BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Asuhan Kebidanan Antenalatal Pada Ny.N Usia 30 Tahun G2p1A0 Gravida 38-39
Minggu Fisiologis Di UPT Puskesmas Cibatu

Kunjungan pertama
Tanggal pengkajian : 13 September 2023
Waktu pengkajian : 10.15 WIB
Pengkaji : Neng Leni
Tempat pengkajian : UPT Puskesmas Cibatu

A. DATA SUB YEKTIF

1. Identitas istri dan suami
Nama : Ny.N Nama : Tn.R
Umur : 30 Tahun Umur : 34 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMU pendidikan :Smp
Pekerjaan : IRT pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Kp.Nyandung Alamat : Kp.Nyandung
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan sedikit pusing
3. Riwayat obstreti
a. Riwayat menstruasi
 Menarche : 12 Tahun
 Siklus haid : 28 Hari
 Lama : 5-6 Hari
 Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
b. Riwayat kehamilan,persalinan,nifas yang lalu
Jenis Umur Keadaa Usia Jenis penolong BB Kelainan
kelamin n kehamil persalinan
an
Perempuan 9 tahun Hidup 9 bulan normal bidan 2700 Tidak ada
gr
c. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT :22 desember 2022
TP : 29 oktober 2023
UK : 38-39 Minggu
Pemeriksaan pertama kali pada kehamilan : 2 bulan
Tempat periksa hamil : Bidan,Puskesmas
Frekuensi anc :10x
Status imunisasi TT : TT3
Keluhan selama hamil : mual dan pusing
Gerakan janin : Mulai dirasakan saat usia
uk 4 bulan
Obat yang dikomsumsi : Tablet Fe
d. Riwayat kesehatan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat,menular dan
menurun begitupun dengan keluarga dan suaminya.
e. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang berhubungan
dengan alat reproduksi
f. Riwayat perkawinan
Ibu mengakatan ini pernikahan pertama dengan suami begitupun suami,usia
saat menikah 20 tahun,status menikah sah
g. Riwayat kontrasepsi
Ibu mengatakan menggunakan kb suntik 3 bulan selama 5 tahun
h. Riwayat psikososial
Suami dan keluarga sangat mendukung kehamilan ibu dan pemgambilan
keputusan oleh suami.
i. Riwayat kebutuhan sehari-hari
 Nutrisi : Makan 2-3 kali dalam sehari,dengan porsi
sederhana,tidak ada pantangan,minum kurang lebih 8 gelas dalam
sehari dengan jenis air minum putih dan the
 Eliminasi : BAB 1 kali/hari,BAK 6-10 Kali/hari
 Aktivitas : Ibu mengerjakan pekerjaan rumah
 Istirahat : Siang 1-2 jam,Malam kurang lebih 8 jam/hari
 Personal hygiene: Ibu mandi 2x sehari
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
2. Antopometri
Berat badan sebelum hamil :54 Kg
Berat badan sesudah hamil :64 Kg
Tinggi badan :151 Cm
LILA : 24
3. Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 87x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu :36,4C
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Kulit kepala bersih,warna rambut pirang,tidak ada benjolan
tidak rontok tidak ada nyeri tekan
b. Muka : Bersih,Tidak ada oedema,Tidak pucat
c. Mata : Simetris,sclera putih,konjungtiva merah muda.
d. Hidung :Bersih,tidak ada polip,penciuman baik
e. Telinga : Simetres,fungsi pendengaran baik
f. Mulut : Bersih,Tidak ada stomatitis,tidak ada caries gigi,bibir tidak
pucat
g. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan kelenjar tyroid dan
vena jugularis,tidak ada nyeri tekan.
h. Dada payudara :Payudara simetris tidak ada benjolan,putting susu
menonjol,areola hitam,tidak ada nyeri tekan,colostrum belum ada.
i. Abdomen inspeksi : Tidak ada luka bekas op,terdapat striae gravidarum
Palpasi : TFU 30 Cm
leopold 1 : di fundus teraba bulat,lunak melenting(Bokong)
leopold II : di bagian kanan teraba keras,datar,memanjang ( Punggunng )
dan teraba bagian bagian terkecil janin
Lepold III : bagian terbawah janin teraba bulat,keras,melenting (Kepala)
sudah masuk PAP
Leopold IV: Divergen
 Auskultasi
Djj : 149x/m
TBBJ : 2.945 gram
j. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriiksaan dalam karena ibu merasa tidak
ada keluhan
k. Extremitas atas : Tidak ada oedema,jari lengkap,tidak pucat,kuku bersih
Extremitas bawah : Tidak ada oedema tidak ada varises,jari lengkap.

5. Pemeriksaan penunjang
HB : 13,6gr/dl
Gol darah :O
Protein urine : Negatif
Glukosa urine : Negatif
HIV/AIDS : Negatif
Sypilis : Negatif
HbsAg : Negatif

C. ANALISA
G2P1A0 Gravida 38-39 minggu fisiologis janin tunggal hidup intrauterine
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan
Evaluasi : Ibu paham dan ibu mengerti
2. Konseling,imformasi dan edukasi tentang persiapan persalinan
Evaluasi : Ibu paham dan mengerti
3. Konseling,informasi dan evaluasi tentang tandan dan bahaya persalinan
Evaluasi : Ibu paham dan mengerti
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat
Evaluasi : Ibu paham dan mengerti
5. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisi dan hidrasi
Evaluasi : Ibu paham dan mengerti
6. Menganjurkan ibu untuk minum tablet fe secara teratur
Evaluasi : Ibu Mengerti
7. Menganjurkan ibu untuk mengikuti senam hamil
Evaluasi : Ibu mengerti
8. Menganjurkan ibu untuk membenarkan posisi tidur yang baik yaitu,dengan
miring kiri dan menggunakan bantal ketika tidur untuk meluruskan.
 Evaluasi : Ibu mengerti
9. Membuat kesepakatan untuk kunjungan ulang berikutnya,atou jika ibu ada
keluhan dan tanda persalinan
Evaluasi : Ibu mengerti
10. Pendokumentasian

3.2.Asuhan kebidanan Intranatal Pada Ny,N usia 30 tahun G2P1A0 gravida 38-
39 minggu
Kunjungan kedua
tanggal pengkajian : 17 September 2023
waktu pengkajian : 17.00 WIB
Tempat pengkajian : Poned Upt puskesmas cibatu

A. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan dating
Ibu dating ingin melahirkan
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan mules mules sedikit tapi sering
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmetis
3. Tanda tanda vital
Tekanan darah :110/80 mmHg
Nadi : 84x/m
Respirasi : 24x/m
Suhu :36,1c
4. Pemeriksaan fisik
a. Mata : Konjungtiva merah muda sclera putih
b. Abdomen
Palpasi : TFU 30 Cm
Leopold 1 : di fundus teraba bulat,lunak,melenting ( Bokong )
Leopold II : Bagian kanan teraba keras,datar,memanjang (
Punggung )
 Leopold III : Bagian terbawah janin teraba
bulat,keras,melenting ( Kepala ) Sudah masuk
PAP
Leopold IV :Divergen
Auskultasi :144x/menit
: His 2’x10’10”
Genitalia : Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : Tidak ada keluhan
Portio :Tebal Lunak
Pembukaan : 3 Cm
Ketuban : Utuh
Presentasi : Belakang kepala
Posisi : UUK kiri depan
Penurunan kepala : Hodge 1
Moulase : Tidak ada
C. ANALISA
G2P1A0 Gravida 38-39 minggu kala 1 fase laten
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberi tahu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan
Evaluasi : Ibu menggetahui
2. Mengobservasi Djj,dan kemajuan persalinan
Evalusi : Observasi dilakukan
3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri
Evaluasi : Ibu miring kiri
4. Kie tentang nutrisi di sela sela his
Evaluasi : Ibu makan dan minum di sela sela his
5. Pendokumentasian
Evaluasi : Terlampir

CATATAN PERKEMBANGAN KALA 1

Waktu pengkajian : 19.00 WIB

S : Ibu mengatakan mules semakin sering

O : keadadaan umum : Baik

Kesadaran : CM

Tanda tanda vital

 Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Suhu : 36,2c

Respirasi :24x/m

Nadi : 83x/m

Abdomen : His : 3x10”15

Djj 130x/m

Genitalia : pemeriksaan dalam

Portio : Tebal lunak

Pembukaan : 5 cm

Penurunan : Hodge 1

Presentasi : Kepala

Ketuban : Utuh

Molase : Tidak ada

C.ANALISA

G2P1A0 Gravida 38-39 minggu fisiologis kala 1 fase aktif

D.PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan

Evaluasi : Ibu menggetahui hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan Ibu untuk miring kiri
Evalusi : Ibu miring kiri
3. mengobservasi kemajuan persalinan dan djj
Evaluasi : observasi dilakukan
4. menyiapkan Alat,kain,Apd Dan lainya
Evalusi : Alat sudah siap
5. pemasangan infus Rl
Evaluasi : Infus Sudah terpasang
6. Pendokumentasian
Evaluasi : Terlampir
tanggal pengkajian : 17 September 2023
waktu pengkajian : 22.20 WIB
Tempat pengkajian : Poned Upt puskesmas cibatu

A. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan dating
Ibu datang ingin melahirkan
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran dan mengedan
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
Tanda tanda vital
Tekanan darah :110/80 mmHg
Nadi : 84x/m
Respirasi : 24x/m
Suhu :36,1c
5. Pemeriksaan fisik
c. Mata : Konjungtiva merah muda sclera putih
d. Abdomen
Palpasi : TFU 30 Cm
Leopold 1 : di fundus teraba bulat,lunak,melenting ( Bokong )
Leopold II : Bagian kanan teraba keras,datar,memanjang (
Punggung )
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba
bulat,keras,melenting ( Kepala ) Sudah masuk
PAP
Leopold IV :Divergen
Auskultasi :144x/menit
: His 5’x10’50”
Genitalia : Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : Tidak ada keluhan
Portio :Tipis
Pembukaan : 10 Cm
Ketuban : Utuh
Presentasi : Belakang kepala
 Posisi : UUK kiri depan
Penurunan kepala : Hodge IV
Moulase : Tidak ada
C. ANALISA
G2P1A0 Parturient 38-39 minggu kala II
D. PENATALAKSANAAN
(PERKEMBANGAN KALA II)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan
Evaluasi : Ibu menggetahui hasil pemeriksaan
2. Meminta keluarga untuk mendampingi ibu selama proses persalinan
Evaluasi : keluarga bersedia
3. Menyiapkan Apd,Alat,Kain dll
Evaluasi : Sudah siap
4. Memimpin cara meneran dan mengatur posisi yang nyaman
Evaluasi : Ibu mengerti dan mengikuti arah
5. Memimpin dan menolong persalinan normal,jam 22.30 WIB,Bayi
lahir spontan langsung menangis,tonus otot kuat,warna kulit
kemerahan,jenis kelamin perempuan BB : 3200 gr, PB : 49cm LK:30
cm,LD : 30 cm,LP 30 cm,
6. Menjaga kehangatan bayi
7. Melakukan IMD
Evaluasi : Telah dilakukan dan berhasil pada 1 jam pertama

(PERKEMBANGAN KALA III)

Pukul : 22.30 WIB
A. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan masih merasa mules
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
Emosional : Stabil
2. Pemeriksaan fisik
Abdomen : TFU : Sepusat,tidak teraba janin kedua
Kontraksi : Baik
Kandung kemih : Kosong
 Genitalia : Terdapat tali pusat memanjang di vulva
pengeluaran darah ±150 cc
C. ANALISA
P2A0 Kala III
D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia
2. Memberitahu pada ibu dilakukan penyuntikan oxytoksin 10
IU/IM 1 menit setelah bayi lahir
Evaluasi : Ibu bersedia
3. Melakukan PTT
Evaluasi : Plasenta lahir lengkap spontan pukul 22.35 WIB
4. Melakukan Eksplorasi
Evaluasi : Terdapat jaringan kecil
5. Melakukan massase uterus selama 15 x dalam 15 detik
Evaluasi : Kontraksi baik
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk pemenuhan
nutrisi
Evaluasi : Ibu minum

(PERKEMBANGAN KALA IV)

Pukul : 22.40 WIB

A. DATA SUBYEKTIF

Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM

Keadaan emosional : Stabil

2. Pemeriksaan tanda tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88x/m

Respirasi : 21x/m

Suhu :38c
 3. Pemeriksaan fisik

Abdomen : kontraksi uterus baik,TFU 2 jari dibawah pusat,kandung

kemih kosong

Genitalia : Terdapat luka laserasi derajat II ,

Pengeluaran darah normal

C. ANALISA

P2A0 Kala IV

D. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan pemantaun kala IV
Evaluasi : Hasil Terlampir di partograf
2. Cek perdarah
Evaluasi : Perdarahan normal
3. Cek laserasi
Evaluasi : Terdapat laserasi derajat II (di lakukan hekting)
4. Membertitahu ibu tanda dan bahaya nifas
Evaluasi : Ibu mengerti
5. KIE Ibu dan keluarga massase fundus untuk mencegah perdarahan
Evaluasi : Ibu dan keluarga melakukanya
6. Membereskan ibu dan membersihkan ibu
Evaluasi : Ibu sudah dibersihkan dan terlihat nyaman
7. Membenarkan posisi IMD
Evaluasi : Bayi sudah di IMD
8. KIE Untuk pemenuhan nutrisi setelah melahirkan
Evaluasi ; Ibu makan dan minum
9. KIE Kepada ibu untuk pemberian ASI
Evaluasi ; Ibu mengerti
10. Melakukan dekontaminasi alat
Evalusi : Telah dilakukan
3.1 ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL PADA NY.J USIA 30 TAHUN P2A0 POST
PARTUM 7 JAM DI UPT PUSKESMAS CIBATU GARUT

Tanggal Pengkajian : 18 September 2023

Waktu pengkajian : 05.00 WIB

Tempat pengkajian : UPT Puskemas Cibatu

Pengkaji : Neng Leni

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan keadaannya semakin membaik

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran Composmentis
Keadaan emosion Stabil

2. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 83x/menit

Respirasi : 21x/menit

Suhu : 36,10 C

3. Pemeriksaan Fisik

a. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih

b. Payudara : Bentuk simetris, pembengkakan tidak ada,

Putting sedikit tenggelam , colostrum (+),nyeri

tekan Tidak ada

c. Abdomen : Kontraksi uterus baik, Tfu 3 jari bawah pusat

Kandung kemih kosong

d. Genitalia : Tidak ada varises, tidak ada

kelainan Pengeluaran darah
normal.
C. ANALISA

P2A07 jam post partum

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu.
Evaluasi : ibu mengerti
2. Mengobservasi keadaan umum ibu, TTV, kontraksi uterus,
perdarahan.
Evaluasi : Hasil terlampir
3. Mengobservasi pengeluaran ASI,involusi uteri, kandung
kemih.
Evaluasi.:.ibu mengerti
4. KIE pada ibu dan salah satu anggota keluarga mengenai cara mencegah
perdarahan dengan massase uterus.
Evaluasi :.ibu mengerti

5. KIE untuk selalu menjaga kehangatan

bayinya

Evaluasi: ibu mengerti

6. KIE mengenai tanda-tanda
bahaya
Evaluasi : ibu mengerti
7. KIE mengenai vulva hygien yang
benar
Evaluasi : ibu bisa melakukannya
8. KIE ibu untuk kontrol kembali setelah satu minggu kemudian, dan apabila ada
keluhan
Evaluasi : ibu bersedia