1.

Pengkajian
PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : IFMI NURUL HIDAYAH

Tanggal pengkajian : 23 Maret 2015
Ruangan/ RS/ PKM : Aster RSI Dinoyo

DATA UMUM
1. Inisial klien : Ny. DS
2. Usia : 19 th
3. Status pernikahan : menikah (usia 18 th)
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : dulu kerja di salon
6. Pendidikan terakhir : SD
7. Alamat : Tunggulwulung

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah
persalinan kelamin bayi waktu keperawatan
lahir
1 2014 Normal Nakes P BB bayi Bayi
750 gr preterm,
plasenta
masih
tertinggal di
rahim
Pengalaman menyusui : tidak
Masalah saat menyusui : tidak ada
KELUHAN UTAMA : pasien mengeluh terjadi perdarahan pervaginam, tapi tidak
keluar cairan ketuban
RIWAYAT GINEKOLOGI : Menarche mulai kelas 5 sd ; Disminorrhe (+)
RIWAYAT KB :-
RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
HPHT : 28 Agustus 2014 Taksiran partus : 5-6-2015
BB sebelum hamil : - TD sebelum hamil :-
Berapa kali periksa kehamilan : tiap bulan
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetri : G2 P0101 A000 Usia kehamilan : 28- 30 minggu
Keadaan umum : Kesadaran : composmentis BB/ TB : 76 kg
TANDA TANDA VITAL
TD 100/ 70 mmHg T 36°C N : 156x/ mnt RR : 18x/ mnt
Kepala Leher
Mulut : rahang, gigi, gusi normal
Leher : distensi (-), pembesaran kelenjar (-)
Dada
Payudara : mammae simetris
Puting susu : aerola hiperpigmentasi
Abdomen
TFU 23 cm, kontraksi : ya
Leopold I
Leopold II : Kanan : punggung
Leopold III
 Leopold IV
Pigmentasi : terdapat linea nigra dan striae
Masalah khusus : nyeri pada abdomen kanan
TBJ : 1000 gr
Pemeriksaan DJJ :
09.30 138x/mnt his (-) flek (+)
10.30 135x/mnt his -) flek (+)
12.00 149x/mnt his (+) flek (++)
13.00 145x/ mnt his (-) flek (++)
16.00 134x/mnt
Perineum dan genital
Kebersihan : tampak kotor karena bekas darah
Keputihan : -
Hemorroid : -
Masalah khusus : perdarahan antepartum (+)
Ekstremitas atas
Edema : -
Varises : -
Terpasang IV line di sebelah kiri
Eliminasi
Kebiasaan BAK : terpasang kateter 1300 cc
BAB :-
Masalah khusus : ketidaknyamanan karena terpasang kateter
Istirahat dan ketidaknyamanan
Pola tidur saat ini : tidur tapi susah karena adanya pemasangan kateter
Keluhan ketidaknyamanan : ya intensitas : sering
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : bed rest dengan miring kiri, kalau capek telentang
Latihan/ senam : -
Masalah khusus : pasien merasa tidak nyaman karena kakinya tertindih dan terpasang
kateter
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : 3-4 kali/ hari nafsu makan : baik Diet : TKTP
Asupan cairan : 1300 cc
Masalah khusus : -
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : klien mengatakan mereka takut pengalaman melahirkan preterm terulang
lagi
Penerimaan terhadap kehamilan : menerima
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : -
Obat- obatan yang dipakai saat ini : dovadilon 2x1, asam mefenamat 3x1, RL 500cc
Hasil pemeriksaan penunjang
(18 Maret 2015)
Urinalisis : bakteri (-)
Hb : 11.2
Het : 34,3
Leukosit : 11, 79
Eosinofil : 7
Limfosit : 14,2
Monosit : 10,7
Foto thorax : NST reaktif
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah : klien mengeluh tidak nyaman dengan terpasangnya kateter, klien juga takut
pengalaman melahirkan preterm terulang kembali
DX medis : PPI dan APB
 2. ANALISA DATA
Analisa data etiologi Problem
DS : Usia kehamilan 28-30 Resiko Infeksi
 Usia Kehamilan antara minggu
28-30 minggu ↓
DO : Placenta Letak Rendah,
 Datang ke RS 4 Hari lalu Posisi kepala belum pada
dengan keluhan leopold I
perdarahan pada vagina ↓
 Sejak 4 hari lalu sampai PPI
saat ini pasien terpasang ↓
kateter ± 1300 cc Perdarahan vagina
 Placenta letak rendah ↓
 Posisi kepala belum di MRS 4 hari terpasang
leopold I kateter ±1300 cc
↓
↑kontak dengan
mikroorganisme
↓
Resiko Infeksi
DS : Usia kehamilan 28-30 Defisiensi pengetahuan
 Usia Kehamilan antara minggu
28-30 minggu ↓
 Mengeluh pegal dengan Placenta Letak Rendah,
posisi miring kiri Posisi kepala belum pada
 Menanyakan kenapa harus leopold I
miring ke arah kiri ↓
 Mengetahui tentang PPI
keadaan placenta letak ↓
rendah tetapi Mengaku Perdarahan vagina
tidak memahami keadaan ↓
tersebut MRS 4 hari terpasang
DO : kateter ±1300 cc
 Datang ke RS 4 Hari lalu ↓
dengan keluhan Posisi harus selalu miring
perdarahan pada vagina ke kiri
 Sejak 4 hari lalu sampai ↓
saat ini pasien terpasang Selalu menindih kaki kiri
kateter ± 1300 cc dengan BB di atas normal
↓
 Placenta letak rendah
Mengeluh pegel, dan tidak
 Posisi kepala belum di
nyaman
leopold I
↓
 Posisi harus selalu miring Terlihat sering tidak miring
ke kiri ke arah kiri
 Pasien mengeluh miring ↓
 ke kiri tidak nyaman Defisiensi pengetahuan
karena kaki kiri terus
tertindih dengan faktor
pemberat BB diatas
normal
 Terlihat sering tidak
miring kiri
DS : Punya riwayat persalinan Ansietas
 Usia Kehamilan antara preterm pada anak pertama,
28-30 minggu premature 6 bulan dan
 Punya riwayat persalinan meninggal setelah hidup 12
hari
preterm sebelumnya ↓
 Anak pertama premature 6 Saat ini Usia kehamilan 28-
bulan, dan meninggal 30 minggu
setelah hidup 12 hari. ↓
 Mengatakan takut Placenta Letak Rendah,
Posisi kepala belum pada
kehilangan pada
leopold I
kehamilan saat ini karena ↓
riwayat pernah gagal pada PPI
kehamilan pertama ↓
Perdarahan vagina
↓
DO : Menyatakan takut gagal
 Datang ke RS 4 Hari lalu pada kehamilan saat ini
dengan keluhan ↓
perdarahan pada vagina Ansietas
 Sejak 4 hari lalu sampai
saat ini pasien terpasang
kateter ± 1300 cc
 Placenta letak rendah
 Posisi kepala belum di
leopold I

3. RENPRA SESUAI PRIORITAS

Resiko Infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan INFECTION CONTROL

dengan prosedur invasif keperawatan selama 1x24
jam resiko infeksi berkurang  beritahu klien tentang
dengan kriteria hasil: tanda dan gejala infeksi
dan segera melaporkan
RISK CONTROL ke tenaga kesehatan
 Monitor kebiasaan  memeriksa
pasien yang bisa TTV klien secara
menimbulkan resiko berkala
  membangun strategi
mengontrol resiko yang Perineal Care
efektif
 memahami faktor resiko  Mengutamakan
 TTV kebersihan
 membersihkan seluruh
area perineal secara
berkala
 menjaga
pasien selalu dalam
posisi yang nyaman

Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Anxiety reduction

perubahan dalam status keperawatan selama 1x 60 (penurunan kecemasan)
kesehatan menit diharapakan  Gunakan pendekatan
kecemasan klien dapat yang menenangkan
berkurang dengan kriteria  Jelaskan semua
hasil : prosedur dan apa yang
 Klien mampu dirasakan selama
mengidentifikasi dan prosedur
mengungkapkan gejala  Temani pasie untuk
cemas memberikan rasa aman
 Mengidentifikasi, dan mengurangi rasa
mengungkapkan dan takut.
menunjukkan teknik  Dorong keluarga untuk
untuk mengontrol selalu menemani
cemas pasien
 Vital sign dalam batas  Dengarkan keluhan
normal pasien dengan penuh
 Postur tubuh, ekspresi perhatian
wajah, bahasa tubuh dan  Dorong pasien untuk
tingkat aktifitas mengungkapkan
menunjukkan perasaan, ketakutan
berkurangnya dan persepsi
kecemasan.  Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan
Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Teaching Disease Process
keperawatan selama 2x24
jam pengetahuan klien  Kaji pengetahuan klien
meningkat dengan kriteria terkait penyakit nya
hasil:
  mengetahu proses suatu
penyakit
 Penyebab dan faktor
yang berkontribusi
 Penanganan untuk
penyakit
 Keuntungan
manjemen pengobatan
 Efek penyakit terhadap
psikososial klien
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Ruangan
No Tgl &Jam IMPLEMENTASI
Dx
1 24 -03-2015  Menjelaskan ke klien untuk
13.30 menajaga kebersihan diri dan
pakaian
 Menanyakan ke klien tentang
Resiko BAK setelah kateter dilepas
Infeksi  memeriksa TTV klien
 menjelaskan ke klien tentang
tanda dan gejala infeksi
(intervensi di hentikan karena
kateter sudah dilepas dan klien
akan pulang)
2 24-3-2015  Menjelaskan ke klien apa
13.30 maksud dari plasenta letak
Ansietas rendah
 menganjurkan pasien untuk
banyak beristirahat dan benyak
 Jelaskan etiologi dan
faktor yang
berkontribusi
 Jelaskan rasional dari
management
pengobatan
dari  Berikan informasi ke
keluarga terkait
keadaan pasien
 Beritahukan ke pasien
atau keluarga untuk
segera melaporkan ke
tenaga kesehatanjika
ada tanda gejala yang
mucul
RM.No
EVALUASI
S:
 Klien mengatakan akan menjaga
kebersihan diri dan pakaian
 Klien mengatakan merasa
nyaman setelah kateter dilepas
O:
TTV : TD 110/80 mmHg, Nadi : 91
x/mnt, Suhu 36,4 C, BAK: 4x, Minum
900 cc
A:
Masalah teratasi seluruhnya
P:
Seluruh intervensi dihentikan
S:
 klien mengatakan paham tentang
plasenta letak rendah
 klien mengatakan paham dan
harus banyak istirahat dan
 berdoa serta tidak banyak
pikiran
 menjelaskan tentang makanan
sehat dan apa yang seharusnya
di konsumsi
 menjelaskan ke pasien pola
aktivitas di rumah, dan tidak
mengerkana pekerjaan yang
berat
 Menjelaskan pada klien kapan
harus kembali ke RS
 Menjelaskan ke klien untuk
kontrol sesuai jadwal
3 24-3-2015  Menjelaskan ke ibu pentingnya
13.30 miring ke kiri
Defisiensi  menjelaskan efek jika tidak
pengetahuan miring kiri
 Mengionformasikan kondisi
umum janin
 menjelaskan tentang persiapan
pulang
mengurangi stress
 klien mengatakan paham tentang
makanan sehat
 klien paham dan mengatakan
tidak akan melakukan pekerjaan
yang berat
 klien mengatakan paham kapan
harus kembali ke rumah sakit
 klien mengatakan akan selalu
kontrol sesuai jadwal
O:
Klien tampak tenang, keluarga tampak
mendukung klien
A:
Masalah teratasi sebagian
P: Hentikan intervensi
S:
 pasien paham tentang pentingnya
miring kiri
 klien paham apa yang terjadi jika
tidak miring kiri
 klien mengatakan lega tentang
kondisi janinnya
 Klien mengatakan paham tentang
persiapan pulang
O:-
A:
Masalah teratasi seluruhnya
P:
Hentikan intervensi