Nama : Tiara Annafiah

NIM : P3.73.24.1.21.138
Tempat Praktek : PMBIndri
Pembimbing : Willa Follona SST, Mkeb
Tanggal : 12 April 2022

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
Nama Klien : Ny. D Nama Suami : Tn.A
Umur : 32 Tahun Umur : 42 Tahun
Suku Bangsa : Padang/ Indonesia Suku Bangsa : Padang/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Penjahit
Alamat Rumah : Jl Agus Salim RT 04 RW 06

1. Anamnesa pada tanggal: 11 April 2022 Pukul: 22.00 WIB

2. Keluhan saat datang : Ibu mengatakan bahwa sudah mules2 sejak jam 18.00 wib dan
keluar lendir campur darah dan belum keluar air-air.

Ibu mengaku ini kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran, ibu mengaku tidak ada
keluhan nyeri kepala yg hebat, pandangan mata kabur, nyeri ulu hati, pergerakan janin
berkurang dan pengeluaran darah segar pervaginam.ibu juga mengaku tidak ada
keluhan demam, batuk, hilang penciuman, sesak dan tidak ada berpergian keluar kota
dlm 14 hari kebelakang.
 Riwayat kehamilan ini
Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal (HPHT): 05 Juli 2021
Lamanya : 5 hari
Banyaknya : Normal

Siklus : 28 hari hari

Konsistensi : cair
Tafsiran persalinan (TP) : 12 April 2021
Pergerakan fetus Pertama kali : usia kehamilan 16 minggu
Pergerakan fetus dalam 12 jam terakhir : Aktif setiap satu jam sekali
ANC : 6 kali

Riwayat imunisasi:
Skrining TT : Lengkap
Pola istirahat dan tidur : Semalam masih bisa tidur kurang lebih 7 jam

Nutrisi
Makan terakhir : jam: 18.00 Wib Jenis? Banyaknya?
Minum terakhir : jam: 18.00 Wib Jenis? Banyak?

Pola eliminasi terakhir

BAK Jam : 20.00 Wib Warna : Jernih

BAB Jam : 08.00 Wib

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

N Tahun Umur Tempat UK Jenis Penolo Peny Anak Riw.

o Persalin Anak Persalin Pertolong ng ulit nifas
. an an an J B P Keada Keluh A
K B B an an E
1 2014 8 PMB Cuku Spontan Bidan Tidak L 3 4 Sehat Tidak Y
. tahun p ada K k 7 ada a
Bulan g c
m
2 2017 5 RS Cuku SC Dokter Lilita P 2, 4 Sehat Tidak Y
. tahun p n tali R 8 7 ada a
Bulan pusat k
g
3. Hamil ini
 Riwayat penyakit :
Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit : DM, Ginjal,
Hypertensi, jantung, hepatitis, HIV, IMS dan TBC.

Riwayat KB:
Ibu KB Suntik 3 bulan

Perilaku kesehatan:
Ibu mengaku tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol , NAFZA dan merokok.

Psiko-sosial
Pengambil keputusan : Ibu sendiri dan suami
Pendamping persalinan : Suami
Perasaan ibu saat ini : Senang dan antusias atas proses persalinan ini

DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan emosional : Stabil

Tanda vital
TD : 130/80 mmHg Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 36,8o C Pernafasan :20 kali/menit

BB : sekarang 61 kg ANC terakhir : tanggal 11 Apr 2022
TB : 151 cm

Pemeriksaan fisik
Muka : Tidak edema

Tidak
Mata :
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Tidak Kuning
Leher :
Kelenjar thyroid : Pembesaran : Tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : Pembesaran : Tidak ada pembesaran

Payudara
Pembesaran : Ada pembesaran kiri dan kanan
Puting susu : Menonjol kiri dan kanan
 Simetris : Simetris kiri dan kanan
Benjolan : Tidak Ada Benjolan payudara
Pengeluaran : Sudah ada
Rasa nyeri : Tidak ada

Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Tinggi fundus uteri : 30 cm
(palpasi abdomen)
Leopold I : Bagian fundus teraba agak bulat lunak dan tidak
melenting ( Bokong )
Leopold II : Sebelah kanan perut ibu teraba bagian keras memanjang
seperti papan ( punggung )
Sebelah kiri perut ibu teraba bagian2 kecil janin
(ekstremitas )
Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba bagian bulat keras dan
tidak melenting (kepla sudah masuk PAP
Leopold IV : Divergen. Perabaaan 3/5 bagian
Frekuensi DJJ : 144 kali / menit, teratur
Punctum maksimum : 1/3 bawah pusat sebelah kiri
TBJ : (30-12 ) x 155 = 2790 gram
HIS : 2 x 10’=> 25 “

Ano-genital (Inspeksi)
Perineum
Luka parut : Tidak ada
Vulva Vagina :
Vistula : Tidak
Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pengeluaran per vaginam
Konsistensi : lendir campur darah
Warna : pink
Jumlah : 10 cc
Kelenjar bartholini :
 Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Anus
Haemoroid : Tidak ada

Periksa Dalam atas Indikasi untuk menegakan diagnosa

Dinding vagina : Tidak ada benjolan dan tidak ada kelainan
Portio : Tebal lunak
Pembukaan serviks : 2CM
Selaput ketuban : Utuh
Presentasi : Kepala
Posisi : UUK kanan depan
Penurunan : Hodge I
Molase : Tidak ada

Pelvimetri Klinis ; Tidak dilakukan

Ekstremitas atas dan bawah
Oedema : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Kekauan sendi : Tidak ada
Varises : Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan : 07 Desember 2021 jam 13.00 wib
Darah : Hb : 11 gr %
Swab ANTIGEN : Negatif
Urine : Protein : tidak dilakukan
Glukosa darah : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang lain : Tanggal 07 Desember 2021 : pemeriksaan Triple eliminasi :

HIV : Non Reaktif
HbSAg : Non Reaktif
Sifilis : Negatif
ANALISA
Diagnosa
Ibu : G3 P2 A0 Hamil 39 minggu inpartu kala I fase laten dengan riw. SC 1x
Janin : Janin tunggal hidup persentasi kepala
Masalah : Tidak Ada
Kebutuhan : fasilitasi Persalinan normal

PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu dan bayi saat ini baik dan
sudah pembukaan 2 cm. ( Ibu dan keluarga mengerti dan senang atas informasi yang
diberikan oleh bidan ).

2. Menjelasakan kepada ibu dan keluarga untuk mengisi inform consent ( ibu mengisi
inform consent dan sudah menandatanganinya )

3. Menanyakan kepada ibu, siapa yang ibu inginkan untuk mendampingi persalinan ( Ibu
minta didampingi oleh suami )

4. Memberikan support mental dan dukungan kepada ibu dengan mengajarkan kepada ibu
tehnik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri saat persalinan ( ibu mengerti dan mau
mengikuti arahan dengan semangat )

5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi seperti posisi miring kanan atau miring kiri,
berjalan disekitar ruang bersalin dan bermain gym ball atau peanut ball. ( ibu mengerti,
dan memilih bermain game ball ditemani suami ).

6. Menganjurkan kepada suami untuk memberikan makan dan minum kepada ibu ( ibu
bias makan roti dan minum air putih lebih kurang 100 cc )

7. Mengingatkan ibu untuk tidak menahan BAK. ( ibu mengerti ).

8. Menyiapkan pakaian bayi dan pakaian ibu ( pakaian sudah disiapkan )

9. Menyiapkan alat partus set , hecting set, obat2an dan set kegawatdaruratan ( alat sudah
disiapkan )

10. Memberikan konseling kepada ibu untuk ber KB pasca bersalin. ( ibu memilih KB
suntik )

11. Mengobservasi kemajuan persalianan, rencana menilai ulang kemajuan persalinan 4

jam kemudian yaitu jam 02.00 WIB atau jika ada indikasi ( hasil terlampir di partograf
KALA II Jam 04.30 WIB

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mules semakin kuat, semakin sering dan seperti ingin untuk meneran

OBJEKTIF

Keadaan umum : Baik

Kesadaran Keadaan : Composmentis
emosional : Stabil

Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Suhu : 36,8 oC
Pernafasan : 20 kali/menit
HIS : 4 x 10’=> 40”
DJJ : 145x/menit , teratur terdengar jelas
Tanda kala II : sudah tampak tanda gejala kala II yaitu : dorongan ingin
meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva
membuka.

Pemeriksaan dalam jam : 04.30 WIB atas indikasi menilai kemajuan persalinan
Dinding vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tidak teraba
Pembukaan : lengkap
Ketuban : Pecah spontan jam 04.00, warna putih keruh
Presentasi : Kepala
Penurunan : H-III
 Posisi : UUK depan
Moulage : Tidak ada

ANALISA
Diagnosa Ibu : G3 P2 A0 hamil 39 minggu inpartu kala II
Diagnosa Janin : Janin tunggal hidup persentasi kepala

Masalah : Tidak Ada

Kebutuhan : asuhan Persalinan Normal

PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami bahwa ibu saat ini sudah
masuk dalam proses persalinan. ( ibu serta suami mengetahui dan mengerti keadaan
saat ini ).

2. Menanyakan ibu posisi apa yang akan pilih saat persalinan sesuai dengan
kenyamanan ibu. ( ibu memilih posisi setengah duduk )

3. Mengajarkan ibu tehnik meneran yaitu ketika ibu merasa kontraksi datang dan rasa
ingin meneran, tangan merangkul kedua paha sampai siku kearah luar, menarik nafas
panjang, kepala diangkat, mata melihat kearah perut, gigi dikatupkan, dagu menempel
didada, ibu meneran tidak ada suara. ( ibu mengerti dan dapat meneran dengan baik ).

4. Menyiapkan diri, menyiapkan pasien , mendekat kan alat dan obat2an. ( Sudah
dilakukan ).

5. Menganjurkan kepada suami untuk selalu memberikan dukungan kepada ibu dan
menyarankan bila saat tidak ada his untuk memberi ibu minum ( suami selalu
memberikan semangat kepada ibu dan ibu mau minum saat tidak ada his ) .

6. Mengecek djj saat his tidak ada ( Hasil terlampir di partograp).

7. Memimpin persalinan sesuai 60 langkah APN ( Jam 04.35 WIB Bayi lahir spontan
pervaginam : menangis spontan, tonus otot kuat, warna kulit kemerahan, jenis
kelamin Laki-laki).

8. Meletakkan bayi diatas perut ibu, mengeringkan, menghangatkan dan mengganti kain
yang basah dengan kain bedong yang kering dan bersih. Bayi telah dikeringkan.
KALA III Jam 04.45 WIB

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules dan masih Lelah

OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Kandung kemih : Kosong
Palpasi : Tidak ada janin kedua
TFU : Sepusat
Kontraksi Uterus : Baik
Tali puat : Tampak tali pusat semakin memanjang
Perdarahan : 150 cc

ANALISA
Diagnosa : P3 A0 Partus kala III
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada

PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan kepada ibu bahwa saat ini ibu dan bayi sehat dan placenta
belum lahir ( Ibu mengerti )

2. Mengecek janin kedua ( tidak ada janin kedua )

3. Menyuntikan Oxytocin 10 IU secara IM di 1/3 paha ibu sebelah lateral.

( Oxytocin sudah disuntikkan )

4. Menjepit dan memotong tali pusat ( sudah dilakukan )

5. Memfasilitasi bayi untuk IMD ( Bayi sudah diletakan didada ibu )

6. Melahirkan plasenta setelah ada tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu semburan

darah, uterus globuler, dan tali pusat memanjang. Melahirkan plasenta dengan tehnik
dorso cranial. ( plasenta lahir jam 04.50 wib ).
 7. Melakukan massage uterus selama 15 detik atau sd kontraksi uterus baik
( kontraksi uterus baik ).

8. Mengecek kelengkapan plasenta : selaput plasenta lahir lengkap fetal dan maternal,
kotiledon lengkap tidak ada bagian yang tertinggal, panjang tali pusat ± 50 cm, pada tali
pusat terdapat 2 arteri 1 vena, ukuran plasenta + 25 x 20 x 3cm.

KALA IV Jam 05.00 WIB

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya masih terasa sakit tapi bahagia atas kelahiran bayinya

OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 37 oC
Pernafasan : 20 kali/menit

Abdomen
TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi Uterus : baik
Kandung kemih : kosong
Perdarahan : 100 CC

Ano-genital
Perineum : Tampak ruptur grade 2
Vulva Vagina : Tidak ada kelainan
Pembengkakan : Tidak ada
Anus : Tidak ada haemoroid

ANALISA
Diagnosa : P3 A0 Partus Kala IV
Masalah : Tidak ada
 Kebutuhan : Tidak ada

PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa saat ini ibu dan bayi dalam
kedaaan sehat ( ibu mengerti dan mengetahui keadaan ibu saat ini ).

2. Mengecek robekan jalan lahir ( tidak ada robekan )

3. Merapihkan alat, merendam alat – alat dalam larutan klorin 0,5% dalam keadaan terbuka
selama 10 menit. (Alat-alat telah dirapihkan). .

4. Membersihkan ibu dengan air DTT kemudian memakaikan ibu pembalut, sarung, dan
pakaian ibu agar ibu merasa nyaman dan bersih. ( Ibu merasa Nyaman )

5. Membersihkan tempat tidur dengan larutan klorin 0,5 % dan dibilas dengan air DTT.
(Tempat tidur telah dibersihkan).

6. Membersihkan APD dengan larutan klorin 0,5 % dan dibilas dengan air dtt. ( APD telah
dibersihkan ).

7. Memberi ucapan selamat pada ibu atas kelahiran bayinya telah lahir. ( Ibu merasa Senang
atas kelahiran anaknya )

8. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi, kandung kemih, perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua.

9. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK atau BAB, minta bantuan keluarga atau
penolong jika ibu ingin BAB atau BAK. Ibu mengerti.

10. Mengajarkan ibu cara memasasse uterus yaitu dengan cara tangan ibu diletakan diatas perut
ibu apabila teraba lembek, maka masase perut ibu sampai teraba keras seperti dahi. (Ibu
dapat memasase perut dengan baik).

11. Memberitahu ibu untuk makan dan minum tanpa adanya pantangan agar kondisi ibu cepat
pulih dan produksi asi banyak. (Ibu mengetahui dan bersedia).

12. Memberitahu ibu tanda bahaya Nifas yaitu demam, pusing, lemas, perdarahan, keluar
bekuan darah, kontraksi perut tidak baik, jika terdapat tanda diatas ibu atau keluarga segera
memanggil penolong. ( Ibu mengetahui dan mengerti ).

13. Menjelaskan pada ibu bahwa 1 jam lagi bayi ibu akan dipinjam untuk diperiksa dan diberi
injeksi vit k serta salep mata. (Ibu mengetahui dan bersedia).

14. Melengkapi dokumentasi. ( sudah di lakukan pencatatan di status pasen dan partograph)