FORMAT ASUHAN KEPERATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R

DENGAN KASUS

DI RUANG LONTARA III SAWIT

RS WAHIDIN SUDIROHUSUDO

Unit :Neurologi Tanggal Pengkajian : 30 November 2021

Ruang/Kamar : Lontara III BD Waktu Pengkajian : 09.00 WITA

Tgl Masuk : Novemberr 2021/Jam: 16.00 Auto Anamnese :

Allo Anamnese : √
I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Ny. Z
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin :P
Status Perkawinan : Kawin
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Jl barukang 1
Dx. Medik : Meningioma
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ihsan
Alamat : Jl Barukang 1
Hubungan dgn pasien : Keliarga
 C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Keluarga pasien mengatakan pasien
terlihat gelisah
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluarga pasien
mengatakan pasien gelisah dan masih sulit di ajak
berbicara, Ketika di tanya jawaban pasien tidak
nyambung dan tidak bisa mengingat hal-hal yang sudah
berlalu pasien terpasang infus RL 20 tetes/menit per 12
jam, pasien terpasang kateter urin dan NGT
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien pernah jatuh dan tidak
sadarkan diri dan di rawat di rumah sakit sebelumnya
dengnan keluhan tidak ada kesadaran dan sakit kepala,
kemudian di pulangkan dan Kembali ke rumah sakit
Wahidin dengan keluhan pasien tidak sadar
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien
mengatakan memiliki keluarga yang mempunyai
penyakit stroke yaitu ibu pasien dan meninggal.

Genogram (3 generasi )
Keterangan :

: laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: keluarga yang mempunyai penyakit stroke

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis somnolen
√
Soporocomatous koma

Kuantitatif

Skala Coma Glasgow :- Respon Motorik :5

- Respon Bicara :4
- Respon Membuka Mata : 4

Kesimpulan : 13 Somnolen

2. Tekanan Darah : 90/70 mmHg

MAP : 76 mmHg

3. Suhu : 36,4°C Oral Axillar √ Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi 22 x/menit

Irama : √ Reguler Irreguler
 Jenis : √ Dada Perut

5. Nadi : 78 x/ menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 39 cm
2. Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan : 70 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh) : 25 kg/m²
4. Z Score:

Kesimpulan : pasien dalam kategori indek massa

tubuh berat badan lebih yaitu tidak normal

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk : wajah Simetris kanan dan kiri terdapat
luka di kepala bagian kiri
- Kulit kepala : Tidak ada ketombe dan tampak luka
post operasi
- Rambut : Berwarna hitam, pendek tebal
2. Mata:
- Konjungtiva : merah mudah
- Sklera : berwarna putih porselin dan tidak
ikterik
- Kornea : isokor berukuran sama mata kanan dan
kiri

3. Hidung:
- Kebersihan :Terdapat kotoran pada hidung pasien,
pasien terpasang NGT, tidak ada sekret
 - Cuping hidung : tidak ada cuping hidung dan tidak ada
nyeri tekan
4. Telinga : ukuran sama kedua telinga dan
terdapat serumen
5. Mulut :
- Rongga Mulut : kurang bersih dan berbau
- Gusi : tampak merah mudah
- Gigi : gigi bawah tidak ada, yang tersisa gigi
atas dan tidak berwarna kuning terdapat karang gigi
- Mukosa Bibir : pucat dan kering
6. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjer
getah bening dan pembesaran kelenjer parotis
7. Thorax (Paru-Paru)
- Inspeksi : Tidak ada massa dan lesi
pada hidung, bentuk dada dan bentuk
tulang belakang tampak simetris tidak
menggunakan alat bantu pernapasan,
clabing finger baik, kuku pasien tampak
kotor
P : 22 x/menit
SpO2 : 98
- Palpasi : Tidak ada massa dan
nyeri tekan pada daerah torax, pergerakan
dada sama, taktil vocal premitus tidak di
kaji karena pasien hanya bisa berbaring
dan sulit mengikuti perintah saat
pengkajian
- Perkusi : sonor, batas lambung
tympani pada batas paru dan hepar
 - Auskultasi : tidak di kaji karena pasien
sulit mengikuti perintah saat pengkajian
termasuk menraik napas

8. Jantung :
- Inspeksi : tidak terdapat sianosis pada bibir, tidak
terdapat bercak merah, tidak terdapat edema dan kuku
tidak hitam dan tidak pucat, vena jugularis tidak terlalu
Nampak karena pasien gemuk dan marah Ketika terlalu
lama miring.
- Palpasi : nadi pada arteri radialis teraba dan
kuat, CRT ≤ 2 detik, teraba denyutan di implus apikal
- Perkusi : pekak dan tidak terjadi pembesaran
- Auskultasi : Tidak terdapat gangguan pada katub
aorta, tricuspid, pulmonaris dan mitral
9. Abdomen
- Inspeksi : tampak simetris dan tampak
cembung, tidak terdapat luka pada abdomen,
tidak terdapat edema, ascites
- Auskultasi : peristaltic usus 22x/ menit
- Perkusi : terdengar Tympani
- Palpasi : tidak terdapat ascites, edema dan ikterik pada
abdomen, tidak ada pembesaran hati, limpa dan ascites,
tidak terdapat benjolan pada perut
10. Ektremitas
- Edema : tidak terdapat edema
- Capilary Refill Time : ≤ 2 detik
- Turgor Kulit : turgor kulit 3 detik
- Luka : tidak terdapat luka pada tubuh pasien
- Kekuatan Otot : 5555 5555

3344 4444

- STATUS NEUROLOGIS
- Kesadaran
Kualitatif : composmentis
Kuantitaitf : GCS E4V4M6
- Tanda ransang meningeal :
Kaku kuduk : Negatif
Brudzinky : Negatif
Brudzinky II : Negatif
Laseque : Positif
Kerniq : Positif
- Saraf Kranial :
N.I : Pasien masih mengetahui aroma yang di berikan Ketika di uji
N. II : Visus 4/6 (kanan), 5/6 (kiri), lapang pandang pasien tidak di kaji karena
pasien ingin tidur dan cepat marah Ketika di tanya.
N III-IV-VI : Respon pupil Isokor, pasien tidak ingin menggerakkan bola
matanya.
N V : Sulit di kaji karena pasien tidak ingin dan cepat marah
N.VII : simetris Ketika pasien menutup mata , tidak ada nyeri tekan Ketika di
palpasi pada pipi.
N VIII : sulit di kaji karena pasien tidak ingin berbicara
N IX : sulit di kaji karena pasien tdj nau dan terpasang katater, posisi ovula baik
dan tdidak ada pembsaran
N XI : untuk kekekuatan otot pasien membaik
N XII : posisi lidah simeteris.
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN
KESEHATAN
Pengetahuan keluarga tentang penyakit yang di derita pasien baik dan
keluarga pasien mengetahui penyebabnya, pola hidup pasien selama
sehat baik dan sering berjalan sore sebelum sakit dan setelah sakit
hanya bisa berbaring di tempat tidur, dan jarang mebersihkan diri
seperti memotong kuku karena bergantung pada budaya. Tetapi pasien
mengikuti segala Tindakan yang ada di rumah sakit. Tidak terdapat
Alergi makanan dan obat.
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Di rumah : Keluarga pasein mengatakan di rumah makan seperti
biasanya 3 x sehari dan sering mengkonsumsi sayur-sayuran. Pasien
jarang meminum air . klien tidak dalam program diet .
Di Rumah Sakit : keluarga pasien mengatakan pasien selama di rawat
di rumah sakit hanya makan lewat selang NGT yaitu bubur dan susu

C. POLA ELIMINASI
Di rumah : klien BAK 3 x sehari dan BAB 2 x sehari dan BAK
berwarna kuning jernih dan tidak di sertai dengan darah
Di rumah sakit : klien terpasang kateter untuk BAK dan berwarna
kuning jernih dan BAB 1 x sehari pada tanggal 30 november 2021

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah : keluarga pasien mengatakan melakukan aktivitas

sehari hari yaitu bekerja sebagai ibu rumah tangga dan keliling
menangih uang arisan tetangga yang berdekatan dengan ruma pasien.

Di rumah sakit : keluarga klien mengatakan kien hanya bisa

berbaring dan bergerak di tempat tidur miring kiri dan kanan dengan
di bantu oleh keluarga pasien. Klien aktif menggerakkan ekstremitas
atas dan pada ekstremitas bawah pasien merasakan lemah.
  Level 0 : mandiri
 Level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
 Level 2 : membutuhkan supervise / pengawasan orang lain
 Level 3 : membuthkan batuan dari orang lain
 Level 4 : ketergantungan tidak berpartisipasi

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

DI Rumah : klien mengatakan tidurnya teratur, klien tidur
jam 21.00 dan bangun 05.00 dengan jumlah jam tidur 8 jam per hari.
Klien tidak menggunakan alat bantuk untuk tidur
Di Rumah Sakit : setelah post operasi keluarga pasien
mengatakan pasien banyak tidur dan masih sulit di ajak berbicara.

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di Rumah : penglihatan pasien tidak jelas , perasa masih
baik, dan penciuman pasien. Klien tidak mampu mengingat kejadian
yang terjadi 2 tahun yang lalu, pasien tidak mengingat jumlah anak
dan saudara pasien.
Di Rumah Sakit : Klien mengetahui tentang penyakitnya Ketika
di tanya klien tidak mampu menjawab peertanyaan dari perawat
selama pengkajian. Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran
dan tubuh klien masih utuh.

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di Rumah : klien merasa mampu berperan sebagai ibu dan
istri bagi suami dan anaknya yaitu mengurus suami karena penyakit
yang di rasakan dan merasa bisa menyelesaikan segala pekerjaan
dengan sendiri.
Di rumah sakit : merasa tidak mampu berperan sebagai ibu dan
istri bagi suami dan anaknya pasien merasa cemas dalam melawan
penyakit yang di rasakan, kontak mata baik, dan pasien berkomunikasi
dengan tidak baik Ketika di lakukan pengkajian, pasien tidak
mengetauhi tempatnya sekarang dan tanggal.

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

 Di rumah : klien menjalankan peran sebagai istri dirumah
dan sekaligus ibu bagi anak-anaknya. Klien memliki hubungan yang
baik dengan keluarga tetangga dan lingkungan social di sekitar pasien.
Di Rumah Sakit : klien hanya bisa berbaring sehingga tdiak bisa
melakukan peran seperti biasanya sebagai ibu yang mencari nafkah
bagi istri dan anak-anaknya dan hubungan dengan lingkungan social
kurang dan hanya berkomunikasi dengan keluarga dan perawat yang
ada di rumah sakit.

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : keluarga pasien mengatakan reproduksi
seksual tidak baik dengan suaminya karena sudah lanjut usia, klien
tidak memiliki penyakit seksual.
Di Rumah Sakit : klien hanya bisa berbarring di tempat tidur dan
hanya di temani oleh ibu dan om pasien.

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRES
Di rumah : keluarga pasien mengatakan selalu
menyelesaikan masalah dengan sendiri dan hubungan dengan keluarga
yang lain seperti anak-anak dan suaminya baik
Di Rumah Sakit : klien mengatakan tidak bisa menyelesaikan
masalahnya dengan sendiri dan di bantu oleh anak dan menantunya
selama di rawat di rumah sakit.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah : klien mengatakan sebelum sakit sering
melakukan sholat 5 kali dalam 1 hari dan berdoa kepada Allah SWT
Di rumah sakit : klien mengatakana hanya bisa berdoa dan
tidak bisa beribadah seperti biasanyanya. Klien menyakini bahwa
penyakitnya bisa di sembuhkan oleh Allah.

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 November 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia darah
 Fungsi ginjal
Ureum 35 mg/dl 10-50
Kreatinin 0.37 mg/dl L (<1.3) P (<1.1)
Fraksi lipid
Kolesteror total 186 mg/dl 200
Kolesteror HDL 30 mg/dl L (>55) P (>65)
Kolesteror LDL 129 mg/dl <130
Trigliserida 105 mg/dl 200

A. PEMERIKSAAN MRI
Pemeriksaan MRI kepala TIWI, dengan hasil sebagai berikut :
- Tampak lesi heterointens di TIWI, yang tidak menyangat post kontras,
hiperintens di T2WI, T2 FLAIR dominan hiperintens di sertai
gambaran resicted diffusion kesan pada lobus temporal sinistra,
occipital sinistra, periventricular bilateral, thalamusbilateral dan
nucleus lentiformis dextra
- Tampak lesi hypointense pada TIWI dan T2WI FLAIR, non restriktif
pada lobus temporal sinistra
- Tampak gambaran edema pada lobus temporal sinistra
- Tampak lesi extra axial hipointens di TIWI, yang menyangat post
kontras, slight hiperintens di T2WI, T2 FLAIR, batas tegas, tepi
reguler, disertai gambaran dural dengan ukuran +/- 1,34 x 1,18 x 1,17
cm kesan pada tentorium cerebri kanan.
- Tampak defect os temporal sinistra, tulang tulang yang terscan lainnya
intak
B. PEMERIKSAAN EKG
-

C. TERAPI
No Obat Dosis Cara Indikasi
. pemberian
1. Zink 20 mg Oral (sonde) Membantu
dispersible memperkuat system
kekebalan tubuh
dan mengatasi diare
2. Omeprazole 40 mg Intravena Pemberian obat
omeprazole untuk
mengatasi
ganggaun lambung
 dan asam lambung
3. Vit C 100 mg Oral Pemberian obat
paracetamol yaitu
untuk menurunkan
demam dan
pengobatan nyeri
4. Sucralfat 100 ml Oral Pemberian obat
suspensi sucralfet yaitu
untuk mengatasi
tukak lambung,
ulkus doedenum
atau gastritis kronis
5. Cefoperazone 1 gram Intravena Pemberian obat
sulbactam cefoperazone
sulbactam yaitu
untuk mengatasi
jenis bakteri agar
tidak terjadi infeksi
6. Inflamin 2 cap Oral Pemberian obat
inflaming yaitu
untuk mengatasi
nyeri sedang hingga
berat setelah
operasi, dan
mengurangi
gangguang
inflamasi pada
saluran pernafasan

D. DLL
- Tes swab antigen dengan hasil = swab nasofaring Negatif

I. ANALISA DATA

No HARI, DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

. TGL MAHASISWA
1. Selasa 30 DS : Gangguan Ganggaun
Novembe - Keluarga neuromuscular mobilitas fisik
r 2021 pasien
mengatakan Ketidakmampuan
 ibunya susah system saraf
untuk motorik
bergerak
seperti duduk Kerusakan pusat
DO : Gerakan motoric
- Keadaan
umum lemah
lemah
- Mobilisasi di
bantu oleh
keluarga dan
perawat
- Gerakan
terbatas
- Kekuatan otot
5555 5555

3344 4444
2. Selasa 30 DS : Adanya obstruksi Gangguan
komunikasi verbal
Novembe -Keluarga pasien vena di otak
r 2021 mengatakan
pasien menjawab Peningkatan TIK
tidak sesuai
dengan yang di Terjadi
tanyakan Penurunan
-Keluarga pasien sirkulassi
mengatakan jika serebral
penglihatan
pasien sudah Bicara terganggu,
 tidak jelas afasia
DO :
- Pasien Gangguan
dengan komunikasi
diagnosa verbal
medis SOL
(Space
Occupying
Lession)
- Menunjukkan
respon yang
tidak sesuai
- Penglihatan
pasien sudah
tidak jelas

3. Selasa 30 DS : Tumor otak Resiko perfusi

Novembe Keluarga pasien serebral tidak
r 2021 mengatakan Penekanan efektif
pasien gelisah jaringan otak
dan sering tidur
Keluuarga pasien Nekrosis jaringan
mengatakan otak
pasien tidak
mengingat hal Hipoksia
yang sudah lama. jaringan
DO :
- Tampak Gangguan
terpasang NGT perfusi jaringan
 - Tampak luka serebral
post operasidi
bagian kepala
- Berfokus pada
diri sendiri
Disorietasi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
D
K
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d tumor otak

2. Ganggaun mobilitas fisik b.d gangguan kognitif

3. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi verbal

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Keperawatan

Keperawatan dan Hasil
Data Penunjang
Resiko perfusi Setelah Manajemen peningkatan tekanan
serebral tidak efektif
dilakukan intracranial (1.06194)
b.d tumor otak
(D.0017) asuhan Observasi
keperawatan -Identifikasi penyebab peningkatan TIK
selama 3X -Monitor tanda gejala pengingkatan TIK
24jam (mis.Tekanan darah meningkat,tekanan nadi
diharapkan melebar,bardikardia,pola napas
Perfusi serebral ireguler,kesadaran menurun)
meningkat -Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
dengan kriteria -Monitor CVP (Central Venous Pressure)
hasil : -Monitor PAWP,jika perlu
- Tekanan -Monitor PAP,jika perlu
intracranial -Monitor ICP (Intra Cranial Pressure),Jika
menurun (5) tersedia)
7-15 MmHg -Monitor CPP 9Cerebral Perfusion Pressure)
- Nilai rata- -Monitor gelombang ICP
rata tekanan -Monitor status pernapasan
darah -Monitor intake dan output cairan
membaik (5) -Monitor cairan serebrospinalis
TD : 130/90 (miss,warna,konsisten)
MmHg Terapeutik
- Tekanan -Meminimalkan stimulus dengan
darah menyediakan lingkungan yang tenang
diastolic -Berikan posisi semifowler
membaik (5) -cegah terjadinya kejang
90 Mmhg -Pertahankan suhu tubuh normal
- Gelisah Kolaborasi
menurun (5) Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsam jika perlu
-Kolaborasi pemberian diuretic osmosis jika
perlu
-Kolaborasi pemberian pelunak tinja jika
perlu

Pemantauan tekanan intracranial

 (I.06198)
Observasi
-Identifikasi penyebab peningkatan TIK
-Monitor peningkatan TD
-Monitor penurunan frekuensi jantung
-Monitor penurunan tingkat kesadaran
-Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam
rentang yang diindikasikan
Terapeutik
-Pertahankan sterilitas system pemantauan
-Pertahankan posisi kepala dan leher netral
-Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur Tindakan dan
informasikan hasil pemantauan jika perlu
Gangguan mobilitas Tujuan : Observasi
fisik b.d gangguan Setelah - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
kognitif dilakukan fisik lainnya
tindakan - Monitor kondisi umum selama melakukan
keperawatan ambulasi
selama 3x24 jam Teraupetik
di harapkan - Fasilitasi aktivias ambulasi dengan alat
mobilitas fisik bantu (mis.tongkat)
meningkat - Libatkan keluarga untuk membantu pasie
dengan kriteria dalam meningkatkan ambulasi
hasil : Edukasi
1. Pergerakan - Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
ekstremitas - Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
meningkat dilakukan (mis.berjalan dari tempat tidur
Hasil : pasien ke kursi roda
mampu
mengangkat
kedua kaki
2. Kekuatan otot
 meningkat
5555 5555

5555 5555

3. Kecemasan
menurun
Gangguan komunikasi Setelah Observasi
verbal b.d penurunan
dilakukan -Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
sirkulasi verbal
asuhan volume diksi bicara
keperawatan -Monitor proses kognitif, anatomis, dan
selama 3 x 24 fisiologi yang berkaitan dengan bicara
jam diharapkan -Monitor frustasi, marah, depresi atau hal-
komunikasi hal lain yang menganggu bicara
verbal Terapeutik
meningkat -Gunakan metode komunikasi alternative
dengan kriteria -Sesuaikan gaya komuniaksi dengan
hasil: kebutuhan
Kemampuan -Modifikasi lingkungan untuk
berbicara meminimalkan bantuan
(Meningkat) -Ulangi apa yang disampaikan pasien
Hasil : pasien -Berikan dukungan psikologis
mampu Edukasi
berkomunikasi -Anjurkan berbicara perlahan
dengan keluarga -Ajarkan pasien dan keluarga proses
dan perawat kognitif, anatomis, dan fisologis yang
Kemampuan berhubungan dengan kemampuan bicara
mendengar Kolaborasi
(Meningkat) - Rujuk ke ahli patologi bicara atau
Pasien mampu terapis jika perlu
spontam
 menjawab
pertanyaan
Kontak mata
(Meningkat)
Kesesuaian
ekspresi
wajah/tubuh
(Meningkat)
Hasil : pasien
mampu tertawa
dan tersenyum

IV. IMPLEMENTASI

Nama/Umur : Ny.G/52 th

Ruang/Unit : Lonatara 4 kamar 11 bed 1/ Urologi

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD,

PASIEN NAMA
Selasa Resiko 15.00 -Mengidentifikasi DS : keluarga
30 nov. perfusi penyebab pasien
2021 serebral peningkatan TIK mengatakan
tidak -Memonitor tanda pasien selalu
efektif b.d gejala gelisah
tumor otak pengingkatan TIK DO : keadaan
-Memonitor status umum paisen
pernapasan lemah
-Meminimalkan TD : 90/70
stimulus dengan MmHg
menyediakan S : 36,4 °C
 lingkungan yang -Penglihatan
tenang pasien sudah
-Memberikan tidek jelas
posisi semifowler
-Mempertahankan
suhu tubuh normal
Selasa Dx 2 16.00 - Memfasilitasi DS :
29 nov Gangguan aktivitas ambulasi Keluarga klien
2021 mobilitas dengan alat bantu mengatakan
fisik b.d - Memfasilitasi pasien hanya
gangguan melakukan miring kanan dan
kognitif mobilitas fisik kiri belum bisa
- Membantu duduk dan berdiri
melibatkan DO :
keluarga untuk Pasien masih sulit
membantu pasien untuk duduk
- Menganjurkan Pasien hanya
untuk melakukan miring kanan dan
ambulasi dini kiri, mobilisasi di
bantu oleh
keluarga
Selasa Dx 3 19.00 -Memonitor DS : keluarga
29 Nov Gangguan kecepatan, pasien
2021 komunikas tekanan, kuantitas, mengatakan jika
i verbal volume diksi pasien di ajak
b.d bicara bicara masih
penurunan -Memonitor proses menjawab hal
sirkulasi kognitif, anatomis, yang tidak
verbal dan fisiologi yang nyambung
berkaitan dengan DO :
bicara - Volume
-Memonitor bicara pasien
frustasi, marah, masih lemah
depresi atau hal- - Pasien
hal lain yang mendengar
menganggu bicara jika kata yang
-Menggunakan di sampaikan
metode di ulang
komunikasi kembali
alternative
-Memodifikasi
lingkungan untuk
meminimalkan
bantuan
-Mengulangi apa
yang disampaikan
pasien
-Memberikan
dukungan
psikologis
Edukasi
-Menganjurkan
berbicara perlahan
- Merujuk ke ahli
patologi bicara
atau terapis jika
perlu
IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny.G/52 th

Ruang/Unit : Lontara 4 kamar 11 bed 1/ urologi

CATATAN
TTD,
TANGGAL/JAM DK PERKEMBANGAN
NAMA
(EVALUASI)
Rabu 01 1 Hari pertama Rabu 01
Desember 2021 Desember 2021
S : keluarga pasien mengatakan
pasien masih gelisah
O : pasien tampak masih sulit
bergerak
keadaan umum paisen lemah
TD : 90/70 MmHg
S : 36,4 °C
A : Resiko perfusi serebral tidak
efektif
P : Lanjutkan intervensi
-Identifikasi penyebab
peningkatan TIK
-Monitor tanda gejala
pengingkatan TIK
-Monitor status pernapasan
-Observasi tekanan darah
-Meminimalkan stimulus dengan
 menyediakan lingkungan yang
tenang
-Berikan posisi semifowler
-cegah terjadinya kejang
-Pertahankan suhu tubuh normal
Hari kedua : (Kamis, 2
Desember 2021)
S : keluarga pasien mengatakan
pasien masih terlihat gelisa dan
sulit tidur
O : pasien tampak masih sulit
bergerak, pasien tidak merasa
mual, terpasang NGT, dan tidak
ada nyeri yang di rasakan
TD : 110/80 MmHg
S : 35,4 °C
P : 20
A : Resiko perfusi serebral tidak
efektif
P : Lanjutkan intervensi

-Monitor status pernapasan

-Observasi tekanan darah
-Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
-Berikan posisi semifowler
-Pertahankan suhu tubuh normal
Rabu 1 Des2021 2 Hari pertama : Rabu 1
Desember 2021
S : Pasien masih sulit bergerak
O : keadaan umum pasien lemah
A : gangguan mobilitas fisik
P : Lanjutkan intervensi
- memonitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi
- melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi.
- menjelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan

Hari kedua : Kamis 02

Desember 2021
S : Pasien masih sulit bergerak
dan terlihat gelisah, keluarga
mengatakan pasien jarang
menggerakkan badan karena
sering tidur
O : keadaan umum gelisah,
berbaring dan sering tidur
A : gangguan mobilitas fisik
P : Lanjutkan intervensi
- memonitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi
 - melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi.
- menjelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan seperti miring kanan
dan kiri
- menganjurkan untuk ambulasi
dini seperti duduk atau posisi
semifowler

Rabu 01 3 Hari pertama : 01 Desember

Desember 2021 2021
S : keluarga pasien mengatakan
pasien masi jarang berbicara
O : pasien Ketika di tanya di
nyambung (disorientasi)
Pasien Ketika berbicara tidak
jelas
A : Gangguan komunikasi verbal
P : Lanjutkan intervensi
-Monitor kecepatan, tekanan,
kuantitas, volume diksi bicara
-Monitor frustasi, marah, depresi
atau hal-hal lain yang
menganggu bicara
-Gunakan metode komunikasi
alternative
-Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
-Ulangi apa yang disampaikan
pasien
-Anjurkan berbicara perlahan

Hari kedua : Kamis 02

Desember 2021
DS : Keluarga pasien
mengatakan pasien masih sulit
berbicara
DO : keadaan umum pasien
sering tidur dan Ketika di ajak
bicara jawaban dari pasien tidak
jelas
S : keluarga klien mengatakan
pasien masih sulit berbicara
hanya menjawab iya
O : keadaan umum pasien sering
tidur dan Ketika di ajak bicara
jawaban dari pasien tidak jelas
A : Gangguan komunikasi verbal
P : intervensi di lanjutkan
-Monitor kecepatan dan volume
bicara
-Gunakan metode komunikasi
alternative
-Anjurkan bicara perlahan
-Ulangi kata yang di sampaikan