TUGAS DOKUMENTASI KEBIDANAN

PENDOKUMENTASIAN IBU NIFAS 14 HARI DENGAN MASALAH

MASTITIS
DOSEN PENGAMPU : ELLY SUSILAWATI, SST, BDN, M.KEB

DISUSUN OLEH KELOMPOK 3;

MAISYA PUTRI NABILA P032315401023

NAFLA EVIANCHA P032315401024
NASA ALDILA P032315401025
NAWADA AQILAH ARIFIN P032315401026
NURAIZA P032315401027
NURUL FAJRINA SALMA P032315401028
PUTRI ANJELI P032315401029
QANITA TSANI ANANTA P032315401031
RAFIDAH YULIAN RISKY P032315401032

TINGKAT 1A KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RIAU
TAHUN 2024
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

Pada Masa Nifas
Nama : Bidan Sari
Waktu : 08.20 WIB
Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2024
Tempat : Klinik Pratama Taman Sari
Hari : Kamis

A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama ibu : Ny.H Nama Suami : Tn.I
Umur : 25 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan :Pegawai Swasta
Alamat : Jalan Melur No. Hp :08238401XXX

Keluhan Utama/masalah :
- Ibu mengatakan payudara sebelah kanan nyeri,panas,bengkak,lecet dan suhu tubuh
panas dingin sejak 3 hari yang lalu.

2. Riwayat Perkawinan
Perkawinan Ke : 1 (pertama) Lamanya Perkawinan: 1 tahun
Usia Saat Kawin : 24 tahun

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang lalu

Keada
No Tahun Tempat Jenis Penolo Nifa Laktas Anak
UK an
. Partus Bersalin Partus ng s i JK/BB
anak
Ater Nor ASI+ Lk/
1. 2024 Klinik Spontan Bidan Sehat
em mal Sufor 3000g

4. Riwayat Persalinan saat ini

Tempat : Klinik Pratama Taman Sari
Hari/ Tanggal/pukul : Kamis / 14 Maret 2024 / 03.05 WIB
Jenis Persalinan : Normal/ spontan
Ketuban : jernih
Lama nya persalinan :
- Kala I : ± 8 Jam
- Kala II : ±30 menit
- Kala III : ± 15 menit
- Kala IV : 2 jam post partum

5. Riwayat Kelahiran Bayi

Tanggal : 14 Maret 2024
Masa Gestasi : Aterm
Waktu lahir : 14 Maret 2024 / 03.05 WIB
Cacat bawaan : Tidak Ada
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 3000 gram
 PB : 50 cm
LK : 33 cm
LD : 31 cm

6. Riwayat Penyakit Keluarga / Operasi / Penyakit yang berhubungan dgn Kespro

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang mengahruskan ibu dirawat di
rumah sakit, tdk riwayat penyakit keturunan, tdk riwayat menjalani operasi maupun
riwayat penyakit yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi

7. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Ibu mengatakan belum pernah ber KB sebelumnya karena ini adalah kehamilan
pertama ibu.

8. Pola Makan/ Minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial

A. Makan : 3x/hari, ibu terakhir makan hari ini pukul 07.00 WIB
Minum : 6-7 gelas/hari
Jenis makanan/ minuman yang sering di konsumsi :
Ibu mengatakan biasa makan nasi, lauk (ayam, ikan, telor, tahu, tempe), sayur-
sayuran.
B. Eliminasi : BAK : Terakhir pukul 05.00 WIB, Ibu agak sedikit takut untuk BAK
BAB : Ibu mengatakan belum BAB hari ini
Masalah : tidak ada
C. Istirahat : ibu mengatakan tidur malam tadi selama 1 jam
D. Psikososial : Ibu mengatakan senang dengan kelahiran anaknya
E. Sosial Support dari : Ibu mengatakan suami dan keluarga senang dengan kelahiran
anaknya ini.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda Tanda Vital (TTV) :
- Tekanan Darah (TD) :120/80 mmHg
- Suhu (S) : 38oC
- Pernapasan (P) : 20x/menit
- Nadi (N) : 80x/menit
c. Rambut/kepala: rambut bersih dan tidak rontok
d. Mata
- Sklera : Tidak Ikterik
- Konjungtiva : Tidak Pucat
- Penglihatan : Jelas
- Alat bantu : Tidak ada
e. Muka : Tidak Hiperpigmentasi dan tdk ada oedema.
f. Hidung : Tidak polip
g. Mulut : Tidak ada stomatitis
Gigi : Tidak berlobang, tidak karies
h. Telinga :Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada pengeluaran cairan
pendengaran baik.
i. Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjer tiroid
j. Payudara : Puting susu menonjol, areola mammae tidak hiperpigmentasi ,
colostrum ada, payudara teraba agak kosong,payudara kanan terlihat
membesar,memerah dan terdapat luka lecet pada putting susu.
k. Abdomen
- Bekas operasi : Tidak ada
 - TFU tidak teraba
- Uterus berkontraksi baik, teraba keras
- Kandung kemih : Tidak penuh
l. Ano- Genetalia
- Lochea : serosa,bewarna kekuningan.
- Vulva : tidak terdapat oedema
- Perineum : terlihat bekas jahitan
- Hemoroid : tidak ada
m. Ekstremitas : Tidak ada varises, tidak oedema

C. Assesment
Ny. H, G1P1A0H1, post partum 14 hari dengan masalah mastitis.

D. Plan
1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya berdasarkan pemeriksaan yang telah
dilakukan
bahwa ibu mengalami mastitis pada payudara sebelah kanan.
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 38 0C
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
1. Menjelaskan tentang mastitis yang ibu alami yaitu mastitis adalah peradangan
payudara yang terjadi biasanya pada masa nifas atau sampai 3 minggu setelah
persalinan.Penyebabnya adalah sumbatan saluran susu dan pengeluaran ASI yang
kurang sempurna.
Evaluasi : Ibu sudah mengerti
2. Memberikan konseling tentang perawatan payudara dengan cara :
A. Puting susu dikompres dengan menggunakan kapas minyak selama 3-4 menit,
kemudian bersihkan dengan kapas minyak tadi.
B. Pengurutan payudara :
Evaluasi : Ibu sudah mengerti
3. Mengajarkan ibu melakukan kompres dengan air hangat, dingin dengan menggunakan
wash lap atau kain secara bergantian. Dilakukan selama 20 menit
Evaluasi : Ibu sudah mengerti
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi sesering mungkin dan tanpa dibatasi, agar
nutrisi bayi terpenuhi dan untuk memperlancar pengeluaran ASI.
Evaluasi : Ibu sudah mengerti
5. Mengajarkan ibu tentang cara menyusui yang benar.Setelah selesai menyusui, ASI
dikeluarkan sedikit kemudian dioleskan pada putting susu dan areola sekitar. Biarkan
kering dengan sendirinya
6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi sayuran hijau dan makanan yang bergizi
untuk
memperbanyak dan memperlancar ASI, misalnya daun katuk, bayam dan
menganjurkan ibu untuk minum air putih yang banyak.
Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan berjanji akan melakukanya
8. Memberikan therapy :
- Paracetamol 500mg 3 x 1/hari
- Amoxillin 500mg 3 x 1/hari
- CTM 500mg 3 x 1/hari
- Antacid 500mg 3 x 1/hari
- Dexamethasone 500mg 3 x 1/hari
Evaluasi : ibu sudah berjanji akan meminumnya