ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 13-11-2018

Jam : 16.00 wita

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Tn. M
- Usia / tanggal lahir : 38 th/10-09-1980
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. Pramuka Rm 6 Gang kayu
- Suku / bangsa : banjar/indonesia
- Status pernikahan : sudah menikah
- Agama / keyakinan : islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Diagnosa medik : TB Paru
- No. medical record : 406866
- Tanggal masuk : 10-11-2018
Penanggung jawab
- Nama : : Ny. M
- Usia: : 46 th
- Jenis kelamin: : Perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan : swasta
- Hubungan dengan klien: : Istri klien

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan sering batuk pada pagi hari dan keluar darah saat batuk.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Tn. M usia 38 tahun datang ke Poli RSU Dr.H.Moch Ansari saleh pada tanggal 10
November 2018 pukul 12.15 wita dengan keluhan batuk berdarah, sesak nafas dan
demam. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13-11-2018 pukul 16.00 wita di
ruang Zambrud Klien terlihat lemas, kulit klien juga kering. Klien juga
mengkhawatirkan penyakitnya dan selalu bertanya kepada perawat, kapan saya bisa
pulang, kesadaran umum composmentis
 2. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga mengalami hal yang sama
dengan pasien..
Genogram

= Perempuan = Tinggal serumah

= Laki-laki = Pasien
= Meninggal = Bercerai
= Menikah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress : pasien tampak rileks
- Penampilan dihubungkan dengan usia : penampilan sesuai dengan usia
- Ekspresi wajah, bicara, mood :ekspresif, bicara aktif, mood baik
- Berpakaian dan kebersihan umum : keadaan umum bersih dan rapi.
- Gaya berjalan: pasien mampu berjalan
- BB/TB : 49 kg/145 cm
Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,5 c
- Nadi : 62 x/m
- Pernafasan : 20 x/m
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
2. Kulit
Kulit bersih, kenyal, lembab, tidak ada kerusakan pada kulit lesi atau bekas luka,
warna sao matang.
3. Kepala dan leher
Meshocopal, bersih, rambut bersih. Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
adanya pelebaran vena jugularis.
4. Penglihatan dan mata
 Konjungtiva ananemis, sclera an ikterik, pupil isokor (3mm/3mm), tidak ada katarak,
tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
5. Penciuman dan hidung.
Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret dan polip.
6. Pendengaran dan telinga
Tidak ada luka/lesi, tidak ada kotoran, tidak ada benjolan, tdak ada ganggua
pendengaran.
7. Mulut dan gigi
Gigi lengkap, keadaan mulut kurang bersih, tidak terdapat lesi.
8. Dada, pernafasan dan sirkulasi
Paru
- Inspeksi
Posisi hidung simetris kiri dan kanan, tiak ada pernapasan cuping hidung. Klien
terlihat sesak nafas, terdapat pergerakan nafas yang tertinggal dan suara nafas
melemah, Daerah dada simetris antara kiri dan kanan, retraksi dinding dada tidak
mengembang sempurna, Bentuk dada klien terlihat barrel chest
- Palpasi
Pemeriksaan vocal fremitus didapat hasil 3 bagian paru-paru kiri dan kanan terasa
bergetar dan namun paru tidak mengembang sempurna.
+ +
+ +
+ +
Tidak terdapat nyeri tekan di bagian dada, tidak teraba massa atau pembengkakan
pada thorak.
- Perkusi
Bunyi suara ketuk sonor.
- Auskultasi
Suara nafas whizzing dan mengi pada lobus bagian anterior atas.
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di interkosta 4-5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 dan S2 reguler (lup dup)
- Capillary refilling time : 3 detik
9. Abdomen
- Inspeksi : membesar, tidak ada lesi dan tidak ada bekas operasi
- Auskultasi : bising usus tidak terdengar
- palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan limpha
- perkusi : redup
 10. Genitalia dan reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah tidak ada kelainan reproduksi, tidak
terdapat kesulitan dalam buang air besar dan buang air kecil pasien tidak terpasang
kateter.
11. Ekstrimitas atas dan bawah
D 5555 5555 S
5555 5555

V. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Aktivitas dan istirahat
Dirumah: jarang berada dirumah karna bekerja
Di RS : hanya berbaring dan duduk ditempat tidur.
2. Personal hygiene
Dirumah: mandi 2 kali sehari, gosok gigi 3 kali sehari, kebersihan diri sangat terjaga.
Di RS: klien mengatakan jarang mandi karena terpasang infus.
3. Nutrisi
Dirumah: tidak ada pantangan
Di RS: Tidak ada pantangan selama di rumah sakit
4. Eliminasi
Dirumah : pembuangan di toilet, sedikit pengeluaran urine
Di RS: pembuangan di toilet
5. Psikososial
Di rumah : Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin
baik,
Di RS : Saat berada di RS merasa terbatas dalam melakukan aktifitas karena
terpasangnya infus berbeda dengan lingkungan tempat klien tinggal,Klien juga
mengkhawatirkan penyakitnya dan selalu bertanya kepada perawat, kapan saya bisa
pulang, klien bertanya hampir setiap hari, dan klien mengatakan sudah merasa tidak
nyaman berada di rumah sakit. Klien dan keluarga beranggapan kondisi yang dialami
sekarang akan sembuh dengan mengikuti saran dan anjuran oleh dokter
6. Spiritual
Pasien dan keluarga menyadari bahwa penyakit yang dideritanya ini merupakan ujian
atau cobaan dari Allah SWT.
VI. DATA FOKUS
Diagnosa 1 : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
napas (00031)
Data Subjektif : Pasien mengatakan sering batuk pada pagi hari dan keluar darah saat
batuk.
Data Objektif :
- Inspeksi
Posisi hidung simetris kiri dan kanan, tiak ada pernapasan cuping hidung. Klien
terlihat sesak nafas, terdapat pergerakan nafas yang tertinggal dan suara nafas
melemah, Daerah dada simetris antara kiri dan kanan, retraksi dinding dada tidak
mengembang sempurna, Bentuk dada klien terlihat barrel chest
- Palpasi
Pemeriksaan vocal fremitus didapat hasil 3 bagian paru-paru kiri dan kanan terasa
bergetar dan namun paru tidak mengembang sempurna.
+ +
+ +
+ +
Tidak terdapat nyeri tekan di bagian dada, tidak teraba massa atau pembengkakan
pada thorak.
- Perkusi
Bunyi suara ketuk sonor.
- Auskultasi
Suara nafas whizzing dan mengi pada lobus bagian anterior atas.

Diagnosa 2 : Cemas berhubungan dengan ketidaktahuan pasien tentang penyakitnya

(00146)
Data Subjektif :
- Klien juga mengkhawatirkan penyakitnya
- Klien selalu bertanya kepada perawat, kapan saya bisa pulang, klien bertanya
hampir setiap hari.
- Klien mengatakan sudah merasa tidak nyaman berada di rumah sakit.
Data Objektif :
- Diruangan pasien ditempatkan di kamar C2
- klien dan keluarga beranggapan kondisi yang dialami sekarang akan sembuh
dengan mengikuti saran dan anjuran oleh dokter.
- Pasien tampak cemas
VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil laboratorium:
Tanggal Pemeriksaan: 11-11-2018
Parameter Results Flags Units Normal Range
WBC (Leukosit) 8.1 10^3/uL 4.8 – 10.8
RBC (Erirosit) 4.65 - 10^6/uL 4.7 – 6.1
HBG (Hemoglobin) 13.2 - g/dL 14 - 18
HCT (Hematokrit) 39.5 - % 42 - 52
MCV 84.9 fL 79 - 99
MCH 28.4 pg 27 - 31
MCHC 33.4 g/dL 33 - 37
PLT (Trombosit) 219 10^3/uL 150 - 450
RDW 12.0 % 11.5 – 14.5
PDW 12.8 fL 9 - 17
MPV 10.4 fL 9 - 13
P-LCR 28.0 % 13 - 43
NEUT% 72 + % 50 - 70
LYMPH% 15 - % 25 - 40
MXD% 13 - % 25 - 30
NEUT# 5.9 10^3/uL 2 – 7.7
LYMPH# 1.2 10^3/uL 0.8 - 4
MXD# 1.0 - 10^3/uL 2 – 7.7

VIII. TERAPI FARMAKOLOGI

Nama Obat Kompos Golongan Indikasi / Kontraindikasi Dosis Cara
isi Obat Pemberia
n
Infus Keras Indikasi: Intravena
NaCL (merah) - Pengganti cairan plasma isotonik yang
hilang.
- Pengganti cairan pada kondisi alkalosis
hipokloremia
Kontraindikasi:
Hipernatremia, asidosis, hipokalemia
Inj. 2mg Keras Indikasi: Intravena
Vicillin SX (merah) Infeksi saluran nafas atas & bwh
(termasuk sinusitis, otitis media, epiglotitis),
pneumonia bakterial, ISK & pielonefritis,inf
eksi intra
abdominal, kolesistitis, endometritis, seluliti
s pelvik, septikemia bakterial, infeksi kulit,
jaringan lunak, tulang & sendi, GO.
Utk profilaksis thd infeksi pasca
operasi abdomen atau pelvis Kontraindikasi:
 Pasien dg riwayat alergi thd penisilin &
sulbaktam
Inj. Asam 25mg Indikasi: oral
traneksama - Mengurangi pendarahan pada mimisan.
t - Mengatasi pendarahan akibat menstruasi
berlebihan.
- Mengurangi pendarahan cedera.
- Membantu mengatasi pendarahan pada
penderita angio-edema turunan.
- Mencegah dan menghentikan
pendarahan pascaoperasi.
- Membantu menghentikan pendarahan
sehabis pencabutan gigi pada
penderita hemofilia.
- Mengatasi pendarahan pada hypema
traumatis.
Kontra indikasi :
- Memiliki hipersensitif atau alergi
terhadap asam traneksamat.
- Penderita perdarahan subaraknoid
 (pendarahan di otak).
- Penderita pendarahan dengan riwayat
tromboembolik (penyumbatan
pembuluh darah).
- Penderita dengan kelainan pada
penglihatan warna.
- Mengalami cedera kepala.
- Memiliki masalah pembuluh darah.
- Penderita Hematuria (darah dalam urin).
- Darah menggumpal di dalam mata.
- Mengalami Kejang.
- Masalah pada saluran kencing.
Codein 10mg Indikasi: oral
Terapi nyeri ringan sampai sedang, antitusif
pada dosis yang rendah.
Kontra indikasi :
Pada pasien yang hipersensitif terhadap
kodein, penyakit hati, gangguan ventilatori,
wanita hamil
Stobled Indikasi :
Membantu menghentikan pendarahan,
sebagai antiinflamasi dan analgetik
Kontraindikasi :
hipersensitiv
Lesichole Indikasi :
Lesichol Kapsul merupakan suplemen
makanan untuk membantu menjaga
kesehatan hati (liver)
Kontraindikasi :
Hipersensitif (reaksi alergi berlebihan)
terhadap komponen Lesichol Kapsul
Chana caps Indikasi : Oral
 Perawatan luka
 Rasa sakit
 Meningkatkan energi dari sakit

IX. ANALISIS DATA

Tangga
NO Data Fokus Etiologi Problem
l/Jam
1. 13-11- DS : Pasien mengatakan sering batuk pada pagi hari dan Obstruksi Ketidak
2018 keluar darah saat batuk jalan nafas efektifan
16.00 DO : Pasien terlihat lemas, kulit pasien juga kering. bersihan
WITA - Inspeksi jalan
Posisi hidung simetris kiri dan kanan, tiak ada pernapasan nafas
cuping hidung. Klien terlihat sesak nafas, terdapat pergerakan
nafas yang tertinggal dan suara nafas melemah, Daerah dada
simetris antara kiri dan kanan, retraksi dinding dada tidak
mengembang sempurna, Bentuk dada klien terlihat barrel
chest
- Palpasi
Pemeriksaan vocal fremitus didapat hasil 3 bagian paru-paru
kiri dan kanan terasa bergetar dan namun paru tidak
mengembang sempurna.
+ +
+ +
+ +

Tidak terdapat nyeri tekan di bagian dada, tidak teraba massa

atau pembengkakan pada thorak.
- Perkusi
Bunyi suara ketuk sonor.
- Auskultasi
Suara nafas whizzing dan mengi pada lobus bagian anterior
atas.
2. DS : Kurang Cemas
- Klien juga mengkhawatirkan penyakitnya pengetahuan
- Klien selalu bertanya kepada perawat, kapan saya bisa tentang
pulang, klien bertanya hampir setiap hari. penyakitnya
- Klien mengatakan sudah merasa tidak nyaman berada di
rumah sakit.
DO :
- Diruangan pasien ditempatkan di kamar C2
- klien dan keluarga beranggapan kondisi yang dialami
sekarang akan sembuh dengan mengikuti saran dan
anjuran oleh dokter
- pasien tampak cemas

X. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas Masalah :
1. Domain 11. Keamanan dan Perlindungan
Kelas 2. Cedera Fisik
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas (00031)
2. Domain 9
Kelas 2 Respon koping
Cemas berhubungan dengan ketidaktahuan pasien tentang penyakitnya (00146)

XI. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Diagnosa
No NOC NIC Rasional
Keperawatan Keperawatan
1 00037 Ketidakefektifa Setelah di lakukan 1. Kaji frekuensi dan 1. Memfasilitasi
n bersihan jalan tindakan pola pernafasan kepatenan jalan
napas b.d. keperawatan klien napas
Obstruksi jalan selama 1 x 24 jam 2. Pemantauan refleks 2. Mengumpulka
nafas di harapkan klien batuk n dan
menyatakan 3. Penyuluhan menganalisa
bersihan jalan mengenai data klien
napas kembali penatalaksanaan untuk
normal dan jalan mandiri memastikan
napas bersih sepertimeminum kepatenan jalan
air hangat nafas.
4. Membimbing 3. Mengajarkan
pasien untuk klien
melakukan nafas mengeluarkan
dalam dan batuk sekret yang
efektif. menempel pada
5. Mengatur posisi jalan nafas.
klien untuk 4. Agar klien
mempertahankan dapat
kepatenan jalan memahami
nafas tindakan
6. Kalaborasi dengan dengan benar
tim medis tentang 5. Agar klien bisa
pemberian inhalasi tenng
dan nebulizer 6. Agar pasien
7. Kalaborasi tidak putus
denngan tim medis obat
dalam pemberian 7. Agar pasien
oksigen bisa mengatasi
masalahnya
sendiri.
 3 00146 Cemas Setelah dilakukan 1. Ciptakan hubungan 1. Membuat
berhubungan tindakan saling percaya hubungan
dengan keperawatan 2. Berikan terapiutik,
ketidaktahuan selama 1 x 24 jam penyuluhan 2. membantu
pasien tentang diharapkan pasien kesehatan klien menerima
penyakitnya dapat 3. Berikan informasi perasaan dan
mendiskusikan tentang diagnosa menurunkan
permasalahan prognosis dan ansietas yang
yang dihadapinya tindakan tidak perlu
4. Kaji tingkat tentang
kecemasan dan ketidaktahuan
reaksi fisik pada 3. agar pasien
tingkat kecemasan. mengerti tentang
5. Temani pasien tindakan yang
untuk mendukung dilakukan
keamanan dan 4. untuk
penurunan rasa mengetahui
takut tingkat
6. Intruksikan kecemasan
kemampuan klien 5. agar pasien
untuk merasa nyaman
menggunakan 6. untuk
teknik relaksasi menurunkan
7. Berikan kecemasan
pengobatan untuk 7. agar pasien
menurunkan cemas tidak cemas lagi
dengan cara yang
tepat

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: selasa, 14-11-2018
No Jam Tindakan Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
1. 21.00 1. Mengkaji frekuensi dan pola - Keadaan umum
pernafasan klien - Refleks batuk baik,klien
2. Memantauan refleks batuk dapat membatukkan dahak
3. Melakukan penyuluhan mengenai - Pasien menarik nafas
penatalaksanaan mandiri seperti melalui hidung menahan 3
meminum air hangat detik kemudian
4. Membimbing pasien untuk dihembuskan melalui
melakukan nafas dalam dan batuk mulut sebanyak 3x
efektif. kemudian klien dianjurkan
5. Mengatur posisi klien untuk batuk)
mempertahankan kepatenan jalan - Posisi klien semi fowler
nafas
6. Melakukan kalaborasi dengan tim
medis tentang pemberian oksigen
2. 21.30 1. Menciptakan hubungan saling - Pasien mulai mampu
percaya memahami penyakit yang
2. Memberikan penyuluhan kesehatan dialami.
3. Mengintruksikan kemampuan klien - Pasien dan keluarga
untuk menggunakan teknik relaksasi mendengarkan dengan
4. Memberikan informasi tentang baik
diagnosa prognosis dan tindakan - Pasien melakukan teknik
5. Mengkaji tingkat kecemasan dan relaksasi
reaksi fisik pada tingkat kecemasan. - Pasien belum memahami
tentang penyakitnya dan
memahami tindakan yang
dilakukan
- Pasien cemas ringan
XIII. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: 14-11-2018
Nomor Respon Respon Perencanaan
Jam Analisis
No Diagnosa Subjektive Objektive selanjutnya Paraf
Evaluasi Masalah (A)
Nanda (S) (O) (P)
1. 21.30 No 1 Klien Klien Masalah Intervensi
mengatakan Nampak teratasi pada dilanjutkan
masih batuk hanya duduk intervensi nomor 6
berdarah dan nomor 1-5
berbaring di
tempat tidur
2. No 2 Klien Klien belum Masalah Intervensi
menyatakan mampu dapat dilanjutkan
belum mendiskusik teratasi
paham an kembali
tentang tentang
batuk batuk
berdarah berdarah
dan
pencegahan
nya

Hari /Tanggal: 15-11-2018

Nomor Respon Respon Perencanaan
Jam Analisis
No Diagnosa Subjektive Objektive selanjutnya Paraf
Evaluasi Masalah (A)
Nanda (S) (O) (P)
1. 06.40 No 1 Klien Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak teratasi dilanjutkan
ada sedikit rileks. sebagian
bercak
darah saat
batuk
2. No 2 Klien Klien Masalah Intervensi
menyatakan mampu dapat dihentikan
pemahaman mendiskusik teratasi
nya tentang an kembali
batuk tentang
berdarah batuk
berdarah

Hari /Tanggal: 16-11-2018

Nomor Respon Respon Perencanaan
Jam Analisis
No Diagnosa Subjektive Objektive selanjutnya Paraf
Evaluasi Masalah (A)
Nanda (S) (O) (P)
1. 09.10 No 1 Klien Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak teratasi dihentikan
tidak ada rileks.
batuk hari
ini
2. No 2 Klien Klien Masalah Intervensi
menyatakan mampu dapat dihentikan
pemahaman mendiskusik teratasi
nya tentang an kembali
batuk tentang
berdarah batuk
berdarah
 Banjarmasin, 17 November 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Yurida Olviani, Ns.,M.Kep) (Sulastri, S.Kep., Ns)