Manajemen Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin Pada “ Ny A Dengan P1 A0 H1

Dengan Usia Kehamilan 38 – 39 Minggu Di RSUD H. HANAFIE

I. Pengkajian Data
No. Register :
Nama Pengkaji : Indah Afrillia
Tanggal dan Waktu : 10 – 06 – 2020 10:00 WIB

A. Identitas (Subjektif)
Tanggal dan Pukul :
Nama Ibu : NY. A Nama Suami : TN. F
Umur : 20 Tahun Umur : 24 Tahun
Suku/ kebangsaan : Melayu Suku/Kebangsaan : Melayu
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : Alamat Rumah :

Anamnesa
Pada Tanggal : 10 – 06 – 2020 Pukul : 10:00 WIB Oleh : Indah Afrillia
1. Alasan Utama Masuk : Ibu mengatakan merasakan nyeri pinggang menjalar ke perut bagian
bawah, dan keluar lender bercampur darah
2. Perasaan (Sejak Terakhir Datang Ke Klinik) : Merasakan sakit
3. Tanda – Tanda Bersalin
Kontraksi : Kuat Sejak Tanggal : 10 – 06 – 2020 Pukul : 02:00 WIB
Frekuensi : 2 - 3 x setiap 10 menit
4. Pengeluaran Per Vaginam
Darah Lendir : Ada / Tidak Jumlah : Sebesar Jari telunjuk Warna : Merah Kecoklatan
Darah : Ada / tidak Jumlah : Warna :

5. Riwayat Penyakit Sekarang : Tidak Ada

(Tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan faktor risiko/predisposisi maupun risiko tinggi
yang dialami
6. Riwayat Menstruasi
a) Menarchce : 12 Tahun
b) Siklus : 28 Hari
 c) Banyaknya : 3 x Ganti Pembalut
d) Warna Darah : Merah
e) Lamanya : 4 – 5 Hari
f) Bau : Amis
g) Sifat Darah : Encer
h) Teratur / Tidak: Teratur
i) Dismenorrhoe : Ada
j) Keluhan Lain : Tidak Ada
7. Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan : Sah
b. Perkawinan Ke : Pertama
Kawin I : Umur Tahun, dengan suami umur Tahun
Lamanya : Tahun, Anak Orang
Kawin I : Umur Tahun, dengan suami umur Tahun
Lamanya : Tahun, Anak Orang
c. Usia Saat Menikah : 18 Tahun
d. Setelah Kawin berapa lama hamil : Sekitar 1 Tahun
8. Riwayat Kehamilan Yang Lalu
Masalah/Keluhan :
a. Trimester I :
b. Trimester II :
c. Trimester III :
9. Riwayat Persalinan Yang Lalu

Ana Umur Riwayat Tempat/ Komplik Bayi Keadaan KB

k Kehamilan Persalinan Penolon asi (JK;B Anak (Alkon;
Ke (Abortus, (Spontan/S g /Penyuli B;PB) Sekaran Lama
Prematur, C/ Persalin t g Pemakai
Aterm) Forsep/Vak an Persalin (Hidup; an)
um) (Nakes/ an Meningg
Non al)
Nakes)
1
2
3
4
5
6

10. Riwayat Nifas Yang Lalu

a. Colostrum :
b. ASI Eksklusif :
 c. Lama Menyusui
1) Anak Ke I :
2) Anak Ke II :
3) Anak Ke III :
4) Anak Ke IV :
5) Anak Ke V :
e. Komplikasi :
f. Luka Perinium :
11. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Hari Pertama Haid Terakhir : 10 – 09 – 2019
b. Umur Kehamilan : 38 – 39 Minggu
c. Tafsiran Persalinan : 17 – 06 – 2020
d. Pergerakan janin pertama kali dirasakan Ibu pada usia kehamilan : 16 minggu
e. Berapa kali pergerakan janin dalam 24 jam terakhir dirasakan Ibu :

12 x 24
Jam

< 20 X 20 – 40 X > 40 X

f. Perkembangan Kehamilan Per Trimester

1) Tempat ANC : Klinik Bidan dan Dokter
2) ANC Oleh : Bidan dan Dokter
3) Frekuensi ANC : Teratur/Tidak
4) Tablet Fe :
(b) Konsumsi : Ya/Tidak
(c) Jumlah Tablet Fe :
g. USG
1) Riwayat USG : Pernah/Tidak
2) Hasil USG : Anak Sehat
h. Masalah/Keluhan :
1) Trimester I: Nafsu Makan Menurun, Sering Mual Muntah
2) Trimester II: Sering Lelah
3) Trimester III: Sering Kencing, Terasa Sakit pada bagian pinggang
12. Riwayat Kontrasepsi
a. Jenis Kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak Ada
b. Kapan Kontrasepsi Dipakai : Tidak Ada
c. Dimana Pemasangan Kontrasepsi : Tidak Ada
d. Siapa Yang Memasang Kontrasepsi : Tidak Ada
e. Lama Pemakaian Kontrasepsi : Tidak Ada
f. Keluhan : Tidak Ada
 g. Kapan Kontrasepsi Dilepas : Tidak Ada
h. Dimana Tempat Melepas Kontrasepsi : Tidak Ada
i. Siapa Yang Melepas Kontrasepsi : Tidak Ada
j. Alasan Berhenti/Ganti Kontrasepsi : Tidak Ada
13. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Jantung : Tidak Ada
2. Paru : Tidak Ada
3. Hati : Tidak Ada
4. Hipertensi : Tidak Ada
5. Ginjal : Tidak Ada
6. DM : Tidak Ada
7. Asma : Tidak Ada
8. Malaria : Tidak Ada
9. TBC : Tidak Ada
10. Epilepsi : Tidak Ada
11. PMS : Tidak Ada
b. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita
1). Riwayat Penyakit Sistemik
a) Jantung : Tidak Ada
b) Paru : Tidak Ada
c) Hati : Tidak Ada
d) Hipertensi : Tidak Ada
e) Ginjal : Tidak Ada
f) DM : Tidak Ada
g) Asma : Tidak Ada
h) Malaria : Tidak Ada
i) TBC : Tidak Ada
j) Epilepsi : Tidak Ada
k) PMS : Tidak Ada
2). Riwayat Alergi
a) Jenis Makanan : Tidak Ada
b) Jenis Obat – obatan : Tidak Ada
c) Dan Lain-Lain : Tidak Ada
d) Riwayat Operasi : Tidak Ada
e) Operasi Umum/Lainnya : Tidak Ada
f) Operasi Kandungan
(Miomektomi, Sectio Cesarea, dsbnya) : Tidak Ada
g) Riwayat Transfusi Darah : Tidak Ada
 h) Riwayat Kelainan Jiwa : Tidak Ada
i) Riwayat Penyakit Keluarga
j) Riwayat Penyakit Sistemik
1. Jantung : Tidak Ada
2. Paru : Tidak Ada
3. Hati : Tidak Ada
4. Hipertensi : Tidak Ada
5. Ginjal : Tidak Ada
6. DM : Tidak Ada
7. Asma : Tidak Ada
8. TBC : Tidak Ada
9. Epilepsi : Tidak Ada
10. PMS : Tidak Ada
a. Riwayat Metabolik
b. Riwayat Cacat Bawaan
c. Riwayat Penyakit Turunan
1. DM : Tidak Ada
2. Kelainan Genetik : Tidak Ada
d. Riwayat Penyakit Menular : Tidak Ada
e. Riwayat Keturunan Kembar : Tidak Ada
k) Riwayat Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Makan Terakhir
1) Nutrisi
a) Frekuensi : 2 – 3 x Sehari
b) Menu :
(1) Pagi : 1 Piring Nasi + 1 Piring Sambal Tahu + 1 Mangkuk Sayur
(2) Siang : 1 Piring Nasi + 1 Ekor Ikan Goreng + 1 Mangkuk Sayur / Roti + Selai +
Susu
(3) Malam : 1 Piring Nasi + 1 Ekor Ayam Goreng + 1 Mangkuk Sayur
c) Porsi : 1 Orang
d) Keluhan : Tidak
(d) Cairan
a) Frekuensi : Sering
b) Jenis : The Manis / Susu / Air Mineral / Jeruk Peras
c) Keluhan : Tidak Ada
l) Pola Eliminasi Terakhir
a. BAK
1) Frekuensi : 6 x Sehari
2) Warna : Kuning Jernih
 3) Bau : Pesing
4) Konsistesi : Cair
5) Keluhan : Tidak Ada
b. BAB
1) Frekuensi : 1 x Sehari
2) Warna : Kuning Tua
3) Bau : Busuk
4) Konsistesi : Lembek
5) Keluhan : Tidak Ada
m) Pola Istirahat dan Tidur Terakhir
a. Lama Tidur Siang : 1 – 2 Jam
b. Lama Tidur Malam : 7 – 8 Jam
c. Keluhan : Tidak Ada
n) Kebutuhan Seksualitas
a. Frekuensi saat sebelum hamil : 2 – 3 x Seminggu
b. Frekuensi saat Hamil : ± 2 x Seminggu
c. Keluhan : Tidak Ada
o) Riwayat Psikososial : Baik

Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

1. Pemeriksaan Umum
a. KU : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Keadaan Emosional: Stabil
d. TB : 161 Cm
e. BB Sebelum Hamil : 55 Kg
f. BB Sekarang : 67 Kg
g. Kenaikan BB : 12 Kg

h. Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 MmHg DN : 82 x / Menit
P : 22 x / Menit S : 370C
2.Pemeriksaan Sistimatis
 Kepala
1) Kulit Kepala : Bersih
2) Rambut : Panjang
3) Kekuatan Rambut : Mudah Rontok
 Leher
1) Vena Jugularis :
 2) Kelenjar Tiroid :
3) Kelenjar Linfe :
 Wajah
1) Oedema : Tidak Oedema
2) Closmasgravidarum : Tidak Ada
 Mata
1) Sklera : Tidak Ikterik
2) Conjungtiva : Tidak Anemis
 Hidung
1) Cairan/Sekret : Tidak Ada
2) Kelainan : Tidak Ada
 Mulut-Gigi Geligi
1) Peradangan : Tidak Ada
2) Lendir : Tidak Ada
3) Perdarahan Gusi : Tidak Ada
4) Sariawan : Tidak Ada
5) Kelainan Bentuk : Tidak Ada
6) Ompong : Tidak Ada
7) Gigi Palsu : Tidak Ada
8) Caries : Tidak Ada
9) Bau : Tidak Ada
 Telinga
1) Kelainan : Tidak Ada
2) Infeksi : Tidak Ada
 Payudara
1) Bentuk : Simetris
2) Ukuran : Membesar
3) Papilaa : Menonjol
4) Areola : Areola Meluas
5) Massa : Tidak Ada
6) Nodul Axillz : Tidak Ada
7) Colostrum : Ada Sedikit
8) Retraksi : Tidak Ada
 Ektermitas
1. Ekstermitas Atas
a) Oedema Pada Ujung Jari : Tidak Ada
b) Pusat : Bersih
c) Sianosis Pada Ujung Kaki : Tidak Ada
2. Ektermitas Bawah
 a) Oedema Pada Pergelangan Kaki dan Pretibial : Tidak Ada
b) Pucat : Tidak Pucat
c) Varises : Tidak Ada
d) Reflek Patella Kanan/Kiri : Ada Kiri dan Kanan
3. Pemeriksaan Khusus Obstetri
a. Abdomen
A. Inspeksi
a) Pembesaran Perut : Normal dengan arah : memanjang/Melebar
b) Konsistensi Perut : Keras
c) Bekas Luka Operasi : Tidak Ada
d) Asites : Tidak Ada
e) Strie Gravidarum : Tidak Ada
f) Linea : Ada
g) Oedema : Tidak Ada
h) Kelainan Lain : Tidak Ada
Palpasi
a. Kontraksi : Ada
b. Leopold
(a) LI : Teraba bokong
TFU : Pertengahan Pusat – Prosesus Xipodeus , 32 Cm
FU Teraba : Bundar dan Tidak Melenting
(b) L II : Teraba Puka
(c) L III : Teraba Kepala
(d) L IV : Divergen
TBBJ :
Auskultasi
a) DJJ : 156 x Menit
b) Frekuensi : 156 x Menit
c) Irama : Seperti Kaki Kuda
d) Intensitas : Cepat
e) Puntum Maksimum : Dibawah Pusat Sebelah Kanan
b. Genitalia Luar / Eksterna
1) Kelainan : Tidak Ada
2) Pengeluaran : Tidak Ada
3) Inspekulo : Tidak Ada Oedema, Tidak Ada Luka, Tidak Ada Varises
ii. Vagina : Tidak Ada Oedema, Tidak Ada Luka, Tidak Ada Varises
iii. Portio : Menipis
4) Vagina (Toucher)
a) Vagina :
 b) Portio : Menipis Terdapat pembukaan
c) Pembukaan : 3 Cm
d) Ketuban : Utuh
e) Presentasi : Kepala
f) Posisi :
g) Penurunan : Hodge II
h) Kesan Panggul : Luas
i) Imbang Feto Pelvic :

4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah
Kadar Haemoglobin : 11 gram % , Pemeriksaan Tanggal : 07 – 05 – 2020
Golongan Darah : ; Pemeriksaan Tanggal :
b. Urine
Protein Urine : Negatif ; Pemeriksaan Tanggal : 07 – 05 – 2020
Reduksi : ; Pemeriksaan Tanggal :
Glukosa : Nrgatif ; Pemeriksaan Tanggal : 07 – 05 – 2020
c. Pemeriksaan Penunjang Lain :
USG ; Pemeriksaan Tanggal : 27 – 04 - 2020
CTG ; Pemeriksaan Tanggal :
Lainnya ; Pemeriksaan Tanggal :

I. Interpretasi Data
A. Diagnosa Kebidanan : Ny. A Usia 20 Tahun P1A0H1 dengan Retensio Plasenta
B. Masalah : Retensio Plasenta
C. Kebutuhan : Manual Plasenta
II. Antisipasi Diagnosa/ Masalah Potensial :
1 Retensio Plasenta
 Tampak tali pusat pada vulva disertai pengeluaran darah ± 500 cc
 Plasenta belum lahir ± 1 jam setelah anak lahir
 Tinggi fundus uteri 1 jari atas pusat
 kontrakasi uterus lemah
III. Tindakan Segera / Kolaborasi :
 Penatalaksanaan drips oxytosin 10 unit dalam 500 ml larutan RL (botol 1) dengan jumlah tetesan
40 tetes / menit dilanjutkan dengan RL (botol 2) 28 tetes / menit. 2.
 Penatalaksanaan plasenta manual yaitu :
 Pasang sarung tangan DTT
 Jepit tali pusat dengan kokher dan tegangkan sejajar lantai.
 Masukkan tangan secara obstetric dengan menelusuri bagian bawah tali pusat
  Tangan sebelah menyusuri tali pusat masuk ke dalam kavum uteri, sementara itu tangan
yang sebelah lagi menahan fundus uteri, sekaligus untuk mencegah inversio uteri.
 Dengan bagian lateral jari-jari tangan mencari insersi pinggir plasenta
 Buka tangan obstetric menjadi seperti memberi salam, jari-jari dirapatkan
 Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah.
 Gerakkan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke kranial sehingga semua
permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan.
 Jika plasenta dapat dilepaskan dari permukaan uterus, kemungkinan plasenta akreta, dan
siapkan laparotomi untuk histerektomi supravaginal
 Pegang plasenta dan keluarkan tangan bersama plasenta.
 Pindahkan tangan luar ke suprasimpisis untuk menahan uterus saat plasenta dikeluarkan.
 Eksplorasi untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding
uterus.
IV. Perencanaan Asuhan
Diagnosa : Perdarahan post partum karena Retensio plasenta
 jelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan
 Ajarkan pada ibu untuk melakukan masase fundus
 Observasi jumlah tetesan infus RL
 Kosongkan kandung kemih
 Observasi kontraksi uterus, TFU dan pengeluaran lochia
 Kolaborasi dengan dokter untuk drips oksitosin 10 unit dalam 500 ml larutan RL
 Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik
 Anjurkan ibu istirahat yang cukup dan ciptakan suasana yang tenang
 Beri intake yang adekuat
 Observasi tanda-tanda vital tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam ke 2
 Memberikan transfusi darah 2 kantong Whole Blood (WB) dengan golongan darah sesuai ibu
 Observasi Hb setelah transfusi darah
 Observasi jumlah perdarahan

V. Implementasi / Pelaksanaan (Mandiri, Kalaborasi, Rujukan)

1. Jelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan
Rasional : Dengan memberikan penjelasan pada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan,
pasien akan lebih mengerti dan mau di ajak kerjasama untuk melakukan tindakan tersebut agar
dapat berjalan lancar.
2. Ajarkan pada ibu untuk melakukan masase fundus uteri Rasional : Untuk membantu
memperbaiki kontraksi uterus.
3. Observasi jumlah tetesan infus RL Rasional : Mengetahui jumlah cairan yang masuk untuk
memperbaiki keadaan umum klien.
4. Kosongkan kandung kemih Rasional : Untuk membantu pengeluaran plasenta.
 5. Observasi kontraksi uterus, TFU dan pengeluaran lochia Rasional : Dengan memantau kontraksi
uterus, TFU dan lochia dapat menggambarkan keadaan involusio dan dapat menentukan
tindakan selanjutnya
6. Kolaborasi dengan dokter untuk drips oksitosin 10 unit dalam 500 ml larutan RL Rasional :
Mengganti cairan tubuh yang hilang dan membuat uterus berkontraksi.
7. Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik Rasional : Mencegah terjadinya infeksi.
8. Anjurkan ibu istirahat yang cukup dan ciptakan suasana yang tenang Rasional : Member
kesempatan pada otot dan otak untuk merelaksasi setelah bersalin sehingga pemulihan tenaga
ibu berlangsung dengan baik.
9. Beri intake yang adekuat Rasional : Mengembalikan kehilangan cairan tubuh serta membantu
memuluhkan tenaga ibu.
10. Observasi tanda-tanda vital tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam ke 2
Rasional : Merupakan tindakan indikator untuk mengetahui terjadinya syok secara dini.
11. Memberikan transfusi darah 2 kantong Whole Blood (WB) dengan golongan darah B Rasional :
Merupakan tindakan untuk mencegah terjadinya anemia
12. Observasi Hb setelah transfusi darah
13. Observasi jumlah perdarahan Rasional : Mengetahui jumlah darah yang keluar sehingga
memudahkan dalam pemberian tindakan, bila terjadi pengeluaran darah yang berlebihan.
VI. Evaluasi
 Keadaan umum klien baik.
 Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.
 Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
 Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat. 5. Perdarahan berhenti 6. Tanda-tanda vital dalam batas
normal a. Tekanan darah : 120 / 80 mmHg b. Nadi : 84 x / menit c. Pernafasan : 24 x / menit d.
Suhu : 36,5 0C