Manajemen Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin Pada Ny “Y” Dengan G1 P0 A0 H0

Dengan Usia Kehamilan 39-40 Minggu Di Poskesri Balai Oli

I. Pengkajian Data
No. Register :
Nama Pengkaji : Rona Damora
Tanggal dan Waktu: 6 Agustus 2020

A. Identitas (Subjektif)
Tanggal dan Pukul : 06 Agustus 2020
Nama Ibu : Ny “ Y” Nama Suami : Tn. “B”
Umur : 25 tahun Umur : 30 tahun
Suku/ kebangsaan: Minang /Indonesia Suku/Kebangsaan : Minang /Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Alamat Rumah : Balai Oli Alamat Rumah : Balai Oli
Anamnesa
Pada Tanggal : : 06 Agustus 2020 Pukul : 17.00 Oleh : Rona
Damora
1. Alasan Utama Masuk : ibu mengatakan sakit pinggang menjalar ke ari-ari
disertai keluar lendir campur darah dari kemaluan
2. Perasaan (Sejak Terakhir Datang Ke Klinik) : cemas
3. Tanda – Tanda Bersalin
Kontraksi : ada Sejak Tanggal : : 06 Agustus 2020 Pukul :
09.00
Frekuensi : 4 x setiap 10 menit
4. Pengeluaran Per Vaginam
Darah Lendir : Ada
Darah : tidak
5. Riwayat Penyakit Sekarang :
(Tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan faktor risiko/predisposisi maupun
risiko tinggi yang dialami)
Tidak ada riwayat penyakit
 6. Riwayat Menstruasi
a) Menarchce : 13 tahun
b) Siklus : 28 hari
c) Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut dalam sehari
d) Warna Darah: merah
e) Lamanya : 5-6 hari
f) Bau : khas
g) Sifat Darah : encer
h) Teratur / Tidak: teratur
i) Dismenorrhoe : tidak
j) Keluhan Lain : tidak ada
7. Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan : kawin
b. Perkawinan Ke : pertama
Kawin I : Umur 20 Tahun, dengan suami umur 25 Tahun
Lamanya : 5 Tahun, Anak 1 Orang
Usia Saat Menikah : 20 tahun
c. Setelah Kawin berapa lama hamil : 3 bulan
8. Riwayat Kehamilan Yang Lalu
Masalah/Keluhan :
a. Trimester I : mual
b. Trimester II: tidak ada
c. Trimester III: sering BAK
9. Riwayat Persalinan Yang Lalu

An Umur Riwayat Tempat/ Kompli Bayi Keadaan KB

ak Kehamilan Persalina Penolon kasi (JK;BB Anak (Alkon;
Ke (Abortus, n g /Penyul ;PB) Sekarang Lama
Prematur, (Spontan/ Persalin it (Hidup; Pemakai
Aterm) SC/ an Persalin Meningg an)
Forsep/V (Nakes/ an al)
akum) Non
Nakes)
1 Aterm spontan poskesri Tidak Jk ; hidup Suntik
ada laki2 kb 3
3000gr bulan
49cm selama 2
tahun
2

10. Riwayat Nifas Yang Lalu

a. Colostrum : ada
b. ASI Eksklusif : ya
c. Lama Menyusui
1) Anak Ke I : 2 tahun
2) Anak Ke II :
3) Anak Ke III :
4) Anak Ke IV :
5) Anak Ke V :
d. Komplikasi : tidak ada
e. Luka Perinium : ada
11. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Hari Pertama Haid Terakhir:
b. Umur Kehamilan :
c. Tafsiran Persalinan :
d. Pergerakan janin pertama kali dirasakan Ibu pada usia kehamilan : 16
minggu
e. Berapa kali pergerakan janin dalam 24 jam terakhir dirasakan Ibu :

< 20 X 20 – 40 X > 40 X

f. Perkembangan Kehamilan Per Trimester

1) Tempat ANC : Posyandu, Poskesri dan Puskesmas
2) ANC Oleh : Bidan
3) Frekuensi ANC : Teratur
 4) Tablet Fe :
(b)Konsumsi : Ya
(c)Jumlah Tablet Fe : 90 tablet
g. USG
1) Riwayat USG : Pernah
2) Hasil USG : baik
h. Masalah/Keluhan :
1) Trimester I :
2) Trimester II :
3) Trimester III :
12. Riwayat Kontrasepsi
a. Jenis Kontrasepsi yang pernah digunakan : suntik kb 3 bulan
b. Kapan Kontrasepsi Dipakai : 4 tahun yang lalu
c. Dimana Pemasangan Kontrasepsi :Poskesri
d. Siapa Yang Memasang Kontrasepsi : Bidan
e. Lama Pemakaian Kontrasepsi : 2 tahun
f. Keluhan : haid tidak lancar
g. Kapan Kontrasepsi Dilepas : 1 tahun yang lalu
h. Dimana Tempat Melepas Kontrasepsi:
i. Siapa Yang Melepas Kontrasepsi :
j. Alasan Berhenti/Ganti Kontrasepsi : ingin punya anak lagi
13. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Jantung :-
2. Paru :-
3. Hati :-
4. Hipertensi :-
5. Ginjal :-
6. DM :-
7. Asma :-
8. Malaria :-
9. TBC :-
10. Epilepsi :-
11. PMS :-
b. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita
1). Riwayat Penyakit Sistemik
a) Jantung :-
b) Paru :-
c) Hati :-
d) Hipertensi :-
e) Ginjal :-
f) DM :-
g) Asma :-
h) Malaria :-
i) TBC :-
j) Epilepsi :-
k) PMS :-
2). Riwayat Alergi
a) Jenis Makanan :-
b) Jenis Obat – obatan :-
c) Dan Lain-Lain :-
d) Riwayat Operasi :-
e) Operasi Umum/Lainnya :-
f) Operasi Kandungan
(Miomektomi, Sectio Cesarea, dsbnya): -
g) Riwayat Transfusi Darah :-
h) Riwayat Kelainan Jiwa :-
i) Riwayat Penyakit Keluarga
j) Riwayat Penyakit Sistemik
1. Jantung :-
2. Paru :-
3. Hati :-
4. Hipertensi : -
5. Ginjal :-
6. DM :-
7. Asma :-
8. TBC :-
9. Epilepsi :-
 10. PMS :-
a. Riwayat Metabolik : -
b. Riwayat Cacat Bawaan : -
c. Riwayat Penyakit Turunan
1. DM :-
2. Kelainan Genetik :-
d. Riwayat Penyakit Menular : -
e. Riwayat Keturunan Kembar : -
k) Riwayat Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Makan Terakhir
1) Nutrisi
a) Frekuensi : 3 kali sehari
b) Menu :
(1) Pagi : 1 piring nasi + lauk + sayur
(2) Siang : 1 piring nasi + lauk + sayur +buah
(3) Malam : 1 piring nasi + lauk + sayur
c) Porsi : 1 piring nasi
d) Keluhan : tidak ada
(d)Cairan
a) Frekuensi: 6 kali sehari
b) Jenis : air putih dan susu
c) Keluhan : tidak ada
l) Pola Eliminasi Terakhir
a. BAK
1) Frekuensi : 6-7 kali
2) Warna : kuning jernih
3) Bau : amoniak
4) Konsistesi : cair
5) Keluhan : tidak ada
b. BAB
1) Frekuensi : 1 kali sehari
2) Warna : kuning
3) Bau :-
4) Konsistesi : padat
 5) Keluhan : tidak ada
m) Pola Istirahat dan Tidur Terakhir
a. Lama Tidur Siang : 1 jam
b. Lama Tidur Malam: 6-7 jam
c. Keluhan : tidak ada
n) Kebutuhan Seksualitas
a. Frekuensi saat sebelum hamil : 2-3 kali seminggu
b. Frekuensi saat Hamil : 1-2 kali seminggu
c. Keluhan : tidak ada
o) Riwayat Psikososial : baik

Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

1. Pemeriksaan Umum
a. KU : baik
b. Kesadaran : baik
c. Keadaan Emosional : baik
d. TB : 150 cm
e. BB Sebelum Hamil : 50kg
f. BB Sekarang : 60 kg
g. Kenaikan BB : 10kg
h. Tanda-tanda Vital
TD : 120/90 mmHg DN : 88 x /menit
P : 24 x /menit S : 36,7 ᵒ C
2.Pemeriksaan Sistimatis
 Kepala
1) Kulit Kepala : bersih
2) Rambut : bersih
3) Kekuatan Rambut : baik
 Leher
1) Vena Jugularis : tidak ada kelainan
2) Kelenjar Tiroid : tidak ada kelainan
3) Kelenjar Linfe : tidak ada kelainan
 Wajah
 1) Oedema : tidak ada
2) Closmasgravidarum : tidak ada
 Mata
1) Sklera : tidak ikhterik
2) Conjungtiva : tidak pucat
 Hidung
1) Cairan/Sekret : ada
2) Kelainan : tidak ada
 Mulut-Gigi Geligi
1) Peradangan : tidak ada
2) Lendir : tidak ada
3) Perdarahan Gusi : tidak ada
4) Sariawan : tidak ada
5) Kelainan Bentuk : tidak ada
6) Ompong : ada
7) Gigi Palsu : tidak ada
8) Caries : ada
9) Bau : normal
 Telinga
1) Kelainan : tidak ada
2) Infeksi : tidak ada
 Payudara
1) Bentuk : simetris
2) Ukuran : sedang
3) Papilaa : menonjol
4) Areola : hiperpigmentasi
5) Massa : tidak ada
6) Nodul Axillz :
7) Colostrum : ada
8) Retraksi : tidak ada
 Ektermitas
H> Ekstermitas Atas
a) Oedema Pada Ujung Jari : tidak
 b) Pusat : tidak
c) Sianosis Pada Ujung Kaki : tidak
I> Ektermitas Bawah
a) Oedema Pada Pergelangan Kaki dan Pretibial : tidak
b) Pucat : tidak
c) Varises :tidak
d) Reflek Patella Kanan/Kiri : +/+
3. Pemeriksaan Khusus Obstetri
a. Abdomen
A. Inspeksi
a) Pembesaran Perut : sesuai dengan usia kehamilan

b) Konsistensi Perut : tegang

c) Bekas Luka Operasi : tidak ada
d) Asites : tidak ada
e) Strie Gravidarum : ada
f) Linea : sigra
g) Oedema : tidak ada
h) Kelainan Lain : tidak ada
Palpasi
a. Kontraksi : ada
b. Leopold
(a) LI :
TFU : pertengahan pusat dan px
FU Teraba : bokong
(b) L II : pu-ki
(c) L III : letak kepala
(d) L IV : divergen
TBBJ : 2790 gr
Auskultasi
a) DJJ :+
b) Frekuensi : 124 x /menit
c) Irama : teratur
d) Intensitas : kuat
 e) Puntum Maksimum : sebalah kiri bawah pusat
b. Genitalia Luar / Eksterna
1) Kelainan : tidak ada
2) Pengeluaran : lender dan darah
3) Inspekulo :
ii. Vagina : tidak ada kelainan
iii. Portio : tipis
4) Vagina (Toucher)
a) Vagina : tidak ada kelainan
b) Portio : tipis
c) Pembukaan : 6-7 cm
d) Ketuban :+
e) Presentasi : kepala
f) Posisi : belakang kepala
g) Penurunan : hodge III
h) Kesan Panggul : ginekoid
i) Imbang Feto Pelvic : seimbang

4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah
Kadar Haemoglobin : 11,4 gram %
Golongan Darah : O
b. Urine
Protein Urine :( - )
Reduksi :(-)
Glukosa :(-)
c. Pemeriksaan Penunjang Lain :
USG :-
CTG : -
Lainnya : -
I. Interpretasi Data
A. Diagnosa Kebidanan :
Ny “ ” G2P1A0H1 umur 25 tahun, uk 39-40 minggu, janin tunggal, hidup,
intrauterine, preskep, puki dalam inpartu kala 1 fase aktif
Data Subjektif : ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua
Ibu mengatakan hamil 9 bulan
Data Objektif :
KU baik
Vital Sign
TD : 120/90 mmHg N : 88 x/mnt P : 24 x/mnt S : 36,7 ᵒC
HPHT : 01-11-2019
HPL : 08-08-2020
DJJ : 124 x /mnt, teratur
TFU : pertengan Pusat-PX
TBJ : 2790 gr
Palpasi :
L1 : TFU ½ pusat px, teraba bokong
L2 : Pu-ki
L3 : letkep
L4 : konvergen
VT : portio lunak, tipis, pembukaan 6-7 cm, selaput ketuban utuh, presentasi
belakang kepala, penurunan hodge III, molase +

B. Masalah : ibu sedikit cemas menghadapi persalinan ini dan

merasakan sakit pada pinggang yang menjalar ke ari-ari

C. Kebutuhan : dukungan dan semangat dari suami dan keluarga

II. Antisipasi Diagnosa/ Masalah Potensial : tidak ada
III. Tindakan Segera / Kolaborasi : tidak ada
IV. Perencanaan Asuhan:
Tanggal /pukul : 6 Agustus 2020 / 17.00 wib
1. Observasi KU dan VS tiap 2 jam sekali atau bila ada indikasi
2. Observasi his dan djj tiap 30 menit
3. Lakukan VT setiap2 jam sekali atau bila ada indikasi
 4. Observasi pengeluaran pervaginam
5. Beri penjelasan pada suami dan keluarga untuk mendampingi ibu selama
proses persalinan
6. Beri dukungan moril pada ibu
7. Anjurkan suami dan keluarga agar mendampingi ibu
8. Ajurkan ibu agar tidak mengedan dulu sebelum pembukaan lengkap
9. Anjurkan ibu untuk miring ke kiri
10. Siapkan alat dan obat
11. Siapkan pakaian ibu dan bayi
12. Dokumentasi tindakan dalam rekam medis dan dokumentasikan
hasilobservasi pada lembar observasi (partograf)
13. Mengobservasi tanda dan gejala kala II
a) Ibu merasakan dorongan untuk meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi.
b) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
c) Perineum menonjol.
d) Vulva vagina dan sfingter animembuka.
e) Meningkatnya pengeluaran lender bercamput dengan darah.
f) Tampak rambut bayi pada vulva
V. Implementasi / Pelaksanaan (Mandiri, Kalaborasi, Rujukan)
1. Mengobservasi KU dan VS tiap 2 jam sekali
2. Mengobservasi his dan djj tiap 30 menit
3. Melakukan vt setiap 2 jam atau bila ada indikasi
4. Mengobservasi pengeluaran pervaginam
5. Memberi penjelasan pada ibu dan keluarga tentang proses persalinan
6. Memberi dukungan moril pada ibu dengan selalu member semangat
7. Menganjurkan suami / keluarga untuk selalu mendampingi ibu
8. Menganjurkan ibu agar tidak mengedan dulu sebelum pembukaan lengkap
9. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri
10. Menyiapkan alat dan obat
11. Menyiapkan perlengakapan ibu dan bayi
12. Melakukan dokumentasi tindakan dan catat dalam partograf.
13. Melakukan pertolongan persalinan
VI. Evaluasi
Tanggal / pukul : 6 Agustus 2020 / 17.00
1. Ibu mengerti bahwa keadaannya dan janinnya saat ini dalam keadaan baik,
sehingga ibu lebih tenang dan kecemasan ibu berkurang.
2. keadaan ibu dan janin baik yang ditandai dengan :
a) Tanda –tanda vital dalam batas normal : TD: 120/90 mmHg S: 36.7 oC
N: 88x/menit P: 24 x/menit
b) DJJ 124 x/menit, yang terdengar jelas kuat dan teratur
c) Ibu mengerti dan sudah mampu melakukan tekhnik relaksasi.
d) Ibu tidak ingin berkemih dan kandung kemih ibu kosong.

3. Peralatan, bahan –bahan, obat-obatan sudah disiapkan dan tempat serta

penerangan untuk bayi telah disiapkan

4. Kala I fase aktif berlangsung ditandai dengan :

a) His yang adekuat 4 x 10 dalam 10 menit dengan durasi 40 –45 detik

b) Adanya tekanan pada anus, rectum, dan vagina, perineum menonjol, sfingter ani
membuka, dan tefdapat pengeluaran air ketuban.
c) Dinding vagina licin, portio tidak teraba, pembukaan lengkap 10 cm ± 1 jam
setelah VT pertama, dan penurunan kepala Hodge IV UUK searah jam 12, air
ketuban jernih, dan tidak ada molase.
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi.
Pukul : 21.30 wib
6. kala 2 berlangsung spontan dan normal
Bayi lahir spontan , menangis
Jk : perempuan BB : 3000gr PB : 49 cm
a/s 8/9 anus +
7. kala 3 berlangsung spontan
Plasenta lahir lengkap
8. kala 4
Pemantauan 2 jam Post Partum
9. Mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan di partograf.