ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 30-08-2018

Tanggal pengkajian : 03-09-2018
Ruangan : Camar 06
Diagnosa medis : Efusi Pleura
No.Rekam medik : 247243

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama :Nn.”M”
Umur :16 tahun
Jenis kelamin :Perempuan
Pendidikan :Siswi SMK
Agama :Islam
Suku :Makassar
Pekerjaan :Pelajar
Alamat :Asabri/ Bukit Baruga Antang
II. IDENTITAS PENANGGUNG
Nama :Ny. “I”
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien : Ibu kandung
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
a. Keluhan utama : Sesak Nafas
b. Riwayat keluhan utama
1) Penyebab/Faktor pencetus : infeksi
2) Sifat keluhan : Hilang Timbul
3) Lokasi dan penyebaran : Bagian Dada
4) Mulai dan lamanya keluhan : 2 hari sebelum dibawa keRS
5) Hal yang meringankan Berbaring posisi fowler
6) Hal yang memperberat : Bergerak
IV. RIWAYAT KELUHAN MASA LALU
1) Penyakit atau keluhan yang sering dialami : Maag Akut
2) Pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya : Tidak pernah
3) Pernah mengalami pembedahan : Tidak Pernah
4) Riwayat alergi : Tidak Ada
 V. Genogram 3 Generasi

X X X X

? ? ? ?
? ? ? ? ?

47 40

18 16 4

Keterangan:
: Perempuan
: Laki-laki
: Garis hubungan
: Garis keturunan

----: Garis serumah

?: Umur tidak diketahui
X : Meninggal

////: pasien
G1 : Kakek dan nenek meninggal karena faktor usia
G2 : Ayah dan ibu pasien masih hidup
G3 : Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara dan pasien tinggal bersama
ayah dan ibunya.
 PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
1. Tingkat Kesadaran : Composmentis
2. TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 87 x/i
S : 38oC
P :28x/i

3. Kepala dan rambut

Inspeksi :Warna rambut hitam dan bentuk
kepala mesochepalus
Rambut nampak tidak bersih
Distribusi rambut merata
Kulit wajah pucat
Palpasi : Tekstur rambut kasar
Tidak ada nyeri tekan pada kepala

4. Mata/penglihatan
Inspeksi : Mata pasien nampak cekung
Kelopak mata terbuka dan tertutup
sempurana
Tidak ada strabismus
Alis mata tidak ada dermatitis
seborea
Konjungtiva anemis
Palpasi : Tidak ada nyeri pada kelopak mata

5. Hidung
Inspeksi : Hidung luar lurus
 Mukosa nasal kemerahan
Septum nasal tidak ada perforasi
Palpasi : Hidung tidak ada pembengkakan

6. Telinga
Inspeksi :Aurikula tidak ada kista dermoid
Tidak ada perforasi pada gendang
telinga
Palpasi :Tragus tidak ada nyeri tekan
Aurikula tidak ada benjolan

7. Mulut dan faring

Inspeksi :Bibir pucat, mukosa oral tidak ada
luka
Gusi tidak ada gingivitis
Jumlah gigi 32 buah
Selaput lidah putih
Dasar mulut tidak ada benjolan
Palatum tidak ada nyeri
Palpasi :Mukosa oral tidak ada nyeri tekan
Tidak ada benjolan

8. Leher
Inspeksi :Tidak ada jaringan parut pada leher
Tidak ada deviasi trakea
Tidak ada pembesaran pada kelenjar
tiroid
Auskultasi :Arteri karotis ada bruit
Kelenjar tiroid ada bruit
9. Thoraks
Inspeksi :Bentuk dada simetris kiri dan kanan
Frekuensi pernapasan 28x/i
Palpasi :Ada nyeri pada dada
Tidak ada fraktur iga
Perkusi :Pekak pada thoraks
Auskultasi :Bunyi napas krakles halus

10. Abdomen
Inspeksi :Tidak ada massa / benjolan
Tidak ada jaringan parut
Umbilicus tidak ada inflamasi
Kesimetrisan pinggang
Gelombang peristaltic normal
Auskultasi :Bising usus normal tidak ada bruit
Perkusi :Abdomen tidak ada nyeri timpani
Palpasi :Tidak kaku pada dinding abdomen

11. Ekstermitas
Inspeksi : Bahu simetris kiri dan kanan
Rentang gerak siku dan lutut
normal
Pergelangan tangan dan kaki tidak
ada dislokasi
Palpasi :Tidak ada peradangan pada tangan
dan kaki
Tidak ada parut pada pinggul
Tidak ada nyeri tekan pada siku dan
lutut
Tidak ada benjolan pada bahu
Pinggul tidak ada nyeri
 POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
Jenis Kegiatan Sebelum sakit Sesudah sakit
Nutrisi :
1. Pola makan Nasi, sayur dan lauk Bubur dan lauk
2. Frekuensi 3x sehari 2x sehari
3. Jumlah 1 piring 1-piring (porsi makan
tidak dihabiskan)
4. Nafsu makan Baik Menurun
Cairan :
1. Frekuensi 6-7 gelas sehari 4-5 x sehari dan
1000ml RL
2. Cara pemberian Oral Oral dan infus
3. Jenis Air putih Air putih dan RL
Kebersihan :
1. mandi 2x sehari Tidak pernah
2. gosok gigi 3x sehari 1 x sehari
3. Shampo 3 x seminggu Tidak pernah
Aktivitas :
1. berjalan Sendiri Dibantu
2. mengambil sesuatu Sendiri Dibantu
Eliminasi :
BAB
1. frekuensi 2-3 x sehari 1-2 x sehari

2. konsistensi Padat Padat

BAK
1. frekuensi 4-5 x sehari 3-4 x sehari

2. bau Normal Normal

Istirahat Tidur
1. tidur siang 13.00-15.00 13.00-14.00
2. tidur malam 22.00-05.00 22.00-04.00
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Efusi Pleura
B. Pemeriksaan Penunjang / Penunjang Medis
1. Hasil Laboratorium (02-09-2018)
PARAMETE RESULT UNIT REF.RANGE
R
WBC 9,23 10^3/Ul 4,00-10,00
RBC 4,99 10^6/ul 3,50-5,00
HGB 12,6 g/dl 11,0-15,0
HTC 42,6 % 37,0-48,0
MCV 85,3 Fl 80,0-100,0
MCH 25,2 Pg 27,0-34,0
MCHC 29,5 g/dl 32,0-36,0
DW-CV 14,3 % 11,0-16,0
DW-SD 46,0 Fl 35,0-56,0
PLT 356 10^3/ul 150-400
MPV 7,3 Fl 6,5-12,0
P-LCR 11,3 % 11,0-45,0

2. Penatalaksanaan dan Terapi

N NAMA OBAT DOSIS
O
1 Santogesik 2ml
2 Ketorolac 30mg/ml
3 O2 ( Nasal Kanul) 3L/m
 KLASIFIKASI DATA
Nama Klien : Nn.M Dx.Medik : Efusi Pleura
Umur : 16 Tahun Ruangan : Camar 06
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal : 03-09-2018
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
DX.I
1. Pasien mengatakan sesak napas. 1. Pasien nampak lemah
2. Nampak terpasang O2
DX.II
1. Pasien mengatakan nyeri saat 1. Pasien nampak meringis
bergerak 2. Ku. Lemah
2. Pasien mengatakan tidak bisa 3. Nampak terpasang Chast tube
melakukan aktivitas secara aktif. dibagian dada sebelah kiri
P : Nyeri dada disebabkan karena
infeksi.
Q : Tajam
R : Dada
S : Skala 5
T : 2 hari sebelum dibawa ke RS
DX.III
1. Pasien mengatakan mual muntah 1. Pasien nampak mual
2. Pasien mengatakan malas makan 2. Ku.Lemah
3. Nampak porsi makan tidak
dihabiskan
Tanda-Tanda Vital :
a. TD : 110/80 mmHg
b. N : 87 x/i
c. S : 38oC
d. P : 28 x/i
 ANALISA DATA

Nama Klien : Nn.”M” DX MediK : Efusi Pleura

Umur : 16 Tahun Ruangan : Camar
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal : 03/09/2018
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DX I Peningkatan tekanan
DS: kapiler sistematik/
- Pasien mengatakan sesak pilmonal
napas.
DO: Ganguan tekanan
Gangguan
- Ku. Lemah kapiler hidrostatik
kebutuhan
- Nampak terpasang O2 dan koloid osmotic
oksigenasi
intrapleura

Transudat

Penumpukan cairan
pada rongga pleura

Ekspansi paru
menurun

Sesak napas

Pola nafas tidak

efektif
2 DX II Peningkatan tekanan
DS : kapiler sistematik/
- Pasien mengatakan nyeri pulmonal
saat bergerak
- Pasien mengatakan tidak Ganguan tekanan
bisa melakukan aktifitas kapiler hidrostatik
seacara aktif dan koloid osmotic
intrapleura
DO :
- Pasien nampak meringis Transudat
Gangguan
- Ku. Lemah
kebutuhan aman
- Nampak terpasang (Chest
dan nyaman
tube) dibagian dada Penumpukan cairan

sebelah kiri pada rongga pleura

Ekspansi paru

Sesak nafas

Insufiensi Oksigenasi

Suplai O2 menurun

Gangguan rasa
nyaman
3 DX III Peradangan pleura
DS:
- Pasien mengatakan mual
muntah Permeable membrane

- Pasien mengatakan malas kapiler meningkat

makan
DO:
Cairan protein dari
1. Pasien nampak mual
getah bening masuk
2. Ku.Lemah
ke rongga pleura
3. Nampak porsi makan
tidak dihabiskan

Konsentrasi protein
Gangguan
cairan pleura
kebutuhan nutrisi
meningkat

Eksudat

Penumpukan cairan
rongga pleura

Penekanan abdomen

Anoreksia

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
 kebutuhan tubuh

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
DX I Agar kebutuhan 1. Observasi TTV
- Ketidak efektifan pola oksigenasi dapat terpenuhi 2. Terapi relaksasi
nafas b.d penurunan denghan kriteria hasil : 3. Beri O2 melalui nasal
ekspansi paru terhadap - Pasien tidak sesak kanula
penumpukan cairan lagi 4. Kaji frekuensi
dalam roggga pleura. - Menunjukan jalan pernafasan
Ditandai dengan : nafas yang paten 5. Kaloborasi dengan
DS: ( Klien tidak merasa dokter dalam
- Pasien mengatakan tercekik, irama nafas, pemberian obat
sesak napas. frekuensi pernafasan
DO: dalam rentang
- Ku. Lemah normal, Tidak ada
- Nampak terpasang O2 suara nafas Abnormal
DX II Agar kebutuhan aman & 1. Kaji keluhan nyeri
- Gangguan rasa nyaman nyaman dapat terpenuhi 2. Observasi TTV
b.d batuk yang menetap dengan kriteria : 3. Evaluasi pengalaman
dan sesak nafas serta - Menyatakan rasa nyeri masa lampau
perubahan suasana nyaman setelah nyeri 4. Kaloborasikan dengan
lingkungan. berkurang dokter jika ada
Ditandai dengan : - Mampu mengenali keluhan dan tindakan
DS : nyeri (skala nyeri, nyeri tidak teratasi
- Pasien mengatakan intensitas, frekuensi
nyeri saat bergerak dan tanda nyeri)
- Pasien mengatakan
tidak bisa melakukan
aktifitas seacara aktif

DO :
- Pasien nampak
meringis
- Ku. Lemah
- Nampak terpasnag
(Chest tube) dibagian
dada sebelah kiri

DX III Agar kebutuhan nutrisi 1. Kaji kebutuhan nutrisi

- Ketidak Seimbangan dapat terpenuhi dengan pasien
Nutrisi kurang dari kriteria : 2. Anjurkan pasien
kebutuhan tubuh b.d -Adanya peningkatan berat makan sedikit namun
peningkatan badan sesui dengan sering
metabolisme tubuh, tujuan 3. Beri informasi tentang
penurununan nafsu -Berat badan ideal sesui pentingnya nutrisi
makan akibat sesak dengan tinggi badan 4. Kaloborasi dengan
nafas sekunder terhadap -Mampu mengidentifikasi tim medis dalam
 penekanan sturuktur kebtuhan nutrisi pemberian obat
abdomen Ditandai Tidak ada tanda-tanda 5. Observasi TTV
dengan : Malnutrisi.
DS:
- Pasien mengatakan
mual muntah
- Pasien mengatakan
malas makan
DO:
- Pasien nampak mual
- Ku.Lemah
- Nampak porsi makan
tidak dihabiskan
4 Senin 03, II 15.43 1. Mengkaji keluhan nyeri S : Pasien mengatakan nyeri dibagian dada
September H: skala nyeri 5 sebelah kiri
2018 2. Mengobservasi TTV O : - Ku. Lemah
H : TD : 110/80 mmHg - Pasien nampak meringis
S : 380 C A : Masalah belum teratasi
N : 88 x/i P: Lanjutkan intervensi
P : 28x/i 1. Kaji keluhan nyeri
3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa 2. Observasi TTV
lampau 3. Evaluasi pengalaman nyeri masa
H: Tidak ada nyeri sebelumnya lampau
4. Kaloborasikan dengan dokter jika ada 4. Kaloborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak keluhan dan tindakan nyeri tidak
teratasi teratasi
H: pasien memahaminya
5 Selasa 04, II 15.20

Sepetember 1. Mengkaji keluhan nyeri S: Pasien mengatakan nyeri dibagian dada

2018 H: skala nyeri 5 sebelah kiri
2. Mengobservasi TTV O: - Ku. Lemah
H: - Pasien nampak meringis
TD : 120/80 mmHg A: Masalah belum teratasi
 S : 37,20 C P: Lanjutkan Intervensi
N : 80 x/i 1. Kaji keluhan nyeri
P : 27x/i 2. Observasi TTV
3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa 3. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau lampau
H: Tidak ada nyeri sebelumnya 4. Kaloboras dengan dokter jika ada
4. Kaloborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
keluhan dan tindakan nyeri tidak teratasi
teratasi.
H: Pasien memahaminya
6 Rabu 05, II 10.00
September
1. Mengkaji keluhan nyeri S : Pasien mengatakan nyeri dibagian dada
2018
H: skala nyeri 3 sebelah kiri

2. Mengobservasi TTV O : Ku. Lemah

H : TD : 110/80 mmHg A : Masalah teratasi

S : 36,70 C P : Pertahankan intervensi

N : 86 x/i 1. Kaji keluhan nyeri

P : 24x/i 2. Observasi TTV

3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa 3. Evaluasi pengalaman nyeri masa

 lampau
H: Tidak ada nyeri sebelumnya
4. Kaloborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
teratasi.
H: Pasien memahaminya
7 Senin03, III 15.43 1. Mengkaji kebutuhan nutrisi pasien
September H : Pasien Lemah
2018 2. Menganjurkan pasien makan sedikit
namun sering
H : Pasien melakukannya
3. Memberi informasi tentang pentingnya
nutrisi
H : Pasien Memahami
4. Kaloborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat
H: Pasien diberi obat (RANITIDIN)
5. mengobservasi TTV
H:TD : 110/80 mmHg
lampau
4. Kaloboras dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
teratasi
S: - Pasien mengatakan malas makan
- Pasien mengatakan mual muntah
O: KU: lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji kebutuhan nutrisi pasien
2. Anjurkan pasien makan sedikit namun
sering
3. Beri informasi tentang pentingnya
nutrisi
4. Kalaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat
5. Observasi TTV
 S : 38oC
N : 88 x/i
P : 28 x/i

8 III 15.20
Selasa 04
september 1. Mengkaji kebutuhan nutrisi pasien S: pasien mengatakan malas makan
2018 H :Pasien lemah O: KU: lemah

2. Menganjurkan pasien makan sedikit A: Masalahbelum teratasi

namun sering P: Lanjutkan Intervensi

H : pasien melakukannya 1. Kaji kebutuhan nutrisi pasien

3. Memberi informasi tentang pentingnya 2. Anjurkan pasien makan sedikit namun

nutrisi sering

H : pasien memahami 3. Beri informasi tentang pentingnya

4. Kaloborasi dengan tim medis dalam nutrisi

pemberian obat 4. Kalaborasi dengan tim medis dalam

H : pasien diberi obat (RANITIDIN) pemberian obat

5. mengobservasi TTV 5. Observasi TTV

H:TD : 120/80 mmHg

S : 37,2oC
 N : 80 x/i
P : 27 x/i
9 III 10.00
Rabu, 05
september
2018 1. Mengkaji kebutuhan nutrisi pasien S : Pasien mengatakan nafsu makannya telah

H : Pasien lemah Membaik

2. Menganjurkan pasien makan sedikit O : pasien membaik

namun sering A : masalah teratasi

H : pasien melakukannya P : pertahankan intervensi

3. Memberi informasi tentang 1. Kaji kebutuhan nutrisi pasien

pentingnya nutrisi 2. Anjurkan pasien makan sedikit namun

H : pasien memahami sering

4 Kaloborasi dengan tim medis dalam 3. Beri informasi tentang pentingnya

pemberian obat nutrisi

H : pasien diberi obat 4. kalaborasi dengan tim medis dalam

5.Mengobservasi TTV pemberian obat

H : TD : 120/80 mmHg 5. Observasi TTV

S : 36,7oC
N : 86 x/i
P : 24 x/i
1.