ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

PADA Tn. SW DENGAN BRONCHOPNEUMONIA

DI RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktik Klinik Keperawatan II Prodi DIV
Keperawatan Semester Empat.

Dosen Pembimbing: Ns. Ida Mardalena, S.Kep., M.Si.

Disusun oleh Mahasiswa Praktik:

Andri Susilowati

NIM. P07120213009

Heryuni Prastiwi

NIM. P07120213019

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2015

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

PADA Tn. SW DENGAN BRONCHOPNEUMONIA
DI RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO

Diajukan untuk disetujui pada:

Hari

: Jumat

Tanggal

: 19 Juni 2015

Tempat: Bangsal Melati 2

Mahasiswa Praktik

Mahasiswa Praktik

Andri Susilowati
NIM.P07120213009

Heryuni Prastiwi
NIM.P07120213019

Mengetahui,
Pembimbing Pendidikan

Ns. Ida Mardalena, S.Kep., M.Si.

Pembimbing Lapangan

Sarjiman, S.Kep., Ns.

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat
dan hidayah-Nya penulis mampu menyelesaikan Asuhan Keperawatan Gangguan
Sistem Pernafasan pada Tn. SW Dengan Bronchopneumonia di Rsup Dr. Soeradji
Tirtonegoro Bangsal Melati 2 tanpa halangan apapun.
Penulisan asuhan keperawatan ini bertujuan untuk memenuhi tugas Praktik
Klinik Keperawatan II DIV Keperawatan semester empat. Penulis menyadari bahwa
penulisan asuhan keperawatan ini tidak lepas dari dukungan berbagai pihak. Untuk
itu penulis mengucapkan terimakasih kepada:
1. Sarjiman, S.Kep., Ns. selaku pembimbing lapangan di bangsal Melati 2 RSUP dr.
Soeradji Tirtonegoro
2. Ns. Ida Mardalena, S.Kep., M.Si. selaku pembimbing akademik
3. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan asuhan keperawatan ini.
Dalam penulisan asuhan keperawatan ini penulis menyadari bahwa masih
terdapat kekurangan. Oleh sebab itu, penulis mengharapkan kritik dan saran demi
penyempurnaan asuhan keperawatan ini. Semoga penulisan asuhan keperawatan ini
bermanfaat bagi pembaca.

Klaten, Juni 2015

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
A.
B.
C.
D.

Latar Belakang
Rumusan Masalah
Tujuan
Manfaat

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Bronchopneumoni adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai
pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi di
dalam bronchi dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya.
(Smeltzer & Suzanne C, 2002 : 572)
Bronchopneomonia adalah penyebaran daerah infeksi yang berbercak
dengan diameter sekitar 3 sampai 4 cm mengelilingi dan juga melibatkan
bronchi. (Sylvia A. Price & Lorraine M.W, 1995 : 710)
Menurut Whaley & Wong, Bronchopneumonia adalah bronkiolus terminal
yang tersumbat oleh eksudat, kemudian menjadi bagian yang terkonsolidasi atau
membentuk gabungan di dekat lobulus, disebut juga pneumonia lobaris.
Bronchopneumonia adalah suatu peradangan paru yang biasanya
menyerang di bronkeoli terminal. Bronkeoli terminal tersumbat oleh eksudat
mokopurulen yang membentuk bercak-barcak konsolidasi di lobuli yang
berdekatan. Penyakit ini sering bersifat sekunder, menyertai infeksi saluran
pernafasan atas, demam infeksi yang spesifik dan penyakit yang melemahkan
daya tahan tubuh.(Sudigdiodi dan Imam Supardi, 1998)
Kesimpulannya bronchopneumonia adalah jenis infeksi paru yang
disebabkan oleh agen infeksius dan terdapat di daerah bronkus dan sekitar
alveoli.
B. Etiologi
Secara umum individu yang terserang bronchopneumonia diakibatkan oleh
adanya penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme
patogen. Orang yang normal dan sehat mempunyai mekanisme pertahanan tubuh
terhadap organ pernafasan yang terdiri atas : reflek glotis dan batuk, adanya
lapisan mukus, gerakan silia yang menggerakkan kuman keluar dari organ, dan
sekresi humoral setempat.

Timbulnya bronchopneumonia disebabkan oleh virus, bakteri, jamur,

protozoa, mikobakteri, mikoplasma, dan riketsia. (Sandra M. Nettiria, 2001 :
682) antara lain:
1. Bakteri : Streptococcus, Staphylococcus, H. Influenzae, Klebsiella.
2. Virus
: Legionella pneumoniae
3. Jamur
: Aspergillus spesies, Candida albicans
4. Aspirasi makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung ke dalam paruparu
5. Terjadi karena kongesti paru yang lama.
Sebab lain dari pneumonia adalah akibat flora normal yang terjadi pada
pasien yang daya tahannya terganggu, atau terjadi aspirasi flora normal yang
terdapat dalam mulut dan karena adanya pneumocystis cranii, Mycoplasma.
(Smeltzer & Suzanne C, 2002 : 572 dan Sandra M. Nettina, 2001 : 682)
C. Anatomi Fisiologi
1. Anatomi
Sistem pernapasan terdiri atas :
- Hidung
Merupakan saluran udara yang pertama, berfungsi mengalirkan udara ke
dan dari paru-paru. Jalan napas ini berfungsi sebagai penyaring kotoran
dan melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirupkan ke dalam
-

paru-paru.
Faring atau tenggorokan
Struktur seperti tuba yang menghubungkan hidung dan rongga mulut ke
laring.faring dibagi menjadi tiga region : nasofaring, orofaring, dan

laringofaring.
Laring atau pangkal tenggorokan
Struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trakea. Fungsi
utama

laring

adalah

untuk

memungkinkan

terjadinya

vokalisasi,melindungi jalan napas bawah dari obstruksi benda asing dan

memudahkan batuk. Laring sering juga disebut sebagai kotak suara. Dan
terdiri atas : epiglotis , glotis, kartilago tiroid, kartilago krikoid,kartilaago
aritenoid dan pita suara.

Trakea atau batang tenggorokan

Merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 16-20 cincin yang dari
tulang-tulang rawan.
Bronkus atau cabang tenggorokan
Merupakan lanjutan dari trakea terdiri dari bronkus kiri dan kanan.
Paru-paru
Merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung
alveoli. Paru-paru dibagi menjadi 2 bagian yaitu : paru-paru kanan dan
kiri, dimana paru-paru kanan terdiri dari 3 lobus dan paru-paru kiri terdiri
dari 2 lobus.

2. Fisiologi
Proses pernapasan paru merupakan pertukaran oksigen dan karbondioksida
yang terjadi pada paru-paru. Proses ini terdiri dari 3 tahap yaitu :
a. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer
ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Ada dua gerakan
pernapasan yang terjadi sewaktu pernapasan, yaitu inspirasi dan ekspirasi.
Inspirasi atau menarik napas adalah proses aktif yang diselenggarakan
oleh kerja otot. Kontraksi diafragma meluaskan rongga dada dari atas
sampai ke bawah, yaitu vertikal. Penaikan iga-iga dan sternum meluaskan
rongga dada ke kedua sisi dan dari depan ke belakang. Pada ekspirasi,
udara dipaksa keluar oleh pengendoran otot dan karena paru-paru kempis

kembali, disebabkan sifat elastik paru-paru itu. Gerakan-gerakan ini

adalah proses pasif. Proses ventilasi dipengaruhi oleh beberapa hal, yaitu
adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, adanya
kemampuan thoraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi,
refleks batuk dan muntah.
b. Difusi gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler
paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran dipengaruhi
oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membran
respirasi, dan perbedaan tekanan dan konsentrasi O2.
c. Transportasi gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan
tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Transportasi gas dipengaruhi
oleh beberapa faktor, yaitu curah jantung (kardiak output), kondisi
pembuluh darah, latihan (exercise), eritrosit dan Hb.
D. Patofisiologi
Bronchopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas
yang disebabkan oleh bakteri staphylococcus, Haemophillus influenzae atau
karena aspirasi makanan dan minuman.
Dari saluran pernafasan kemudian sebagian kuman tersebut masuk ke
saluran pernafasan bagian bawah dan menyebabkan terjadinya infeksi kuman di
tempat tersebut, sebagian lagi masuk ke pembuluh darah dan menginfeksi saluran
pernafasan dengan ganbaran sebagai berikut:
1. Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi
pembuluh darah alveoli, peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan
alveoli.
2. Ekspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam
saluran pencernaan dan menginfeksinya mengakibatkan terjadinya
peningkatan flora normal dalam usus, peristaltik meningkat akibat usus
mengalami malabsorbsi dan kemudian terjadilah diare yang beresiko
terhadap gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

(Soeparman, 1991)
E. Manifestasi Klinis
Bronchopneumonia biasanya didahului oleh suatu infeksi di saluran
pernafasan bagian atas selama beberapa hari. Pada tahap awal, penderita
bronchopneumonia mengalami tanda dan gejala yang khas seperti menggigil,
demam, nyeri dada pleuritis, batuk produktif, hidung kemerahan, saat bernafas
menggunakan otot aksesorius dan bisa timbul sianosis. (Barbara C. long, 1996 :
435)
Terdengar adanya krekels di atas paru yang sakit dan terdengar ketika
terjadi konsolidasi (pengisian rongga udara oleh eksudat). (Sandra M. Nettina,
2001 : 683)
F. Pathway

G. Komplikasi
1. Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps
paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang.
2. Empisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga
3.
4.
5.
6.

pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.

Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.
Infeksi sistemik
Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak

H. Pemeriksaan Penunjang
Untuk dapat menegakkan diagnosa keperawatan dapat digunakan cara:
1. Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan darah
Pada kasus bronchopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis
(meningkatnya jumlah neutrofil). (Sandra M. Nettina, 2001 : 684)
- Pemeriksaan sputum
Bahan pemeriksaan yang terbaik diperoleh dari batuk yang spontan
dan dalam. Digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk
kultur serta tes sensitifitas untuk mendeteksi agen infeksius. (Barbara
C, Long, 1996 : 435)
- Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi dan status asam basa.
(Sandra M. Nettina, 2001 : 684)
- Kultur darah untuk mendeteksi bakteremia
- Sampel darah, sputum, dan urin untuk tes imunologi untuk mendeteksi
antigen mikroba. (Sandra M. Nettina, 2001 : 684)
2. Pemeriksaan Radiologi
- Rontgenogram Thoraks
Menunjukkan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada infeksi
pneumokokal atau klebsiella. Infiltrat multiple seringkali dijumpai
pada infeksi stafilokokus dan haemofilus. (Barbara C, Long, 1996 :
435)
- Laringoskopi/ bronkoskopi untuk menentukan apakah jalan nafas tersumbat
oleh benda padat. (Sandra M, Nettina, 2001)
I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan untuk penderita bronchopneumonia adalah:
a. Oksigenasi, lingkungan sejuk dan lembab.
b. Fisioterapi, postural drainage dan suction untuk mengeluarkan lendir yang
tidak dapat dikeluarkan secara spontan.
c. Therapi antipiretik untuk mengatasi demam.
d. Cairan parenteral untuk kebutuhan cairan dan untuk keperluan pemberian obat
per parenteral agar reaksi lebih cepat.
e. Therapi antibiotik, sesuai dengan penyebab penyakit.
f. Therapi O2 bila perlu untuk anak yang mengalami respiratory distress.
g. Bed rest, kebutuhan nutrisi dan cairan (diit lunak atau biasa, susu bila tidak
sesak).
J. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas.
b. Riwayat Keperawatan.
1) Keluhan utama.
Dispnea, pernapasan cepat dan dangkal, disertai pernapasan cuping
hidung, serta sianosis sekitar hidung dan mulut. Kadang disertai
muntah dan diare.atau diare, tinja berdarah dengan atau tanpa lendir,
anoreksia dan muntah.
2) Riwayat penyakit sekarang.
Bronkopneumonia biasanya

didahului

oleh

infeksi

saluran

pernapasan bagian atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik
sangat mendadak sampai 39-40oC dan kadang disertai kejang karena
demam yang tinggi.
3) Riwayat penyakit dahulu.
Pernah menderita penyakit infeksi yang menyebabkan sistem imun
menurun.
4) Riwayat kesehatan keluarga.
Anggota keluarga lain yang menderita penyakit infeksi saluran
pernapasan dapat menularkan kepada anggota keluarga yang lainnya.
5) Riwayat kesehatan lingkungan.
Menurut Wilson dan Thompson, 1990 pneumonia sering terjadi pada
musim hujan dan awal musim semi. Selain itu pemeliharaan
kesehatan dan kebersihan lingkungan yang kurang juga bisa
menyebabkan sakit. Lingkungan pabrik atau banyak asap dan debu
ataupun lingkungan dengan anggota keluarga perokok.
6) Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.
7) Nutrisi.
Riwayat gizi buruk atau meteorismus (malnutrisi energi protein =
MEP).
c. Pemeriksaan persistem.
1) Sistem kardiovaskuler.
Takikardi, iritability.
2) Sistem pernapasan.

Sesak napas, retraksi dada, melaporkan anak sulit bernapas,

pernapasan cuping hdidung, ronki, wheezing, takipnea, batuk
produktif atau non produktif, pergerakan dada asimetris, pernapasan
tidak teratur/ireguler, kemungkinan friction rub, perkusi redup pada
3)
4)
5)
6)
7)
8)

daerah terjadinya konsolidasi, ada sputum/sekret.

Sistem pencernaan.
Malas minum atau makan, muntah, berat badan menurun, lemah.
Sistem eliminasi.
Diare hingga terjadi dehidrasi (ringan sampai berat).
Sistem saraf.
Demam, kejang, sakit kepala
Sistem lokomotor/muskuloskeletal.
Tonus otot menurun, lemah secara umum,
Sistem endokrin.
Tidak ada kelainan.
Sistem integumen.
Turgor kulit menurun, membran mukosa kering, sianosis, pucat, akral

hangat, kulit kering, .

9) Sistem penginderaan.
Tidak ada kelainan.
d. Pemeriksaan diagnostik dan hasil.
Secara laboratorik ditemukan lekositosis, biasanya 15.000 - 40.000 / m3
dengan pergeseran ke kiri. LED meninggi. Pengambilan sekret secara
broncoskopi dan fungsi paru-paru untuk preparat langsung; biakan dan
test resistensi dapat menentukan/mencari etiologinya. Tetapi cara ini tidak
rutin dilakukan karena sukar. Pada punksi misalnya dapat terjadi salah
tusuk dan memasukkan kuman dari luar. Foto roentgen (chest x ray)
dilakukan untuk melihat :
- Komplikasi seperti empiema, atelektasis, perikarditis, pleuritis, dan OMA.
- Luas daerah paru yang terkena.
- Evaluasi pengobatan
Pada bronchopnemonia bercak-bercak infiltrat ditemukan pada salah satu
atau beberapa lobur. Pada pemeriksaan ABGs ditemukan PaO2 < 0
mmHg.
2. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan

bersihan

jalan

nafas

berhubungan

dengan

peningkatan produksi sputum ditandai dengan adanya ronchi, dan

ketidakefektifan batuk.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan proses infeksi pada
jaringan paru (perubahan membrane alveoli) ditandai dengan sianosis,
PaO2 menurun, sesak nafas.
c. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi terhadap infeksi saluran
nafas ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, mengigil, akral teraba
panas.
d. Nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

peningkatan metabolisme sekunder terhadap demam dan proses

infeksi ditandai dengan nafsu makan menurun, BB turun, mual dan
muntah, turgor kulit tidak elastis.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai O2 dengan kebutuhan oksigen ditandai dengan tidak mampu
berpartisipasi dalam kegiatan sehari-hari sesuai kemampuan tanpa
bantuan.
f. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
peningkatan suhu tubuh,kehilangan cairan karena berkeringat banyak,
muntah atau diare.
g. Resiko infeksi berhubungan dengan resiko terpajan bakteri patogen
3. Intervensi
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan produksi sputum
Tujuan : Jalan nafas pasien efektif dengan criteria hasil : jalan nafas
paten, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak sesak, RR normal (3540x/menit), tidak ada penggunaan otot bantu nafas, tidak ada
pernafasan cuping hidung
INTERVENSI

RASIONAL

1. Observasi TTV terutama respiratory 1. Memberi informasi tentang pola

rate
pernafasan pasien, tekanan darah,

2. Auskultasi area dada atau paru,

catat hasil pemeriksaan
3. Latih pasien batuk efektif dan nafas
dalam
4. Lakukan suction sesuai indikasi
5. Memberi posisi semifowler atau
supinasi dengan elevasi kepala
6. Anjurkan pasien minum air hangat
7. Bantu mengawasi efek pengobatan
nebulizer dan fisioterapi nafas
lainnya.
8. Berikan obat sesuai indikasi, seperti
mukolitik,
ekspektoran,
bronkodilator, analgesic
9. Berikan O2 lembab sesuai indikasi

nadi, suhu pasien.

2. Crekcels, ronkhi dan mengi dapat
terdengar saat inspirasi dan ekspirasi
pada tempat konsolidasi sputum
3. Memudahkan bersihan jalan nafas
dan ekspansi maksimum paru
4. Mengeluarkan sputum pada pasien
tidak sadar atau tidak mampu batuk
efektif
5. Meningkatkan ekspansi paru
6. Air hangat dapat memudahkan
pengeluaran secret
7. Memudahkan pengenceran dan
pembuangan secret
8. Proses
medikamentosa
dan
membantu
mengurangi
bronkospasme
9. Mengurangi distress respirasi
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan proses infeksi pada
jaringan paru
Tujuan : Ventilasi pasien tidak terganggu dengan kriteria hasil : GDA
dalam rentang normal ( PO2 = 80 100 mmHg, PCO2 = 35 45
mmHg, pH = 7,35 7,45, SaO2 = 95 99 %), tidak ada sianosis,
pasien tidak sesak dan rileks.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

INTERVENSI
Kaji
frekuensi,
kedalaman,
kemudahan bernapas pasien.
Observasi warna kulit, membran
mukosa bibir.
Berikan lingkungan sejuk, nyaman,
ventilasi cukup.
Tinggikan kepala, anjurkan napas
dalam dan batuk efektif.
Pertahankan istirahat tidur.
Kolaborasikan pemberian oksigen
dan pemeriksaan lab (GDA)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

RASIONAL
Memberi
informasi
tentang
pernapasan pasien.
Kebiruan menunjukkan sianosis.
Untuk membuat pasien lebih
nyaman.
Meningkatkan
inspirasi
dan
pengeluaran sekret.
Mencegah terlalu letih.
Mengevaluasi proses penyakit dan
mengurangi distres respirasi

c. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi terhadap infeksi saluran

nafas
Tujuan : Suhu pasien turun atau normal (36,5 37,5C) dengan
kriteria hasil: pasien tidak gelisah, pasien tidak menggigil, akral
teraba hangat, warna kulit tidak ada kemerahan.

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.

INTERVENSI
Kaji suhu tubuh pasien
Pertahankan lingkungan tetap sejuk
Berikan kompres hangat basah pada
ketiak, lipatan paha, kening (untuk
sugesti)
Anjurkan pasien untuk banyak
minum
Anjurkan mengenakan pakaian yang
minimal atau tipis
Berikan antipiretik sesuai indikasi
Berikan antimikroba jika disarankan

1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

d. Nutrisi

kurang

dari

RASIONAL
Data untuk menentukan intervensi
Menurunkan suhu tubuh secara
radiasi
Menurunkan suhu tubuh secara
konduksi
Peningkatan
suhu
tubuh
mengakibatkan penguapan cairan
tubuh
meningkat,
sehingga
diimbangi dengan intake cairan yang
banyak
Pakaian yang tipis mengurangi
penguapan cairan tubuh
Antipiretik
efektif
untuk
menurunkan demam
Mengobati organisme penyebab

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

peningkatan metabolisme sekunder terhadap demam dan proses

infeksi.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi pasien adekuat dengan kriteria hasil: nafsu
makan pasien meningkat, BB pasien ideal, mual muntal berkurang,
turgor kulit elastis, pasien tidak lemas

1.
2.
3.

4.

INTERVENSI
RASIONAL
Kaji penyebab mual muntah pasien 1. Untuk
menentukan
intervensi
Berikan perawatan mulut
selanjutnya
Bantu pasien membuang atau 2. Mulut yang bersih meningkatkan
mengeluarkan
sputum
sesering
nafsu makan
mungkin
3. Sputum dapat menyebabkan bau
Anjurkan untuk menyajikan makanan
mulut
yang
nantinya
dapat
dalam keadaan hangat
menurunkan nafsu makan

5. Anjurkan pasien makan sedikit tapi 4. Membantu meningkatkan nafsu

sering
makan
6. Kolaborasikan
untuk
memilih 5. Meningkatkan intake makanan
makanan yang dapat memenuhi 6. Memenuhi gizi dan nutrisi sesuai
dengan keadaan pasien
kebutuhan gizi selama sakit
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai O2 dengan kebutuhan oksigen.
Tujuan : toleransi pasien terhadap aktifitas meningkat dengan kriteria
hasil : pasien mampu berpartisipasi dalam kegiatan sehari hari
sesuai kemampuan tanpa bantuan, pasien mampu mempraktekkan
teknik, penghematan energy, TTV stabil (S = 36,5C 37,5C, N = 75
100x/menit, RR = 35 -40 x/ menit)

1.

2.
3.
4.

INTERVENSI
RASIONAL
Evaluasi tingkat kelemahan dan 1. Sebagai informsdi dalam menentukan
toleransi pasien dalam melakukan
intervensi selanjutnya
2. Menghemat energy untuk aktifitas
kegiatan
Berikan lingkungan yang tenang dan
dan penyembuhan
3. Oksigen yang meningkat akibat
periode istirahat tanpa ganguan
Bantu pasien dalam melakukan
aktifitas
4.
Mengadekuatkan persediaan oksigen
aktifitas sesuai dengan kebutuhannya
Berikan oksigen tambahan
f. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
peningkatan suhu tubuh,kehilangan cairan karena berkeringat banyak,
muntah atau diare.
Tujuan : Volume cairan tubuh pasien seimbang dengan kriteria hasil :
membrane mukosa pasien lembab, turgor kulit baik, pengisian capiler
cepat / < 3detik, input dan output seimbang, pasien tidak muntah.
Pasien tidak diare, TTV normal (S = 36,5C 37,5C, N = 75
100x/menit, RR = 35 -40 x/ menit)
INTERVENSI

RASIONAL

1. Observasi TTV @ 2- 4 jam,

kaji turgor kulit.
2. Pantau intake dan output
cairan
3. Anjurkan pasien minum air
yang banyak
4. Berikan terapi intravena
seperti
infuse
sesuai
indikasi
5. Pasang NGT sesuai indikasi
untuk pemasukan cairan

1. Peningkatan suhu menunjukkan

peningkatan metabolic
2. Mengidentifikasi
kekurangan
volume cairan
3. Menurunkan resiko dehidrasi
4. Melengkapi kebutuhan cairan pasien
5. Membantu memenuhi cairan bila
tidak bias dilakukan secara oral

g. Resiko infeksi berhubungan dengan resiko terpajan bakteri patogen

Tujuan : Infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil : klien bebas dari
tanda dan gejala infeksi, menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi, jumlah leukosit dalam batas normal, menunjukkan
perilaku hidup sehat

1.
2.
3.

4.
5.

INTERVENSI
Kaji suhu badan 8 jam
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Berikan terapi antibiotik

1.
2.
3.
4.
5.

RASIONAL
Mendeteksi adanya tanda dari
infeksi
Mempermudah untuk penanganan
jika infeksi terjadi
Panas, kemerahan merupakan
tanda dari infeksi
Dengan melibatkan keluarga tanda
infeksi lebih cepat diketahui
Antibiotik efektif untuk mencegah
penyebaran bakteri

4. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah di buat
sebelumnya.
5. Evaluasi

Dx 1 :
a. Jalan nafas pasien efektif
b. Tidak ada bunyi nafas tambahan
c. Jalan nafas pasien paten
d. Pasien tidak sesak
e. RR normal (30-40x/menit)
f. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
g. Tidak ada pernafasan cuping hidung
Dx 2

a. Ventilasi pasien tidak terganggu

b. GDA normal
1) PO2 = 80-100mmHg
2) PCO2 = 35-45mmHg
3) pH = 7,35-7,45
4) SaO2 = 95%-99%
c. Tidak ada sianosis
d. Tidak ada sesak
e. Pasien terlihat rileks
Dx 3
a.
b.
c.
d.

Suhu pasien normal (36,5-37,50C)

Pasien tidak gelisah
Pasien tidak menggigil
Akral teraba hangat

Dx 4
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Kebutuhan nutrisi pasien adekuat

Nafsu makan pasien meningkat
Pasien tidak mual muntah
Turgor kulit elastic
BB pasien ideal
Pasien tidak lemas

Dx 5

a. Toleransi pasien terhadap aktivitas meningkat

b. Pasien mampu berpartisipasi dalam kegiatan sehari-hari sesuai tingkat
kemampuan tanpa bantuan
c. Pasien mampu mempraktekkan penghematan energy
d. TTV stabil

1) S = 36,5-37,50C
2) N = 100-120x/menit
3) RR = 30-40x/menit
Dx 6

a.
b.
c.
d.

Volume cairan pasien adekuat/seimbang

Membran mukosa pasien lembab
Turgor kulit elastis
TTV stabil
1) S = 36,5-37,50C
2) N = 100-120x/menit
3) RR = 30-40x/menit
e. CRT < 3 detik

Dx 7

a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
c. Jumlah leukosit dalam batas normal
d. Menunjukkan perilaku hidup sehat

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Hari/tanggal : Senin, 15 Juni 2015
Jam
: 11.00 WIB
Tempat: Bangsal Melati 2 RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
Metode
: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen
Sumber data : Klien, tim kesehatan, status kesehatan klien
Oleh
: Andri Susilowati, Heryuni Prastiwi
1. Identitas
a. Pasien
Nama
: Tn. SW
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Niten, Gadungan, Wedi, Klaten
Kewarganegaran
: Indonesia
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Buruh
Diagnosa medis
: Bronchopneumonia
Tanggal masuk: 9 Juni 2015
No. Rekam Medis
: 68xxxx
b. Penanggung jawab
Nama
: Ny. A
Umur
: 25 Th
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Niten, Gadungan, Wedi, Klaten
Hub dengan klien
:Anak Kandung
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas dan batuk disertai pusing selama 4
hari tidak sembuh. Saat batuk dada dan tenggorokan terasa nyeri
seperti tercekik. Skala nyeri 5.
2) Riayat penyakit sekarang
Klien mengatakan batuk setiap hari. Klien batuk namun dahaknya
susah keluar. Bunyi nafas ronchi. Klien nampak gelisah. Klien

bernafas dangkal dan nampak tersengal-sengal. Ekspandi dada

tidak maksimal. Pasien masuk RSUP dr Soeradji Tirtonegoro pada
hari Rabu, 9 Juni 2015 dengan keluhan utama batuk dan sesak
nafas.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya pernah batuk namun beberapa hari
sudah sembuh. Klien tidak pernah menderita DM, hipertensi, atau
penyakit menular dan keturunan lainnya.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama
dengan penyakit yang diderita klien saat ini. Tidak adaanggota
keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti DM, hepatitis,
TBC, atau lainnya
3. Pola Kesehatan Klien
a. Aspek Fisik Biolois
1) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk, dan
sayur.
Klien minum 5-6 gelas setiap hari.
b) Saat di rumah sakit
Klien makan 3x sehari dengan nasi,lauk, dan sayur yang
diberikan oleh rumah sakit. Setiap hari klien minum kurang
lebih 6 gelas berupa air putih, the, atau susu.
2) Pola eliminasi
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB sehari 1x dan BAK 4-5 kali per hari
dengan warna kekuningan, tidak ada darah, dan dalam sekali
BAK sekitar 300cc.
b) Saat di RS
Keluarga klien mengatakan klien BAB sehari sekali dengan
warna kekuningan, tidak ada darah, berbau khas. Klien BAK
kurang lebih 5 kali dalam sehari.

3) Pola aktivitas istirahat, dan tidur

a) Sebelum sakit
i.
Kebutuhan aktivitas sehari-hari
Klien mengatakan mampu beraktivitas mandiri, seperti
makan, minum, ke kamar mandi, berpakaian. Klien tidak
menggunakan alat bantu dalam beraktivitas sehari-hari.
Kemampuan Perawatan Diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM

ii.

Keterangan:
0: Mandiri
1: Alat bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dengan alat
4: Tergantung sepenuhnya
Kebutuhan tidur
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur dan
tidak menggunakan obat-obatan untuk membantu tidur.
Klien tidur malam sekitar pukul 21.00 dan bangun pukul

05.00 pagi.
b) Saat di RS
i.
Kebutuhan aktivitas sehari-hari
Klien nampak lemah dan hanya berbaring di tempat tidur.
Senin, 15 Juni 2015
Kemampuan Perawatan Diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM

ii.

Keterangan:
0: Mandiri
1: Alat bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dengan alat
4: Tergantung sepenuhnya
Kebutuhan tidur
Klien mengeluh mengalami kesulitan tidur karena merasa
sesak dan batuk. Klien tidur kurang lebih 5 jam per hari.

Klien tidur sering terbangun karena batuk dan sesak .

4) Pola kebersihan diri
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan mandi 2x per hari setiap pagi dan sore
menggunakan sabun, menggosok gigi dan menggunakan
sampo.
b) Saat di RS
Keluarga mengatakan setiap hari memandikan klien dengan
dilap, klien diganti baju setiap hari.
b. Aspek Mental, Sosial, dan Spiritual
1) Konsep diri
Klien mengatakan menerima penyakit yang diderita, bersedia
melakukan operasi, dan yakin bahwa dia akan sembuh.
a) Gambaran diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya sedang sakit dan dirawat di
rumah sakit
b) Ideal diri
Pasien mengatakan mengikuti pengobatan dan perawatan di
rumah sakit sesuai dengan instruksi dari RS.
c) Harga diri
Pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya sekarang.
Pasien menerima dan pasrah terhadap penyakit yang
dialaminya saat ini.
2) Intelektual
Pasien mengetahui bahwa dia mengalami penyakit pernafasan.
3) Hubungan sosial

Klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan orang lain dan

lingkungan sekitar. Klien mampu berhubungan baik dengan
perawat, dokter, dan tenaga kesehatan lain.
4) Support system
Klien mendapat dukungan dari anak dan keluarganya mengenai
kesehatannya saat ini.
5) Aspek spiritual
Sebelu sakit klien menjalankan ibadah rutin sebagai seorang
muslim. Saat sakit klien mengatakan selalu berdoa untuk
kesembuhan dari penyakitnya.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : Compos mentis
2) Status gizi
TB
: 170 cm
BB
: 63 kg
IMT
: 21, 79 kg/m2= normal weight
3) Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :110/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 36,8oC
Respirasi
: 36 x/menit
b. Pemeriksaan sistematik
1) Kepala
a) Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mechochepal, kulit kepala nampak
Palpasi
b) Mata
Inspeksi

bersih, tidak adalesi, rambut beruban

: tidak ada nyeri tekan
: konjungtiva kemerahan, sclera putih, tidak
bengkak, pergerakan bola mata simetris

c) Telinga
Inspeksi
Palpasi
d) Hidung
Inspeksi
Palpasi

: bentuk simestris, tidak ada gangguan fungsi

pendengaran
: tidak ada nyeri tekan
: simetris, tidak ada secret
: tidak ada nyeri tekan

2)
3)
4)
5)
i.

ii.

e) Mulut
Inspeksi
Wajah
Inspeksi
Leher
Inspeksi
Palpasi
Kulit
Inspeksi
Palpasi
Thorak
Paru
Inspeksi

: bibir tidak pecah-pecah, tidak ada stomatitis.

: tidak ada lesi
: tidak ada pembesaran tiroid
: tidak ada nyeri tekan
: tidak kering
: turgor kulit baik
: simetris, tidak ada retraksi, ada penggunaan

Palpasi

otot pernafasan tambahan

: ekspansi dada tidak maksimal, tidak ada nyeri

Perkusi
Auskultasi

tekan
: suara sonor
: suara ronchi

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak pada ICS ke-5

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

medial linea midclavicularis sinistra

: tidak ada pergeseran ictus cordis
: tidak ada pelebaran batas jantung, suara redup
: suara jantung S1, S2, regular tidak ada suara
tambahan

6) Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: simetris
: peristaltic 20 x/menit
: suara timpani
: tidak ada pembesaran hepar, tidak ada masa
perut

7) Genetalia
Inspeksi
: tidak ada pembengkakan
8) Ekstremitas atas
Inspeksi
: terpasang infus NaCl 20 tpm sejak 9 Juni
2015, tidak ada edema, tidak ada kelainan jari
Palpasi
: tidak adanyeri tekan
9) Ekstremitas bawah

Inspeksi

: tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada

Palpasi

kelainan jari.
:tidak ada nyeri tekan

c. Pengobatan yang didapat

No.

Nama Obat

Rute

Dosis

Ceftriaxone

IV

1 gr/12 jam

Paracetamol

PO

500mg/8jam

Ambroxol

IV

3x1

Farbivent

Nebul

Kalau perlu

Azitromocin

PO

500 mg/24 jam

Infus NaCl

IV

20 tpm

d. Hasil pemeriksaan laboratorium

1) 9 Juni 2015
Pemeriksaan
Hematologi
Paket Darah Rutin
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Diff Count
Neutrofil
Limfosit
MXD
RDW
Pemeriksaan
Kimia Klinik
Ureum

Hasil

Satuan

Nilai Normal

12.8
4.59
20.0
315
38.5
83.9
27.9
33.2

g/dL
10^6/uL
10^3/uL
10^3/uL
%
fL
Fl
g/dL

14.0-18.0
4.70-6.20
4.8-10.8
150-450
40-52
80-94
27-31
33-37

90.3
3.00
6.7
44.0

%
%
%
FL

50-70
25-40
1.0-12.0
35.0-45.0

Hasil
37.5

Satuan
mg/dL

Nilai Normal
19.0-44.0

Creatinin
Bun
AST
Paket Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
ALT

0.90
17.5
58.0

mg/dL
mg/dL
U/L

0.70-1.20
7.0-18.0
7.0-45.0

137.0
3.50
102.0
171.8

mmol/L
mmol/L
mmol/L
U/L

136.0-145.0
3.50-5.10
98.0-107.0
7.0-41.0

2) 10 Juni 2015
Pemeriksaan
Kimia Klinik
Ureum
Creatinin
Bun
AST
Paket Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
ALT

Hasil

Satuan

Nilai Normal

36.2
R.Habis
16.9
41.8

mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L

19.0-44.0
0.70-1.20
7.0-18.0
7.0-45.0

181.0
4.80
141.0
125.6

mmol/L
mmol/L
mmol/L
U/L

136.0-145.0
3.50-5.10
98.0-107.0
7.0-41.0

3) 14 Juni 2015
Pemeriksaan
Hematologi
Paket Darah Rutin
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Diff Count
Neutrofil
Limfosit
MXD
RDW

Hasil

Satuan

Nilai Normal

14.1
4.97
17.3
521
41.7
83.9
28.4
33.8

g/dL
10^6/uL
10^3/uL
10^3/uL
%
fL
Fl
g/dL

14.0-18.0
4.70-6.20
4.8-10.8
150-450
40-52
80-94
27-31
33-37

75.7
15.90
8.4
44.0

%
%
%
FL

50-70
25-40
1.0-12.0
35.0-45.0

Pemeriksaan
Kimia Klinik
Ureum
Creatinin
Bun
AST
Paket Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
ALT
Sero Imunologi
HBs Ag

Hasil

Satuan

Nilai Normal

38.6
0.77
18.0
73.3

mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L

19.0-44.0
0.70-1.20
7.0-18.0
7.0-45.0

135.0
4.70
101.0
309.4

mmol/L
mmol/L
mmol/L
U/L

136.0-145.0
3.50-5.10
98.0-107.0
7.0-41.0

Negatif

Negatif

e. Hasil pemeriksaan rontgen thorax 9 Juni 2015

Foto Thorax PA view, posisi erek.
Hasil :
- Pleuropneumonia dextra disertai bronchopneumonia sinistra
- Besar cor normal
B. Analisa Data
Pasien
: Tn. SW
Hari, Tanggal : Senin, 15 Juni 2015
Pukul
: 11.00 WIB
No
1

Data
Masalah
DS:
Ketidakefektifan
1. Klien mengatakan bersihan jalan nafas
batuk berhari-hari
tidak sembuh
2. Klien mengatakan
dahak susah keluar
DO:
1. Bunyi
nafas
ronchi
2. Batuk tidak efektif
3. Tanda-tanda vital
TD:110/80 mmHg

Penyebab
Peningkatan
produksi
sputum

Nadi 84 x/menit
Suhu 36,8 oC
RR 36x/menit
2

4.

DS:
1. Klien mengatakan
sesak nafas
2. Klien mengatakan
batuk
DO :
1. Hb 12,8 g/Dl
2. Klien
nampak
lemas
3. Pernafasan cuping
hidung
4. Hasil foto thorax :
pleuropneumonia
dextra
disertai
bronchopneumoni
a sisnistra
DS:
1. Klien mengatakan
sesak nafas
DO:
1. Nafas dangkal
2. Pernafasan cuping
hidung
3. Ekspansi
dada
tidak maksimal
4. Frekuensi
nafas
36x/menit

Gangguan
pertukaran gas

Perubahan
membrane
alveolus

Ketidakefektifan
pola nafas

Dispneu

DS:
Nyeri akut
1. Klien mengatakan
nyeri saat batuk
2. Klien mengatakan
nyeri
seperti
tyercekik
DO:

Perjalanan
proses penyakit

1. P: saat batuk
2. Q: seperti tercekik
3. R: pada dada dan
tenggorokan
4. S: Skala nyeri 5
5. T: meningkat saat
batuk <10 menit

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum ditandai dengan
DS:
a. Klien mengatakan batuk berhari-hari tidak sembuh
b. Klien mengatakan dahak susah keluar
DO:
a. Bunyi nafas ronchi
b. Batuk tidak efektif
c. Tanda-tanda vital
TD:110/80 mmHg
Nadi 84 x/menit
Suhu 36,8 oC
RR 36x/menit
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolus ditandai dengan
DS:
a. Klien mengatakan sesak nafas
b. Klien mengatakan batuk
DO :
a. Hb 12,8 g/Dl

b. Klien nampak lemas

c. Pernafasan cuping hidung
d. Hasil foto thorax :

pleuropneumonia

dextra

disertai

bronchopneumonia sisnistra

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dispneu ditandai dengan:

DS: Klien mengatakan sesak nafas
DO:
a. Nafas dangkal
b. Pernafasan cuping hidung
c. Ekspansi dada tidak maksimal
d. Frekuensi nafas 36x/menit
4. Nyeri akut berhubungan dengan perjalanan proses penyakit ditandai
dengan
DS:
a. Klien mengatakan nyeri saat batuk
b. Klien mengatakan nyeri seperti tercekik
DO:
a. P: saat batuk
b. Q: seperti tercekik
c. R: pada dada dan tenggorokan
d. S: Skala nyeri 5
e. T: meningkat saat batuk <10 menit

D. Perencanaan Tindakan Keperawatan

Klien
: Ny.S
Hari, Tanggal
: Senin, 29 Desember 2014
No.
1.

Diagnosa
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas berhubungan
dengan
peningkatan
produksi sputum ditandai
dengan:
DS:
a. Klien mengatakan
batuk
sudah
bertahun-tahun
b. Klien mengatakan
dahak susah keluar
DO:
a. Bunyi nafas ronchi
b. Batuk tidak efektif
c. Frekuensi
nafas
40x/menit
d. Klien
kesulitan
berbicara
e. Klien nampak
gelisah

Tujuan
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan
ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
teratasi
dengan
kriteria hasil:
a. Secara verbal tidak
ada keluhan sesak
b. Suara napas
normal (vesicular)
c. Batuk berkurang
d. Jumlah pernapasan
dalm batas normal
sesuai usia : 12-20
x/menit

Intervensi
a. Kaji jumlah atau
kedalaman pernapasan
dan pergerakan dada
b. Auskultasi daerah paru,
catat area yang
menurun/tidak
adanya aliran udara,
dan adanya suara napas
tambahan
c. Ajarkan pasien
melakukan latihan
napas dalam
d. Ajarkan pasien
melakukan batuk
efektif
e. Berikan posisi semi
fowler
f. Kolaborasi untuk
pemberian O2 dengan
kanul binasal 2
Lt/menit, terapi inhalasi
nebulizer

Rasional
a. Evaluasi awal untuk
melihat kemajuan dari
hasil intervensi yang
telah dilakukan
b. Penuruanan aliran
udara timbul pada
area yang
terkonsolidasi dengan
cairan
c. Napas dalam akan
memfasilitasi
ekspansi maksimum
paru-paru/saluran
udara kecil
d. Batuk efektif
membantu
pengeluaran secret
e. Posisi semi fowler
membantu
memperlancar jalan
nafas
f. Pemberian mencukupi
kebutuhan O2 klien

Heryuni
2.

Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan
dengan
dispneu ditandai dengan :
DS:
Klien mengatakan sesak
nafas
DO:
a. Nafas dangkal
b. Ekspansi dada tidak
maksimal
c. Fase
ekspirasi
memanjang
d. Hasil
rontgen
thorax:
infeksi
spesifik,
lama,
duplex,
curiga
active,
dengan
traping
pleural
effuse kanan

Setelah dilakukan
a. Observasi pola nafas
tindakan keperawatan
dan catat frekuensi
selama 3x24 jam
pernafasan
b. Atur posisi klien semi
diharapkan
fowler
ketidakefektifan pola
c.
Pertahankan pemberian
nafas teratasi dengan
O2
kriteria hasil:
d.
Bantu klien melakukan
a. TTV dalam batas
nafas efektif
normal
TD
120/80
mmHg
N 80100 kali Heryuni
/menit
S 36oC
R 16-24 kali
/menit
b. Suara nafas
normal (vaskuler)
c. Kedalaman nafas
dalam batas
normal

Heryuni
a. Memantau keadaan
pernafasan klien
apakah dalam batas
normal atau tidak
b. Mempermudah fungsi
pernafasan
c. Mencukupi/pemenuha
n kebutuhan oksigen
d. Nafas efektif
membantu klien
mendapatkan oksigen
yang optimal

Heryuni

E. Implementasi dan Evaluasi

No
.
1.

Diagnosa

Waktu

Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas

Senin, 29-122014
11.00 WIB

Implementasi

Mengobservasi keadaan
umum dan tanda-tanda
vital

Evaluasi

DS:DO: KU : compos mentis

TD : 120/70 mmHg
Nadi : 98 x/menit
RR : 35 x/menit
Suhu: 36,8 oC

Heryuni
Heryuni
11.30 WIB

Mengkaji pernafasan
klien
Heryuni

DS: Keluarga klien

mengatakan klien sering
batuk
DO: Klien batuk terus
menerus
Klien nampak kelelahan
Suara nafas ronchi
Nafas dangkal dan cepat: 35
x/menit
Terpasang Oksigen 2 Lt
/menit

Evaluasi hasil
DS: Klien mengatakan
kadang-kadang masih
batuk
DO:
Dahak berwarna putih
bening kadang
kehijauan
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu: 36,5 oC
A: Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
sebagian teratasi
P: Hentikan intervensi

Heryuni

14.30 WIB

Mengajarkan klien
melakukan nafas dalam

Distia
Selasa, 3012-2014
09.30 WIB

Memantau keadaan
umum dan tanda-tanda
vital

Distia

11.00 WIB

Mengkaji pernafasan
klien

Heryuni

Heryuni
DS: klien mengatakan lebih
lega setelah nafas dalam
DO: Klien mampu
melakukan nafas dalam
dengan benar

Distia
DS: DO: KU : compos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 89 x/menit
RR : 23 x/menit
Suhu: 35,9 oC

Distia
DS: Keluarga klien
mengatakan klien masih
sering batuk
DO: Klien nampak batuk
Suara nafas vesikuler

Respirasi: 23x/menit
Terpasang Oksigen 2
L/menit
14. 30 WIB

Mengajarkan klien batuk

efektif

Distia

Rabu, 31-122014
06.00 WIB

DS: Klien engatakan merasa

lebih nyaman dan lega
setelah batuk
DO: Sputum berwarna
kejauan, klien
melakukanbatuk efektif
dengan benar

Mengobservasi keadaan
umum dan TTV
Distia

Heryuni
15.00 WIB

Heryuni

Mendampingi klien
melakukan batuk efektif

DS: DO: KU : compos mentis

TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu: 36,5 oC

Heryuni

16.10 WIB

Mengkaji pernafasan
klien

Distia

DS: Klien merasa lebih lega

DO: Sputum berwarna
kehijauan, klien melakukan
batuk efektif dengan benar

DS: klien merasa lebih

enakan tapi masih batuk
namun berkurang
DO: Frekuensi nafas 20
x/menit
Suara nafas vesikuler

Distia
2.

Ketidakefektifan
pola nafas

Senin 29
Desember
2014
12.30 WIB

Mengbservasi pola nafas

klien

Heryuni

DS:DO: Nafas cepat dangkal,

cepat
Respirasi 35 x/menit.
Terdapat penggunaan otot
pernafasan tabahan.
Ekspansi dada tidak
maksimal

DS: Klien mengatakan

pernafasannya lebih
nyaman, tidak sesak lagi
DO: suara nafas
vaskuler, kedalaan nafas
dala batas normal
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit

Heryuni
13.00 WIB

Mengatur posisi klien

semi fowler

DS: Klien mengatakan

merasa lebih nyaman setelah
diposisikan setengah duduk
DO: Klien nampak lebih
rileks, pernafasan klien 28
x/menit

Distia
Distia
Selasa, 3012-2014
08.30 WIB

Mengajarkan klien pola

nafas efektif

Distia

DS: Klien mengatakan

nafasnya lebih enakan
DO: Nafas klien sudah tidak
tersengal, nafas dalam, RR
23 x/ menit.
Distia

Rabu, 31-122014
08.00 WIB

Mengobservasi pola
nafas klien

Heryuni

DS: Klien mengatakan

keadaannya sudah membaik.
Keluarga klien mengatakan
sejak tadi malam 21.00 WIB
klien sudah tidak

Suhu: 36,5 oC
A: Ketidakefektifan
pola nafas teratasi
P: Hentikan intervensi

Distia

menggunakan oksigen lagi

DO: RR 20x/menit, nafas
klien tidak tersengal, fase
inspirasi sama dengan fase
ekspirasi.
Heryuni

BAB III
KESIMPULAN
Berdasarkan data pengkajian terhadap Ny. S dengan diagnosa medis
bronchopneumonia didapatkan diagnose keperawatan:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum ditandai dengan
DS:
a. Klien mengatakan batuk sudah bertahun-tahun
b. Klien mengatakan dahak susah keluar
DO:
a. Bunyi nafas ronchi
b. Batuk tidak efektif
c. TTV: TD:100/70 mmHg
Nadi 108 x/menit
Suhu 36,8oC
RR 40x/menit
d. Klien kesulitan berbicara
e. Klien nampak gelisah
f. Hasil rontgen thorax: infeksi spesifik, lama, duplex, curiga active,
dengan traping pleural effuse kanan
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dispneu ditandai dengan
DS: Klien mengatakan sesak nafas
DO:
a. Nafas dangkal
b. Ekspansi dada tidak maksimal
c. Frekuensi nafas 35x/menit

Semua diagnosa tersebut mampu teratasi dengan analisa sebagai berikut;

1. Rabu, 31 Desember 2014, klien mengatakan kadang-kadang masih batuk.
Dahak berwarna putih bening kadang kehijauan, RR 20 x/menit, TD 110/80

mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu: 36,5oC. Masalah sebagian teratasi disebabkan

karena usia klien yang sudah lansia dank arena klien mengidap broncho
pneumonia kronis selama 6 tahun terakhir.
2. Rabu, 31 Desember 2014, klien mengatakan pernafasannya lebih nyaman,
tidak sesak lagi, suara nafas vaskuler, kedalaan nafas dala batas normal TD :
110/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, RR
Ketidakefektifan pola nafas teratasi

: 20 x/menit, Suhu: 36,5 oC.

DAFTAR PUSTAKA

Aziz Alimul,A.H.2006.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep Dan

Proses Keperawatan Buku 2.Jakarta : Salemba Medika
Carpenito-Moyet, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta.
Penerbit Buku Kedokteran. EGC
Doenges. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakara : EGC
Medis Edisi Revisi Jilid 1. Jakarta : ECG
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran. EGC
Nanda NIC-NOC.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
Edisi Revisi Jilid 2. Jakarta : ECG
Potter dan Perry, Fundamental Keperawatan Volume 2.