LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREENSIF

NY.S G2 P1 A0 H1 DI PMB LINA BR SEMBIRING

TANJUNG BATU KUNDUR

MARIA MIRDATUL FADILLAH

P031815401019

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN RIAU
PRODI D-III KEBIDANAN
JURUSAN KEBIDANAN
PEKANBARU
2020
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA KEHAMILAN
Tempat Yankes : BPM Ulina BR Sembiring
Tanggal Pengkajian : 09 September 2020
Mahasiswa : Maria Mirdatul Fadillah
A. DATA SUBJEKTIF
1. BIODATA
Nama ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. A
Umur : 27 thn Umur : 32 thn
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : JL.Sawang KM.8 Alamat : JL.Sawang KM.8
No. Hp : 085767460699 No. Hp :-

Alasan Kunjungan / Riwayat / Keluhan Utama : ibu mengatakan ingin

memeriksakan kehamilannya
2. RIWAYAT MENSTRUASI
HPHT : 16-12-2019 Taksiran Persalinan : 23-09-2020
Siklus : 28 hari, teratur Masalah : tidak ada
3. RIWAYAT PERKAWINAN
Perkawinan Ke :1 Usia Saat Kawin :21 thn
Lamanya Perkawinan : ± 6 thn

4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

Tgl/
N Usia Tempat Jenis Anak
Thn Penolong Nifas Keadaan
o Kehamilan Partus Persalinan JK/BB
Partus
norma
1 2015 Aterm BPM Normal bidan Pr/3000gr Hidup
l

5. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

 Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: ± 5 mg Di : Puskemas
Pemeriksaan ini yang ke: 6
Masalah yang pernah dialami
Trimester I :Ibu mengatakan Pusing dan Mual
Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada ada keluhan
Imunisasi : TT Lengkap
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh : Bundavin,calcifar,Tablet Fe
Skor Pudji Rochayati : 2 (KehamilanResiko Rendah)
6. RIWAYAT PENYAKIT/OPERASI YANG LALU
Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi dan tidak pernah memiliki
riwayat penyakit yang lalu yang mengharuskan ibu dirawat difasilitas pelayanan
kesehatan

7. RIWAYAT YANG BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH KESEHATAN

REPRODUKSI
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan
kesehatan reproduksi , dan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga yang
berhubungan dengan kesehatan reproduksi.

8. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG PERNAH MENDERITA SAKIT

Ibu mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang menderita sakit seperti
TBC,Hipertensi,Diabetes,dll.

9. GENOGRAM

10. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Metode KB yang pernah dipakai dan lamanya ibu mengatakan tidak pernah
menggunakan KB jenis apapun
11. POLA MAKAN/ MINUM / ELIMINASI / ISTIRAHAT / PSIKOSOSIAL
a) Makan : 3x/hari
Minum : 7-8 x/hari
 Jenis makanan/ minuman yang sering di konsumsi : nasi, lauk, sayur, buah, air
putih dan susu ibu hamil
b) Eliminasi : BAK : >7x/hari
BAB : Teratur
Ibu tidak ada keluhan pada pola eliminasi
c) Istirahat : Tidur Siang : 1 jam/hari
Tidur Malam : 6-7 jam/hari
Keluhan / Masalah : Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada pola istirahat
d) Psikososial : ibu mengatakan mendapat dukungan dari suami dan
keluarganya
e) Sosial Support dari : suami dan keluarga seperti suami mengantar ibu untuk
melakukan pemeriksaan kepelayanan kesehatan
B. DATA OBJEKTIF
a. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Sikap tubuh : Lordosis
d. BB Sebelum Hamil : 51 Kg BB Sekarang : 59 Kg
e. Kenaikan berat badan : 8 kg
f. TB : 158 cm
g. IMT : 51/(1,58)² = 20,04 (normal)
h. LILA : 24 cm
i. TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- Suhu : 36,6 C
- P : 20x/menit
- N : 82x/menit
j. Rambut/kepala: bersih tidak rontok
k. Mata
- Sklera : tidak ikterik
- Konjungtiva : tidak pucat
- Penglihatan : jelas
- Alat bantu : tidak ada
 l. Muka : tidak tampak hiperpigmentasi, tidak tampak edema
m. Hidung : tidak ada keluhan
n. Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada gusi berdarah, tidak ada caries
o. Telinga : tidak ada tanda-tanda infeksi seperti keluar cairan dan
pembengkakan
p. Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
q. Payudara:
1) Puting susu : menonjol, bersih
2) Areola mammae : tampak hiperpigentasi
3) Pengeluaran ASI : Colostrum (-)
r. Abdomen
4) Bekas operasi : tidak ada
5) Striae : Tidak ada
6) Linea :Nigra
7) TFU : 3 jari diatas pusat (29 cm)
s. Palpasi :
- Bagian atas : TFU pertengahan pusat-px, 29 cm teraba bundar, lunak,
dan tidak melenting adalah bokong janin
- Bagian kanan : Teraba keras, memanjang adalah punggung janin.
- Bagian kiri : Teraba tonjolan-tonjolan kecil adalah ekstremitas janin
- Bagian bawah : Teraba bulat, keras, dan melenting adalah kepala janin.
kepala janin belum masuk PAP
t. TBJ : ( 29-13) x 155 : 2.480 Gram
u. DJJ : 143x/menit
v. Ekstremitas : tidak terdapat udem dan varises pada kaki kanan dan kiri
w. Refleks Patella : (+) (+) gerakan normal
x. Akral : normal tidak hangat
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

D. ASSESMENT
Diagnosa Ibu: Ny.S G2P1A0H1, Uk 38 minggu, keadaan umum baik
Diagnosa Janin: Janin hidup, tunggal, intrauterin, presentasi kepala, keadaan umum
baik
E. PLANNING
1. Menginformasikan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan ibu keadaan normal.
2. Memberitahu ibu untuk menghitung dan memantau gerakan janin minimal 10
kali dalam 12 jam
3. Menganjurkan ibu untuk jalan jalan ringan pada pagi hari untuk mempercepat
penurunan kepala janin kepanggul.
4. Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda-tanda bahaya kehamilan, ibu dapat
menyebutkan 5 dari 7 tanda bahaya kehamilan.
5. Mendemonstrasikan perawatan payudara kepada ibu, ibu ikut melakukannya.
6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang serta
tinggi zat besi.
7. Memberitahu ibu untuk rutin mengkonsumsi obatnya, yaitu tablet fe 60 mg satu
kali sehari, Bundavin dua kali sehari dan Calcifar satu kali sehari.
8. Menjadwalkan kunjungan ulang 1 minggu lagi atau ibu bisa datang jika ada
keluhan ke BPM atau ke fasilitas kesehatan terdekat, Ibu akan mengusahakan
untuk datang sesuai dengan jadwal kunjungan ulang.

SOAP PERKEMBANGAN
KUNJUNGAN II
Tempat : BPM Lina BR Sembiring
Tanggal Pengkajian : 15 September 2020
Mahasiswa : Maria Mirdatul Fadillah

Hari/ Uraian
Tanggal
1 2
Kunjungan S :Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya dan nyeri
ke-2 pada bagian pinggang
BPM O:
Ulina Br Keadaan Umum : baik
Sembiring Kesadaran : compos mentis
Senin, 15 TD : 110/ 08 mmHg, N : 84x/menit, P : 20x/menit, S : 36,5C
September BB : 60 kg
2020 Mata :
a)Sklera: tidak ikterus
b)Konjungtiva: tidak pucat.
Payudara :
- Putting : menonjol
- Pengeluaran ASI : colostrum (-)
Palpasi
- Bagian atas : TFU 3 jari dibawah px: 30 cm, teraba
bagian bundar, lunak, tidak melenting
yaitu bokong janin.
- Bagian kanan : Teraba bagian keras, memanjang seperti
papan yaitu bagian punggung janin
- Bagain kiri : Teraba bagian-bagian kecil yaitu bagian
ekstremitas janin,
- Bagian bawah : Teraba bagian bulat dan
melenting bagian kepala janin dan kepala
sudah masuk PAP ( Sejajar)
Taksiran Berat Janin (TBJ) : 30-12x155 = 2.790 gram.
DJJ: 140x/menit, teratur.
Akral : Normal tidak pucat hangat
Pemeriksaan Penunjang:
HB :12.5 gr/dl

A:
Diagnosa ibu : G2 P1 A0 H1 UK 39 minggu,
keadaan umum ibu baik
Diagnosa janin : janin hidup, tunggal, intrauterin, letak
memanjang, presentasi kepala, keadaan
umum janin baik
Masalah/Keluhan : Nyeri pada Pinggang

P:
1) Menginformasikan kepada ibu bahwa TTV ibu dalam
batas normal, keadaan umum ibu dan janin baik
2) Menjelaskan Menjelaskan kepada ibu mengenai
ketidaknyamanan yang dialami ibu yaitu nyeri
pinggang.Nyeri pinggang merupakan hal fisiologis yang
disebabkan oleh bertambahnya berat badan dan perubahan
sikap tubuh yang lordosis.Nyeri pinggang ini dapat atasi
dengan menopang perut dengan bantal diantara lurus pada
saat ibu berbaring miring dan hindari ibu mengangkat
berat dan menganjurkan ibu istirahat yang cukup.Ibu
mengerti dan akan melakukannya.
3) Memberitahu ibu untuk menghitung dan memantau
gerakan janin minimal 10 kali dalam 12 jam
4) Menginformasikan kepada ibu tanda-tanda persalinan
yaitu kluarnya lendir bercampur darah dari vagina,sakit
yang semakin teratur 3 kali dalam 10 menit,sakit
dibagiaan pinggang menjalar kebawah perut dan keluar air
dari jalan lahir,ibu mengerti.
5) Memberitahu ibu untuk mengkonsumsi tablet fe 60 mg
satu kali sehari, Bundavin dua kali sehari dan Calcifar satu
 kali sehari.
6) Menjadwalkan kunjungan ulang 1 minggu lagi atau ibu
bisa datang jika ada keluhan ke BPM atau ke fasilitas
kesehatan terdekat, Ibu akan mengusahakan untuk datang
sesuai dengan jadwal kunjungan ulang.

SOAP PERKEMBANGAN
KUNJUNGAN III
Tempat : BPM Lina BR Sembiring
Tanggal Pengkajian : 22 September 2020
Mahasiswa : Maria Mirdatul Fadillah

Hari/ Tanggal Uraian

1 2
Kunjungan ke- S : ibu mengatakan masih nyeri dibagian pinggang dan nyeri
3 dibagian bawah perut
BPM Ulina Br O:
Sembiring Keadaan umum baik
Selasa, 22 Kesadaran composmentis
September TD : 110/70 mmHg, N : 85x/menit, P : 20x/menit, S : 36,6C
2020 BB : 60 kg
Mata :
a) Sklera: tidak ikterus
b) Konjungtiva: tidak pucat.
Payudara :
- Putting : menonjol
- Pengeluaran ASI : colostrum (+)
Palpasi
- Bagian atas : TFU 3 jari dibawah px: 31 cm, teraba
bagian bundar, lunak, tidak melenting
yaitu bokong janin.
- Bagian kanan : Teraba bagian keras, memanjang seperti
papan yaitu bagian punggung janin
- Bagain kiri : Teraba bagian-bagian kecil yaitu bagian
ekstremitas janin
- Bagian bawah : Teraba bagian bulat dan melenting yaitu
bagian kepala janin dan kepala sudah
masuk PAP ( Divergen)
Taksiran Berat Janin (TBJ) : 31-11x155 = 3.100 gram.
DJJ: 145x/menit
A:
Diagnosa ibu : G2 P1 A0 H1 UK 39 mgg 6 hari dengan
keadaan umum ibu baik
Diagnosa janin : Janin hidup, tunggal, intrauterin, letak
memanjang, presentasi kepala, keadaan
umum janin baik
Masalah : Nyeri pinggang dan nyeri bagian bawah
perut.

P:
1) Menginformasikan kepada ibu bahwa TTV ibu dalam
batas normal, keadaan umum ibu dan janin baik.
2) Menjelskan kepada ibu mengenai ketidaknyamanan yang
dialami ibu yaitu nyeri dibagian bawah perut merupakan
hal yang fisilogis yang disebabkan oleh perubahan ukuran
rahim karena perkembangan janin dalam kandungan akam
membuat rahim semakin membesar seiring betambahnya
usia kehamilan dan mulai turun kepala janin.Nyeri
dibagian bawah perut dapat diatasi dengan berbaring jika
nyeri dibagian kanan berbaringlah kearah kiri atau
sebaliknya,ibu mengerti dan akan melakukannya.
3) Memberitahu ibu untuk mengecek kembali persiapan
persalinannya.
4) Menginformasikan kepada ibu tanda-tanda persalinan
yaitu kluarnya lendir bercampur darah dari vagina,sakit
yang semakin teratur 3 kali dalam 10 menit,sakit
dibagiaan pinggang menjalar kebawah perut dan keluar air
dari jalan lahir,ibu mengerti.
5) Memberitahu ibu apabila terdapat tanda-tanda persalinan
yang sudah dijelaskan sebelumnya ibu segera BPM atau
datang ke fasiitas kesehatan terdekat.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA PERSALINAN
Tempat : BPM Lina BR Sembiring
Tanggal Pengkajian : 25 September 2020
Mahasiswa : Maria Mirdatul Fadillah

Pukul Uraian
1 2
S ibu mengatakan sakit pinggang menjalar kebagian bawah dan keluar lendir
Jum’at,
25 bercampur darah dari vagina.
september O
2020
01.00 a.Keadaan Umum : Baik
WIB b.Kesadaran : Composmentis
c.Tanda Vital
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Suhu : 36,7C.
d.Turgor : Baik
e.Mata
- Konjungtiva : Tdak pucat
- Sklera : Tidak Ikterik
f. Payudara
- Areola Mammae : Bersih,Hiperpigmentasi
- Puting susu : Menonjol
- Pengeluaran Asi : Colostrum (+)
g.His :4x10”40’
h.TFU : 3 jari dibawah px (31 cm)
PALPASI
Pada pemeriksaan abdomen, hasil palpasi bagian atas
Bagian Atas : Teraba bagian bulat ,lunak, tidak melenting yaitu Bokong janin
Bagian Kiri : Teraba bagian keras, memanjang seperti papan yaitu bagian
punggung janin.
Bagian Kanan : Teraba bagian-bagian kecil yaitu bagian ekstremitas janin,
Bagian Bawah : Teraba bagian bulat, keras dan melenting yaitu kepala
janin.Kepala sudah masuk PAP ( Divergen)
j.Taksiran Berat Janin: (TBJ): 31-11x155 = 3.100 gram.
k.DJJ 140 x/menit, teratur.
l.Anogenetalia
- VT Pukul : 01.00 WIB
1. Porsio tipis
 2. Pembukaan 6 cm
3. Ketuban ( + )
4. Presentasi kepala
5. Posisi UK depan
6. Moulage 0
7. Penurunan hodge III

A
Diagnosa ibu : G2 P1 A0 H1 kala II fase aktif K/U Ibu Baik.
Diagnosa janin: Janin Hidup, Tunggal, Intrauterin, Letak Memanjang, Pres:
Kepala , K/U Janin Baik, pres : kepala, parturien kala II fase aktif .
P
1. Membina hubungan baik kepada ibu dan keluarga.
2. Memberitau ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin dalam
keadaan baik,ibu memasuki proses persalinan kala II fase aktif
pembukaan 6 cm,ibu mengerti.
3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi pada saat terjadinya his.
4. Mengajurkan ibu untu makan dan minum agar mencegah adanya
hidrasi,dan agar ibu memiliki tenaga untuk mengejan nanti,ibu mengerti.
5. Menganjurkan ibu dan keluarga manajemen pengurangan nyeri dengan
masse pada punggung ibu,dan bisa menarik nafas supaya ibu lebih
rileks,ibu dan keluarga mengerti dan mengikuti saran terebut.
6. Mengajarkan ibu dalam mengatur posisi yang nyaman karna perpindahan
posisi yang sering kali mempercepat kemajuan persalinan, seperti
memiring kekiri dan menjongkok.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA PERSALINAN
Tanggal Pengkajian : 25 September 2020 Pukul : 01.30 WIB

Pukul Uraian
1 2
S Ibu mengatakan sakitnya semakin sering dan banyak keluar cairan tidak dapat
Jum’at,
25 ditankan.
september Ibu mengatakan ada rasa ingin meneran.
2020
01.30 O
WIB 1.TTV
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Suhu : 36,7C.
2.DJJ : 146 kali/menit
3.HIS : 5x10”50’
4. Inspeksi: - Tampak tanda gejala kala II
- Perineum menonjol
- Vulva membuka
-Tekanan pada anus
5.VT
- Pembukaan lengkap (10 cm)
- Porsio tidak teraba
- Ketuban (-) jernih
- Presentasi belang kepala

A
Parturien kala II

P
1. Memberitau ibu dan suami hasil pemeriksaan normal dan keadaan ibu dan
janin dalam keadaan baik,ibu memasuki proses persalinan,ibu mengerti
2.Memimpin persalinan saat ada HIS meminta ibu mengatur pernafasan,ibu
meneran dengan baik.
3.Bidan membantu melahirkan bayi drngan stand hand dan sanggar susur
4.Melakukan penilaian segera bayi baru lahir
a.Bayi cukup bulan
b.Bayi menangis
c.Ketuban jernih
d.Tonus otot aktif
e. Tidak ada lilitan tali pusat BB 3100 gram pukul 02.10 WIB JK Perempuan.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA PERSALINAN
Tanggal Pengkajian : 25 September 2020 Pukul : 02.25 WIB

Pukul Uraian
1 2
S Ibu mengatakan senang atas kelahira bayi nya
Jum’at,
25 Ibu mengatakan merasa lelah
september O
2020
02.25 1.TFU : 2 jari diatas pusat
WIB 2.Plasenta belum lahir

A
Parturien kala III

P
1.Memberi ibu minum.
2.Memeriksakan apakah ada janin kedua,tidak ada janin kedua
3. Melakukan Manajemen kala III
a.Injeksi Oksitosin 10 UI secara IM,1 menit setelah bayi baru lahir
b.Pemotongan tali pusat
c. Melakukan IMD
d. Melakukan PTT
e. Massase segera plasenta lahir dan ajari ibu atau suami,keluarga menilai
kontraksi
4. Memeriksakan kelengkapan plasenta,plasenta lahir lengkap
5.Memberikan plasenta kepada keluarga

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA PERSALINAN
Tanggal Pengkajian : 25 September 2020 Pukul : 04.35 WIB

Pukul Uraian
1 2
S Ibu mengatakan senang ari –ari sudah lahir
Ibu mengatakan merasa lega persalinan telah selesai
O
1.TTV
a.TD :120/80 MmHg
b. N :80 kali/menit
2. TFU : Setinggi pusat
3. Kontraksi : Baik
4. Kandung kemih : Tidak penuh
5. Pengeluaran Asi : Colostrum (+)

A
Parturien kala IV

P
1.Pemantauan kala IV yaitu tekanan darah,kontraksi,TFU,kandung kemih dan
pendarahan, hasil normal.
2.Membersikan ibu
3.Dekontaminasi alat
4. Melakukan asuhan BBL normal sudah diberikan salep mata dan injeksi
vitamin K
5. Memberikan bayi kepada ibu untuk disusui lagi
6. Melakukan Pendokumentasian.