FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Identitas/Biodata
Nama Istri : Ny. A Nama Suami : Tn. Y
Umur : 23 tahun Umur : 26 tahun
Suku : Bugis Suku : Bugis
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswastra
Alamat
Jalan : Jl. Suhada
No 3 RT/RW 003 ./ 012
Kelurahan : Tembilahan
Kecamatan : Tembilahan Hulu
Kabupaten/Kota : Tembilahan
Kode Pos : 29213
No telp.Rumah : -
No.Hp : 0813 4565 2345

Jarak rumah ibu dengan fasilitas kesehatan terdekat :

2 KM atau 1 Jam. 30 Menit

2. Status Kesehatan
Hari : Minggu Tanggal : 02 Juli 2020 Pukul: 12.00
Oleh :.Bidan
a. Keluhan saat ini: Nyeri pada pinggang menjalar ke perut bagian bawah
b. Riwayat Kehamilan Ini : G 1 P 0 A 0 H0

a) HPHT : 25 September 2019 Pasti

b) Taksiran Persalinan : 01 Juli 2010
c) Usia Kehamilan : 40 mg
d) Antenatal Care (ANC)
Trimester I : 2 Kali, di Puskesmas
Trimester II : 2 Kali, di Puskesmas
Trimester III : 2 Kali, di puskesmas
Info tambahan : Tidak ada
e) Pergerakan Janin pertama kali
f) Pergerakan janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhir: 20 Kali
g) Merasakan kontraksi uterus : Tidak Ya, sejak kapan jam 09.00
h) Merasa pecah ketuban : Tidak Ya, sejak kapan..............
i) Keluar darah dari kemaluan : Tidak Ya, sejak kapan 09.00
Jumlah 20 cc
j) Obat-obatan yang dikonsumsi selama hamil : Tablet FE dan Vit C
 k) Masalah selama kehamilan
Perdarahan Gangguan Penglihatan
Deman Kaku Kuduk
Hipertensi Nyeri epigastrium bagian atas
Sakit kepala Tangan/kaki bengkak
l) Kekhawatiran khusus terhadap kehamilan saat ini: Tidak ada
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Bayi Nifas

Usia Penyuli Tgl/th Jenis Penolon Penyulit Penyuli Laktas

No
keham t/ kelahi persali g / t/ i
JK BB PB Kead
ilan kompli ran nan komplik kompli
kasi asi kasi
1
Ini

Info tambahan:
……………………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………………………

d. Riwayat kesehatan
Diabetes mellitus
Hipertensi
Asma
Jantung
Hepatitis
TBC
Lain-lain, sebutkan..................................................
Info tambahan Tidak ada

Riwayat Kontrasepsi
No Riwayat Alkon Lama Pemakaian Keluhan Alasa
Berhenti

Info tambahan
..............................................................................................................................
...........
..............................................................................................................................
...........
 e. Aktivitas terakhir
1) Nutrisi dan hidrasi
a) Terakhir makan : 10.00 wib
b) Jenis makanan : nasi lauk sayur
c) Porsi : 1 piring
d) Terakhir minum : 11.00 wib
e) Jumlah : 1 gelas

Ukuran : Kecil Sedang Besar

Jenis minuman : air putih

2) Istirahat terakhir
Dari jam. 22.00 wib s.d. 04.00 wib
3) Eliminasi
a) Kapan terakhir BAB : 04.00 wib, keluhan : Tidak ada
b) Kapan terakhir BAK : 11.30 wib, keluhan : Tidak ada
4) Hubungan seksual
a) Kapan terakhir hub. Seks : 2 minggu lalu
b) Keluhan : Tidak ada
f. Kegawatdaruratan
1) Pengambilan keputusan : Suami
2) Tempat rujukan yang dipilih : Puskesmas
3) Transportasi ke tempat rujukan : Mobil Pribadi
4) Sumber biaya : Pribadi Jamkesmas BPJS
: Lain-lain, Sebutkan.......................................
5) Golongan darah : A Pendonor Adek sepupu
6) Info tambahan : Tidak ada

DATA OBYEKTIF (O)

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Emosional : Stabil
d. Tanda vital : T/D: 130/80 mmHg, S: 36,7 0C, N: 82 x/menit
P : 21 x/menit
2. Antropometrik
a. TB : 150 cm
b. BB sebelum hamil : 40 kg BB saat ini : 51,5 kg
IMT: 21,7
Kategori IMT Anjuran penambahan
BB

BB kurang (IMT<18,5) 12,5-18 kg

Normal (IMT 18,5-22,9) 11,5-16 kg
BB lebih (IMT>23) 7-11,5 kg
c. Kenaikan saat
ini : 11,5 kg
 d. Info tambahan :..............................................................................
3. Pemeriksaan fisik :
a. Wajah : Pucat Oedem wajah Oedem Palpebra
Kuning Tidak ada keluhan

b. Abdomen
1) Bekas luka operasi : Tidak ada Ada, post op ................
Tanggal op ...................
2) TFU : 34 cm
Kurang masa kehamilan (MK) Sesuai MK Besar MK
3) Leopold
a) Leopold I teraba kurang bulat, lunak dan kurang melenting ( bokong )
b) Leopold II sebelah kanan teraba keras, panjang, dan memapan
(punggung kanan ) sebelah kiri teraba kecil bulat tidak beraturan
(ekstremitas janin)
c) Leopold III terbaba bulat, keras dan tidak melenting ( kepala )
d) Leopold IV Divergen
4) Penurunan kepala (perlimaan) : 3/5
5) TBBJ : 3.565 gram
6) Memantau kontraksi uterus
a) Frekuensi : 3x/ 10 menit
b) Lama/Durasi : 40 detik
7) DJJ : 130 x/menit
a) Punctum max : 4 cm
b) Frekuensi : 130 kali/menit
c) Ritme : Regular
8) Info tambahan : Tidak ada
c. Genitalia
1) Pengeluaran : Bloody show Darah Lain-lain,
Sebutkan..........
2) Kelainan : Oedem Tidak ada kelainan
Varises Lain-lain, sebutkan
3) Pemeriksaan dalam
a) Portio : Lunak
b) Ø Serviks : 7 cm
c) Presentase : Kepala
d) Penurunan : Hodge 3
e) Molase : Tidak ada
f) Ketuban : Utuh Jernih Mekonium Darah Kering
g) Bagian lain yang teraba : Tidak ada
h) Perineum : Elastis Kaku Rapuh Lukaparut
i) Info tambahan : Tidak ada
d. Anus : Hemorroid : Tidak ada Ya Kaku
Info tambahan
:.............................................................................................
e. Ekstremitas
 1) Atas
a) Oedem : Ya Tidak
b) Ujung kuku : Pucat Tidak pucat
2) Bawah
a) Oedem : Ya Tidak
b) Ujung kuku : Pucat Tidak pucat
c) Reflex patella : +/- Kanan +/-Kiri
3) Info tambahan : Tidak ada
4. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
1) Darah
a) HB : Tanggal :................... Hasil : .....................
b) Golongan darah : Tanggal :................... Hasil :......................
2) Urine
a) Reduksi : Tanggal :................... Hasil :......................
b) Protein : Tanggal :................... Hasil :......................
3) Lain-lain,
sebutkan............................................................................................

b. Radiologi (USG)
Tanggal :................... Hasil :......................
 Pendokumentasiaan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin

Identitas
Nama Ibu : Ny. A
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Nama Suami : Tn. Y
Alamat : Jl. Suhada
Tanggal : 02 Juli 2020

Kala 1 ( pembukaan ) pukul 12.00 wib

Subjektif
Ibu merasa nyeri pada pinggang menjalar ke perut bagian bawah dan ada rasa ingin
meneran, tidak ada riwayat penyakit, tidak ada alergi obat

Objektif
K/U : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : T/D: 130/80 mmHg, S: 36,7 0C, N: 82 x/menit P : 20 x/menit
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, payudara tidak ada benjolan, puting susu
menonjol
Palpasi : his 3x/10 menit lamanya 40 detik, L1 teraba kurang bulat,lunak dan kurang
melenting (bokong), L2 teraba panjang,keras dan memapan (punggung), L3
teraba keras dan bulat (kepala), L4 divergen, penurunan 3/5
Periksa dalam : porsio tipis, ø 7 cm, presentasi kepala, hodge 3, station 0 tidak ada
penyusupan, ketuban (+), tidak ada penumbungan tali pusat dan bagian
kecil lainnya
Auskultasi : DJJ 130 x/menit

Analisis
G1 P0 A0 H0, inpartu kala 1 fase aktif, janin tunggal, hidup, preskep, keadaan ibu dan
janin baik

Penatalaksanaan

13.00 membina hubungan baik dengan ibu, hubungan baik telah terbina

13.03 menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah pembukaan 7 dan

keadaan janin normal, ibu mengetahui keadaannya dan janinnya

13.05 memberikan informed consent kepada ibu mengenai asuhan yang akan
diberikan, ibu bersedia dilakukan asuhan

13.08 menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar saat bersalin ibu bertenaga,
ibu mau minum air teh

13.12 memfasilitasi ibu untuk memilih pendamping persalinan, ibu memilih keluarga
13.15 mengejarkan ibu cara meneran yang benar yaitu dengan mengangkat kepala ke
arah dada dan jangan menutup mata, memberi semangat ibu untuk meneran
dengan baik, semua tindakan telah dilakukan

13.17 mengajarkan teknik relaksasi pada ibu dengan menarik nafas dalam-dalam lalu
buang perlahan sehingga mulut membentuk huruf O atau keluarga bisa
melakukan pemijatan pada punggung ibu, ibu bersedia mengikuti saran

13.19 memberitahu ibu untuk miring kiri agar mempercepat penurunan kepala, ibu
bersedia miring kiri.

13.20 mempersiapkan partus set, resusitasi bayi, heacting set, obat-obatan yang
dibutuhkan, serta pakaian ibu dan bayi, semua sudah tersedia

13.21 memantau kemajuan persalinan, DJJ, His dan TTV

Kala 2 ( pengeluaran bayi ) pukul 14.00 wib

Subjektif
Ibu merasa ingin meneran dan BAB

Objektif
K/U : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : T/D: 120/80 mmHg, N: 82 x/menit P : 20 x/menit
Inspeksi : perenium menonjol, vulva dan anus membuka
Palpasi : his 5x/10 menit lamanya 45 detik, L1 teraba kurang bulat,lunak dan kurang
melenting (bokong), L2 teraba panjang,keras dan memapan (punggung), L3
teraba keras dan bulat (kepala), L4 divergen, penurunan 0/5
Periksa dalam : porsio tidak teraba, ø lengkap, presentasi kepala, hodge 4, station +5, tidak
ada penyusupan, ketuban (- ), tidak ada penumbungan tali pusat dan bagian
kecil lainnya
Auskultasi : DJJ 128 x/menit

Analisis
G1 P0 A0 H0, inpartu kala 2, keadaan ibu dan janin baik

Penatalaksanaan

14.05 memberitahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap, ibu mengertahui

14.06 meletakkan 2 handuk bersih diatas perut ibu, handuk telah diletakkan

14.07 memimpin ibu meneran pada saat ada kontraksi dan memberi ibu semangat
serta pujian agar ibu meneran nya dengan baik, ibu sudah meneran saat
kontraksi
14.20 pada saat kepala bayi sudah membuka vulva 5-6 cm penolong meletakkan
tangan di kedua sisi perineum untuk menghindari robekan pada jalan lahir dan
minta ibu untuk meneran dengan perlahan agar tekanan terukur pada bagian
belakang kepala bayi, ibu mengerti dan sudah melakukan

14.21 memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan bagian kecil janin, tidak
ada lilitan tali pusat dan bagian kecil janin

14.23 jika bayi sudah melakukan putaran paksi luar dengan spontan, anjurkan kembali
ibu untuk meneran pada saat ada his untuk melahirkan bahu dengan gerakan
biparietal kemudian susur dan seluruh badan janin lahir

14.23 lakukan penilaian bayi selintas yaitu bayi menangis kuat,kulit kemerahan, tonus
otot aktif, dan pernafasan tidak megap-megap

14.23 mengeringkan tubuh bayi ganti dengan handuk yang kering pastikan bayi dalam
posisi dan kondisi yang aman diperut bagian bawah ibu

Kala III ( pengeluaran Plasenta )

14.23 wib

Subjektif
Ibu merasa mules pada perut, ibu senang dengan kelahiran bayinya.

Objektif
K/U : Baik
Kesadaran : Composmentis
TFU : Setinggi Pusat
Kandung kemih : Kosong
Kontraksi : Baik Konsistensi : Keras

Analisis
P1 A0 H1 , kala III keadaan ibu dan bayi baik

Penatalaksanaan
14.23 melakukan palpasi pada uterus untuk memastikan janin tunggal, janin tunggal

14.24 memberitahu ibu untuk dilakukan penyuntikan oksitosin 10 iu pada 1/3 paha
dengan sudut 90°, oksitosin telah disuntikkan

14.25 melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat, tali pusat telah di potong dan
di ikat, memeriksa kandung kemih, kandung kemih tidak penuh

14.25 meletakkan bayi tenggkurap di dada ibu untuk dilakukan kontak kulit ibu dan
bayi, kepala bayi diletakkan di antara payudara ibu biarkan bayi berada didada
ibu selama 1 jam.
14.26 memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

14.26 setelah uterus berkontraksi penolong melakukan PTT dan dorso kranial saat
plasenta berada di introits vagina lahirkan plasenta dengan kedua tangan
plasenta lahir pada pukul 14.30

14.30 segera setelah plasenta lahir penolong melakukan massase uterus, letakkan
telapak tangan diatas fundus dan lakukan massase dengan gerakan melingkar
dengan lembut hingga uterus keras,

14.31 memeriksa kedua sisi plasenta pastikan plasenta telah dilahirkan lengkap,
plasenta lahir lengkap

Kala IV ( pemantauan )

14.33 WIB

Subjektif
Perut masih terasa mulas, ibu senang dengan kelahiran bayinya

Objektif
K/U : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD 120/80 mmHg, S 36,5 C , P 20 x/menit, N 89 x/menit
Palsasi : TFU 2 jari dibawah pusat, Kontraksi baik
Inspeksi : Perdarahan 50 cc , lochea rubra
Perenium : ruptut derajat 2

Analisis
P1 A0 H1, kala IV keadaan ibu baik

Penatalaksanaan
14.31 mengevaluasi perdarahan dan laserasi jalan lahir, terjadi laserasi pada jalan lahir
derajat 2

14.32 memberitahu ibu bahwa akan di lakukan penjahitan, melakukan penjahitan

pada daerah laserasi sebelumnya sudah diberi anastesi kemudian di jahit dengan
jenis jahitan simpul, seluruh laserasi telah di jahit selama 15 menit

14.47 membersihkan dan menggantikan pakaian ibu, pakaian ibu telah digantikan

14.50 Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara memantau kontraksi uterus yaitu
degan melakukan masase pada uterus hingga uterus berkontraksi dengan baik,
ibu dan keluarga telah masase uterus dan teraba keras
14.55 Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin atau setiap 2 jam
sekali, ibu bersedia menyusui bayinya

15.00 Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi seperti nasi, telur dan
ikan gabus dapat mempercepat penyembuhan luka jalan lahir, sayur-sayuran,
dan buah-buahan, ibu mengerti

15.05 ` Menjelaskan pada ibu 6 tanda bahaya nifas yaitu perdarahan setelah
melahirkan, lochea yang berbau kurang sedap, sakit kepala hingga pandangan
kabur, demam yang suhu >38°, bengkak pada wajah,tangan dan kaki,
pengecilan rahim yang terganggu, ibu dapat menyebutkan 4 tanda bahaya nifas

15.10 memberitahu ibu untuk dilakukan pemantauan TTV, Perdarahan, TFU,

Kontraksi uterus, dan kandung kemih selama 2 jam, ibu bersedia

15.15 memberitahu ibu untuk dilakukan pemantauan TTV, Perdarahan, TFU,

Kontraksi uterus, dan kandung kemih selama 2 jam, ibu bersedia

15.20 melakukan ashan pada bbl yaitu memberikan salep mata, vit K secara im pada
paha kiri dengan sudut 90°, memeriksa fisik bayi berat bayi 3500 gr, panjang
bayi 49 cm, pernapasan bayi 45 x/menit, denyut jantung bayi 129 x/menit, suhu
bayi 36,5° C, dan refleks bayi ( + ).

15.23 memberikan ibu therapy oral yaitu paracetamol, amoxilin,vit A, ibu sudah
meminum obat

15.25 melakukan pendokumentasian pada catatan

LEMBAR KONTROL HIS

Tang Jam DJJ HIS Ketub Penuru pembu TD N S P

gal an nan kaan
02 12. 130 3x10 positif 3/5 7 130/80 82x/ 36, 20x
Juli 00 x/m menit mmHg meni 7° /me
2020 enit Durasi t C nit
40 detik

12. 125 4x10 positif 88x/ 20x

30 x/m menit meni /me
enit Durasi t nit
45 detik
13. 125 4x10 positif 83x/ 18x
00 x/m menit meni /me
enit Durasi t nit
45 detik
13. 127 4x10 positif 85x/ 20x
30 x/m menit meni /me
enit Durasi t nit
45 detik
14. 128 5x10 negatif 0/5 10 120/80 82x/ 36, 20x
00 x/m menit mmHg meni 5° /me
enit Durasi t C nit
45 detik