ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA DM

DENGAN HIPERGLIKEMIA DI RUANG TULIP
RSU UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Disusun Oleh:
Neli Safitri
NIM: 1114901230405

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN
2024
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA DM
DENGAN HIPERGLIKEMIA DI RUANG TULIP
RSU UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Oleh:
Neli Safitri
NIM: 1114901230405

Malang, Maret 2024

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA DM
DENGAN HIPERGLIKEMIA DI RUANG TULIP
RSU UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

A. PENGKAJIAN
Pengumpulan data
Hari/Tgl Pengkajian : Jum’at, 29 Februari 2024
a. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 54 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
No. RM : 162****
Awal MRS : 29 maret 2024
Diagnosa medis : DM
Alamat : Jl. Bendungan Darman
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. P
Umur : 34 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan :-
 Suku bangsa : Jawa
Hubungan dg klien : Anak
Alamat : Jl. Bendungan Darman
b. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan pusing, mual muntah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pasien memiliki penyakit DM. pasien
mengatakan pusing dan mual muntah
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM dan Hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga pasien memiliki riwayat penyakit DM
dan hipertensi.
c. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Penampilan : Tampak lemas
GCS : E: 4 V: 5 M:6
Tanda-tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
:N : 100 x/m
: RR : 20 x/m
:T : 36,50C
1. Kepala
Bentuk : Simetris
Keadaan : Pertumbuhan rambut rata, rambut tampak
kering dan warna rambut hitam.
Nyeri tekan : tidak ditemukan adanya nyeri tekan
Benjolan : tidak adanya benjolan
Kebersihan : Bersih
2. Mata
Kesimetrisan : Simetris
 Konjunctiva : anemis
Secret : tidak adanya secret
Bengkak : tidak terlihat adanya bengkak
Benjolan : tidak nampak adanya benjolan
Lesi : tidak ada luka
Nyeri tekan : tidak adanya nyeri
Fungsi penglihatan : baik, tidak ada rabun
Kebersihan : lumayan bersih
3. Telinga
Kesimetrisan : Simetris
Secret : tidak adanya secret
Bengkak : tidak terlihat adanya bengkak
Benjolan : tidak nampak adanya benjolan
Lesi : tidak ada luka
Nyeri tekan : tidak adanya nyeri
Fungsi pendengaran : Mendengar saat ada suara
Kebersihan : Bersih
4. Hidung
Kesimetrisan : Simetris
Secret : tidak adanya secret
Bengkak : tidak terlihat adanya bengkak
Benjolan : tidak nampak adanya benjolan
Lesi : tidak ada luka
Nyeri tekan : tidak adanya nyeri
Fungsi penciuman : Mencium saat ada aroma
Kebersihan : Bersih
5. Mulut/Bibir
Kesimetrisan : Simetris
Mukosa : kering dan pucat
Secret : tidak adanya secret
Bengkak : tidak terlihat adanya bengkak
 Benjolan : tidak nampak adanya benjolan
Lesi : tidak ada luka
Nyeri tekan : tidak adanya nyeri
Kebersihan : Bersih
6. Leher
Bentuk : Simetris
Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Secret : tidak adanya secret
Bengkak : tidak terlihat adanya bengkak
Benjolan : tidak nampak adanya benjolan
Lesi : tidak ada luka
Nyeri tekan : tidak adanya nyeri
Kebersihan : Bersih
7. Dada
Frekuensi nafas : 20x/m
Bengkak : tidak terlihat adanya bengkak
Benjolan : tidak nampak adanya benjolan
Lesi : tidak ada luka
Nyeri tekan : tidak adanya nyeri
Kebersihan : Bersih

8. Abdomen
Bentuk : Simetris
Lesi : tidak ada lesi
Kebersihan : Bersih
Gastrointestinal : tidak ada kelainan
Bising usus : tidak ada kelainan
Kebersihan : Bersih
9. Ekstermitas
Bentuk : Simetris
Bengkak : Tidak ada bengkak
 Benjolan : Tidak ada benjolan
Lesi : Tidak ada lesi
Kebersihan : Bersih
Skala Otot : 5 5
5 5
d. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Pola kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, sayur, dan Nasi, sayur, dan
lauk lauk (tim DM,RG)
Porsi cara 1 porsi habis 1 porsi tidak habis
hanya makan 4
sendok saja

Keluhan Tidak Ada Tidak ada

b. Minum
Frekuensi 8-9 gelas/hari + 8-9 gelas/hari
Jenis cara Air putih Air putih
Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan
keluhan
2 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari Blm ada BAB
Konsistensi Lembek -
Warna bau Kecoklatan -
Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan
keluhan
 b. BAK 7x sehari
Frekuensi Cair 5-6x sehari
Konsistensi Kuning Cair
Warna bau keputihan Kuning
Tidak ada
Keluhan keluhan Tidak ada keluhan

3 Pola Istirahat Tidur

b. Malam 7 – 8 jam Sekitar 6-7 jam
b. Siang Pasien tidak Pasien tidur siang
pernah tidur sekitar 1 jam
4 Personal Hygene
Mandi 2x sehari 1x sehari
Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Keluhan

e. Data Psikologis, Social Dan Spiritual

1. Data psikologis
Emosi pasien stabil.
2. Data social
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa beraktivitas dan
berkumpul dengan orang sekitar seperti biasanya.
3. Data spiritual
Pasien sering mengikuti kegiatan agama di sekitaran lingkungannya
pasien senantiasa berdoa agar cepat sembuh
f. Terapi Pengobatan
No Obat Dosis Rute
.
1. Infus RL 20 tpm Infus
2. omeprazole 2x40 mg Inj
3. Ondan 3x4 mg Inj
4. Dipenhudramin 3x4 am Inj
5. Lantus 0.0-14 iusc Inj
6. Lazostin 2x4 mg Po
7. Lapibal 2x1 tap Po

g. Data Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan
HBA1C 11.3 %
Glukosa 2jpp (POCT) 201 mg/dl
Gula darah puasa (GDP) 209 mg/dl
Asam urat 6.4 mg/dl
Kolestrol total 209 mg/dl
Trigliserida 172 mg/dl
HDL- Cholestrol 49 mg/dl
LD 146 mg/dl
Warna urin Kuning
Kekeruhan Agak keruh
Darah Negative
Bilirubin Negative
Urobilinogen 3.2^umol/L umol/L
Keton Negative
Glukosa 3+
Protein 2+
Nitrit Negative
 Leukosit 1+
pH 6.0
Berat jenis 1.020
Eritrosit (40x) 1-2
Leukosit (40x) 10-15 LPB
Epitel (10x) 1+e Ep.Gepeng LPK
Silinder (10x) 1+ S.Granuler LPK
Kristal (40x) Negative LPB
Bakteri (40x) 1+ kokus LPB
Lain-lain Negative
h. Analisa Data
No Data / Symtom Etiologi Problem
1 DS: Agen pencedera Nyeri akut
- Pasien mengatakan fisiologis
sakit kepala (pusing
berputar)
- Pasien mengatakan
jika bangun dari
tdur merasa pusing
- P: Kepala
Q: Seperti di tusuk-
tusuk
R: Pusing di
rasakan pada
bagiaan belakang
S: Skala 4
T: Pusing hilang
timbul timbul ketika
bergerak
DO:
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
memijit kepala
sesekali
- Tanda-tanda Vital
TD: 120/80 mmHg
N : 100 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,50C
2
SPO : 98%
2 DS: Gangguan Nausea
- Pasien mengatakan biokimia
merasa ingin
muntah
- Pasien mengatakan
nafsu makan
berkurang dari
sebelum sakit
- Pasien mengatakan
jika makan rasa
ingin muntah
- Pasien mengarakan
mulut terasa pahit
DO:
- Tampak pucat dan
lemas
- Pasien tampak tidak
menghabiskan porsi
makan
 i. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi
2. Nausea berhubungan dengan gangguan biokimia

j. Intervensi Keperawatan
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kreteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
dengan agen pencedera keperawatan 1x 6
jam Observasi:
fisiologi diharapkan nyeri menurun - Identifikasi lokasi,
dengan durasi, karakteristik,
Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas,
- Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
- Meringis berkurang - Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yg
memperberat nyeri
Terapautik:
- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri

Edukasi
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi:
- Pemberian analgetic
bila perlu

2 Nausea berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen mual

dengan gangguan keperawatan selama 1x 6
biokimia jam maka tingkat nausea Observasi
menurun. - Identifikasi
Dengan kreteria hasil: pengalaman mual
- Nafsu makan - Identifikasi dampak
meningkat mual
- Keluhan mual menurun - Identifikasi faktor
- Perasaan ingin muntah mual
menurun - Monitor mual
- Pucat menurun Terapeutik
- Kendalikan faktor
lingkungan penyebab
mual
Edukasi
- Anjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
- Ajarkan teknit
nonfarmakologis
untuk mengatasi mual
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Jum’at, 29 Februari 2024

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut Observasi: S:

berhubungan Jam 10.00 Jam 12.30
dengan agen - Mengidentifikasi lokasi - Pasien mengatakan
pencedera (kepala), durasi (1-2 masih merasa pusing
fisiologis menit), karakteristik namun sudah mulai
(seperti di tusuk), berkurang
frekuensi (hilang timbul), - Pasien mengatakan nyeri
kualitas (berat), pada bagian kepala
intensitas nyeri (skala 4) belakang
- Mengidentifikasi skala O:
nyeri (sekala nyeri 4) - Pasien tampak masih
- Mengidentifikasi faktor meringis
yg memperberat nyeri - Pasien tampak masih
(ketika bergerak atau memegang kepala
beraktivitas) sesekali
Terapautik: - Pasien tampak masih
Jam 10.15 pucat
- Memberikan teknik - Tanda-tanda Vital
nonfarmakologis untuk TD: 120/90 mmHg
N : 89 x/m
mengurangi rasa nyeri
RR : 20 x/m
(nafas dalam) T : 36,50C
SPO2 : 95%
Edukasi
GD : 186
Jam 10.15 A:
- Menjelaskan Strategi - Masalah teratasi
meredakan nyeri sebagian
(menjelaskan teknik P:
nafas dalam dan - Intervensi di lanjutkan
 memncari posisi
nyaman)
Kolaborasi:
08.00
- Memberi analgetic
2 Nausea Memanajemen mual S:
berhubungan 10.00 - Pasien mengatakan
dengan gangguan Observasi masih merasa mual
biokimia - Mengidentifikasi - Pasien mengatakan jika
pengalaman mual makan masih terasa
- Mengidentifikasi dampak pahit
mual - Pasien mengatakan
- Mengidentifikasi faktor sudah tidak ada muntah
mual hanya mual saja
- Memonitor mual O:
Terapeutik - Pasien tampak pucat
10.15 - Pasien tampak tidak
- Mengendalikan faktor menhabiskan porsi
lingkungan penyebab mual makan
Edukasi A:
10.15
- Masalah teratasi
- Menganjurkan istirahat dan
sebagian
tidur yang cukup
P:
- Mengajarkan teknit
nonfarmakologis untuk - Intervensi dilanjutkan
mengatasi mual
Kolaborasi
08.00
- Berkolaborasi pemberian
antiemetik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Sabtu, 01 Maret 2024

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut Observasi: S:

berhubungan Jam 15.00 Jam 20.00
dengan agen - Mengidentifikasi lokasi - Pasien mengatakan
pencedera (kepala), durasi (1 sudah jarang merasakan
fisiologis menit), karakteristik pusing lagi hanya
(seperti ditusuk-tusuk), sesekali saja
frekuensi (jarang), - Pasien mengatakan nyeri
kualitas (ringan), pada bagian kepala
intensitas nyeri (skala 2) sudah tidak ada
- Mengidentifikasi skala O:
nyeri (sekala nyeri 2) - Pasien tampak sudah
- Mengidentifikasi faktor tidak meringis lagi
yg memperberat nyeri - Pasien tampak tidak
(ketika bergerak) pucat lagi
Terapautik: - Pasien tampak
Jam 15.15 menghabiskan porsi
- Memerikan teknik makan
nonfarmakologis untuk - Tanda-tanda Vital
mengurangi rasa nyeri TD: 120/90 mmHg
N : 90 x/m
(nafas dalam)
RR : 20 x/m
Edukasi T : 36,60C
SPO2 : 97%
Jam 15.15
GD: 173
- Menjelaskan Strategi A:
meredakan nyeri - Masalah teratasi
(menjelaskan teknik sebagian
nafas dalam dan P:
memncari posisi - Intervensi di lanjutkan
 nyaman)
Kolaborasi:
Jam 16.00
- Memberi analgetic
2 Nausea Memanajemen mual S:
berhubungan Jam 17.00 Jam 20.00
dengan gangguan Observasi
- Pasien mengatakan
biokimia - Mengidentifikasi
masih merasa mual
pengalaman mual
sesekali saja
- Mengidentifikasi dampak
- Pasien mengatakan jika
mual
makan masih terasa
- Mengidentifikasi faktor
pahit
mual
- Pasien mengatakan
- Memonitor mual
sudah tidak ada muntah
Terapeutik
hanya mual saja
Jam 17.15
O:
- Mengendalikan faktor
- Pasien tampak sudah
lingkungan penyebab mual
tidak pucat
Edukasi
A:
Jam 17.15
- Menganjurkan istirahat dan - Masalah teratasi
tidur yang cukup sebagian
- Mengajarkan teknit P :
nonfarmakologis untuk - Intervensi dilanjutkan
mengatasi mual
Kolaborasi
Jam 16.00
- Berkolaborasi pemberian
antiemetik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Senin, 04 Maret 2024

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut Observasi: S:

berhubungan Jam 15.00 Jam 20.00
dengan agen - Mengidentifikasi lokasi, - Pasien mengatakan
pencedera durasi, karakteristik, sudah tidak ada pusing
fisiologis frekuensi, kualitas, lagi
intensitas nyeri O:
- Mengidentifikasi skala - Pasien tampak tidak
nyeri pucat lagi
- Mengidentifikasi faktor - Tanda-tanda Vital
yg memperberat nyeri TD: 120/80 mmHg
N : 89x/m
Terapautik:
RR : 20 x/m
0
Jam 15.15 T : 36,6 C
SPO2 : 96%
- Memerikan teknik
GD: 154
nonfarmakologis untuk A:
mengurangi rasa nyeri - Masalah teratasi pasien
Edukasi rencana pulang jika
Jam 15.15 tidak ada keluhan
- Menjelaskan Strategi P:
meredakan nyeri - Intervensi di hentikan
Kolaborasi:
16.00
- Memberi analgetic
2 Nausea Memanajemen mual S:
berhubungan Jam 15.00 Jam 20.00
dengan gangguan Observasi
- Pasien mengatakan
biokimia - Mengidentifikasi
tidak ada merasa mual
pengalaman mual
- Mengidentifikasi dampak lagi
mual - Pasien mengatakan jika
- Mengidentifikasi faktor makan sudah tidak
mual merasa pahit
- Memonitor mual - Pasien mengatakan
Terapeutik sudah tidak ada mual
Jam 15.20 muntah
- Mengendalikan faktor O:
lingkungan penyebab mual - Pasien tampak sudah
Edukasi tidak pucat
Jam 16.00 A:
- Menganjurkan istirahat dan - Masalah teratasi pasien
tidur yang cukup rencana pulang jika
- Mengajarkan teknit tidak ada keluhan
nonfarmakologis untuk P :
mengatasi mual
- Intervensi dihentikan
Kolaborasi
Jam 16.00
- Berkolaborasi pemberian
antiemetik
 LEMBAR KONSULTASI

NAMA : Helda Aprilia

NIM : 11141901230402

NO HARI/TANGGAL KETERANGAN PARAF

 LEMBAR KONSULTASI

NAMA : Neli Safitri

NIM : 11141901230405

NO HARI/TANGGAL KETERANGAN PARAF