ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. B DENGAN POST SC + MOW DIRUANG ICU

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR TANAH BUMBU

Disusun Oleh:

Helda Aprilia
NIM 1114190635

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN
TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN

DIRUANG ICU

RSUD dr.H.ANDI ABDURRAHMAN NOOR

Oleh :

Helda Aprilia
NIM 1114190635

Tanah Bumbu, Februari 2023

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. B DENGAN POST SC + MOW DIRUANG ICU

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR TANAH BUMBU

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. B
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : P
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
No. RM : 22.44.11
Tanggal masuk : 15 Februari 2023
Tanggal pengkajian : 15 Februari 2023
Diagnosa medis : Post SC + MOW
Alamat : Satui
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 41 Thn
Jenis kelamin : L
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dg Klien : Suami
Alamat : Satui
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada luka post SC
 2) Riwayat Kesehatan Sekarang
pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri ulu hati kurang lebih 4 hari
pandangan kabur dan nyeri kepala sebelum dibawa ke puskesmas satui,
setelah dilakukan beberapa pemeriksaan akhirnya pasien dirujuk ke Rs
masuk lewat IGD pada tanggal 11 Februari 2023, setelah itu pasien di
pindahkan ke ruang ICU. Dan pada tanggal 13 Februari 2023 pasien
dipindahkan ke ruang rawat meranti dan dilakukan operasi SC pada tanggal
15 Februari 2023 dan dipindahkan ke ICU kembali.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat Hipertensi sebelumnya
4) Riwayat Penyakit Keluarga
pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit Hipertensi
ataupun DM

2. Pengkajian Primer
a. Airway : Pada saat pengkajian jalan nafas pasien paten dan tidak ada obstruksi
jalan napas
b. Breathing : Pada saat pengkajian gerakan dada simetris, irama napas normal,
RR 18x/menit
c. Circulation : nadi teraba kuat, nadi teraba 72x/menit, CRT>2 detik
d. Disability : kesadaran compos mentis, GCS E3 V5 M6
e. Exposure : oedem pada ekstremitas bawah
3. Pengkajian Sekunder
a. Tanda-tanda Vital (Observasi per jam, tanggal : 15 Februari 2023)
Jam GCS TD HR SaO2 RR S
13.00 E4 V5 M6 158/98 72x/menit 100% 18x/ 36,5oC
menit
14.00 E4 V5 M6 145/94 66x/menit 100% 15x/ 36,4oC
menit
15.00 E4 V5 M6 166/115 68x/menit 100% 16x/ 36,5oC
menit
16.00 E4 V5 M6 167/105 75x/menit 100% 15x/ 36,3oC
menit

b. Berat badan 70 kg
4. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Bentuk : Simetris
Tekstur : Halus
Penyebaran : Penyebaran rambut merata dan berwarna hitam
Keadaan : Baik
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan (-)
Benjolan : Tidak ada benjolan (-)
Kebersihan : Bersih
2) Mata
Kesimetrisan : Simetris
Sekret : Tidak ada sekret (-)
Bengkak : Tidak ada pembengkakan (-)
Benjolan : Tidak ada benjolan (-)
Lesi : Tidak terdapat lesi (-)
Nyeri tekanan : Tidak terjadi nyeri tekan (-)
Fungsi
penglihatan : dapat melihat dengan jelas
Kebersihan : Mata bersih tidak ada kotoran
3) Telinga
 Kesimetrisan : Simetris
Sekret : Tidak terdapat sekret (-)
Bengkak : Tidak terdapat pembengkakan (-)
Benjolan : Tidak terdapat benjolan (-)
Lesi : Tidak terjadi lesi (-)
Nyeri tekanan : Tidak ada nyeri tekan (-)
Fungsi Pendengaran : baik
Kebersihan : Selama sakit dibersihkan setiap pagi
4) Hidung
Kesimetrisan : Simetris
Sekret : Tidak ada sekret (-)
Bengkak : Tidak ada nya pembengkakan (-)
Benjolan : Tidak ada nya benjolan (-)
Lesi : Tidak ada nya lesi (-)
Nyeri tekanan : Tidak ada nyeri tekan (-)
Fungsi Penciuman : Mencium saat ada aroma
Kebersihan : Bersih.
5) Mulut
a) Bibir
Kesimetrisan : Simetris
Tekstur : Kering
Sekret : Tidak Ada sekret (-)
Bengkak : Tidak ada pembengkakan (-)
Benjolan : Tidak benjolan (-)
Lesi : Tidak terdapat lesi (-)
Nyeri tekanan : Tidak ada nyeri tekan (-)
Kebersihan : Kurang dan mukosa bibir terlihat kering
b) Lidah
Fungsi Pengecapan : Baik
Tekstur : Lembut
Kebersihan : Bersih
6) Leher
Bentuk : Simetris
Thyroid : Tidak ada pembengkakan thyroid (-)
 Bengkak : Tidak ada pembengkakan (-)
Benjolan : Tidak ada benjolan (-)
Lesi : Tidak ada lesi (-)
Nyeri tekanan : Tidak terdapat nyeri tekan (-)
Kebersihan : Bersih tidak ada luka pada leher

7) Dada
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit sama dengan sekitar
nya.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara normal (sonor)
Auskultasi : Vesikuler

Wheezing (-) Rhonky (-)

Ortopnea (-) Stridor (-)

8) Jantung
Inspeksi : Tidak ada edema, lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi redup
Auskultasi : S1 & S2 tunggal (lup.dup)
9) Abdomen
Inspeksi : Terdapat luka bekas post SC tertutup kassa.
Auskultasi : Peristaltik usus 11x/menit
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
Palpasi : ada nyeri tekan (+)

10) Ekstremitas Atas

Warna : Coklat
Bengkak : Tidak ada pembengkakan
Benjolan : Tidak terdapat benjolan
 Lesi : Tidak terdapat lesi
Nyeri tekanan : Tidak ada nyeri tekan pada bagian tangan
kanan dan kiri
Kebersihan : Bersih
Ekstremitas Bawah
Warna : Coklat
Bengkak : ada pembengkakan(+)
Benjolan : Tidak ada benjolan (-)
Lesi : Terdapat lesi dan kemerahan
Nyeri tekanan : Tidak ada nyeri tekan pada bagian kaki kanan
dan kiri (-)
Kebersihan : Bersih
Skala otot

4 4

3 3

c. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi

a. Makan
Frekuensi 3x sehari
3x sehari
Porsi cara Seporsi habis
Seporsi habis
b. Minum Kurang lebih 2 liter
Kurang lebih 2 liter
Frekuensi

2 Pola Eliminasi
 a. BAB Tidak ada BAB
Frekuensi
1x sehari
Waktu
Tidak menentu
Konsistensi
Lembek
Warna bau
Kuning kecoklatan, bau
(+)

Keluhan Tidak ada

b. BAK Sering 3-4x sehari

Frekuensi Kuning, bau khas urine
3-5x sehari
Warna bau Tidak ada
Kuning, bau khas urine
Keluhan
Tidak ada

3 Pola istirahat tidur

a. Malam 8 jam 8 jam

b. Siang
3 jam

4 Personal hygene

Mandi 2x sehari Selama sakit diseka

sekali sehari setiap
Gososk gigi 2x sehari pagi
Ganti pakaian 2x sehari

d. Data Psikologis, Sosial Dan Spiritual

1) Data Psikologis
Pasien terlihat merespon jika ada rangsangan suara dan pasien nampak
terbaring ditempar tidur dengan lemah
2) Data Sosial
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa beraktivitas seperti
biasanya di rumah dan merawat anak-anaknya
3) Data Spiritual
pasien memiliki kepercayaan tehadap ada nya Tuhan dan pasien selalu
berdoa agar pasien cepat sembuh
 1) Therapi :
IUFD : RL drip oxy 2 amp 20 tpm
IUFD Nicardipine 1,05 cc/jam
Inj. Ketorolac 3x30 mg
Inj. Cefazoline 2x1 gr
Po. PCT 4x1 gr
Po. Metildopin 3x500 mg

B. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem

1. DS : pasien mengatakan nyeri Agen Pencedera Nyeri Akut

pada luka bekas post Sc Fisik
P:nyeri luka jahitan muncul
ketika bergerak
Q: seperti disayat-sayat
R: abdomen
S: skala nyeri 4 (1-10)
T: timbul saat bergerak

DO :

- Pasien tampak meringis

- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak lemah

R = 18 x/menit
TD= 158/98 MmHg
N = 72 x/menit

2 DS : pasien mengatakan nyeri

saat bergerak Nyeri Gangguan Mobilitas Fisik

Pasien mengatakan cemas saat

 bergerak
DO : Pasien nampak lemah
Gerakan pasien terbatas
Skala otot
Ektremitas atas 4
Ekstremitas bawah 3

3. DS : Pasien mengatakan pusing

DO : Peningkatan Perfusi perifer tidak

- Pasien tampak lemah tekanan darah efektif

- Kaki klien tampak oedem

- Turgor kulit >2 detik
- CRT >2 detiki

TD= 158/98 MmHg

N = 72 x/menit

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri
3. perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah

D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
pencedera fisik Asuhan Keperawatan Observasi
1 x 8 jam nyeri akut 1. Identifikasi lokasi,
menurun karakteristik, durasi,
Dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun (5) 2. Idenfitikasi respon nyeri
 2. Meringis menururn non verbal
(5) 3. Identifikasi faktor yang
3. Gelisah menurun memperberat dan
(5) memperingan nyeri
Terapeutik
1. Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi
fisik b.d nyeri Asuhan Keperawatan Observasi
1 x 8 jam mobilitas 1. Identifikasi adanya nyeri
fisik meningkat atau keluhan fisik
Dengan kriteria hasil: lainnya
1. Nyeri menurun Terapeutik
(5) 1. Libatkan keluarga untuk
2. Kecemasan membantu pasien dalam
menurun (5) meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
2. Ajarkan mobilisasi
 sederhana yang harus
dilakukan
3. perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi
efektif b.d peningkatan Asuhan Keperawatan Observasi
tekanan darah 1 x 8 jam perfusi
1. Periksa sirkulasi perifer
miokard meningkat
(mis: nadi, edema, ,
dengan
suhu)
Kriteri Hasil :
2. Monitor nyeri, atau
- Tekanan darah bengkak pada
sistolik ekstremitas
membaik (4)
Terapeutik
- Tekanan darah
1. Lakukan perawatan kaki
diastolik
dan kuku
membaik (4)
Edukasi
- Pusing
menurun (4) 1. Anjurkan menggunakan
obat penurun tekanan
darah, jika perlu

2. Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat

E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut b.d Manajemen Nyeri S: pasien mengatakan
agen pencedeera Observasi nyeri pada luka bekas
fisik 1. Mengidentifikasi lokasi, post Sc
 karakteristik, durasi, P:nyeri luka jahitan
frekuensi, kualitas, muncul ketika bergerak
intensitas nyeri Q: seperti disayat-sayat
2. Mengidenfitikasi respon R: abdomen
nyeri non verbal S: skala nyeri 4 (1-10)
3. Mengidentifikasi faktor T: timbul saat bergerak
yang memperberat dan
memperingan nyeri O:
Terapeutik
- Pasien tampak
4. Memberikan Teknik
meringis
nonfarmakologis untuk
- Pasien tampak gelisah
mengurangi nyeri
- Pasien tampak lemah
5. Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa A:
nyeri Masalah nyeri akut
6. Memfasilitasi istirahat dan belum teratasi
tidur P:
Edukasi - Intervensi di
1. Menjelaskan strategi lanjutkan
meredakan nyeri Observasi
Kolaborasi 1. Identifikasi lokasi,
Kolaborasi pemberian karakteristik, durasi,
analgetik frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Idenfitikasi respon
nyeri non verbal
3. Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
Terapeutik
1. Berikan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
 nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
3. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
2 Gangguan Dukungan Mobilisasi S: pasien mengatakan
mobilitas fisik Observasi nyeri saat bergerak
b.d nyeri 2. Mengidentifikasi adanya Pasien mengatakan
nyeri atau keluhan fisik cemas saat bergerak
lainnya O : Pasien nampak lemah
Terapeutik Gerakan pasien terbatas
2. Melibatkan keluarga untuk A:
membantu pasien dalam Masalah gangguan
meningkatkan pergerakan mobilitas fisik belum
Edukasi teratasi
1. Menganjurkan melakukan P:
mobilisasi dini - Intervensi di
2. Mengajarkan mobilisasi lanjutkan
sederhana yang harus Observasi
dilakukan 3. Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan
fisik lainnya
Terapeutik
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
 pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
3. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan

3 perfusi perifer Observasi S: Pasien mengatakan

tidak efektif b.d 1. Memeriksa sirkulasi perifer pusing
peningkatan (mis: nadi, edema, suhu,) O:
tekanan darah 2. Megidentifikasi faktor - Pasien tampak lemah
risiko gangguan sirkulasi - Kaki klien tampak
(mis: hipertensi,) oedem
3. Memonitor nyeri, atau
A:
bengkak pada ekstremitas
Masalah gangguan
Terapeutik
perfusi perifer tidak
Melakukan perawatan kaki dan
efektif belum teratasi
kuku
P: Intervensi dilanjutkan
Edukasi
Observasi
1. Menganjurkan
menggunakan obat penurun 1. Periksa sirkulasi
tekanan darah, jika perlu perifer (mis: nadi,

2. Menganjurkan melakukan edema, , suhu)

perawatan kulit yang tepat 2. Monitor nyeri, atau

bengkak pada
ekstremitas

Terapeutik

2. Lakukan perawatan
kaki dan kuku

Edukasi
 3. Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah, jika perlu

4. Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat

a. Tanda-tanda Vital (Observasi per jam, tanggal : 15 Februari 2023)

Jam GCS TD HR SaO2 RR S
13.00 E4 V5 M6 158/98 72x/menit 100% 18x/ 36,5oC
menit
14.00 E4 V5 M6 145/94 66x/menit 100% 15x/ 36,4oC
menit
15.00 E4 V5 M6 166/115 68x/menit 100% 16x/ 36,5oC
menit
16.00 E4 V5 M6 167/105 75x/menit 100% 15x/ 36,3oC
menit