Contoh Asuhan Kebidanan Pada ibu Nifas

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

Ny. “Y” UMUR 25 TAHUN P1 A0 Ah1 DENGAN NYERI LUKA PERINIUM HARI KE 2
Di BPS RIZQA
No. Register : 01XX
Masuk tgl/jam : 20 Desember 2011 / 14.00 WIB
Ruang : R.Nifas
Oleh : Bidan Baiq
SUBYEKTIF

Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. A Tn. R
Umur : 25 tahun 29 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Karyawan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Alamat : Serangan Serangan
Telp : 085728xxx 085725xxx

1. Alasan masuk ruang nifas

Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya dan bayinya.
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan pada luka jahitan terasa nyeri.
3. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : Perkawinan yang pertama, syah
Menikah sejak umur : ibu 22 tahun suami 24 tahun
Lama perkawinan : 3 tahun
4. Riwayat Menstruasi
 HPHT : 11 Maret 2011
HPL : 18 Desember 2011
Menarche : 14 tahun
Lama Menstruasi : 7 hari
Teratur/tidak : Teratur
Siklus : 28 hari
Banyaknya : 3x ganti pembalut pada hari pertama dan 2x ganti pembalut pada hari
kedua
Keluhan : Tidak ada

5. Riwayat obstetri
P1 A0 .Ah1

6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Persalinan Nifas
Hamil lahir UK Jenis Penolong Tempat L/P BB Komplikasi Laktasi Komplikasi
ke- Persalinan Lahir

1 18/12 40 spontan bidan BPS p 3100 Tidak lancar Tidak

/2011 mgg gram ada ada

7. Riwayat persalinan ini

Tanggal persalinan : 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
Tempat persalinan : BPS RIZQY
Jenis persalinan : Spontan
Penolong : Bidan
8. Keadaan Bayi Baru Lahir
Lahir tanggal : 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
BB/PB lahir : 3100 gram/50cm
Jenis kelamin : perempuan
Pola tidur : 12 jam/hari
 Pola nutrisi
Frekuensi menyusu : 9 kali/hari
 Durasi : 20 menit
Masalah Pada Ibu dan Bayi : tidak ada
 Pola eliminasi
BAK : 7-8 kali/hari
Konsistensi : cair
Warna : khas urin
Bau : khas urin
BAB : 3 kali/hari
Konsistensi : lembek
Warna : khas feses
Bau : khas feses
9. Riwayat Post partum
Pola kebutuhan sehari-hari
 Nutrisi
Porsi makan sehari : 1 porsi habis
Jenis : nasi, sayur, lauk, buah
Makanan pantang : tidak ada makanan pantangan
Pola minum : 7-8 gelas/hari
Jenis : Air putih, teh, susu
Keluhan : Tidak ada
 Eliminasi
a. BAK
Frekuensi : 6-7x/ hari Jumlah : 1200 cc
Warna : kuning jernih Keluhan : tidak ada
b. BAB
Frekuensi : 1x/hari Jumlah :-
Warna : kuning Keluhan : tidak ada
 Istirahat
Tidur siang : ½-1 jam
Tidur malam : 5-6 jam Tidak ada keluhan
 Pola Aktivitas
 Mobilisasi : sudah bisa jalan, dan merawat diri dan belajar merawat bayinya
Pekerjaan : merawat diri dan bayinya masih dibantu keluarga
ga /senam nifas : melakukan senam nifas sesuai dengan yang diajarkan
bidan, yaitu senam kegle setiap pagi
n : tidak ada
 Pengalaman menyusui : ibu mengatakan tidak memiliki pengalaman menyusui
 Kebiasaan Menyusui
Posisi : tiduran dan duduk
Perawatan Payudara : membersihkan putting sebelum menyusui
Masalah : tidak ada
 Personal higiene : mandi 2 kali/hari
gosok gigi 2 kali/hari
keramas 3 kali/minggu
ganti pakaian dalam 2 kali/hari
ganti pakaian luar 2 kali/hari

 Pola seksual : Selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual dengan suami,
Keluhan : tidak ada
10. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun
11. Riwayat Kesehatan
- Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma,
diabetes militus, TBC, dan HIV
- Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik
seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV
- Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki keturunan kembar

12. Riwayat Psikososial Spiritual

 ibu mengatakan suami dan keluarganya selalu mendukung dia untuk merawat bayinya dan
hubungannya baik.
  Ibu mengatakan ia dan keluarganya mengerti tentang keadan masa nifas
 Ibu mengatakan Pengambil keputusan di keluarga adalah suami dan ia
 Ibu mengatakan taat beribadah dan sering mengikuti pengajian
 Ibu mengatakan tinggal bersama suami
 Ibu mengatakan tidak memiliki hewan piaraan di rumah
13. Kebiasaan yang menggaggu kesehatan
Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan tidak ada
pantangan makanan apapun.
OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
A. Pemeriksaan Fisik Ibu
a. Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis
b. Status emosional : stabil
c. Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x per menit
Pernafasan : 22x per menit
Suhu : 36,80C
d. Antropometri
BB : 65 kg PB : 160 cm
e. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Rambut : Rambut Bersih, tidak ada ketombe
Wajah : Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
Mulut : bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.
Leher : tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.
Telinga : Bersih, tidak ada serumen
e. Pemeriksaan Payudara
Bentuk : simetris
Puting susu : menonjol
Areola : hiperpigmentasi, bersih
 ASI : lancar, tidak ditemukan bendungan ASI
f. Abdomen
Pembesaran : normal, TFU 2 jari di bawah pusat
Benjolan : tidak ada
Bekas luka : tidak ada
g. Ekstremitas
Oedem : tidak ada oedema
Varices : tidak ada varises
Reflek patella : kiri (+), kanan (+)
Kuku : bersih dan pendek, jika ditekan berwarna merah muda

h. Genetalia
Varices : tidak ada v
Oedem : tidak ada
a : Bekas luka episiotomi dijahit dengan teknik jahitan jelujur secara mediolateral. Keadaan
jahitan bagus, sedikit bengkak, ada tanda infeksi.
Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra
i. Anus
Tidak ada hemoroid.
B. Pemeriksaan Fisik Bayi
a) Keadaan umum : baik Kesadaran : compo smetis
b) Tanda Vital
Suhu : 36,60C
Pernafasan : 46 kali/menit
Nadi : 144 kali/menit

c) Antropometri
BB : 3100 gram LK : 33 cm
PB : 50 cm LILA : 10,5 cm
LD : 33 cm
d) Kepala : simetris, ukuran normal, tidak ada benjolan abnormal
e) Ubun-ubun : datar, tidak cekung
f) Wajah : tidak pucat, tidak kuning, dan tidak ada bekas luka
g) Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik
h) Hidung : simetris, bersih, tidak ada polif
i) Mulut : bersih, tidak pucat, tidak ada trush
j) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tirod, limfe dan tidak ada pelebaran
vena jugularis.
k) Dada : simetris, tidak ada wheezing
l) Abdomen : saat bayi tenang perut teraba lembek, tidak ada benjolan dan bekas luka
m) Tali Pusat : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
n) Genitalia : labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra positif, vagina
berlubang.
o) Ekstermitas : simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap
p) Reflek

k. Pemeriksaan Penunjang
tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

i. Riwayat persalinan terakhir

KALA LAMA TINDAKAN PERDARAHAN KET

I 8 jam - 20cc normal
II 1 jam Episiotom 100cc normal
III 15 menit - 100cc normal
IV 2 jam Penjahitan laserasi 100cc normal
derajat 2 teknik jelujur
secara mediolateral
dengan benang cutgut
Jumlah 11 jam 15 320cc
menit
 ASSESMENT
Ny. “Y” umur 25 tahun P1 A0 Ah1 dalam masa nifas hari ke 2 normal dengan nyeri luka pada
jahitan perineum.

PLANNING
Tanggal/jam : 20 Desember 2011 / 14.15 WIB

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam keadaan normal
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa senang dan lega
2. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan menganjurkan pada ibu untuk
membersihkan alat genetalia dengan sabun sesudah BAK ataupun BAB dari arah atas menuju
anus
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu mengulang penjelasan bidan serta ibu mengatakan
akan berusaha melaksanakan anjuran tersebut
3. Bidan menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium pasca penjahitan episiotomi
yaitu dengan mengoles bekas jahitan dengan menggunakan kasa yang diberi betadin setelah
genetalia dibasuh dengan air sabun
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan anjurannya
Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan
4. Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu selama
masa nifas dan menjelaskan faktor resikonya
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak melakukan hubungan seksual dengan
suaminya selama masa nifas
5. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat
Evaluasi :Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan melakukannya dirumah
6. Menjelaskan pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang sudah baik
dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang yaitu karbohidrat
(nasi, kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin (sayur dan buah). Dan
memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung protein untuk mempercepat penyembuhan
luka episiotomi
Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat dan seimbang
terutama konsumsi protein

TTD
( Bidan Baiq)