KASUS II

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

DI BPM ARINI PURWANINGSIH

Tanggal pelaksanaan : 27 Juni 2016

Pukul : 22.00 WIB
I. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
ISTRI SUAMI
Nama : Ny.IN Nama : Tn.ZD
Umur : 24 tahun Umur :35 tahun
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Agama : Indonesia Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : swasta
Alamat : Ceper
2. Alasan Masuk
Ibu mengatakan perut kenceng-kenceng dan sudah mengeluarkan lendir
darah
3. Riwayat Kehamilan
a. Riwayat pernikahan
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 1 tahun
b. Riwayat reproduksi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 6-7 hari
Disminore : tidak pernah
HPHT : 13-12-2012
HPL : 20-9-2013
c. Gerakan janin
Pertama dirasakan : umur kehamilan 18 minggu
Frekuensi dalam 24 jam : lebih dari 10 kali
 d. Keluhan-keluhan
TM I : mual muntah
TM II : tidak ada
TM III : pegel - pegel
e. Pola makan
Frekuensi :3x sehari
Makan terakhir : pukul 18.00 WIB (tanggal 22- 09- 2013)
Pantangan : tidak ada
f. Pola minum
Frekuensi : 8 X sehari
Jenis : air putih
Minum terakhir : pukul 20.00 WIB
g. Pola eliminasi
BAB frekuensi : 1 x sehari
Teratur : ya
Keluhan : tidak ada
BAK frekuensi : 8 x sehari
Teratur : ya
Keluhan : tidak ada
h. Aktivitas
Istirahat tidur siang : 1 jam
Malam : 8 jam
i. Riwayat obstetric yang lalu
Hamil ke Lahir Jenis penolong Umur anak
kelamin sekarang
Hamil
sekarang

4. Riwayat KB
Ibu belum pernah memakai kontrasepsi.
5. Riwayat Kesehatan
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit keturunan
(DM,Hipertensi,Jantung dll).
 b. Ibu memeriksakan kehamilan 6 kali
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular
( hepatitis,TBC) dan penyakit menurun ( DM,Hipertensi,Jantung dll)
7. Riwayat kehamilan
a. Kehamilan ini direncanakan
b. Ibu merasa senang dengan kehamilan ini
c. Suami dan Keluarga senang dengan kehamilan ini

II. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Komposmentis
Kenaikan berat badan :
BB Sekarang : 60 kg, BB sebelum hamil : 48 kg
TB : 157 cm
2. Tanda-tanda vital
TD :120 / 80 mm Hg RR : 24 x/ menit
N : 84 x / menit S :36˚ C
3. Pemeriksaan fisik
a. Muka : simetris, tidak ada oedem, tidak ada cloasma
gravidarum
Konjungtiva : merah muda
sklera : putih, tidak ikterik
b. Leher
Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran
Luka bekas operasi : tidak ada
c. Dada
Payudara simetris, membesar, hyperpigmentasi areola, puting susu
tidak menonjol, kolostrum keluar sedikit.
d. Abdomen
Bekas operasi : tidak ada
Asistes : tidak ada
Kandung kencing : kosong
Palpasi
 Leopold I : teraba besar, bulat, lunak, tidak melenting, TFU: 34
cm
Leopold II : bagian kanan teraba memanjang, datar, seperti
papan ,ada tahanan
Bagian kiri teraba bagian bagian kecil ekstermitas
Leopold III : teraba bulat, keras ,melenting
Leopold IV : Sudah masuk panggul 4/5 bagian
Kontraksi : His aktif durasi 5x 45 detik / 10 menit
DJJ : 142 x / menit
TBJ : 31-11x155= 3100 gr
e. Nyeri pinggang : ada, dari pinggang menjalak ke perut bagian depan
f. Ekstermitas : tidak oedema, tidak varises
g. Genetalia
Vulva dan vagina: tidak oedem, tidak varises, tidak ada pembesaran
kelenjar bartholini, tidak ada oedema pada labia mayora.
Perineum : Tidak ada bekas luka
h. Pemeriksaan panggul luar
Tidak dilakukan pemerikasaan
4. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan pemeriksaan
5. Focus intra partum
a. Tanda-tanda persalian
Kontraksi sejak : pukul 18.00 WIB
Frekuensi : 4x 45 detik / 10 menit
Lokasi ketidak nyamanan : pinggang menjalar keperut depan
bagian bawah
b. Pengeluaran pervaginam
Lender darah : sudah sejak jam 20.00 WIB
Air ketuban : Utuh
Darah :tidak ada
Mekonium : tidak ada
c. Pemeriksaan dalam pukul : 22.00 WIB
Vulva uretra : Tenang
Porsio : Teraba lunak, tipis
 Servik : Pendataran ada
Pembukaan : 5 cm
Selaput ketuban : utuh
Bagian terendah : kepala
Penurunan : hodge II
Talipusat : Tidak menumbung
Kesan panggul : normal

III. ANALISA
G1P0A0 umur 24 tahun hamil 40+5 minggu janin tunggal hidup intra uteri,
inpartu Kala I fase aktif.

IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 24 September 2013 Pukul :22.30 WIB
1. Mengobsevasi KU,VS,HIS dan DJJ
2. Melibatkan suami dalam pendampingan persalinan
3. Mengajari ibu teknik relaksasi saat ada his
4. Menganjurkan ibu untuk miring kiri atau memilih posisi yang nyaman
5. Mencukupi nutrisi ibu saat tidak ada his
6. Mengobservasi kemajuan persalinan
7. Dalam pertolongan persalinan yang aman menggunakan teknik
ASEPTIK
8. Menyiapkan partus set, obat-obatan parsial dan alat resusitasi
Evaluasi :
Pukul : 02.30 WIB
1. KU : Baik, kesadaran : komposmentis
2. TD :110 / 70 mmHg N : 84 X / menit
TBJ : 3255 gr S : 36 celcius
R : 20 X / menit DJJ : 142 X / menit
Kontraksi : 4 x 45 menit / 10 menit
Pembukaan: 8 cm
3. Ibu bersedia menarik nafas panjang dari hidung dan
mengeluarkan lewat mulut.
 4. Ibu bersedia tidur miring ke kiri
5. Partus set siap, obat – obatan potensial telah siap dan alat
resusitasi bayi telah siap.
Pukul 05.00 Pembukaan lengkap

CATATAN PERKEMBANGAN I
KALA II
Tanggal :25 September 2013 Pukul :05.00 WIB
S : Ibu ingin mengejan yang sudah tidak bisa ditahan lagi
O :Perinium menonjol, vulva dan anus membuka, pembukaan lengkap, penurunan
kepala di hodge III – IV , his aktif, DJJ = 144X / menit
A : G1P0A0 umur 24 tahun hamil 40+5 minggu dalam persalinan Kala II
P :
1. Memakai celemek dan mencuci tangan
2. Memposisikan ibu dorsal rekumben / senyaman mungkin
3. Memakai sarung tangan kanan
4. Menyedot oksitosin sebanyak 10 IU
5. Memakai sarung tangan kiri
6. Meletakkan duk steril 1/3 bagian di bawah bokong
7. Melakukan bimbingan meneran saat ibu ada dorongan kuat untuk
meneran
8. Setelah kepala Nampak 5-6 di depan vulva, melindungi perineum
dengan tangan kanan , tangan kiri membantu fleksi kepala dan
melahirkan kepala
9. Setelah kepala lahir memeriksa adanya lilitan tali pusat
10. Melahirkan bahu
11. Melahirkan badan dan tungkai
12. Melakukan penilaian APGAR score, mengeringkan tubuh bayi
kecuali telapak tangan
13. Memotong dan mengikat tali pusat
14. Melakukan IMD

EVALUASI
 1. Bayi lahir spontan pukul 05.55 WIB,Bayi lahir hidup,tidak cacat, jenis
kelamin perempuan.
2. Tali pusat telah dipotong dan di klem
3. Bayi dalam keadaan kering dan hangat
4. Bayi langsung di IMD

CATATAN PERKEMBANGAN II
KALA III
Tanggal : 25 September 2013 Pukul : 06.05 WIB
S : Ibu senang dan lega bayinya sudah lahir
O : KU : baik
TFU : setinggi pusat, kontraksi baik, uterus keras
Tampak tali pusat di depan vulva
A : P2A0 umur 24 tahun Dalam persalinan Kala III
P :
1. Memastikan tidak ada janin kedua
2. Meyuntikkan oksitosin 10 IU
3. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta
4. Memindahkan klem talipusat 5-10 cm di depan vulva
5. Melakukan penenggangan tali pusat terkendali sambil tangan yang lain berada di
atas sympisis untuk mendorong uterus kearah dorso cranial.
6. Melakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas
menarik tali pusat mengkuti sumbu poros ibu / corus
7. Saat plasenta Nampak di introitus vagina telungkapkan selaput plasenta
memutar searah jarum jam hingga selaput plasenta terpilin
8. Melakukan massase uterus

EVALUASI
Pukul : 06.15 WIB
1. Plasenta lahir lengkap
2. Kontraksi uterus baik, uterus keras

CATATAN PERKEMBANGAN IV
KALA IV
Tanggal : 25 September 2013 Pukul : 06.30 WIB
S :Ibu perutnya mules.
O : KU : baik, kesadaran :komposmentis
TD : 110 / 70 mm Hg N : 82 x / menit
RR : 20 x / menit S : 35,4 Celcius
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus keras
Perineum tidak rupture
A : P1A0 umur 24 tahun Dalam persalinan Kala IV
P :
1. Mengobservasi KU,VS,Kontraksi, perdarahan tiap 15 menit (1 jam
pertama) dan 30 menit (1 Jam kedua)
2. Memberitahu ibu kontraksi uterus yang baik serta mengajari cara
memassase uterus
3. Mencukupi nutrisi ibu, melakukan pengukuran BB,PB,LD dan LK Setelah
bayi di IMD
EVALUASI
1. KU : baik, kesadaran : composmentis
TD : 110 / 70 mm Hg N : 82 X / menit
RR : 20 x / menit S : 36˚C
TFU: 2 Jari dibawah pusat
2. Ibu sudah mengetahui kontraksi uterus yang baik, dan cara
memassase uterus
3. Ibu sudah minum air teh
Bayi jenis kelamin perempuan
BB : 3000 gr
TB : 48 cm
LK : 32 cm
LD : 33 cm