Data Subjektif
1.    Alasan masuk
Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya sesuai jadwal kunjungan ulang.
2.    Keluhan utama
Ibu mengatakan ASI-nya kurang lancar, payudaranya keras dan sakit.
3.    Riwayat Mestruasi
Menarche : 14 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 5 hari Teratur : teratur
Sifat Darah : cair Keluhan : tidak ada
Bau : khas darah Banyaknya : 3x ganti pembalut
4.    Riwayat perkawinan
Status perkawinan : sah
Menikah ke : satu
Lama menikah : 1 tahun
Usia menikah pertama kali : 19 tahun

5.    Riwayat Obstetrik : P1 A0 Ah1

Persalinan Anak Nifas
Hamil Jenis
Tempa Umur Penolon
ke Tahun Persalina JK BB Laktasi Komplikasi
t kehamilan g
n

1 2012 BPM 38 minggu Spontan Bidan P 2800 gr Ya Tidak ada

6.    Riwayat Kontrasepsi

Pasang Lepas
No Jenis
Tangga Tempa Tangga Tempa Alasa
. Kontrasepsi
l Oleh t Keluhan l Oleh t n
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun

7.      Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a.      Nutrisi
 Makan Minum
Frekuensi : + 3x /hari Frekuensi : + 8x /hari
Porsi : 1 piring Porsi : 1 gelas
Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : air putih, susu
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
b.      Eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1x /hari Frekuensi : 5x /hari Konsistensi :
lembekKonsistensi : cair
Warna : kuning Warna : kuning jernih
Bau : khas feses Bau : khas urine
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

c.       Istirahat
Tidur siang Tidur malam
Lama : 1-2 jam/ hari Lama : + 7 jam/hari
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

d.      Aktivitas
Ibu mengatakan aktivitas ibu sehari-sehari hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti :
merawat bayi, mencuci, menyapu dan memasak.

e.       Mobilisasi
-          Ibu mengatakan sudah bisa jalan- jalan
-          Ibu mengatakan sudah bisa melakukan pekerjaan rumah
-          Ibu mengatakan sudah bisa merawat bayinya sendiri

8.      Riwayat Kesehatan

a.    Penyakit yang pernah / sedang diderita ibu (menahun, menurun, menahun) :
Ibu mengatakan ibu tidak pernah/ sedang menderita penyakit menular seperti (PMS, TBC,
HIV/AIDS, Hepatitis), penyakit menurun (DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun seperti
(Jantung).

b.    Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga :

 Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak pernah / sedang menderita
penyakit menular seperti (PMS, TBC, HIV/AIDS, Hepatitis), penyakit menurun (DM, ASMA,
Hipertensi), penyakit menahun seperti (Jantung).

c.    Riwayat Operasi

Ibu mengatakan tidak pernah melakukan operasi apapun.

d.   Riwayat alergi Obat

Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun.

9.      Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum minuman beralkohol)

Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang mengganggu kesehatan yaitu seperti :
merokok, minum jamu, minuman beralkohol

10.  Psikososiospiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga, perencanaan

persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi, kegiatan ibadah, Kegiatan social, dan
persiapan keuangan ibu dan keluarga)
-            Ibu mengatakan suami maupun keluarga sangat senang atas kelahiran bayinya.
-            Ibu mengatakan ingin merawat bayinya dengan baik.
-            Ibu mengatakan taat dalam beribadah.
-            Ibu mengatakan pernah mengikuti kegiatan sosial di kampungnya.
-            Ibu mengatakan penopang perekonomian keluarga adalah suami.
 C.  Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Status Emosional : stabil
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu : 36,5 oC
Berat Badan : 56 kg
Tinggi badan : 158 cm

2. Pemeriksaan Fisik
ala : Mesocepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa dan benjolan, rambut hitam, panjang dan
lurus tidak berketombe, kulit kepala bersih.
Wajah : oval, tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat
Mata : simetris, tidak ada sekret, tidak ada strabismus (juling), konjung
tiva merah muda, sklera tidak ikterik, dan penglihatan baik.
Telinga : simetris, bersih, telinga berlubang, pendengaran baik
Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
Mulut :simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada gusi berdarah, tidak ada karies gigi, dan lidah
bersih
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar parotis, tiroid, limfe dan tidak ada pembesaran
kelenjar vena jugularis.
Dada : tidak ada bunyi wezzing, tidak ada retraksi dinding dada, detak jantung teratur.
Payudara : simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola, keluar ASI, keras dan
terdapat nyeri tekan, sedikit membengkak.
Abdomen : kontraksi uterus keras dan kuat, TFU pertengahan pusat-sympisis, ada linea
gravidarum, ada striae gravidarum, tidak ada luka bekas operasi, tidak kembung, tidak ada massa
/ benjolan
 Ekstremitas
Atas : simetris, gerakan aktif, jari kuku tidak pucat
Bawah : simetris, jari kuku tidak pucat, reflek pattela positif, tidak ada varises.
Genetalia : vulva bersih, tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar batholini, tidak ada
varises.
Jahitan dalam : jelujur terkunci
Jahitan luar : satu-satu
Lochea : serosa ( berwarna kekuningan/ kecoklatan lebih sedikit darah dan lebih banyak
serum)
Anus : tidak ada hemoroid, dan tidak ada tanda-tanda infeksi

3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

4. Data Penunjang
Riwayat persalinan
Tanggal : 6 Desember 2012 Jam : 14.00 WIB
Masa gestasi : 38 minggu
Komplikasi : tidak ada
Plasenta : lengkap
a.       Lahir : spontan
b.      Berat : 500 gram
c.       Tali pusat : panjang 50 cm Insersio : sentralis
d.      Kelainan : tidak ada
Perineum
a.       Robekan di : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perinium
sampai ke otot perinium
b.      Jahitan dalam: jelujur terkunci
c.       Jahitan luar : satu-satu
Lama persalinan Pendarahan
Kala I : 8 jam 0 cc
 Kala II : 1 jam 70 cc
Kala III : 0 jam 15 menit 100 cc
Kala IV : 2 jam 60 cc
Total : 11 jam 15 menit 230 cc
dakan lain : episiotomi, penjahitan laserasi derajat 2 teknik
jelujur secara mediolateral dengan benang cutgut
Nilai APGAR : 1’ : 8 5’ : 9 10’ : 9

II.  INTERPRETASI DATA

A.  Diangnosa kebidanan
Seorang ibu Ny. “R” umur 20 tahun, P1 A0 Ah1 dengan 10 hari post partum normal.
DS : Ibu mengatakan berumur 20 tahun
Ibu mengatakan ini persalinan pertama
Ibu mengatakan belum pernah keguguran
DO :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Status Emosional : stabil
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu : 36,5 oC
Berat Badan : 56 kg
Tinggi badan : 158 cm
TFU : pertengahan pusat – sympisis
Kontraksi : keras dan kuat
ASI : sudah keluar
Hasil pemeriksaan fisik : normal
 B.  Masalah
Tidak ada

III.   DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV.   TINDAKAN SEGERA

Mandiri : Tidak ada

Kolaborasi : Tidak ada

Rujukan : Tidak ada

V.      PERENCANAAN Tanggal : 16-12-2012, Jam: 08.45 WIB, Oleh: Bidan Yuni
1.         Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2.         Beritahu ibu cara mengatasi ASI kurang lancar, payudara keras dan sakit
3.         Beritahu ibu cara menyusui yang benar
4.         Beritahu ibu KIE tentang ASI Eksklusif
5.         Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan mengkonsumsi makanan yang bergizi
6.         Beritahu ibu tentang cara menjaga kebersihan diri (personal hygine).
7.         Beritahu ibu tentang cara melakukan perawatan luka jahitan perineum.
8.         Beritahu ibu tanda bahaya masa nifas
9.         Berikan ibu terapi obat dan jadwal kunjungan ulang

VI.   PELAKSANAAN Tanggal :16-12-2012, Jam : 09.10 WIB, Oleh: Bidan Yuni

1.      Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik.

 Hasil pemeriksaan :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Status Emosional : stabil
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu : 36,5 oC
Berat Badan : 56 kg
Tinggi badan : 158 cm
TFU : pertengahan pusat – sympisis
Kontraksi : baik
ASI : sudah keluar
Hasil pemeriksaan fisik : normal
2.      Memberitahu ibu cara mengatasi ASI kurang lancar, payudara keras dan sakit adalah lakukan
pengompresan payudara menggunakan air hangat selama 5 menit, dan terus menyusui bayi
setiap 2-3 jam sekali.
3.    Memberitahu ibu cara menyusui yang benar yaitu sangga dan posisikan kepala dan tubuh bayi
lurus, tubuh bayi menempel pada perut ibu, sebagian besar areola mammae bagian bawah masuk
kedalam mulut bayi saat menyusui.
4.    Memberikan ibu KIE tentang ASI eksklusif yaitu memberikan ASI saja selama 6 bulan tanpa
makanan tambahan. ASI adalah makanan yang penting bagi bayi karena ASi mengandung gizi
yang cukup yang dibutuhkan bayi untuk pertumbuhan dan perkembangannya. ASI adalah
sumber kekebalan bagi bayi untuk mencegah bibit-bibit penyakit yang masuk ke dalam tubuh
bayi selain itu, ASI juga mengandung zat anti alergi untuk mencegah alergi pada bayi.
5.    Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu minimal 8 jam/hari dan menganjurkan ibu
mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti nasi, sayuran hijau, buah-buahan, kacang-
kacangan, telur, tempe, tahu, daging, ikan laut, dll. Dan juga mengajurkan ibu banyak minum
minimal 8 gelas/hari untuk membantu memperbanyak produksi ASI dan istirahat yang cukup
serta makan makanan yang bergizi berfungsi untuk menambha energi ibu selama menyusui.
6.      Memberitahu ibu cara menjaga kebersihan diri, seperti :
-            Kebersihan mandi 2 x sehari.
-            Saat setelah BAK / BAB mencuci vulva hingga bersih dari depan ke belakang.
-            Mengganti pembalut bila penuh atau 2 – 3 x sehari.
7.    Memberitahu ibu tentang tentang perawatan perinium pasca penjahitan episiotomi yaitu dengan 
mengoles bekas jahitan dengan menggunakan kasa yang diberi betadin setelah genetalia dibasuh
dengan air sabun
8.      Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas yaitu:
-            Kontraksi uterus yang lemah ditandai dengan kontrkasi uterus yang lembek yang dapat
berakibat pada perdarahan
-            Infeksi pada payudara ditandai dengan pembengkakan pada payudara, putting susu lecet, panas,
kemerahan disekitar payudara dan keluar darah dari putting susu.
-            Infeksi pada luka perineum yang ditandai dengan daerah luka kemerahan, bengkak, nyeri dan
keluar cairan atau nanah yang berbau.
9.    Memberikan ibu terapi obat yaitu parasetamol 1 tablet diminum setiap 4-6 jam untuk mengatasi
rasa nyeri yang dirasakan ibu, dan memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang pada 2 minggu
kemudian atau jika ada keluhan.

VII. EVALUASI Tanggal :16-12-2012, Jam: 09.40 WIB, Oleh : Bidan Yuni

1.         Ibu senang mendengar keadaan ibu sehat dan normal.

2.         Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tetap menyusui bayinya.
3.         Ibu mengerti penjelasan bidan mengenai cara menyusui yang benar.
4.         Ibu mengerti dan memahami penjelasan bidan mengenai ASI Eklusif dan bersedia memberikan
bayinya ASI eksklusif
5.         Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan istirahat dan nutrisi.
6.         Ibu bersedia untuk mengikuti anjuran untuk perawatan perinium
7.         Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan anjurannya anjuran yang
diberikan.
8.         Ibu mengerti tanda bahaya masa nifas yang dijelaskan oleh bidan.
9.         Ibu bersedia untuk minum parasetamol dan bersedia melakukan kunjungan ulang 2 minggu
kemudian atau bila ada keluhan.