CONTOH KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA KUNJUNGAN ULANG IBU NIFAS NORMAL

Ny “U” P 2 A 0 Post Partum 2minggu

No. Register :
Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul :
Dirawat di ruang :

I. PENGKAJIAN DATA, Tanggal: 16-11-2013, Oleh : Bidan “R”

A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama : Ny”U” Nama :Tn”M”
Umur : 23 tahun Umur :27 tahun
Agama : Islam Agama :Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan :D.3 Manajemen Informatika
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wira Swasta
Alamat :Sleman,Yogyakarta Alamat :Sleman,Yogyakarta
2. Alasan datang/dirawat
Ibu menegatakan baru melahirkan 2 minggu
3. Keluhan utama
Ibu mengatakan puting susunya lecet dan sakit pada saat menyusui dan keluarnya cairan
kuning kecoklatan dari kemaluan
4. Riwayat Persalinan Sekarang P1A0
Usia Komplikasi Bayi Nifas
Umur Jenis Tempat
No Kehamil Penolong
Anak Persalinan Persalinan Ibu Bayi L/P PB/BB Keadaan Keadaan
an Laktasi

38 BPS Bidan
1 1 hari Pervaginam TAA TAA Bidan L Baik Baik Ya
minggu “R” 50 cm/
3300 gr
5. Riwayat Post partum
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
Makan                                                      Minum
Frekuensi             : 3x sehari                    Frekuensi         : 6x sehari
Jenis                     : nasi,sayur lauk           Jenis                : air putih,teh
Porsi                     : 1 piring                      Porsi                : 1 gelas
Pantangan            :tidak ada                    Pantangan       : tidak ada
Keluhan               : tidak ada                   Keluhan           : tidak ada
b. Eliminasi
BAB                                                        BAK
Frekuensi             : belum                        Frekuensi         : 5x/hari
Warna                  : -                                 Warna              : kuning jernih
Konsistensi          : -                                 Konsistensi      : cair
Keluhan               : -                                 Keluhan           : tidak ada
c. Istirahat
Tidur siang                                   Tidur malam
Lama        : 1 jam/hari                  Lama               : 8 jam/hari
Keluhan   : tidak ada                   Keluhan           : tidak da
d. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, perawatan bayi dan diri)
Ibu mengatakan kegiatan sehari-harinya saya mengerjakan pekerjaan rumah dan
merawat bayinya sendiri.
e. Kebiasaan menyusui
Posisi                                : duduk atau tidur      
Durasi                               : 10-15 menit
Perawatan payudara         : dibersihkan dengan air hangat
Keluhan                            : perih saat menyusui
6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
  Ibu mengatakan tidak pernah / sedang menderita penyakit menular (hepatitis),
menurun (diabetes militus), menahun (jantung, hipertensi).
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
 Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang
mempunyai penyakit menular (hepatitis), menurun (diabetes militus), menahun
(jantung,hipertensi).
c. Riwayat operasi
 Ibu mengatakan tidak pernah melakukan operasi.
7. Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap
kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga,
perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga)
 Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami sangat mendunkung
kehamilannnya
 Ibu mengkatakan akan bersalin di BPS
 Ibu mengakatakan akan merawat banyinya sendiri dan memberikan ASI
eksklusif
Pengetahuan ibu (perawatan ibu, bayi dan laktasi)
Ibu mengatakan sudah mengerti mengenai perawatan bayi dan laktasi
B.     Data Objektif
1.    Pemeriksaan umum
Keadaan umum          : baik               Kesadaran       : composmentis
Status emosional        : stabil
Tanda vital                 :
Tekanan darah            : 100/70.mmHg           Nadi    : 82x/menit
Pernafasan                  : 20x/menit                  Suhu    : 37o C
BB                              : 46 kg                         TB       : 160 cm
          
2.       Pemeriksaan Fisik
Kepala            : mesochepal,tidak ada massa
Rambut          : lurus,panjang,hitam,tidak ada ketombe
Wajah             : oval,tidak ada cloasma
 Mata               : simetris,sklera putih,konjungtiva merah muda,tidak ada sekret
Hidung           : simetris,tidak ada polip,tidak ada sekret
Mulut             : simetris,bibir lembab,tidak ada sariawan,gusi tidak berdarah
Telinga           : simetris,tidak ada serumen,ada gendang telinga
Leher                          : tidak ada pembesaran kelenjar parotis,tiroid,vena jugularis,limfe
Dada              : tidak ada retraksi
Payudara        :simetris,puting susu menonjol,hiperpigmentasi pada areola     mamae
Abdomen       : tidak ada luka bekas operasi,kontraksinya baik,TFU : setinggi pusat
Ekstremitas    :
Atas                : simetris,reflek aktif,tidak ada odema,jari-jari lengkap.
Bawah            :simetris,reflek aktif,tidak ada oedema,jari-jari lengkap.
Genetalia        : bersih, tidak ada pembengkakan kelenjar bartolini,tidak adatanda-tanda infeksi
Jahitan dalam          : -
Jahitan luar              : -
Lochea                     : rubra
Anus                           : tidak hemoroid
3.       Pemeriksaan penunjangTgl    : ....................Pukul     : .........WIB
Tidak ada
4.       Data penunjang
Riwayat persalinan
Masa gestasi               : 40 minggu
Komplikasi                 : -
Plasenta                      : Lengkap
a.          Lahir                   : Spontan
b.         Berat                  : 3500gram
c.          Tali pusat            : panjang : 45 cm         Insersio : sentralis
d.         Kelainan             : -
Perineum                    : utuh
a.          Robekan di         : -
b.         Jahitan dalam     : -
c.          Jahitan luar         : -
 Perdarahan
Kala I             : 0 cc
Kala II           : 50 cc
Kala III          : 50 cc
Kala IV          : 20 cc
Total              : 120 cc
Lama Persalinan
Kala I             : 2 jam
Kala II           : 1 jam
Kala III          : 30 menit
Kala IV          : 2 jam10 menit
Total              : 5 jam 40 menit
Tindakan lain : tidak ada
Nilai APGAR            : 1’ : 8 5’ : 9 10’ : 10

II.           INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa kebidanan
Seorang Ny “U” umur 23 tahun P 2 A0 Ah 2 post partum hari ke 1 normal.
Data Dasar:
         Ibu mengatakan ini persalinan yang ke dua
         Ibu mengatakan berumur 23 tahun
         Ibu mengatakan persalinan telah selesai 15 jam yang lalu
Data Obyektif:
-          TFU: 2 jari dibawah pusat
-          Kandung kemih kosong
-          KU: baik
-          Kesadran : compomentis
-          TD:100/70 MmHg
-          N : 82x / menit
-          S : 37oC
-          R : 20x/ menit
 -          Lochea: rubra
B.     Masalah
Tidak Ada
Data Dasar: -
III.        TINDAKAN ANTISIPASI
Tidak Ada
IV.        TINDAKAN SEGERA
A.       Mandiri
Tidak Ada
B.        Kolaborasi
Tidak Ada
C.        Merujuk
Tidak Ada

V.           PERENCANAAN        Tanggal : 16/09/2012  Pukul : 09.00 WIB

1.      Beritahu ibu kondisi ibu dan bayinya, TD ibu 100/70 MmHg,N 82x / mnt, S 37 0 C. Kontraksinya
baik serta keadaaan bayi baik yaitu BB/PB: 3500 kg/45 cm,warna kulit merah muda, tidak ada
penyulit pada saat bernafas.
2.      Beritahu KIE cara menyusui yang benar
3.      Beritahu ibu KIE fisiologi masa nifas
4.      Observasi KU,TD,N,R,S, kontraksi uterus,lokhea
5.      Anjurkan ibu ibu untuk memberikan ASI Eksklusif
6.      Beritahu informasi tanda bahaya masa nifas
7.      Beritahu informasi ibu untuk pemilihan KB
8.      Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi

VI.             PELAKSANAAN      Tanggal: 16/19/2012   Pukul : 09.00 WIB

1.      Memberitahu ibu keadaan ibu dan bayinya saat ini
2.      Memberitahu ibu KIE fisiologi masa nifas
-          Ukuran uterus akan mengecil kembali dalam waktu ± 2 minggu
 -          Dari vagina akan mengeluarkan lochea
a.       Lochea rubra (dasah segar sisa plasenta) ±1- 4 hari postpartum
b.      Lochea sanguelenta (kuning lendir darah) ± 4 – 7 hari postpartum
c.       Lochea serosa (kuning tidak berdarah) ± 7 – 14 hari postpartum
d.      Lochea alba (cairan putih) ± 2 - 6 minggu postpartum
3.      Memberitahu ibu cara menyusui yang benar:
Badan bayi tegak lurus,seluruh tubuh bayi menempel pada perut ibu,oleskan ASI pada areola
rangsang mulut bayi terbuka dengan menyentuhkan puting susu pada bibir bayi sete;ah bayi
menyusu puas sendawakan bayi dengan meletakkan bayi di pundak ibu dan menepuk pelan-
pelan pundak bayi.
4.      Melakukan observasi KU,TD,N,R,S,kontraksi uterus,lochea
5.      Memberitahu ibu tentang tanda bahaya nifas apabila muncul tanda-tanda keluar darah bau
busuk,segera meminta ibu datang kepelayanan kesehatan.
6.      Memberikan informasi tentang KB,manfaat KB seperti Kb suntik,pil,dll.
7.      Meminta ibu untuk datang melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi

VII.          EVALUASI   Tanggal : 16/09/2012              Pukul : 09.00 WIB

1.      Ibu sudah mengetahui kondisinya dan bayinya saat ini
2.      Ibu sudah mengerti cara menyusui yang benar
3.      Ibu mengerti fisiologi masa nifas dan dapat menjelaskannya kembali
4.      KU: baik                                                            N: 82x/ menit
Kesadran :komposmetis                                     R : 20x/menit
TD : 100/70 MmHg                                           S : 37oC
Lochea :rubra
TFU: 2 jari dibawah pusat
5.      Memberitahu ibu tanda bahaya nifas dan ibu sudah mengerti dan mampu menjelaskan kembali
6.      Ibu sudah mengerti dan akan mendiskusikan KB bersama suaminya
7.      Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi
8.      Semua tindakan sudah di dokumentasikan di buku register pemeriksaan.
 BAB IV
PEMBAHASAN
Konsep asuhan kebidanan post partum fisiologis :
I.                   Pengkajian Data
Pengkajian adalah langkah pertama asuhan kebidanan yang terdiri dari pengumpulan data
yang diperoleh dari anamnesa,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
A.    Data Subjektif
Adalah data yang diperoleh dari hari pertama anamnesa,dari klien,keluarga,tim kesehatan
lain yang mencakup semua keluhan klien.Pada masalah kesehatan yang didalamnya,anamnesa
meliputi :
1.      Biodata Pasien
Biodata berisi tentang identifikasi klien beserta suaminya,yang meliputi
nama,umur,agama,alamat,pendidikan,pekerjaan,suku/bangsa,nomor telepon.Biodata yang dikaji
diharapkan dapat memberikan gambaran tentang faktor resiko keadaan sosial ekonomi dan
pendidikan klien atau keluarga yang meliputi kondisi klien.
2.      Keluhan Utama
Yaitu keluhan yang dirasakan pasien pada saat pengkajian seperti adanya mules atau 
keluhan lain yang dirasakan pada saat pengkajian.
3.      Riwayat Menstruasi
Yang ditanyakan pada riwayat menstruasi meliputi kapan menarche,siklus haid teratur atau
tidak,lama,warna,bau,sifat darah,keluhan.
4.      Riwayat Perkawinan
Yang ditanyakan pada riwayat perkawinan meliputi status perkawinan,lama
perkawinan,menikah ke berapa,usia pertama kali pada saat menikah.
5.      Riwayat Obstetrik
 Persalinan yang lalu meliputi hamil keberapa,tanggal persalinan,umur kehamilan,jenis
persalinan,penolong,komplikasi,jenis kelamin bayi,BB lahir.
Nifas yang lalu meliputi laktasi dan komplikasi.
6.      Riwayat Kontrasepsi
Ditanyakan apakah ibu pernah KB,jenis KB,keluhan
7.      Riwayat Persalinan
Meliputi tanggal dan waktu persalinan,tempat persalinan,penolong,jenis
persalinan,komplikasi.
8.      Keadaan Bayi Baru Lahir
Meliputi tanggal dan waktu lahir,masa gestasi,jenis kelamin,panjang badan dan berat
badan bayi lahir,pola tidur,frekuensi menyusu,durasi,keluhan.
9.      Pola Eliminasi
BAB meliputi konsistensi,warna,bau,frekuensi,keluhan.
BAK meliputi konsistensi,warna,bau,frekuensi,keluhan.
10.  Riwayat Post Partum
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:
-          Pola Nutrisi
Meliputi makan dan minum yaitu frekuensi,jenis,keluhan,porsi,pantangan.
-          Pola Eliminasi
Meliputi BAB dan BAK yaitu frekuensi,warna,konsistensi,keluhan.
-          Pola Istirahat
Meliputi tidur siang dan tidur malam yaitu lama,keluhan.
-          Pola Aktifitas (terkait kegiatan fisik,perawatan bayi,diri sendiri)
Kegiatan apa yang dilakukan oleh pasien.
-          Pengalaman Menyusui
-          Kebiasaan Menyusui
Meliputi posisi,durasi,perawatan payudara,keluhan.
11.  Riwayat Kesehatan
-          Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular,menurun,menahun)
Untuk mengetahui apakah ibu dulu pernah/sedang mempunyai riwayat penyakit
menular,menurun,menahun.
-          Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular,menurun,menahun)
Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang punya penyakit menular,menurun,menahun.
12.  Riwayat Operasi
Apakah ibu pernah operasi atau tidak.
13.  Riwayat Alergi Obat
Apakah ibu ada alergi obat atau tidak.
14.  Kebiasaan yang Mengganggu Kesehatan (merokok,minum jamu,minum obat-obatan,minum
alkohol)
Untuk mengetahui apakah ibu mempunyai kebiasaan yang mengganggu kesehatan atau tidak.
15.  Psikososialspiritual (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kehamilan,dukungan
sosial,perencanaan persalinan,pemberian ASI,perawatan bayi,kegiatan ibadah,kegiatan sosial,dan
persiapan keuangan ibu dan keluarga)

B.     Data Objektif

Data objektif adalah data yang diperoleh melalui pemeriksaan umum maupun fisik yang
terdiri dari inspeksi,palpasi,auskultasi,dan perkusi serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1.      Pemeriksaan umum
Untuk mengetahui keadaan umum ibu
2.      Pemeriksaan Fisik
-          Kepala : bentuk kepala,warna rambut,kepala bersih atau tidak,ada benjolan atau tidak,rambut
rontok atau tidak.
-          Muka : pucat atau tidak,oedema atau tidak.
-          Mata : simetris atau tidak,konjungtiva anemis atau tidak,skela ikterus atau tidak.
-          Hidung : simetris atau tidak,ada sekret atau tidak.
-          Mulut dan Gigi : simetris atau tidak,lidah kotor atau tidak,mukosa bibir kering atau tidak,karies
gigi atau tidak,gusi berdarah atau tidak.
-          Telinga : simetris atau tidak,ada serumen atau tidak.
-          Leher : ada pembesaran kelenjar tiroid,parotis,vena jugularis,kelenjar getah bening atau tidak.
-          Payudara : simetris atau tidak,terjadi hiperpigmentasi atau tidak,puting susu menonjol atau
tidak,kolostrum sudah keluar atau belum.
-          Abdomen : simetris atau tidak,ada luka bekas operasi atau tidak.
 -          Ekstremitas Atas : simetris,gerakan reflek aktif atau tidak.
-          Ekstremitas Bawah : simetris atau tidak,apakah ada oedema atau tidak,apakah ada gangguan
pergerakan atau tidak
-          Genitalia : apakah ada tanda-tanda infeksi atau tidak,apakah ada pembesaran kelenjar bartolini
atau tidak.
Jahitan Dalam : ada atau tidak,berapa jumlah jahitan.
Jahitan Luar : ada atau tidak,berapa jumlah jahitan.
-          Lokhea : rubra,sanguelenta,alba,dll
-          Anus : ada hemoroid atau tidak.

3.      Pemeriksaan Penunjang

Dibagi 2,yaitu pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan ronten.
4.      Data Penunjang
Meliputi riwayat persalinan.

II.                Interpretasi Data

Pengembangan mengenai masalah dari interpretasi data dasar kedalam identifikasi spesifik
mengenai masalah atau diagnosa kebidanan.
A.    Diagnosa Kebidanan
Terdiri dari data subjektif dan data objektif.Data subjektif meliputi adanya komunikasi
(klien,keluarga,petugas kesehatan) tentang cara melahirkan,waktu melahirkan,dan kelahiran anak
berapa.Data objektif meliputi kesadaran,tanda-tanda vital,tinggi fundus uteri,kandung
kemih,lokhea.
B.     Masalah
Masalah yang terjadi pada ibu.
III.             Identifikasi Diagnosa/masalah Potensial
Mengidentifikasi masalah dan diagnosa masalah potensial lain berdasarkan rangkaian
masalah dan diagnosa yang ada.Masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul dan
harus segera di tindak lanjuti.
IV.             Antisipasi Tindakan Segera
Langkah yang membutuhkan sifat berkesinambungan dari proses penatalaksanaan asuhan.
V.                Perencanaan
Rencana menyeluruh meliputi apa yang di identifikasi dari kondisi klien.Tiap pemeriksaan
yang berkaitan dengan konseling dan rujukan.
VI.             Pelaksanaan
Penatalaksanaan tindakan sesuai dengan perencanaan,perwujudan dan terealisasi dengan baik
apabila diterapkan hakekat masalah,jenis tindakan atau pelaksanaan bisa dikerjakan oleh bidan
sendiri,klien,kolaborasi dengan sesama petugas kesehatan lain.
VII.          Evaluasi
Seperangkat tindakan yang saling berhubungan untuk mengukur pelaksanaan serta
didasarkan atas tujuan dan kritik guna mengevaluasi kemampuan dalam memberikan asuhan
kebidanan sehingga ada umpan balik untuk memperbaiki menyusun langkah baru,dalam asuhan
kebidanan dan menunjang tanggung jawab.

BAB V
PENUTUP

KESIMPULAN

Periode pasca partum adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput janin (menandakan
akhir periode intra partum) hingga kembalinya traktus reproduksi wanita pada kondisi tidak
hamil.Periode ini juga disebut puerpirium,dan wanita yang mengalami puerperium disebut
puerpera.Periode pemulihan pasca partum berlangsung sekitar enam minggu.
Perawatan masa nifas mencakup berbagai aspek dari pengaturan dalam mobilisasi, anjuran
untuk kebersihan diri,pengaturan diet,pengaturan miksi dan defekasi,perawatan payudara
(mammae) yang ditujukan terutama untuk kelancaran pemberian air susu ibu guna pemenuhan
nutrisi bayi,dll.
Masa nifas atau puerperium adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya
kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu (obstetri fisiologi,unpad.1983).
Periode pascapartum adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput janin (menandakan
akhir periode intra partum) hingga kembalinya traktus reproduksi wanita pada kondisi tidak
hamil (varney’s midwifery.2003).
 Masa nifas dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali
seperti keadaan sebelum hamil.Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (pelayanan
kesehatan maternal dan neonatal.2010).
Masa nifas dibagi menjadi 3 bagian,yaitu:
1.      Puerperium dini,yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.
2.      Puerperium intermedial,yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalis yang lamanya 6-8
minggu.
3.      Remote puerperium,yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila
selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi.
Perubahan yang terjadi pada masa nifas,yaitu:
1.        Involusi uteri
2.        Involusi tempat plasenta
3.        Perubahan pada servix dan vagina
4.        Perubahan ligamen
5.        Lochea
6.        Perubahan tanda-tanda vital
7.        Perubahan sistem pencernaan
8.        Perubahan sistem perkemihan
9.        Perubahan endokrin
10.    Perubahan sistem hematologi dan kardiovaskuler
11.    Kebutuhan dasar masa nifas
Cara penulisan asuhan kebidanan pada ibu nifas mengacu pada 7 langkah varney,meliputi:
1.        Pengkajian Data
a.       Data Subjektif,terdiri dari biodata,keluhan utama,riwayat menstruasi,riwayat
perkawinan,riwayat obstetrik,riwayat kontrasepsi yang digunakan,riwayat persalinan,keadaan
bayi baru lahir,pola eliminasi,riwayat post partum,riwayat kesehatan,kebiasaan yang
mengganggu kesehatan,psikososiospiritual,pengetahuan ibu.
b.      Data Objektif,terdiri dari pemeriksaan umum,pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjang,data
penunjang,
2.        Interpretasi Data
A.    Diagnosa Kebidanan,terdiri dari data subjektif dan data objektif.
B.     Masalah
C.     Kebutuhan
3.        Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial
4.        Antisipasi Tindakan Segera
5.        Perencanaan
6.        Pelaksanaan
7.        Evaluasi