TUGAS NIFAS

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

Pada Ibu Nifas

OLEH KEL 3

ANGEL AGUS TIANI P032115401006

ANJELI INTAN KLAUDIA P032115401007
BEAUTY GRASHELLA M P032115401009
DEVIYA AZMIR P032115401012
LILY ASRIANTI P032115401022
RANNY SYAHFIRA P032115401030
SALIMAH P032115401033
SALSABILA HARDIANTI P032115401034
SHAFAR DEWI ANANTY P032115401035
SITI NURAMELIA AFSARI P032115401037

DOSEN PENGAJAR
YANTI, SST. M.Keb

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RIAU

PRODI DIII KEBIDANAN
TINGKAT 2A
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU NIFAS

Tanggal pengkajian : 24 Oktober 2022

Pukul : 09.00 WIB
Bidan : Bidan Novi

A. SUBJEKTIF
1. BIODATA
Nama Ibu : Ny. I Nama Suami : Tn. C
Umur : 26 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Durian Alamat : Jl. Durian

ALASAN KUNJUNGAN/KELUHAN UTAMA

Ibu mengatakan ingin kunjungan nifas ulang di hari ke 14 dengan keluhan tidurnya
terganggu karena harus menyusui anaknya

2. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke : 1 Tahun ke : 3
Usia saat kawin : 23 tahun P1A0H1

3. Riwayat Persalinan Sekarang

Tempat Melahirkan : Ruang bersalin
Penolong Persalinan : Bidan
Jenis Persalinan : Spontan, Presentasi belakang kepala
Selaput Ketuban : Pecah spontan
Air Ketuban : Jernih
Lamanya Persalinan :
 Kala I : 14 jam 30 menit
Kala II : 30 menit
Kala III : 10 menit
Komplikasi Persalinan : Tidak ditemukan komplikasi persalinan

Riwayat Kelahiran bayi :

Tanggal : 10-10-2022
Pukul : 10.10 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 3500 gram
PB : 50 cm
Masa Gestasi : Aterm
Catat Bawaan : Tidak ada cacat bawaan

4. Riwayat Penyakit/Operasi yang Lalu

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit atau ibu tidak memiliki riwayat operasi
yang lalu

5. Riwayat Penyakit Keturunan

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Asma, diabetes melitus
dan sebagainya.

6. Riwayat yang Berhubungan dengan Masalah Kespro

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan
reproduksi seperti kanker serviks, kista, HIV/AIDS.

7. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan menggunakan metode KB yaitu Pill Kb selama 2 tahun untuk menunda
kehamilan

8. Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat/Psikososial
  Makan : 3 kali/hari
Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayuran, dan buah-buahan
 Minum : 8 gelas/hari
Jenis minuman : Air putih, susu, jus
 Pola Eliminasi : BAK : 5 kali/hari
BAB : 2 kali/hari
Masalah : Tidak ada masalah yang ditemukan pada pola eliminasi
 Pola Istirahat : Tidur 6 jam/hari : tidur terakhir jam 22.00 WIB
Masalah : Ibu mengatakan pola istirahatnya terganggu karena harus terbangun
pada malam hari untuk meyusui anaknya.
 Psikososial : Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran anaknya
Sosial support : Ibu mengatakan mendapatkan sosial support dari suami, orang tua,
mertua dan keluarga lainnya

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Sikap Tubuh : Normal
d. TTV
TD : 120/80 mmHg P : 20 kali/menit
S : 36,5°C N : 80 kali/menit
e. Turgor : Baik
f. BB sekarang : 60 kg BB sebelum hamil : 55 kg
g. Tinggi badan : 160 cm
h. LILA : 24 cm
i. Rambut : Bersih, tidak ada ketombe
j. Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva merah muda, penglihatan jelas,
tidak menggunakan alat bantu
k. Muka : Tidak ada edema, tidak ada hiperpigmentasi
l. Mulut : Tidak ada caries, dan gusi berdarah
 m. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada pengeluaran cairan
n. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jungularis
o. Payudara : Puting susu menonjol, aerolla mammae bersih, pengelu
pengeluaran ASI matur
p. Abdomen : Tidak terdapat bekas sc, terdapat striae albiqan dan linea nigra
q. Ekstermitas : Tidak ada eadema pada kaki dan tangan
Reflex patella : Kanan kiri normal (bereaksi)
Akral : Hangat/normal
r. Ano-genetalia :
Perdarahan : Tidak terdapat pendarahan
Vulva : Tidak terdapat lagi bekas operasi atau laserasi
Perineum : Utuh
Lokhia : Serosa
Hemorroid : Tidak ada
Fistel : Tidak ada
Tidak terdapat kelainan atau masalah pada anogenetalia

2. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

C. ASSESMENT
Diagnosa : Ny.I 26 Tahun P1 A0 H1 Postpartum hari ke14 normal, KU ibu
baik
Masalah : Pola istirahat atau tidur ibu terganggu
Kebutuhan : Edukasi pola istirahat ibu
D. PLANNING
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan suami keadaan ibu baik, tekanan
darah normal 120/80 mmHg, nadi normal 80 kali/menit, suhu normal 36 derajat C,
pernapasan normal 20 kali/menit, hasil pemeriksaan fisik hasilnya normal,
pengeluaran cairan pervagina normal, rahim sudah tidak teraba lagi (normal) serta
tidak ada tanda-tanda infeksi. Ibu mengerti dan merasa senang dengan hasil
pemeriksaan.
2. Mengingatkan ibu untuk tetap mempertahankan pola, istirahat/tidur, nutrisi seimbang,
kebutuhan cairan, kebersihan diri serta aktivitas, agar mempercepat proses pemulihan,
meningkatkan kualitas dan kuantitas ASI, ibu mengerti dan sudah melakukan.
3. Mengingatkan ibu untuk terus menyusui bayinya sesering mungkin setiap ± 2-3
jam/setiap kali bayi inginkan, hanya memberikan ASI saja sampai usia 6 bulan tanpa
makanan apapun, melakukan perawatan bayi sehari-hari agar bayi tumbuh sehat, ibu
akan tetap memberikan ASI saja dan merawat bayinya dengan baik.
4. Menyampaikan pada ibu untuk tetap merawat payudaranya saat mandi pagi dan sore,
menggunakan BH yang menyokong payudara serta selalu mengoleskan ASI pada
puting setelah menyusui. Ibu sudah melakukan dengan baik, tidak ada masalah
menyusui.
5. Mengevaluasi konseling yang diberikan kepada ibu tentang tanda bahaya pada
kunjungan sebelumnya, ibu bisa menyebutkan tanda bahaya dan selalu memantau
dirinya.
6. Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB dan memberikan konseling macam-
macam alat kontrasepsi yang sesuai kepada kondisi ibu yaitu MAL, IUD, suntik 3
bulan dan AKDR. Kemudian menjelaskan tentang keuntungan dan efek samping dari
tiap- tiap alat kontrasepsi tersebut. Ibu sudah mengerti dengan penjelasan macam-
macam KB tersebut dan mengatakan ingin berdiskusi terlebih dahulu dengan
suaminya.