ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

TERHADAP Ny. D DI PMB SITI JULEHA

Disusun Oleh:
KELOMPOK 4
Alma Maulia P032115401003
Amelia Fajriani P032115401004
Desvita Putri Sahira P032115401011
Fanesha Aulia Zamsisky P032115401014
Irma Fouriska P032115401019
Melani Dwi Astuti P032115401024
Rizka Oktiara P032115401032
Rianda Fitra Rosa P032115401031
Yana Karlina P032115401042

Dosen Pengampu:
YANTI, SST, M.Keb
NIDN.4020098001

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES RIAU
JURUSAN D3 KEBIDANAN
TA. 2022/2023
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS

Tanggal Masuk : 24 Oktober 2022 Tempat : PMB Siti Juleha

Tanggal Pengkajian : 24 Oktober 2022 Waktu : 10:00 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Klien/ ibu : NY. D Nama suami : Tn. D
Umur : 22 th Umur : 24
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Garuda Sakti Alamat : Jl. Garuda Sakti

No Telp/HP : 0812XXXXXXXX
Penanggung Jawab : Suami
Nama : Tn. D
Umur : 24 th
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Pasangan
Alasan Kunjungan/Dirawat/Keluhan Utama :
 Ibu mengatakan ingin kunjungan nifas
 Ingin berkonsultasi tentang Kb

2. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke :1 Tahun ke :2
Usia saat kawin : 20 P1A0H1

3. Riwayat kehamilan Persalinan dan nifas yang lalu

NO Tgl/Thn Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan persalinan Kel/BB Anak
Skrng
1.
2.
3.
4.
4. Riwayat Persalinan Sekarang
Tempat Melahirkan : Di PMB Siti Juleha
Penolong : Bidan
Jenis Persalinan : Spontan
Selaput Ketuban : Dipecahkan, indikasi karena sudah pembukaan lengkap
Air Ketuban : Jernih
Lamanya Persalinan
Kala 1 : 14 Jam 5 Menit
Kala II : 1 Jam 10 Menit
Kala III : 15 Menit
Kala IV : 2 Jam Postpartum
Riwayat Kelahiran Bayi
Tanggal : 20 September 2022
Pukul : 23:00 WIB
BB : 3.200 gr
PB : 51 cm
Jenis Kelamin : Perempuan
Masa gestasi : 39 Minggu
Cacat Bawaan : Tidak ada

5. Riawayat penyakit/operasi yang lalu: (jenis penyakit/operasi, dimana dan kapan)

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti Asma, Hipertensi serta tidak pernah
memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV dan ibu mengatakan tidak
memiliki riwayat operasi yang lalu.

6. Riwayat Penyakit keluarga (Ayah,ibu,adik,paman,bibi) yang pernah menderita sakit

Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti Asma, DM, Hipertensi, jantung, dan
penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV.

7. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat kespro seperti, HIV/AIDS kanker serviks, dan kista

8. Genogram (bila memungkinkan)

9. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan belum pernah memakai KB/ alat kontrasepsi
10. Pola makan/minum/eliminasi, istirahat/psikosial
a. Makan : 3x/hari , ibu terakhir makan hari ini pukul 07:30 WIB
Jenis makanan : Nasi, ikan,sayur, buah, telur
b. Minum : 9-8 kali selas/hari
Jenis Minuman : Air putih, susu,teh
c. Eliminasi :
 BAK : Terakhir pukul 08:00
 BAB : Imengatakan sudah BAB hari ini
 Masalah : Tidak ada
d. Istirahat : Ibu mengatakan sudah tidur selama 15-30 menit
e. Psikososial : Ibu merasa senang dengan kelahiran putri pertamanya
f. Sosial Support : Ibu mengatakan suami dan keluarga senang dengan kelahiran anaknya ini

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Sikap tubuh : Normal
BB Sekarang : 60 KG
BB sebelum hamil : 50KG
TB : 155 CM
TTV : TD : 120/80 P : 22x/menit
N : 84x/menit S : 36,8 derajat
LILA : 28 CM
2. Pemeriksaan fisik
a. Rambut/Kepala : Bersih, tidak rontok
b. Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva merah muda, penglihatan jelas,
tidak menggunakan alat bantu
c. Muka : Tidak tampak kelainan seperti odema dan closmagravidarum
d. Gigi : Bibir lembab, tidak ada sariawan, tidak ada stomatis dan gusi tidak
berdarah
e. Telinga : Tidak ada pengeluaran cairan
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, limfe dan vena
jugularis
g. Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, bunyi nafas normal
h. Payudara : Simetris, areola mammae bersih, putting susu menonjol, keluar ASI, putting
tidak lecet
 i. Jantung : Bunyi jelas dan teratur
j. Paru-Paru : Bunyi nafas bersih
k. Abdomen
 Hepar/lien : Tidak teraba
 Luka Operasi : Tidak ada luka bekas operasi
 Fundus Uteri : Tidak teraba
 Kontraksi uterus : Tidak ada kontraksi
l. Pemeriksaan Ano- genetalia
 Perdarahan : Tidak ada
 Vulva : Tidak ada pembesaran kelenjar bertolini
 Perinium : Utuh tidak ada bekas jahitan
 Lokhie : Tidak ada pengeluaran loche
 Kandung kemih : Tidak penuh
 Hemorroid : Tidak ada
 Fistel : Tidak ada
m. Ekstremitas
 Refleks patella : Kaki kiri dan kanan bergerak atau normal
 Akral : Hangat/normal
3. Pemeriksaan penunjang: Tidak dilakukan

C. ASSESMENT:
DX. Ny D P1A0H1 usia 22 thn postpartum normal 35 hari ( 5 minngu)

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu bahwa keadaan umumnya baik dan normal
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
Keadaan umum: baik
Kesadaran: komposmmentis
BB: 60KG TB:155 CM
TD: 120/80 N: 84x/menit S: 36,8 derajat P: 22x/menit
3. Memberikan KIE tentang KB , menganjurkan ibu untuk ber-KB dengan menjelaskan macam-
macam alat kontrasepsi, efek samping, indikasi, serta kontraindikasi pada masing-masing alat
kontrasepsi. Kemudian menganjurkan ibu untuk mendiskusikan bersama suami untuk
menggunakan KB yang sesuai dengan ibu.
4. Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang jika ada keluhan.