FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Identitas/Biodata
Nama Istri : Ny ”S” Nama Suami : Tn ”S”
Tanggal Lahir : 13 Maret 2000 Tanggal Lahir : 27 Mei 1998
Umur : 21 tahun Umur : 23 tahun
Suku : Banjar Suku : Banjar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Alamat
Jalan : Jl. Pekan arba Jalan : Jl. Pekan arba
No ..... RT/RW 002/ 001 No ..... RT/RW 002/ 001
Kelurahan :Sungai beringin Kecamatan : Sungai beringin
Kecamatan :Tembilahan Kabupaten/Kota : Indragiri Hilir
Kabupaten/Kota :Indragiri Hilir Kode Pos :29212
Kode Pos :29212
No telp.Rumah :-
No.Hp :0853xxxxxxxx

Jarak rumah ibu dengan fasilitas kesehatan terdekat : ±1,5 KM atau 10 menit

2. Status Kesehatan
Hari : Kamis Tanggal :25 Februari 2021 Pukul: 08:30 wib
Oleh : Siti Aisyah
a. Keluhan saat ini:
 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan mules-mules sejak pukul
04:00 wib tanggal 25-02-2021
 Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir sejak pukul 06:30 wib
tanggal 25-02-2021

b. Riwayat Kehamilan Ini : G 1 P0 A0

a) HPHT :11 Juni 2020 Pasti/Tidak
b) Taksiran Persalinan :18 Maret 2021
c) Usia Kehamilan : 37 minggu
d) Antenatal Care (ANC)
Trimester I :1 kali pada tanggal 14-11- 2020 di Puskesmas
Trimester II :1 kali pada tanggal 14-12- 2020 di puskesmas
Trimester III :1 kali pada tanggal 12-01-2021 di puskesmas
1 kali pada tanggal 30-01-2021 di klinik

e) Pergerakan Janin pertama kali :Uk 20 minggu

 f) Pergerakan janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhir: 14x dalam
sehari
g) Merasakan kontraksi uterus : Tidak Ya, sejak, pukul : 04.00
wib, tanggal 25-02-2021
h) Merasa pecah ketuban  Tidak Ya, sejak
i) Keluar darah dari kemaluan :  Tidak Ya, sejak
j) Obat-obatan yang dikonsumsi selama hamil : Tablet fe
k) Masalah selama kehamilan
Perdarahan Gangguan Penglihatan
Deman Kaku Kuduk
Hipertensi Nyeri epigastrium bagian atas
Sakit kepala Tangan/kaki bengkak
l) Kekhawatiran khusus terhadap kehamilan saat ini: takut bersalin secara
sectio caessarea
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Bayi Nifas

Usiake Penyuli Tgl/th Jenis Penolon Penyulit Penyuli Laktas

No
hamila t/ kelahi persali g / t/ i
JK BB PB Kead
n kompli ran nan komplik kompli
kasi asi kasi
1. Ini

d. Riwayat kesehatan
Diabetes mellitus
Hipertensi
Asma
Jantung
Hepatitis
TBC

e. Riwayat Kontrasepsi
 No Riwayat Lama Pemakaian Keluhan Alasan
Alkon Berhenti
1. Belum pernah ..........bln.........thn
menggunakan Awal .........................
kontrasepsi Akhir ........................
..........bln.........thn
Awal .........................
Akhir ........................
..........bln.........thn
Awal .........................
Akhir ........................
..........bln.........thn
Awal .........................
Akhir ........................
..........bln.........thn
Awal .........................
Akhir ........................

f. Aktivitas terakhir
1) Nutrisi dan hidrasi
a) Terakhir makan : 06:00 wib, tanggal 25-02-2021
b) Jenis makanan : nasi, sayur, telur
c) Porsi : 1 porsi piring sedang
d) Terakhir minum : 08:00 wib, tanggal 25-02-2021
e) Jenis minuman : air putih
f) Jumlah : 1 gelas

Ukuran : Kecil Sedang Besar

2) Istirahat terakhir
Dari jam 19:00 wib, tanggal 24-02-2021
s.d 04:00 wib, tanggal 25-02-2021
Keluhan : mules-mules
3) Eliminasi
a) Kapan terakhir BAB :05:20 wib, tanggal 25-02-2021
keluhan : tidak ada
b) Kapan terakhir BAK : 07:00 wib, tanggal 25-02-2021
keluhan : tidak ada

4) Hubungan seksual
a) Kapan terakhir hub. Seks : 5 Hari yang lalu
b) Keluhan : Tidak ada
g. Kegawatdaruratan
 1) Pengambilan keputusan :Suami dan istri
2) Tempat rujukan yang dipilih :Rumah Sakit
3) Transportasi ke tempat rujukan:Motor
4) Sumber biaya : Pribadi Jamkesmas BPJS
: Lain-lain, Sebutkan.......................................
5) Golongan darah : AB+
6) Pendonor :Adik kandung dan suami
7) Info tambahan : Tidak ada

DATA OBYEKTIF (O)

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :Baik
b. Kesadaran :Composmentis
c. Emosional :Stabil
d. Tanda vital : TD:140/100 MmHg S : 36,70C,
N : 82x/menit RR : 20x/menit
2. Antropometrik
a. TB :155 cm
b. BB sebelum hamil :45 kg BB saat ini :55 kg
IMT:18,74
Kategori IMT Anjuran penambahan
BB
BB kurang (IMT<18,5) 12,5-18 kg
 Normal (IMT 18,5-22,9) 11,5-16 kg
BB lebih (IMT>23) 7-11,5 kg

c. Kenaikan saat ini : 10 kg

d. Info tambahan : Tidak ada
3. Pemeriksaan fisik :
a. Wajah : Pucat Oedem wajah Oedem Palpebra
Kuning Tidak ada keluhan
b. Abdomen
1) Bekas luka operasi : Tidak ada Ada, post op
Tanggal op
2) TFU : 29 cm
Kurang masa kehamilan (MK)  Sesuai MK Besar MK
3) Leopold
a) Leopold I :TFU 29 cm pada fundus teraba lunak, dan tidak
melenting yang berarti bokong janin.
 b) Leopold II : Pada bagian kiri teraba keras, datar, memanjang
berarti punggung, pada bagian kanan teraba bagian-bagian kecil
yang berarti ekstremitas janin.
c) Leopold III :Bagian terbawah janin teraba keras, tidak melenting
bulat yang berarti kepala janin.
d) Leopold IV :Divergen
4) Penurunan kepala (perlimaan) : 4/5
5) TBBJ : 2.790 gram
6) Memantau kontraksi uterus
a) Frekuensi : 2x /10 menit
b) Lama/Durasi: 30 detik
7) DJJ
a) Punctum max : 4 cm, kuadran kiri dibawah perut ibu
b) Frekuensi : 144x/menit
c) Ritme : reguler/Irregular
8) Info tambahan :Tidak ada
c. Genitalia
1) Pengeluaran :  Bloody show Darah Lain-lain
2) Kelainan : Oedem Tidak ada kelainan
Varises Lain-lain, sebutkan
3) Pemeriksaan dalam
a) Perineum : Kaku
b) Portio : Tebal
c) Ø Serviks : 2 cm
d) Presentase : Kepala
e) Penurunan : Hodge I
f) Station :-4
g) Molase : Tidak teraba (0)
h) Ketuban :  Utuh Jernih Mekonium Darah Kering
i) Bagian lain yang teraba : tidak ada
j) Perineum : Elastis Kaku Rapuh Luka parut
k) Info tambahan :Tidak ada
d. Anus : Hemorroid : Tidak Ya
e. Ekstremitas
1) Atas
a) Oedem : Ya Tidak
b) Ujung kuku : Pucat Tidak pucat

2) Bawah
a) Oedem : Ya Tidak
b) Ujung kuku : Pucat Tidak pucat
 c) Reflex patella : + /- Kanan + /-Kiri
4. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
1) Darah
a) HB : Tanggal : 23 Februari 2020 Hasil :10,7 gr/dl
b) Golongan darah : Tanggal : 23 Februari 2020 Hasil :AB+
c) Rapid Test : Tanggal : 23 Februari 2020
Hasil :- IgM : Non Reaktif
-IgG :Non Reaktif
-Sifilis : Negatif
-Hiv :Negatif
2) Urine
a) Reduksi : Tanggal : 23 Februari 2020 Hasil :negatif
b) Protein : Tanggal : 23 Februari 2020 Hasil :negatif

b. Radiologi (USG)
Tanggal :14 Januari 2021 Hasil :Janin hidup tunggal, intrauterin,
preskep, puki, BB 2163 gram PB:50 cm, Jk : ♀, ketuban Utuh, Cairan
amnion 500 ml, implantasi plasenta normal

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NY”S” USIA 21 TAHUN G1 P0 A0 H0 UK 37 MINGGU
DI KLINIK UTAMA NILAM SARI
IDENTITAS KLIEN
Tanggal 25 Februari 2021
Pukul : 08:30 Wib

Identitas
Nama : Ny ”S”
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Pekan Arba
No Telp/Hp : 0822xxxxxxx

Nama suami : Tn “S”

Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta

Subjektif
Ibu datang didampingi suami ke Klinik Utama Nilam Sari, ini adalah kehamilan
yang pertama, tidak pernah keguguran, HPHT 11-06-2020, selama hamil 4 kali
periksa di puskesmas (pada TM 1 1x di puskesmas, pada TM II 1x di puskesmas pada
TM III 1x di puskesmas dan 1x di klinik ). Mengeluh nyeri pinggang menjalar ke ari-
ari dan mules-mules sejak pukul 04:00 wib tanggal 25-02-2021, keluar lendir
bercampur darah dari jalan lahir sejak pukul 06:30 wib tanggal 25-02-2021.Tidak ada
riwayat penyakit ibu dan keluarga serta tidak ada alergi obat.

Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD :140/100 mmHg Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,7 ºC RR : 20 x/menit
Inspeksi
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Mamae : Puting susu menonjol sudah ada sedikit pengeluaran
colostrum
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi

Palpasi
Leopold I :TFU 29 cm pada fundus teraba bokong
Leopold II :Pada bagian kiri teraba punggung janin, pada bagian kanan
 teraba ekstremitas janin.
Leopold III :Bagian terbawah janin teraba kepala janin.
Leopold IV :Divergen
Penurunan kepala (perlimaan) : 4/5
Kontraksi : 2x/10 menit durasi 30 detik
Kandung kemih : tidak penuh

Auskultasi
Djj (+)
Frekuensi : 144 x/menit
Ritme : reguller

Pemeriksaan dalam
Perineum : kaku
Portio : tebal
Pembukaan serviks : 2 cm
Presentase : kepala
Bidang Hoodge :I
Station :-4
Molase : tidak ada (0)
Selaput ketuban : utuh
Bagian lain janin yang teraba : tidak ada

Analisis
G1 P0 A0 H0 usia kehamilan 37 minggu inpartu kala I fase laten, janin hidup
tunggal, intrauterine, preskep,keadaan ibu dan janin baik.

Penatalaksanaan

08:30 membina hubungan baik antara ibu dan keluarga serta melakukan
informed consent asuhan yang akan diberikan, tindakan telah
dilakukan.
08:50 menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan,
ibu mengerti
08:55 memberitahu ibu penyebab tekanan darah ibu meningkat. Ibu
mengetahuinya
08:58 memberikan therapy oral yaitu dopamet 1 tablet. Therapy telah berikan.
09:08 memberitahu ibu belum boleh meneran karna pembukaan belum
lengkap, ibu mengetahui.
09:12 memfasilitasi pemenuhan nutrisi . ibu makan nasi,ikan,sayur dan
minum air putih 1 gelas.
09:18 memfasilitasi ibu memilih pendamping saat bersalin. ibu memilih
suami sebagai pendamping.
09:25 mengajarkan ibu untuk mengatur pernafasan apabila sedang mengalami
kontraksi, ibu mengerti dan mengikuti dengan baik.
09:26 memberitahu ibu dan suami bahwa nanti akan dilakukan pemeriksaan
lagi dan menganjurkan ibu untuk miring kiri, atau berjalan dan
menjelaskan manfaatnya, ibu mengerti.
09:29 memberitahu ibu dan suami bahwa nanti akan dilakukan pemeriksaan
lagi.
09.30 melakukan observasi pada lembar kontrol his untuk menilai his,
observasi sedang dilakukan.

Follow UP kala I
Tanggal 25-02-2021
Pukul 16:30 wib

Subjektif
Ibu merasakan mules-mules semakin kuat

Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/60 MmHg Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36,7 ºC RR : 20 x/menit
Palpasi
Penurunan kepala (perlimaan) : 4/5
Kontraksi : 2x/10 menit durasi 30 detik
Kandung kemih : Tidak penuh

Auskultasi
Djj (+)
Frekuensi : 142 x/menit
Ritme : Reguller

Pemeriksaan dalam
Perineum : Kaku
Portio : Tebal
Pembukaan serviks : 3 cm
Presentase : Kepala
Bidang Hoodge :I
Station : -3
Molase : Tidak ada (0)
Selaput ketuban : Utuh
Bagian lain janin yang teraba : Tidak ada

Analisis
G1 P0 A0 H0 usia kehamilan 37 minggu inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan
janin baik.
Penatalaksanaan
16:40 menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti
16:42 memberitahu ibu belum boleh meneran karna pembukaan belum lengkap,
ibu mengetahui.
16:45 membimbing ibu mengatur pernafasan saat mengalami kontraksi, ibu
mengikuti dengan baik
16:55 memfasilitasi pemenuhan hidrasi . Ibu minum 1 gelas teh hangat.
17:00 menganjurkan ibu untuk miring kiri, ibu mau melakukannya.
17:10 memberitahu ibu dan suami bahwa nanti akan dilakukan pemeriksaan lagi
dan
17:30 melakukan observasi pada lembar partograf dan kontrol his. observasi
sedang dilakukan.

Follow UP kala I
Tanggal 26-02-2021
Pukul 00:30 wib

Subjektif
Ibu merasakan mules-mules lebih sering dan kuat

Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/80 MmHg Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5ºC RR : 21 x/menit
Palpasi
Kontraksi : 3x/10 menit durasi 30 detik
penurunan : 3/5
Kandung kemih : Tidak penuh

Auskultasi
Djj (+)
Frekuensi : 145 x/menit
Ritme : Reguller

Pemeriksaan dalam
Perineum : Kaku
Portio : Tebal
Pembukaan serviks : 3 cm
Presentase : Kepala
Bidang Hoodge : II
Station : -3
Molase : Tidak ada (0)
Selaput ketuban : Utuh
Bagian lain janin yang teraba : Tidak ada
Analisis
 G1 P0 A0 H0 usia kehamilan 37 minggu inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan
janin baik.

Penatalaksanaan
00:39 menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan,
ibu mengerti
00:42 memberitahu ibu belum boleh meneran karna pembukaan belum
lengkap, ibu mengetahui.
00:55 memfasilitasi pemenuhan nutrisi . ibu makan nasi,ikan,sayur dan
minum air putih 1 gelas.
00:58 memberitahu ibu dan suami bahwa nanti akan dilakukan pemeriksaan
lagi dan menganjurkan ibu untuk miring kiri dan menjelaskan
manfaatnya, ibu mengerti.
01:00 melakukan observasi pada lembar partograf dan kontrol his. observasi
sedang dilakukan

Follow UP kala I
Tanggal 26-02-2021
Pukul 04:00 wib

Subjektif
Ibu merasakan mules-mulesnya lebih sering dan kuat

Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/83 mmHg Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36,5 ºC RR : 20 x/menit
Palpasi
Kontraksi : 5x/10 menit durasi 48 detik
Penurunan : 3/5
Kandung kemih : Tidak penuh

Auskultasi
Djj (+)
Frekuensi : 144 x/menit
Ritme : Reguller

Pemeriksaan dalam
 Perineum : Kaku
Portio : Tebal
Pembukaan serviks : 7 cm
Presentase : Kepala
Bidang Hoodge : III
Station :0
Molase : Tidak ada (0)
Selaput ketuban : Utuh
Bagian lain janin yang teraba : Tidak ada

Analisis
G1 P0 A0 H0 usia kehamilan 37 minggu inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu
dan janin baik.

Penatalaksanaan
04:10 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan,
ibu mengerti
04:11 Memberitahu ibu belum boleh meneran karna pembukaan belum
lengkap, ibu mengetahui.
04:12 Memfasilitasi pemenuhan hidrasi . Ibu minum air putih 1 gelas.
04:21 Memberitahu ibu dan suami bahwa nanti akan dilakukan pemeriksaan
lagi dan menganjurkan ibu untuk miring kiri dan menjelaskan
manfaatnya, ibu mengerti.
04:30 Melakukan observasi pada lembar partograf dan kontrol His. observasi
sedang dilakukan

kala II
Tanggal 26-02-2021 pukul 04.50 wib

Subyektif (S)
Ibu merasakan ada tekanan kuat pada anus, ingin buang air besarnya lebih sering
dan kuat, ada rasa ingin meneran dan tidak dapat ditahan lagi, merasa keluar air-air
dari jalan lahir.

Obyektif (O)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/81 MmHg Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36,5 ºC RR : 20 x/menit

Inspeksi
Perineum :Menonjol
Vulva dan sfingter ani :Membuka

Palpasi
Kontraksi : 5x/10 menit durasi 48 detik
penurunan : 0/5
Kandung kemih : Tidak penuh

Auskultasi
Djj (+)
Frekuensi : 142 x/menit
Ritme : Reguller

Pemeriksaan dalam
Perineum : Kaku
Portio : Tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Bagian Hodge : IV
Station : +4
Presentase : Kepala
Selaput ketuban : (-), Jernih
Molase : Tidak ada (0)

Analisis (A)
P1 A0 H1, Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Penatalaksanaan (P)

04.54 menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti.
4.55 meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran jika ada rasa ingin
meneran atau kontraksi yang kuat. pada kondisi ini ibu diposisikan setengah
duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman
dengan posisi setengah duduk.
4.56 meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di atas perut ibu, jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm dan meletakkan
kain bersih yang dilipat 1/3 bagian sebagai alas bokong ibu.
05.00 memastikan kembali kelengkapan peralatan dan bahan, menggunakan sarung
tangan steril pada kedua tangan. tindakan telah dilakukan.
05.00 membimbing ibu cara meneran yang benar pada saat kontraksi yang kuat. ibu
bisa melakukannya.
05.01 melakukan episiotomy saat adanya kontraksi atas indikasi perineum kaku dan
untuk memperluas jalan lahir. episiotomy telah dilakukan kearah medio lateral.
05.15 memimpin persalinan dengan melakukan sternen saat kepala bayi membuka
vulva dengan diameter 5-6 cm dengan menahan perineum dengan satu tangan
yang dilapisi dengan kain bersih dan kering, tangan yang lain menahan
belakang kepala untuk mempertahankan posisi fleksi bayi.dan membantu
lahirnya kepala.
05.16 menganjurkan ibu meneran secara efektif dan bernafas cepat dan dangkal
hingga kepala bayi lahir. ibu mampu melakukannya.
05.17 melakukan pemeriksaan kemungkinan adanya lilitan tali pusat. tidak terdapat
lilitan tali pusat, menunggu putaran paksi luar yang berlangsung secara
spontan.
5.18 melakukan teknik biparietal setelah putaran paksi luar selesai, pegang kepala
bayi dengan kedua telapak tangan dan melakukan tarikan kearah bawah untuk
membantu melahirkan bahu depan, sejajar dan dilanjutkan kearah atas bawah
untuk membantu melahirkan bahu belakang.
5.19 menggeser tangan bawah untuk menopang kepala dan bahu, tangan atas
menelusuri dan memegang lengan dan siku, penelusuran tangan atas berlanjut
ke punggung, bokong, tungkai dan kaki, memegang kedua mata kaki
(masukkan telunjuk di antara kedua kaki dan pegang kedua kaki dengan
melingkarkan ibu jari pada satu sisi dan jari-jari lainnya pada sisi yang lain
agar bertemu dengan jari telunjuk).
5.25 bayi lahir spontan, jk ♀, segera menangis, tonus otot aktif, kulit kemerahan,
anus (+), tidak ada kelainan kongenital, meletakan bayi diatas perut ibu,
mengeringkan tubuh bayi dan ganti kain basah dengan kain yang kering,
memastikan bayi dalam posisi yang aman diatas perut ibu.

memberitahu ibu bayi akan disuntikan vit k, penyuntikan vit k 1/3 distal lateral
di paha sebelah kiri bagian luar secara im telah dilakukan, melakukan IMD,
bayi belum berhasil mencari puting susu .

melakukan pemeriksaan pada uterus apakah ada janin kedua . tidak ada janin
kedua

Kala III
Tanggal 26-02-2021 pukul 05.26 wib

Subyektif (S)
Ibu merasa senang kerena bayinya sudah lahir dan ibu merasa perutnya mules

Obyektif (O)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 121/89 MmHg Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5 ºC RR : 20 x/menit

Inspeksi
-Perineum : Terdapat laserasi, Derajat II
-Perdarahan : ±100 ml
Palpasi
-Tfu : Setinggi pusat
-Kontraksi : Baik
-Konsistensi : Keras
-Kandung kemih : Tidak penuh

Analisis (A)
P1 A0 H1 inpartu kala III keadaan ibu dan janin baik

Penatalaksanaan (P)
05.26 memberitahu ibu bahwa akan di suntik tiacinon agar uterus berkontraksi
dengan baik, dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, menyuntikkan tiacinon
10 IU/ 1 ampul/ 1 ml (secara IM) di 1/3 distal lateral paha sebelah kiri bagian
luar.
05.27 melakukan pemotongan tali pusat dan melakukan pengikatan tali pusat,
tindakan telah dilakukan.
05.28 mengobservasi tanda-tanda pelepasan plasenta. Tanda-tanda pelepasan
plasenta sudah ada terlihat adanya semburan darah yang terjadi tiba-tiba, tali
pusat tampak memanjang di introitus vagina, bentuk uterus globular,
memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 10 cm dari vulva dan
meletakkan satu tangan di di atas simfisis, untuk mendeteksi kontraksi. Tangan
lain memegang klem untuk menegangkan tali pusat. Tindakan telah dilakukan
uterus berkontraksi, melakukan penegangan tali pusat terkendali,
menegangkan tali pusat ke arah bawah dan tangan yang lain melakukan dorso
kranial dengan mendorong uterus ke arah belakang, atas secara hati-hati untuk
mencegah inversio uteri, memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 10 cm
dari vulva . Tindakan telah dilakukan.
05.30 melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus
vagina, pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian
lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan, memeriksa
kelengkapan plasenta dan selaput ketuban. plasenta dan selaput ketuban
lengkap. segera menyuntikan metiagin 1 ampul secara IM di 1/3 SIAS distal
lateral paha kanan sebelah luar.
05.31 melakukan masasse uterus, meletakkan telapak tangan di fundus uterus dengan
gerakan melingkar secara lembut, kontraksi uterus baik,uterus teraba keras
05.32 mengevaluasi laserasi pada vagina dan perineum dan melakukan penilaian
perdarahan. terdapat laserasi derajat II pada mukosa vagina dan kulit
perineum, darah yang keluar ±100 cc.
kala IV
Tanggal 26-02-2021 pukul 05.33 wib

Subyektif (S)
Ibu merasa perutnya masih mules dan ibu senang karena proses persalinan berjalan
lancar.

Obyektif (O)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/80 MmHg Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,7 ºC RR : 20 x/menit

Inspeksi
-mammae : Puting susu menonjol, ada sedikit pengeluaran colostrum
-perineum : Terdapat laserasi jalan lahir derajat II
-perdarahan : ±100 cc
-Lochea : Rubra

Palpasi
-TFU : 3 jari dibawah pusat
-Kontraksi : Baik
-Konsistensi : Keras

Analisis (A)
P1A0H1 inpartu kala IV, keadaan ibu dan janin baik.

Penatalaksanaan (P)

05.33 mengobservasi keadaan umum ibu dan TTV, observasi keadaan umum ibu dan
vital sign. keadaan umum ibu baik ,TD 120/80 MmHg, N 88x/menit, S 36,7 ºC
RR 20 x/menit telah dilakukan
05.34 mengobservasi perdarahan, TFU, kontraksi uterus dan kandung kemih,
perdarahan kala IV ±100 cc,TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemih tidak penuh.
05.35 melakukan heacting dengan anastesi local dengan lidocaine 1% sebanyak 1
ampul dosis 2 mg. mengecek apakah anastesi sudah bekerja, ibu tidak merasa
sakit saat dijepit dengan pinset, melakukan heacting pertama 1 cm diatas ujung
laserasi dan dilanjutkan dengan teknik jelujur dari mukosa vagina sampai
kearah fourcete sambil membersihkan darah dengan kasa steril dan buat
simpul dan gunting benang 1,5 cm. kemudian heacting otot perineum dengan
teknik simpul tunggal dan gunting benang 1,5 cm.
05.42 heacting selesai dilakukan, memeriksa vagina dengan lembut untuk
memastikan tidak ada kasa dan peralatan yang tertinggal.
05.43 memasukan jari yang terkecil kedalam anus dengan lembut untuk memastikan
tidak ada benang jahitan yang teraba.
05.44 melakukan eksplorasi dengan jari telunjuk dan jari tengah yang dibalut kasa
steril untuk mengeluarkan sisa darah persalinan.
5.45 melakukan kompres luka jahitan dengan kasa yang diberi betadine.
5.46 membersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan menggunakan
air DTT. bersihkan cairan ketuban, lendir dan darah di tempat tidur atau di
sekitar tempat ibu berbaring.
5.47 membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.tindakan telah
dilakukan
5.48 celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan clorin
0,5%, dan lepaskan secara terbalik dan rendam sarung tangan dalam larutan
clorin 0,5% selama 10 menit.cuci tangan dengan sabun dan air bersih yang
mengalir, keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan
kering.
5.49 melakukan pemasangan cateter untuk membantu pengeluaran urine . cateter
no.16 telah terpasang.
5.50 mengajarkan ibu dan keluarga menilai kontraksi dengan melakukan masase
uterus. ibu dan keluarga mengerti.
5.51 memfasilitasi pemenuhan nutrisi dan hidrasi, ibu makan nasi,ikan,sayur dan
minum air putih 1 gelas.
5.52 memberikan asuhan pada BBL, tindakan telah dilakukan .
5.53 melakukan observasi 2 jam post partum pada 15 menit 1 jam pertama dan 30
menit pada 1 jam kedua, dan mengisi kelengkapan partograf, hasil terlampir.
08.05 memindahkan ibu keruangan perawatan agar ibu dapat berisitirahat dengan
nyaman, ibu sudah dipindahkan keruangan perawatan.

Mengetahui

CI Akademik CI Lapangan

(Dewi Erlina Asrita Sari, S.ST.,M.Kes) (Dina Annisa, SKM.,S.Tr.,Keb)

 KONTROL HIS

ja DJJ HIS Ketu Penu Bida pemb TD N S RR

Tang m ban runa ng ukaan
gal n hood
ge
25- 08: 144x 2x10 posit 4/5 I 2 cm 140 82 36, 20
02- 30 /men dura if /10 x/ 7 x/
2021 it si 30 0 me °C me
detik M nit nit
mH
g
09: 143x 2x10 80
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
09: 144x 2x10 82
30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
10: 143x 2x10 81
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
10: 142x 2x10 83
30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
11: 144x 2x10 84
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
11: 142x 2x10 81
30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
12: 144x 2x10 82
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
12: 142x 2x10 81
30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
13: 142x 2x10 82
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
13: 142x 2x10 83
30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
14: 143 2x10 83
00 x/me dura x/
nit si 30 me
detik nit
14: 145x 2x10 84
30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
15: 142x 2x10 80
00 /men dura x/
it si30 me
detik nit

15: 142x 2x10 83

30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
16: 142x 2x10 81
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
16: 142x 2x10 posit 4/5 I 3 120 83 36, 20
30 /men dura if cm /60 x/ 7 x/
it si 30 M me °C me
detik mH nit nit
g
17: 140x 2x10 81
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
17: 144x 2x10 83
30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
18: 145x 2x10 83
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
18: 142x 2x10 83
30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
19: 143x 2x10 84
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
19: 144x 2x10 82
30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
20: 142x 2x10 81
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
20: 144x 2x10 82
30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
21: 145x 2x10 82
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
21: 145x 3x10 83
30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
22: 142x 3x10 82
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
22: 143x 3x10 82
30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
23: 143x 3x10 80
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
23: 143x 3x10 82
30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
 26- 00: 143x 3x10 81
02- 00 /men dura x/
2021 it si 30 me
detik nit

00: 145x 3x10 posit 3/5 II 3 cm 120 90 36, 21

30 /men dura if /80 x/i 5 x/
it si 30 M °C me
detik mH nit
g
01: 142x 3x10 81
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
01: 145x 3x10 80
30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
02: 142x 3x10 82
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
02: 144x 3x10 82
30 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
03: 145x x10 83
00 /men dura x/
it si 30 me
detik nit
03: 144x 4x10 82
30 /men dura x/
it si 40 me
detik nit
04: 144 5x10 posit 3/5 III 7 120 83 36, 20
00 x/me dura if cm /83 x/ 5 x/
nit si 48 M me °C me
detik mH nit nit
g
04: 144 5x10 83
30 x/me dura x/
nit si 48 me
detik nit
04: 142 5x10 nega 0/5 IV 120 83 36, 20
50 x/me dura tif /81 x/ 5 x/
nit si 48 M me °C me
 detik mH nit nit
g
Tanggal 26-02-2021 pukul 05.25 wib bayi lahir spontan segera menangis, kulit
kemerahan, tonus otot aktif, jk perempuan BB 3000 grm PB 50 cm Lk 32 cm Ld 35 cm,
anus (+), tidak ada cacat bawaan lahir.