Format Pengkajian Intranatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE INTRA NATAL

Nama pengkaji : Eka Noviyanti Hadi

Tanggal Pengkajian : 12-10-2022
Jam Pengkajian : 08.00 WIB WIB
Tempat : PMB Bidan Novi
No medrek : 0023-22

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama : Ny. D Nama Suami : Tn B
Umur : 27 Th Umur : 28
Suku/Kebangsaan : Indonesia Suku/Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Golongan darah :A Golongan Darah :
Alamat rumah : Kp.Babakan muncang
Rt 01/11 Padaasih Alamat Rumah : Kp.Babakan muncang
Rt 01/11 Padaasih
Telp : 08824253680 Telp :
No jaminan Kesehatan : BPJS

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :12-1-2022 Pukul : 03.00 wib
2. Alasan Kunjungan ini : Pertama Rutin Ada keluhan
3. Keluhan yang dirasakan saat ini :
v
a. Kontraksi :Mules 3x10” kekuatan 35 detik
b. Pengeluaran pervaginam: Blood slim
c. Gerakan janin terakhir : 1 menit yang lalu
4. Riwayat menstruasi :
a. Siklus : 28 Hari
b. Keputihan : Tidak ada
5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
No Tgl/ Tempat Jenis Usia Penolon Penyulit/ Nifa Anak
Tahun pertolonga persalina Kehamilan g kompikasi s JK TB/ Umu
Persalinan n n persalinan BB r
1 2016 Bidan Normal 39 minggu Bidan Tidak ada lk 310
0/51

6. Masalah kehamilan yang terdahulu:

a. Perdarahan pervaginam : Tidak ada
b. Nyeri perut hebat : Tidak ada
c. Tidak merasakan gerakan janin : Tidak ada
d. Bengkak pada muka dan ekstremitas : Tidak ada
e. Mual muntah yang hebat : Tidak ada
f. Air ketuban pecah sebelum waktunya: Tidak ada
7. Riwayat Kehamilan ini :
a. Hari 1 haid terakhir : 01-01-2022
b. Kehamilan yang Ke : 2
c. Taksiran persalinan : 08-10-2022
d. Masalah pada kehamilan :
Trimester 1 : Tidak ada
Trimester 2 : Tidak ada
Trimester 3 : Tidak ada
e. Pergerakan anak pertama kali : Usia 16 minggu
f. Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir :
< 10x 10x – 20x > 20x
g. Keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan ) :

1
Format Pengkajian Intranatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

Rasa Lelah ya
Mual dan muntah yang lama tidak
Nyeri perut tidak ada
Panas, menggigil tidak ada
Sakit kepala berat/ terus menerus tidak ada
Penglihatan kabur tidak ada
Rasa nyeri/ panas waktu BAK tidak ada
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya tidak ada
Pengeluaran cairan pervaginam tidak ada
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai tidak ada
Oedem tidak ada

h. Riwayat Aktivitas ibu (kondisi terakhir)

No Aktivitas
1 Nutrisi
a. Makan
frekwensi : 3 x sehari
Jenis makanan : nasi,lauk pauk sayur dan
buah
Makanan pantangan :pedas

b. Minum
Jenis minum : air putih
Frekwensi : 14 x/gelas
2. Eliminasi
a. BAK
Frekwensi :
Warna :
b. BAB
Frekwensi :
Konsistensi :
Warna :
3. Istirahat dan tidur
Siang :
Malam :

i. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :

Jantung : Tidak ada kelainan
Ginjal : Tidak ada kelainan
Asma/TBC : Tidak ada kelainan
D . M. : Tidak ada kelainan
Hipertensi : Tidak ada kelainan
Epilepsi : Tidak ada kelainan
Lain – lain : Tidak ada kelainan

j. Riwayat pemeriksaan infeksi :

1. HBSAG : NR
2. HIV : NR
3. SIFILIS : NR

k. Riwayat penyakit keluarga.

Jantung : Tidak ada kelainan
Hipertensi : Tidak ada kelainan
D. M : Tidak ada kelainan

l. Riwayat Sosial.
Perkawinan : ……………………………………………………
 Kehamilan ini : Direncanakan Tidak direncanakan
Diterima Tidak diterima
 Perasaan tentang kehamilan ini : Senang
 Status perkawinan : Kawin Kawin : 1Kali
 Kawin 1 : Umur : 20 Tahun, dengan suami umur :21 thn
Lamanya : 7 Tahun, Anak : 2 Orang
Kawin 2 : …………………………………………………………

2
Format Pengkajian Intranatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

 Perasaan tentang kehamilan ini : …………………………………

 Status perkawinan : …………………. Kawin : …………..Kali
 Kawin 1 : Umur : ………….. Tahun, dengan suami umur : …….
Lamanya : …………………. Tahun, Anak : ……………. Orang
Kawin 2 : …………………………………………………………

L. Data tambahan
Pengetahuan-pengetahuan yang lain berkaitan dengan persalinan : (cara mengendan, tehnik relaksasi,
persiapan kegawatdaruratan, dll)
1. ……………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : ……………………………………………………………
Tanda- tanda vital :
TD : ,P: ,R: ,S:
Berat badan : ………….Kg Berat badan sebelum hamil : …. Kg
2. Kepala
Muka : Oedem : Ada Tidak ada
Mata : Konjungtiva : ……………… Sklera mata : ……………
4. Dada dan Payudara.
a. Payudara.
Bentuk : ………………………………………………….
Putting susu : ………………………………………………….
Pengeluaran : ………………………………………………….
Rasa Nyeri : …………………………………………………..
Benjolan : ………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………….
5. Pemeriksaan Kebidanan
a. Abdomen
Inspeksi : Membesar : …………………………………………….
Bekas Luka : Ada Tidak
Oedem : Ada Tidak
Kelainan lain : ………………………………………….
Palpasi :
TFU :
Leopold I : ……………… ………………………………….
Leopold II : ……………… ………………………………….
:………………. ………………………………….
Leopold III : …………………………………………………..
Leopold IV : ………………………………………………….
Taksiran Berat badan Anak ( TBA ) : ………………………….
HIS : Frekuensi : …………………………. Lama :
…………….
Auskultasi :
DJA : Punctum Maksimum ( PM ) : ………………………….
Tempat : ………………………….
Frekuensi : ………… Teratur / Tidak
b. Genetalia
Vulva / Vagina
Oedem : …………………………………………
Keadaan : …………………………………………
Pengeluaran pervaginam : ………………………….
Kelenjar Bartholini
Pembengkakan : ………………………………………………….
Rasa nyeri : ………………………………………………….
Perineum
Luka Parut ( keadaan ) : …………………………………………….
Kelainan lain : ………………………………………………….
c. Pemeriksaan Dalam.

3
Format Pengkajian Intranatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

Atas Indikasi : ………………… Pukul : ……….. Oleh : …………….

Vulva / Vagina : …………………………………………………………
Serviks : …………………………………………………………
Portio : …………………………………………………………
Pembukaan : ………………………………………………….........
Ketuban : …………………………………………………………
Bagian yang menumbung :...........................................................
Posisi : ..........................................................
Presentasi : …………………………………………………………
6. Anus
Haemoroid : …………………………………………………
8. Ekstremitas Bawah
Varices :.........................................................
Oedem : ……………………………………………………….
Reflek patella : ……………………………………………….........

B. Data Penunjang
a. Laboratorium

C. Penapisan
1. Riwayat seksio sesarea terdahulu : Ya/ Tidak
2. Pendarahan pervaginam : Ya/ Tidak
3. Persalinan kurang bulan ( <37 mgg ) : Ya/ Tidak
4. Ketuban pecah dengan mekonium kental : Ya/ Tidak
5. Ketuban pecah lama ( lebih dari 24 jam ) : Ya/ Tidak
6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan ( < 37 mgg) : Ya/ Tidak
7. Anemia berat : Ya/ Tidak
8. Ikterus : Ya/ Tidak
9. Tanda / gejala infeksi : Ya/ Tidak
10. Preeklamsia/ hipertensi dalam kehamilan : Ya/ Tidak
11. TFU 40 cm atau lebih : Ya/ Tidak
12. Gawat janin : Ya/ Tidak
13. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala : Ya/ Tidak
janin masih 5/5
14. Presentasi bukan belakang kepala : Ya/ Tidak
15. Presentasi majemuk : Ya/ Tidak
16. Kehamilan gemelli : Ya/ Tidak
17. Tali pusat menumbung : Ya/ Tidak
18. Syok : Ya/ Tidak
19. Penyakit-penyakit yang menyertai : Ya/ Tidak
20. Tinggi badan  140 cm : Ya/ Tidak

III. ANALISA
1. Diagnosa :

2. Masalah :

4
 Format Pengkajian Intranatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

IV. PENATALAKSANAAN (Jam)

.........................................
Bidan.

( )

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE INTRANATAL
(Kala 1 Fase aktif)

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT / PARAF

Subjektif :

Objektif :

5
 Format Pengkajian Intranatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

Analisa:

jam (P) Nama /

Penatalaksanaan Paraf
Pemeriksa

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE INTRANATAL
(Kala 2)

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT / PARAF

Subjektif :

Objektif :

Analisa:

jam (P) Nama /

6
 Format Pengkajian Intranatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

Penatalaksanaan Paraf
Pemeriksa

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE INTRANATAL
(Kala 3)

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT / PARAF

Subjektif :

Objektif :

Analisa:

jam (P) Nama /

Penatalaksanaan Paraf
Pemeriksa

7
 Format Pengkajian Intranatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE INTRANATAL
(Kala 4)

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT / PARAF

Subjektif :

Objektif :

Analisa:

jam (P) Nama /

Penatalaksanaan Paraf
Pemeriksa

8
Format Pengkajian Intranatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

Jam Ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Uterus Kandung kemih Perdarahan
1