 4 4
 Amlodipin 5 – 0 – 0 (P.O)
Assasment :
 Gabapentin 2 x 300 mg (P.O)
Masalah hamabatan
 KSR 2 x 600 mg (P.O) mobilitas fisik teratasi
 P.O Racikan (PCT 400 mg, sebagian
Diazepam 1 mg, Natrium
Diklofenak 25 mg, alprazolam Planning :
0,25mg) 2 x 1 Lanjutkan intervensi no 1-5
1. Instruksikan pasien
untuk menghindari
posisi tidur
telungkup
2. Bantu pasien untuk
memposisikan tidur
yang tepat
3. Bantu pasien untuk
menghindari tidur
dalam posisi yang
sama dalam jangka
waktu yang lama
4. Ajarkan teknik
relaksasi
5. Kolaborasikan
dengan tim medis
untuk pemberian
terapi