BAB III

LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Diri Klien

Inisial : Ny. Y

Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 16 Maret 1964

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Kawin : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Ikur Koto, Padang

Tanggal Masuk RS : 20 Februari 2023

Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

Diagnosa Medis : CKD Stage V on HD + Anemia

Identitas Keluarga Klien

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi Suami

Nama : Tn. A

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Sopir

Alamat : Ikur Koto, Padang

42
2. Alasan Masuk

Pasien masuk melalui UGD tanggal 20 Februari 2023 dengan keluhan

sesak nafas, mual, muntah dan tidak nafsu makan. Badan terasa lemas

dan tampak pucat, kulit kering. Pasien sudah menjalani HD rutin

selama 1 tahun ini, HD pada hari Rabu dan Sabtu. Pasien konsul rawat

jalan rutin dengan dr. Harnafi 1 kali sebulan.

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengkajian tanggal 21 Februari 2023, pasien mengeluh

nafas terasa sesak dan dada terasa berat saat bernafas. Pasien

mengatakan sesak meningkat apabila posisi berbaring dan saat

melakukan aktifitas. Pasien mengatakan badan terasa lemas. Pasien

mengatakan aktifitas dibantu sebagian oleh perawat dan keluarga.

Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, mual dan muntah.

Pasien tampak sesak frekuensi 30 x/ menit. Pasien tampak lemas,

conjungtiva anemis, Hb 7,2 mg/dl. Pasien terpasang infus RL 24

jam / Kolf. Terpasang oksigen nasal canule 5 liter / menit. Diit

yang diberikan habis ¼ porsi. Ekstremitas bawah tampak edema

derajat 2 dan asites pada abdomen. Pasien terpasang CDL di leher

kanan.

43
b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien menderita penyakit Gagal Ginjal sejak 1 tahun yang lalu

dan menjalani cuci darah 2x seminggu yaitu hari Rabu dan Sabtu.

Riwayat hipertensi sudah 2 tahun ini dan riwayat diabetes sudah 5

tahun ini. Pasien minum obat rutin hipertensi dan diabetes serta

kontrol 1x sebulan ke poli penyakit dalam.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien ada yang mengalami penyakit hipertensi yaitu

kakak klien. Dan mempunyai riwayat penyakit diabetes yaitu

Paman klien. Keluarga lainnya tidak ada yang memiliki riwayat

gagal ginjal seperti yang di alami klien serta penyakit menular

lainnya.

Genogram :

X X X X



44
Keterangan :

X X
: Perempuan (meninggal) : Laki-laki (meninggal)

: Perempuan : Laki-laki


: Pasien (Ny.Y) : serumah

4. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda tanda Vital

Tekanan Darah : 160 / 100 mmhg

Nadi : 108 x / menit

Suhu : 36,8

Pernafasan : 30 x / menit

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15

b. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi Kepala : Bentuk kepala bulat, tidak ada

terdapat benjolan

Karakteristik Rambut : Rambut tampak tipis berwarna hitam

dan rontok

Kebersihan : Rambut tampak bersih tidak

berketombe

Palpasi kepala : Tidak teraba massa dan lesi dikepala

45
c. Pemeriksaan Mata

Inspeksi : Sklera an ikterik, conjungtiva

anemis, reflek pupil +/+, ukuran

pupil 3/3 mm

Tanda-tanda Radang : Tidak tampak tanda kemerahan dan

bengkak pada mata

Edema Palpebra : Tidak ada tampak edema pada

palpebra

Rasa Sakit : Pasien mengatakan tidak ada rasa

sakit pada mata

d. Pemeriksaan telinga

Inspeksi : Simetris kiri kanan, serumen tidak

ada, telinga tampak bersih

Tes Pendengaran : Pasien mengatakan bisa mendengar

suara dengan baik dan jelas, dan

pasien tidak menggunakan alat bantu

pendengaran

e. Hidung

Inspeksi : Simetris kira kanan, septum nasal

berada ditengah

46
 Palpasi : Tidak ada benjolan dan massa pada

hidung

Penciuman : Pasien mengatakan tidak mengalami

gangguan penciuman, pasien mampu

membedakan bau bedak, parfum dan

makanan

f. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : Simetris kiri kanan, mukosa bibir

kering dan pecah pecah

Palpasi : Tidak ada tanda radang pada mulut

dan tenggorokan seperti kemerahan

dan bengkak

Kesulitan menelan : Pasien mengtakan tidak ada masalah

dalam menelan. Pasien mampu

menelan makanan yang diberikan

g. Leher

Inspeksi : Terpasang CDL di leher kanan

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjer tyroid

dan kelenjer getah bening

47
h. Thorak

Inspeksi : Bentuk thorak simetris kiri kanan,

warna kulit sawo matang

Palpasi : Vokal premitus kira kanan sama

Perkusi : Ada penumpukan cairan di paru dengan

bunyi redup

Auskultasi : Suara nafas vesikuler

i. Kardiovaskular

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V

dibawah puting mamae, frekuensi

denyut jantung 108 x/ menit

Perkusi : Batas jantung terdapat pada ICS 4-6

linea midclavicula sinistra

Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan

j. Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak distensi pada abdomen

dan tampak asites pada abdomen

Palpasi : Tidak teraba pembesaran hepar dan

lien

48
 Perkusi : Bising usus normal 10x/menit

Auskultasi : Tympani

k. Payudara

Inspeksi : Bentuk simetris kiri kanan, tidak

tampak lesi atau benjolan

Palpasi : Tidak teraba massa dan benjolan

l. Neurologi

Tingkat kesadaran : compos mentis GCS 15

Pemeriksaan motorik : mampu menggerakkan anggota gerak

Pemeriksaan sensorik : mampu merasakan sentuhan

Pemeriksaan syaraf cranial

Nervus I (Olfaktori ) : Saat dilakukan pemeriksaan dengan

cara menganjurkan pasien menutup

mata, pasien mampu mencium dan

membedakan aroma parfum dan

minyak kayu putih

Nervus II (Optikus) : Saat dilakukan pemeriksaan pasien

mampu melihat tulisan dengan jarak 1

meter dengan jelas tanpa menggunakan

49
 kacamata

Nervus III : Saat dilakukan pemeriksaan pasien

(Okulomotoris) mampu menggerakkan bola mata sesuai

perintah, reflek pupil +/+

Nervus IV : Saat dilakukan pemeriksaan pasien

(Troklearis) mampu menggerakkan bola mata ke

atas dan ke bawah sesuai perintah

Nervus V : Saat dilakukan pemeriksaan pasien

(Trigeminus) mampu menggerakkan bola mata ke

arah diagonal rahang ke semua sisi

Nervus VI (Abdusen) : Saat dilakukan pemeriksaan pasien

mampu menggerakkan bola mata ke

arah diagonal

Nervus VII (Fasialis) : Saat dilakukan pemeriksaan pasien

mampu tersenyum dan mengangkat alis

mata dengan baik serta mampu

menjulurkan lidah

Nervus VIII : Saat dilakukan pemeriksaan pasien

(Vestibulocochlearis) mampu mendengar petikan tangan yang

sama pada telinga kanan dan telinga

kiri

Nervus IX : Saat dilakukan pemeriksaan pasien

(Glosofaringeus) mampu merasakan makanan dengan

baik dan membedakan rasa asin dan

50
 manis

Nervus X (Vagus) : Saat dilakukan pemeriksaan pasien

mampu menelan dengan baik

Nervus XI (Asesoris) : Saat dilakukan pemeriksaan pasien

mampu mengangkat bahu dan menahan

saat diberikan tahanan

Nervus XII : Saat dilakukan pemeriksaan pasien

(Hipoglosus) mampu menjulurkan lidah dan

menggerakkan dari satu sisi ke sisi

lainnya dengan baik

m. Ekstremitas

Nyeri : Pasien mengatakan tidak ada

mengalami nyeri pada tangan maupun

pada kaki

Kekakuan : Pasien mengatakan tidak ada anggota

tubuh yang kaku

Kekuatan otot : 555 555

555 555

Genetalia

Tidak terpasang kateter, tidak ada benjolan dan perdarahan

51
 n. Kulit

Warna kulit swao matang, elastis kulit kurang baik, tampak

jaringan parut dan kulit terlihat kering dan ada lecet pada kulit.

5. Pola nutrisi

Keterangan Sehat Sakit

Berat badan 65 kg 66 kg

Tinggi bdan 155 cm 155 cm

Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari

Jenis makanan Nasi, lauk pauk, Nasi, lauk pauk,

sayur sayur

Makanan yang Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan

disukai

Nafsu / porsi makan 1 porsi kecil ¼ porsi

Pola makan Tidak teratur Tidak teratur

6. Pola eliminasi

a. Buang Air Besar

Keterangan Sehat Sakit

Frekuensi 1 x 2 hari Tidak ada selama

dirawat

Warna Kuning -

52
 Konsistensi Lembek -

Pengguna pencahar Tidak ada Tidak ada

b. Buang Air Kecil

Keterangan Sehat Sakit

Frekuensi 3-4 x sehari volume 2-3 x sehari sedikit

900 sd 1200 cc volume 200 cc

Warna Kuning pekat Kuning pekat

Bau Amoniak Amoniak

7. Pola Tidur dan Istirahat

Keterangan Sehat Sakit

Waktu tidur Siang dan malam Siang dan malam

Lama tidur 8 sampai 9 jam 8 sampai 9 jam

Kebiasaan saat tidur Tidak ada Tidak ada

Kesulitan tidur Tidak ada Susah tidur jika sesak

8. Pola Aktivitas dan Latihan

Keterangan Sehat Sakit

Kegiatan dalam Ibu rumah tangga Tidak ada

pekerjaan

Olah raga jarang Tidak ada

53
 Kegiatan Berkumpul dengan Tidak ada

keluarga

9. Pola Bekerja

a. Jenis Pekerjaan : ibu rumah tangga

b. Lama Bekerja : setiap hari

c. Jumlah jam kerja : 8 sampai 10 jam

10. Aspek Psikososial

a. Pola pikir dan persepsi

 Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu seperti

kursi roda, aktifitas di bantu perawat dan keluarga.

 Pasien mengatakan sering mengalami pusing dan badan

sering terasa lemas

b. Persepsi diri

 Pasien mengatakan hal yang amat dipikirkan saat ini ingin

cepat pulang

 Pasien mengatakan harapan setelah menjalani perawatan

sesak berkurang nafsu makan meningkat

 Pasien mengatakan perubahan yang dirasakan setelah sakit

bisa beraktifitas seperti biasa

c. Hubungan Komunikasi

 Bahasa utama bahasa minang

54
  Bicara jelas dan relevan saat di wawancara pasien mamou

menjawab dengan baik dan jelas

 Kehidupan keluarga :

 Adat istiadat yang dianut suku Minang

 Pembuat keputusan dalam keluarga kepala keluarga

 Pola komunikasi dengan cara musyawarah

 Keuangan dalam keluarga cukup

 Kesulitan dalam keluarga tidak ada, hubungan

dengan keluarga besar baik.

d. Kebiasaan seksual

Pasien mengatakan tidak ada mengalami gangguan hubungan

seksual

e. Spiritual

 Pasien mengatakan beragama islam

 Pasien mengatakan kegiatan keagamaan yang dilakukan

selama di rumah majelis taklim

 Pasien mengatakan kegiatan keagamaan yang dilakukan

selama di Rumah Sakit berdoa

11. Informasi Penunjang

a. Terapi pengobatan :

 Ceftriaxone 2 x 1 gram

 Cek gula darah / 6 jam menggunakan novorapid

 Injeksi lasix 1 x 1 Ampul

55
  Transfusi PRC 2 unit

 Asam Folat 2 x 1 tablet

 Bicnat 3 x 1 tablet

 Amlodipin 1 x 5 mg

 Candesartan 1 x 8 mg

 Vit B Komplek 1 x 1 Tablet

b. Pemeriksaan Diagnostik

 Laboratorium

Hemoglobin : 7,2 gr/dl

Lekosit : 7.400 mm

Natrium : 134

Kalium : 5,5

Ureum : 110

Kreatinin : 4,5

Guda Darah Sewaktu : 415 gr/dl

 Rontgen Thorak terlampir

 EKG terlampir

B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif Sindrom Pola nafas tidak

• Pasien hipoventilasi efektif
mengatakan .
nafas sesak
• Pasien
mengatakan
badan terasa

56
 lemas
• Pasien
mengatakan dada
terasa berat jika
bernafas
• Pasien
mengatakan
sesak meningkat
jika beraktivitas
• Pasien
mengatakan tidur
kurang jika sesak

Data Objektif
• Pasien tampak
sesak
• Pasien tampak
lemas
• Pasien tampak
pucat
• Pernafasan 30 x /
menit
• Spo2 : 98 %
• TD :
160/100mmHg
• Nadi :
108x/menit
• Terpasang
oksigen nasal
canule 5 liter /
menit
• Posisi semi
fowler

Data Subjektif Gangguan mekanisme Hipervolemia

• Pasien regulasi
mengatakan
badan terasa
lemas
• Pasien
mengatakan kaki
kanan dan kiri
bengkak
• Pasien
mengatakan
sering haus

57
 • Pasien
mengatakan
perut buncit
• Pasien
mengatakan
minum dibatasi
• Pasien
mengatakan
buang air kecil
sedikit

Data Objektif
• Kulit tampak
kering dan pucat
• Edema pada
ekstremitas
bawah derajat 2
• Perut asites
lingkar perut 105
cm
• Intake 600 cc
selama 24 jam
( air putih )
• Intake 500 cc
dari cairan infus
• Output 200 cc
selama 24 jam
• Berat badan 66
Kg
• Tekanan darah
160/100 mmhg
• Ivfd terpasang
RL 1 kolf selama
24 jam
• Balance cairan
+900 cc
• IWL = 41,25

Data Subjektif Kurangnya asupan Defisit nutrisi

• Pasien makanan Kerusakan integritas
mengatakan kulit
nafsu makan
berkurang
• Pasien
mengatakan tidak
menghabiskan

58
 nasi yang
diberikan
• Pasien
mengatakan
sering pusing
• Pasien
mengatakan mual
• Pasien
mengatakan gatal
gatal pada kulit
dan kulit kering

Data Objektif
• Kulit tampak
kering
• Mukosa bibir
kering dan pecah
pecah
• Diit yang
diberikan habis
¼ porsi
• Diit yang
diberikan rendah
purin
• Hb 7,2 mg/ dl
• Conjungtiva
anemis
• CRT > 2 detik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sindrom hipoventilasi

2 Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

3 Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan

4 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan pasien

59
60