NAMA:Ningsih

NIM :105121103021

KELAS : 1B

MATKUL : DOKUMENTASI KEBIDANAN

DOSEN PENGAMPU : IRFANA, SKM., M.Kes

Format Pengkajian Post Natal care

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

Ny. “Y” UMUR 25 TAHUN P1 A0 Ah1 DENGAN NYERI LUKA PERINIUM
HARI KE 2 Di BPS RIZQA
No. Register : 01XX
Masuk tgl/jam : 20 Desember 2011 / 14.00 WIB
Ruang : R.Nifas
Oleh : Bidan Baiq
SUBYEKTIF
A. Langkah I. Identifikasi Data Dasar
1. Identifikasi Istri/Suami
Nama : Ny. A / Tn. R
Umur : 25 tahun/29 tahun
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA/ SMA
Pekerjaan : IRT/Karyawan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia/ Jawa/Indonesia
Alamat : Serangan/Serangan Telp
: 085728xxx/085725xxx

2. Alasan Masuk Ruang Nifas

Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya dan bayinya.
3. Riwayat Keluhan Utama
 Ibu mengatakan pada luka jahitan terasa nyeri.
4. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : Perkawinan yang pertama, sah
Menikah sejak umur : ibu 22 tahun suami 24 tahun
Lama perkawinan : 3 tahun
5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 11 Maret 2011
HPL : 18 Desember 2011
Menarche : 14 tahun
Lama Menstruasi : 7 hari
Teratur/tidak : Teratur
Siklus : 28 hari
Banyaknya : 3x ganti pembalut pada hari pertama dan 2x ganti pembalut pada hari
kedua
Keluhan : Tidak ada
6. Riwayat obstetri G1 P1 A0
7. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Persalinan Nifas
Hami lahir UK Jenis Penolong Tempat L/P BB Komplikasi Laktasi Komplikasi
l ke- Persalinan Lahir
1 18/12 40 spontan bidan BPS p 3100 Tidak lancar Tidak
/2011 mgg gram ada ada

8. Riwayat persalinan ini

Tanggal persalinan : 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
Tempat persalinan : BPS RIZQY
Jenis persalinan : Spontan
Penolong : Bidan
9. Keadaan Bayi Baru Lahir
Lahir tanggal : 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
BB/PB lahir : 3100 gram/50cm
Jenis kelamin : perempuan
 Pola tidur : 12 jam/hari
• Pola nutrisi
Frekuensi menyusu : 9 kali/hari
Durasi : 20 menit
Masalah Pada Ibu dan Bayi : tidak ada
• Pola eliminasi
BAK : 7-8 kali/hari
Konsistensi : cair
Warna : khas urin
Bau : khas urin
BAB : 3 kali/hari
Konsistensi : lembek
Warna : khas feses
Bau : khas feses
10. Riwayat Post partum
Pola kebutuhan sehari-hari
• Nutrisi
Porsi makan sehari : 1 porsi habis
Jenis : nasi, sayur, lauk, buah
Makanan pantang : tidak ada makanan pantangan
Pola minum : 7-8 gelas/hari
Jenis : Air putih, teh, susu
Keluhan : Tidak ada
• Eliminasi
a. BAK
Frekuensi : 6-7x/ hari Jumlah : 1200 cc
Warna : kuning jernih Keluhan : tidak ada
b. BAB
Frekuensi : 1x/hari Jumlah :-
Warna : kuning Keluhan : tidak ada
• Istirahat
 Tidur siang : ½-1 jam
Tidur malam : 5-6 jam Tidak ada keluhan
• Pola Aktivitas
Mobilisasi : sudah bisa jalan, dan merawat diri dan belajar merawat bayinya
Pekerjaan : merawat diri dan bayinya masih dibantu keluarga
Olahraga /senam nifas : melakukan senam nifas sesuai dengan yang diajarkan bidan, yaitu
senam kegle setiap pagi
Keluhan : tidak ada
• Pengalaman menyusui : ibu mengatakan tidak memiliki pengalaman menyusui
• Kebiasaan Menyusui
Posisi : tiduran dan duduk
Perawatan Payudara : membersihkan putting sebelum menyusui
Masalah : tidak ada
• Personal higiene : mandi 2 kali/hari gosok gigi 2 kali/hari keramas 3
kali/minggu ganti pakaian dalam 2 kali/hari ganti pakaian luar 2 kali/hari

• Pola seksual : Selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual dengan suami,
Keluhan : tidak ada
11. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun
12. Riwayat Kesehatan
- Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi,
asma, diabetes militus, TBC, dan HIV
- Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik
seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV
- Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki keturunan kembar
13. Riwayat Psikososial Spiritual
• Ibu mengatakan suami dan keluarganya selalu mendukung dia untuk merawat bayinya
dan hubungannya baik.
• Ibu mengatakan ia dan keluarganya mengerti tentang keadan masa nifas
• Ibu mengatakan Pengambil keputusan di keluarga adalah suami dan ia
 • Ibu mengatakan taat beribadah dan sering mengikuti pengajian
• Ibu mengatakan tinggal bersama suami
• Ibu mengatakan tidak memiliki hewan piaraan di rumah
14. Kebiasaan yang menggaggu kesehatan
Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan tidak ada
pantangan makanan apapun.
OBYEKTIF
15. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Fisik Ibu
a) Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis
b) Status emosional : stabil
c) Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x per menit
Pernafasan :22x per menit
Suhu : 36,80C
d) Antropometri
BB : 65 kg PB : 160 cm
LILA : 27 cm
e) Pemeriksaan Kepala dan Leher
Rambut : Rambut Bersih, tidak ada ketombe
Wajah : Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
Mulut : bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.
Leher : tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.
Telinga : Bersih, tidak ada serumen
f) Pemeriksaan Payudara
Bentuk : simetris
Puting susu : menonjol
Areola : hiperpigmentasi, bersih
ASI : lancar, tidak ditemukan bendungan ASI
 g) Abdomen
Pembesaran : normal, TFU 2 jari di bawah pusat
Benjolan : tidak ada
Bekas luka : tidak ada
h) Ekstremitas
Oedem : tidak ada oedema
Varices : tidak ada varises
Reflek patella : kiri (+), kanan (+)
Kuku : bersih dan pendek, jika ditekan berwarna merah muda
i) Genetalia
Varices : tidak ada v Oedem
: tidak ada
ka : Bekas luka episiotomi dijahit dengan teknik jahitan jelujur secara mediolateral.
Keadaan jahitan bagus, sedikit bengkak, ada tanda infeksi.
Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra
j) Anus
Tidak ada hemoroid.
 Pemeriksaan Fisik Bayi
• Keadaan umum : baik
• Kesadaran : compo smetis
• Tanda Vital
Suhu : 36,60C
Pernafasan : 46 kali/menit
Nadi : 144 kali/menit
• Antropometri
BB : 3100 gram LK : 33 cm
PB : 50 cm LILA : 10,5 cm
LD : 33 cm
• Kepala : simetris, ukuran normal, tidak ada benjolan abnormal
• Ubun-ubun : datar, tidak cekung
• Wajah : tidak pucat, tidak kuning, dan tidak ada bekas luka
 • Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik
• Hidung : simetris, bersih, tidak ada polif
• Mulut : bersih, tidak pucat, tidak ada trush
• Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tirod, limfe dan tidak ada pelebaran
vena jugularis.
• Dada : simetris, tidak ada wheezing
• Abdomen : saat bayi tenang perut teraba lembek, tidak ada benjolan dan bekas luka
• Tali Pusat : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
• Genitalia : labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra positif, vagina
berlubang.
• Ekstermitas : simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap
• Reflek
k) Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
l) Riwayat persalinan terakhir
KALA LAMA TINDAKAN PERDARAHA KET
N
I 8 jam - 20cc normal
II 1 jam Episiotom 100 cc normal
III 15 menit - 100cc normal
IV 2 jam Penjahitan laserasi 100 cc normal
derajat 2 teknik jelujur
secara mediolateral
dengan benang cutgut
Jumlah 11 jam 15 320cc
menit
ASSESMENT
B. Langkah II. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual 1.
Masa nifas normal hari II Data Subjektif:
Ibu melahirkan secara normal (pervaginam) tanggal 18 Desember 2011, jam 10.00
WIB.
 Data Objektif:
a. Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat
b. Tampak pengeluaran lochia rubra Analisa dan interpretasi
data:
a. Lochia adalah cairan secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa
nifas. Lochia Rubra (Cruenta) : berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban,
sel-sel desidua, Verniks kaseosa, Lanugo dan mekonium selama dua hari pasca
persalinan.
2. Nyeri perineum
Data subjektif:
Ibu merasa nyeri pada daerah perineum bila bergerak.
Data objektif:
a. Ekspresi wajah tampak meringis bila bergerak
b. Keadaan jahitan bagus, sedikit bengkak, ada tanda infeksi.
c. Nyeri tekan pada perineum Analisa dan interpretasi data:
Adanya ruptur menimbulkan rasa nyeri karena terputusnya kontinuitas jaringan,
sehingga tubuh mengeluarkan zat kimia (bradikinin) yang merangsang reseptor
nyeri untuk membawa respons ke medulla spinalis, dilanjutkan ke hipotalamus dan
akhirnya ke korteks serebri yang kemudian mempersepsikan nyeri yang dirasakan
dengan ekspresi wajah yang meringis.
3. Ibu belum mengerti perawatn bayi dan menyusui Data subjektif:
a. Ibu belum mengetahui tentang perawatan diri dan bayinya
b. Ibu belum memiliki pengalaman menyusui
c. Ibu baru pertama kali melahirkan Data Objektif:
a. Ibu tampak kaku dalam merawat bayinya
b. Aktivitas masih dibantu oleh suami dan keluarga Analisa dan
interpretasi data:
Ibu kurang mendapat informasi sehingga ibu belum mempunyai pengalaman
tentang cara merawat diri dan bayinya karena ini merupakan persalinan yang
pertama.
 4. Bayi baru lahir normal hari I Data
subjektif:
Ibu mengatakan bayinya kuat menyusu
Data objektif:
a. BB/PBL : 3100/50cm
b. TTV
1) Suhu : 36,60C
2) Pernafasan : 46 kali/menit
3) Nadi : 144 kali/menit
c. Kulit kemerahan
Analisa dan interpretasi data:
Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan bayi dalam keadaan baik.
C. Langkah III. Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial 1.
Potensial terjadi infeksi luka jahitan perineum Data
subjektif:
a. Ibu baru saja bersalin dan mendapatkan jahitan pada perineum
b. Adanya pengeluaran darah dari jalan lahir Data objektif:
a. Jahitan perineum tampak basah dan sedikit bengkak
b. Pengluaran lochia rubra warna merah (rubra) Analisa dan
interpretasi data:
Infeksi puerperalis adalah infeksi pada traktus genetalia setelah persalinan,
biasanya dari endometrium bekas insersi plasenta. Setelah kala III persalinan
daerah bekas insersio plasenta merupakan sebuah luka dengan permukaan yang
tidak rata, daerah ini merupakan tempat yang baik untuk berkembangnya bakteri
begitu juga serviks, vulva, vagina dan perineum yang sering mangalami perlukaan
pada persalian. Semua ini merupakan tempat masuk / berkembangnya kuman
patogen.
D. Langkah IV. Tindakan Emergency/Kolaborasi, Konsultasi
dan Rujukan Tidak ada data yang menunjang untuk
dilakukan tindakan segera/kolaborasi.
E. Langkah V. Rencana Asuhan Kebidanan
Tujuan
1. Masa nifas hari 2 belangsung normal
Kriteria:
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 85 x per menit
3) Pernafasan :22x per menit
4) Suhu : 36,80C
b. Pengeluaran lochia rubra dan berbau normal (amis)
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri Kriteria:
Wajah ibu tampak ceria (tidak meringis)
3. Ibu mampu merawat sendiri bayinya
Kriteria:
Ibu dapat merawat sendiri bayinya, memandikan, mengganti popok, merawat tali
pusat dan dapat menyusui bayinya dengan benar.
4. Bayi tetap dalam kondisi baik (normal)
Kriteria:
a. TTV dalam batas normal
1) Suhu : 36,60C
2) Pernafasan : 46 kali/menit
3) Nadi : 144 kali/menit
b. Bayi kuat menyusu, reflex mengisap dan menelan baik
c. BAK lancar (7-8 kali/hari)
d. BAB baik (3 kali/hari)
5. Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan perineum Kriteria:
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi: seperti peningkatan suhu tubuh yang melebihi
37,50C, tali pusat berbau busuk, berwarna merah.
Rencana asuhan
1. Masa nifas normal hari 2
a. Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan
Rasional: hal ini dapat mencegah terjadinya infeksi silang.
b. Jelaskan pada ibu cara mengetahui baik tidaknya kontraksi uterus
Rasioanal: dengan member penjelasan tentang kontraksi uterus yang baik,
ibu dapat mengetahui seperti apa kontraksi yang baik dan bisa
mengantisipasi terjadinya perdarahan postpartum (atonia uteri) bila
kontraksi tidak baik.
c. Observasi tanda-tanda vital ibu
Rasional: tanda-tanda vital merupakan salah satu indikator untuk
mengetahui keadaan ibu.
d. Observasi TFU, Kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia setiap hari.
e. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini.
Rasional : mobilisasi dini bertujuan agar sirkulasi darah kejaringan lancar
sehingga mencegah terjadinya trombopleubitis dan mempercepat
proses involusio uteri.
f. Ajarkan pada ibu perawatan luka perineum dengan kompres betadhine dan
anjurkan ibu untuk senantiasa menjaga kebersihan vulva dengan teratur,
yaitu mencuci daerah vulva dengan bersih setiap habis BAK dan BAB.
Rasional : dengan cara ini ibu dapat mengerti dan melakukan sendiri
g. perawatan perineum yang baik dan benar. Dengan menjaga kebersihan
vulva dengan teratur dapat mencegah terjadinya infeksi yang disebabkan
oleh kuman - kuman patogen.
h. Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan bergizi seimbang .
Rasional : makanan yang mengandung gizi seimbang sangat baik untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi ibu, sehingga ASInya dapat lancar dan
makanan yang mengandung serat dapat memperlancar BAB ibu.
i. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwalkan (on demand).
Rasional : dengan sesering mungkin menyusui akan memacu hormon
prolaktin yang akan memperlancar produksi ASI.
 j. Ajarkan cara menyusui yang baik dan benar.
Rasional : dengan posisi menyusui yang benar bayi dapat iebih baik dan
mudah mengisap ASI dan agar payudara ibu tidak lecet.
2. Nyeri perineum
a. Ajarkan dan anjurkan ibu melakukan teknik relaksasi.
Rasional : teknik relaksasi dapat mengurangi ketegangan pada otot – otot
dan meningkatkan suplai oksigen ke jaringan.
b. Bantu ibu untuk mencari posisi yang nyaman.
Rasional : hal ini dapat mengurangi rasa nyeri dan memberikan rasa nyaman
bagi ibu.
c. Pemberian Analgetik, Antibiotik dan vitamin Novabion.
Rasional : antibiotik berfungsi mencegah terjadinya infeksi, analgetik untuk
mengurangi rasa sakit yang dirasakan ibu sedangkan vitamin Novabion
adalah golongan rebonsia yang berfungsi untuk menggantikan jaringan
atau sel - sel yang rusak.
3. Ibu belum mengerti perawatan bayi.
a. Beri penjelasan dan simulasi tentang perawatan bayi sehari - hari.
Rasional : penjelasan disertai simulasi tentang perawatan bayi diharapkan ibu
mampu merawat bayinya, memandikan, merawat tali pusat, mengganti
popok, pemberian ASI Eksklusif, cara menyusui yang benar.
b. Yakinkan dan motivasi ibu bahwa ia mampu merawat sendiri
bayinya.Rasional : dengan memotivasi ibu akan menimbulkan rasa percaya
diri bahwa ia mampu merawat sendiri bayinya sehingga ibu dapat belajar
lebih cepat.
c. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwalkan (on demand) :
ibu menyusui bayinya sesering mungkin dan segera setiap bayinya ingin.
d. Ajarkan cara menyusui yang baik dan benar : ibu mengerti dan
maumempraktekkannya di rumah sakit dan sesampainya di rumah
4. Keadaan umum bayi baik
a. Observasi tanda - tanda vital dan aktivitas bayi.
 Rasional : tanda - tanda vital dan aktivitas bayi merupakan indicator untuk
mengetahui keadaan bayi.
5. Potensial terjadi infeksi pada luka jahitan perineum
a.Ajarkan ibu mengenai perawatan luka perineum dan menganjurkan untuk
senantiasa menjaga kebersihan vulva.
Rasional: dengan menjaga kebersihan vulva dengan teratur dapat mencegah
terjadinya infeksi yang disebabkan oleh kuman -kuman patogen.
b. Observasi adanya tanda - tanda infeksi pada luka jahitan
perineum.Rasional : tanda - tanda infeksi merupakan indikator untuk
mengetahui keadaan ibu dan menentukan tindakan selanjutnya.
6. Potensial terjadi infeksi pada tali pusat
a. Pantau adanya tanda - tanda infeksi pada tali pusat bayi.
Rasional : tanda - tanda infeksi merupakan indikator untukmengetahui keadaan
bayi dan menentukan tindakan selanjutnya.

PLANNING
F. Langkah VI. Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan
Tanggal/jam : 20 Desember 2011 / 14.15 WIB
1. Masa nifas normal hari II
a. Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan
b. Menjelaskan pada ibu cara mengetahui baik tidaknya kontraksi uterus: ibu
mengerti bahwa kontraksi baik apabila perut teraba bundar dan keras.
c. Pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas normal.
G. Langkah VII. Evaluasi
Tanggal/jam : 20 Desember 2011 / 14.15 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam
keadaan normal
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa senang dan lega
2. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan menganjurkan
pada ibu untuk membersihkan alat genetalia dengan sabun sesudah BAK ataupun
BAB dari arah atas menuju anus
 Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu mengulang penjelasan bidan
serta ibu mengatakan akan berusaha melaksanakan anjuran tersebut 3. Bidan
menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium pasca penjahitan
episiotomi yaitu dengan mengoles bekas jahitan dengan menggunakan kasa yang
diberi betadin setelah genetalia dibasuh dengan air sabun
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan
anjurannya
Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan
4. Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih
dahulu selama masa nifas dan menjelaskan faktor resikonya
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak melakukan
hubungan seksual dengan suaminya selama masa nifas
5. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat
Evaluasi :Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan
melakukannya dirumah
6. Menjelaskan pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang
sudah baik dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi
seimbang yaitu karbohidrat (nasi, kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging, ikan,
telur), vitamin (sayur dan buah). Dan memperbanyak konsumsi makanan yang
mengandung protein untuk mempercepat penyembuhan luka episiotomi
Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat dan
seimbang terutama konsumsi protein.