ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. S G4 P2 A1 DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI KAMAR

BERSALIN DI RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMMADUYAH
MALANG

Disusun Oleh:

NELI SAFITRI
NIM 11141901230405

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN
TAHUN 2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Disusun Oleh :

NELI SAFITRI
NIM 11141901230405

Mengetahui,
Malang,Maret 2024

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
 PENGKAJIAN POST NATAL
STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

Nama Mahasiswa : Neli Safitri NIM : 11141901230405

R.S / Ruangan : RSU UMM/ Kaber Tgl : 13 Maret 2024

A. PENGKAJIAN
a. Biodata
Nama Klien : Ny. S
Umur : 31 Thn
No. Medrek : 1960**
Suku / Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jln. Imam bonjol Rt.03
Nama suami : Tn. R
Umur : 31 Thn
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Imam bonjol Rt.03

b. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Keluar cairan dari vagina jam 20.00 berwarna hijau kekuningan dan merasa nyeri
sejak pagi jam 08.00. dan keluar lendir darah.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : (PQRST)
P : Nyeri dirasakan pada saat bergerak
Q : Seperti kram
R : Di bagian perut
S : 1-3 (ringan)
 T : Hilang timbul
3. Riwayat Kesehatan yang lalu
 Penyakit yang pernah dialami : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit
 Riwayat alergi : pasien tidak ada alergi obat maupun
makanan
4. Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan keluarga tidak ada
memiliki penyakit DM, Hipertensi Dll.
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat Ginekologi
Menarche (haid pertama) : 12 tahun HPHT : 10/05/2023
Siklus : 27 hari
Lamanya haid : 5-6 hari
Sifat darahnya : Merah
b. Riwayat perkawinan : 3 tahun 4 bulan
6. Kehamilan direncanakan ? ya
7. G (Gravidarum) 4 P (Partus) 2 A (Abortus) 1
8. Jumlah anak di rumah : 2
9. Riwayat kehamilan yang lalu :
Kehamilan Partus di/ Hasil Jenis Jenis Umur BB
penolong kehamilan persalinan kelamin anak
Pertama Klinik Normal Perempuan 12 tahun 2720 grm
Kedua RSA Keguguran - - - -
4 tahun
yang lalu
Ketiga RS UMM Normal Perempuan 1,5 tahun 3200

10. Riwayat kehamilan dan persalinan

Masa gestasi : 42 minggu
Kelainan selama kehamilan :-
Tanggal persalinan : 12 Maret 2024
Jenis persalinan : Sc
Lama persalinan : Kurang lebih 30 menit
 Perdarahan :-
Penyulit dalam persalinan : tidak ada
Anak : hidup; BB : 3400 gr PB : 49 cm
Rawat gabung : ya
11. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a) Pola Nutrisi
Makan dalam sehari :3 kali
Jumlah sekali makan :1 porsi/piring
Jenis makanan : - Lauk pauk
- Sayur
- Buah
- Susu
Makanan/minuman tambahan : Tidak ada
Nafsu makan : Tidak ada penurunan (normal)
Makanan pantangan :-
Masalah :-
b) Pola Eliminasi
BAK : pasien menggunakan kateter pada saat pengkajian urin 600cc
BAB : pasien mengatakan blm ada BAB
c) Pola Istirahat : Pasien mengatakan tidur tidak terganggu
d) Aktivitas : Pasien mengatakan untuk aktivitas selama di rawat di bantu
oleh suami
c. Pengetahuan ibu tentang :
- Perawatan bayi : pasien mengatakan tau cara memandikan bayi
- Menyusui : pasien mengatakan tau cara menyusui
- Makanan bayi : pasien memberikan asi pada bayi esklusif selama 6 bulan
- Senam nifas : pasien mengatakan pernah melakukan senam nifas pada saat
lahiran anak k-3
- Perawatan payudara : pasien mengatakan tahu tentang perawatan payudara
- Tanda-tanda komplikasi :-
d. Tanggapan ibu tentang menggunakan alat KB :
Ada rencana : ada
Kapan : Setelah persalinan
Metode : Suntik
 Tanggapan suami : Menyetujui
e. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi : Sangat bahagia
f. Kebiasaan/adat yang berkaitan dengan masa nifas/BBL : Tidak ada kebiasaan/ adat
yang berkaitan
g. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
2. Pemeriksaan fisik :
a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : BB : 70 kg TB : 154 cm
TD : 120/80 mmHg Nadi : 98 x/mnt
R : 20 x/mnt Suhu : 36,5 oC
Spo 2: 99 %

b. Pemeriksaan Khusus
Muka : Udema: tidak
Cloasma Gravidarum: tidak ada
Mata : Konjungtiva : merah
Cloasma gravidarum : tidak ada
Penglihatan : Baik
Mulut : Peradangan: tidak ada
Gusi: tidak ada
Carries gigi: ada
Keluhan: tidak ada
Hidung : Simetris
Telinga : Fungsi pendengaran dapat mendengar dengan baik dan bersih
Leher : Tiroid, Kaku leher: tidak ada
Dada
Paru-paru : Pernafasan: 21 x/mnt, teratur
Suara nafas : Sonor
Payudara Kanan/Kiri :Konsistensi : Baik
Bengkak : Ada pembengkakan
Benjolan :-
Colostrum/ASI: Ada colostrum
 Striae : Ada
Puting/areola : Ada dan tenggelam yang sebelah kiri
Luka :-
Laktasi : pasien dapat menyusui bayi
Kebersihan : Bersih
Kelainan :-
Abdomen
Inspeksi :
Bentuk abdomen : Simetris
Parut bekas operasi/SC : ada
Tinggi Fundus Uteri : 2 Jari bawah pusat
Konsistensi uterus : Teraba keras
Vagina
Lochea : Ada
Bau : Berbau amis
Warna : Merah kehitaman
Adanya rasa gatal : tidak ada
Vulva
Keadaan vulva : Baik
Kebersihan : Bersih
Perineum
Kebersihan : Bersih
Rektum
Haemoroid :-
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Terpasang infus di sebelah kiri
Ekstremitas bawah : tidak ada pembengkakan
c. Kemampuan perawatan sendiri :
Perawatan buah dada
Perawatan bayi
Cara menyusui
Lain-lain
d. Data penunjang/Lab :
Hasil Laboraturium Ny.S pada tanggal 13 Maret 2024
Pemeriksaan Hasil Satuan
Hb 11.4 gr/dl
Entrosit 4,230,000 juta
Hematokrit 36.2 %
MCV 85.6 fl
MCH 26.9 pg
MCHC 31.4 g/dl
Lekosit 19,950 uL
Hitung Eosinofil 0.0 %
Hitung Basofil 0.2 %
Hitung Neutrofil 88.8 %
Hitung Limfosit 6.2 %
Hitung Monosif 4.8 %
Laju Endap Darah (LED) 48 mm/jam
Trombosit 303,00 uL
Neutrofil Limfosit Ratio 14.33 %
(NLR)
 ANALISA DATA
No Data (DO, DS) Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS: Agen pencedera fisik Nyeri akut
- Px mengatakan
nyeri pada bagian
bekas oprasi
- P : Post Op
Q : Tumpul
R : Perut
S : 3 (ringan)
T : Nyeri saat
bergerak dan hilang
timbul ±5-10 menit
DO:
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
gelisah
TTV
TD: 120/80 mmHg
S: 36,9 oC
N: 98 x/m
RR: 20 x/m
TB: 153 cm
BB: 70 kg

2. DS: Efek Prosedur Invasif Resiko Infeksi

- Pasien mengatakan (Post SC)
nyeri pada luka
bekas oprasi
DO:
- Ada luka bekas
oprasi pada perut
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik
2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (post SC)
C. Intervensi Keperawatan

Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan & Kreteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri

dengan agen pencedera keperawatan 1x 6 jam Observasi:
fisik diharapkan nyeri menurun
- Identifikasi lokasi,
dengan
durasi, karakteristik,
Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Keluhan nyeri menurun
- Identifikasi skala nyeri
- Meringis berkurang
- Identifikasi faktor yg
- Gelisah tidak ada lagi
memperberat nyeri
Terapautik:

- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri

Edukasi

- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi:

- Pemberian analgetic
bila perlu

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi

berhubungan dengan keperawatan selama 1x 6 Observasi
efek prosedur invasif jam maka tingkat infeksi
- Monitor tanda dan
(post SC) menurun:
gejala infeksi
Dengan kreteria hasil: Terapeutik
- Kebersihan tanggan
- Batasi jumlah
meningkat
pengunjung
- Kebersihan badan
- Cuci tangan sebelum
menungkat
dan sesudah kontak
- Nyeri menurun
dengan pasien dan
lingkungan pasien
Edukasi

- Jelaskan tanda dan

geja infeksi
- Ajarkan memcuci
tangan dengan benar
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Kamis, 14 Maret 2024
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Nyeri akut Observasi: S:
berhubungan
- Mengidentifikasi lokasi - Pasien mengatakan
dengan agen
(perut), durasi (2-3 menit), nyeri pada bekas SC
pencedera fisik
karakteristik (tumpul), O:
frekuensi (sering), kualitas - Pasien tampak masih
(sedang), intensitas nyeri meringis
(skala 2) - Pasien tampak sudah
- Mengidentifikasi skala tidak gelisah
nyeri (sekala nyeri 2) - Pasien mengatakan
- Mengidentifikasi faktor yg nyeri mulai berkurang
memperberat nyeri (ketika - Tanda-tanda Vital
bergerak) TD: 120/90 mmHg
N : 89 x/m
Terapautik:
RR: 20 x/m
- Memerikan teknik T : 36,50C
nonfarmakologis untuk SPO2 : 95%
mengurangi rasa nyeri
A:
(nafas dalam)
- Masalah teratasi
Edukasi
sebagian
- Menjelaskan Strategi
P:
meredakan nyeri
(menjelaskan teknik nafas - Intervensi di lanjutkan
dalam dan memncari posisi
nyaman)

Kolaborasi:

- Memberi analgetic

2 Resiko infeksi Pencegahan infeksi S:

berhubungan - Pasien mengatakan
dengan efek Observasi masih terasa nyeri pada
prosedur invasif bekas oprasi
- Memonitor tanda dan gejala
(post SC)
infeksi (seperti demam, O :
kemerahan, nyeri, dan
- Pasien tidak ada
bengkak)
demam
Terapeutik - Tidak ada
pembengkakan
- Membatasi jumlah
- Tampak tidak ada
pengunjung
kemerahan
- Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan A :
pasien dan lingkungan pasien - Masalah teratasi
sebagian
Edukasi
P:
- Menjelaskan tanda dan gejala
- Intervensi dilanjutkan
infeksi
- Mengajarkan memcuci
tangan dengan benar
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Jum’at, 15 Maret 2024
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Nyeri akut Observasi: S:
berhubungan
- Mengidentifikasi lokasi - Pasien mengatakan
dengan agen
(perut), durasi (1-2 menit), nyeri pada bekas SC
pencedera fisik
karakteristik (tumpul), O:
frekuensi (jarang), kualitas - Pasien tampak tidak
(ringan), intensitas nyeri ada meringis
(skala 1) - Pasien tampak sudah
- Mengidentifikasi skala bisa ke kamar mandi
nyeri (sekala nyeri 1) sendiri
- Mengidentifikasi faktor yg - Pasien mengatakan
memperberat nyeri (ketika nyeri mulai berkurang
bergerak) - Tanda-tanda Vital
TD: 120/80 mmHg
Terapautik:
N : 95 x/m
- Memerikan teknik RR: 20 x/m
nonfarmakologis untuk T : 36,30C
mengurangi rasa nyeri SPO2 : 98%
(nafas dalam)
A:
Edukasi
- Masalah tertasi
- Menjelaskan Strategi sebagian
meredakan nyeri
P:
(menjelaskan teknik nafas
dalam dan memncari posisi - Intervensi di hentikan
nyaman) pasien rencana pulang
jika tidak ada keluhan
Kolaborasi:

- Memberi analgetic

2 Resiko infeksi Pencegahan infeksi S:

berhubungan - Pasien mengatakan
dengan efek Observasi masih nyeri pada bekas
prosedur invasif oprasi mulai berkurang
- Memonitor tanda dan gejala
(post SC)
infeksi (seperti demam, O :
kemerahan, nyeri, dan
- Pasien tidak ada tanda-
bengkak)
tanda infeksi
Terapeutik
A:
- Membatasi jumlah - Masalah teratasi
pengunjung
P:
- Mencuci tangan sebelum dan
- Intervensi dihentikan
sesudah kontak dengan
pasien rencana pulang
pasien dan lingkungan pasien
jika tidak ada keluhan
Edukasi

- Menjelaskan tanda dan gejala

infeksi
- Mengajarkan memcuci
tangan dengan benar