BAB II

TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal

: Selasa, 20 Oktober 2015

Jam

: 10.00 WIB

Tempat

: Bangsal Anggrek RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Oleh

: Arsinda Prastiwi, Heryuni Prastiwi, Rohmad Adi S

Sumber data

: Pasien, status pasien dan tenaga medis lain

Metode

:Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi

Dokumen

A. Identitas
1. Klien
Nama klien
Tempat tanggal lahir
Umur klien
Alamat
Status perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
No. RM
Tanggal masuk
Dx.medis

: Ny.R
: Klaten , 20 Mei 1990
: 25 tahun
: Karangnongo, Klaten
: Kawin
: Islam
: Jawa
: SLTP
: Ibu Rumah Tangga
: 86XXXX
: 19 Oktober 2015
: Post Op SC a.i plasenta previa parsial H-1

b. Penanggung Jawab
Nama suami

: Tn. S

Umur suami

: 28 tahun

Pekerjaan suami

: Wiraswasta

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Karangnongo, Klaten

Hubungan dgn. Klien

: Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama

Pasien post SC emergensi hari ke pertama dengan indikasi

plasenta previa parsial P1A0. Pasien mengatakan nyeri dibagian
luka post op dengan skala nyeri 5, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan
hilang timbul tiap 15 menit. Klien mengatakan ASI sudah keluar
tetapi baru sedikit.
b. Riwayat kehamilan
Selama masa kehamilan, klien melakukan ANC 15 kunjungan di
bidan praktek secara rutin. Pada trimester I, II mual tetapi tidak
ada gangguan makan.Pada trimester III klien mengeluh sering
kesemutan pada ekstermitas atas, tidak ada pembengkakan kaki.
c. Riwayat Kelahiran
Klien mengatakan mengalami perdarahan pada tanggal 19
Oktober 2015 jam 06.00 WIB pagi setelah bangun tidur di rumah.
Kemudian klien periksa ke bidan pukul 09.00 WIB lalu dirujuk ke
RSST. Tanggal 19 Oktober 2015 klien datang ke IGD RSST jam
14.00 WIB lalu dilakukan pemeriksaan USG. Hasil USG
menunjukkan bahwa klien mengalami plasenta previa parsial,
kemudian pukul 17.00-18.00 WIB dioperasi SC emergensi di OK
IGD. Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan , BB : 2900 gr,
LD: 32 cm, LK : 33 cm, lahir langsung menangis, APGAR score
8/9. Klien sudah dilakukan pemeriksaan IMD tetapi ASI belum
keluar.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Riwayat Penyakit
Klien mengatakan punya riwayat penyakit asma namun sudah
jarang kambuh. Klien mengatakan tidak punya riwayat hipertensi,
TBC, DM, atau penyakit menular/keturunan lainnya.
b. Riwayat Reproduksi
1) Menstruasi
- Menarche
: 15 tahun
- Siklus menstruasi : 28 hari
- Karakteristik
:
darah
kemerahan,
menggumpal
2) Gravida
- HPMT
- HPL

: 16 Januari 2015
: 23 Oktober 2015

sedikit

- Usia kehamilan
3) Kontrasepsi

: 39+3 minggu
: Sebelum hamil belum pernah
menggunakan alat kontrasepsi

c. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 2 tahun yang lalu pada tahun 2013 saat berumur
23 tahun.
d. Riwayat Persalinan Sebelumnya
Klien hamil dan melahirkan untuk yanga pertama kali, tidak ada
riwayat abortus.
e. Riwayat Gangguan Reproduksi
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan reproduksi
dan penyakit infeksi menular seksual
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny.J mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat gemeli. Anggota
keluarga dan keluarga suaminya tidak ada yang menderita penyakit
menurun seperti hipertensi, DM, jantung dan lain-lain. Keluarga juga
tidak ada yang mengalami penyakit menular.

Genogram:

25 th

Keterangan:
:laki-laki

:garis keturunan

:perempuan

:tinggal serumah

:garis perkawinan

:klien terindikasi

D. Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
a. Pola makan dan minum

Sebelum SC: Pasien mengatakan bahwa pola makannya teratur 3

kali sehari. Menunya seperti nasi, sayur, lauk seadanya tetapi sering
makan nasi dengan sayur dan makanan habis dalam 1 porsi. Pasien
mengatakan rutin mengkonsumsi susu hamil. Pasien tidak
mempunyai makanan pantangan. Pasien minum air putih 8 gelas
sehari (1800 ml). Pasien tidak memiliki kebiasaan minum teh atau
kopi.
Sesudah SC: Pada hari pengkajian klien mengatakan sudah makan
pagi tetapi baru sedikit (setengah porsi), klien minum the 1 gela
(300cc) dan air putih 200 cc
2. Eliminasi
a. BAK
Sebelum SC: Pasien mengatakan selama kehamilan khususnya pada
trimester III sering buang air kecil 8- 9 x sehari, setiap buang air
kecil 200cc, konsistensi encer, warna kuning jernih dengan bau
khas urine.
Sesudah SC: Klien terpasang DC. Warna kuning jernih, produk urin
pada urin bag 600 cc.
b. BAB
Pasien mengatakan belum BAB setelah melahirkan.
3. Aktifitas dan latihan
a. Selama Kehamilan
Klien mengatakan aktivitas selama hamil dilakukan sendiri
seperti makan, toileting, dsb. Namun pada saat trimester 3 klien
tidak melakukan aktivitas berat karena keadaan fisiknya yang
mudah lelah.
Kemampuan Perawatan diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM

Keterangan :
0: mandiri
1: alat bantu
2 : dibantu orang lain
b. Setelah Melahirkan

3 : dibantu orang lain dan alat

4 : tergantung total

Klien mengatakan setelah operasi SC belum turun dari tempat tidur.

Klien hanya bisa miring kanan dan kiri. Klien sudah bisa
mengangkat kakinya. Klien mengatakan nyeri pada luka post op
semakin meningkat ketika untuk bergerak. Klien mandi dibantu
oleh orang lain dengan menggunakan waslap. Klien terakhir mandi
pada 19 Oktober setelah operasi jam 18.00 WIB. Klien mengatakan
BAB dan BAK dibantu oleh keluarga dengan pispot.
Kemampuan Perawatan diri

Makan dan minum

Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM

Ket
Keterangan :
0: mandiri
1: alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
4. Istirahat dan tidur
Sebelum SC: Ny. S mengatakan tidur 8 jam dari pukul 21.00-05.00 WIB.
Ny.S mengatakan tidak memiliki kebiasaan tidur siang.
Sesudah SC: Pasien mengatakan setelah melahirkan sudah tidur 6 jam
dari pukul 22.00-04.00

5. Seksualitas
Pasien mengatakan setelah kandungan masuk trimester ketiga sudah tidak
melakukan hubungan suami istri
6. Persepsi dan kognitif
a. Status mental
: Baik
b. Sensasi
: Pasien mengatakan dapat membedakan rasa
manis, pahit, asam, asin
c. Pendengaran
: Pasien tidak ada gangguan pendengaran
d. Berbicara
: Pasien tidak memiliki gangguan dalam
berbicara. Pasien menggunakan bahasa Jawa
e. Penciuman
f. Perabaan

dan bahasa indonesia sehari-hari

: Pasien dapat membedakan bau-bauan
: Pasien dapat membedakan dingin, panas,
kasar dan halus

7. Intelektual
a. Perawatan post operasi
Klien mengatakan tidak mengetahui aktivitas-aktivitas apa saja yang
boleh dilakukan setelah operasi karena proses pembiusan. Klien
mengatakan tidak tau bagaimana cara merawat luka post operasi,
apakah boleh kena air atau tidak. Klien mengatakan mandi hanya
dilap oleh keluarga.
b. Perawatan bayi
Klien mengatakan baru pertama kali hamil dan melahirkan. Klien
mengatakan ASI nya baru keluar sedikit, bayi kadang menangis ketika
disusui. Klien belum pernah mengganti popok, memandikan bayinya.
Klien mengatakan tidak mengetahu jadwal imunisasi dan jenis
imunisasi untuk bayi.
8. Persepsi dan Konsep Diri
a. Motivasi terhadap kehamilan
Pasien merasa senang dan bersyukur atas kehamilannya yang pertama
dan berharap anaknya lahir selamat dan sehat sesuai dengan keinginan
orang tua
b. Efek Kehamilan Terhadap Boddy Image
Selama hamil pasien merasa percaya diri dan tidak malu dengan
bentuk badan yang berbeda
c. Orang yang Paling Dekat
Suami dan ibu
d. Tujuan dari Kehamilan
Pasien berencana ingin mempunyai 2 anak saja

E. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 78 kali/menit

Temperatur: 36,8 oC
Respirasi

: 20 kali/menit

2. Pengkajian nyeri
P : nyeri post op
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : abdomen, tidak ada penjalaran nyeri
S : skala 5
T : kurang dari 15 menit
Klien nampak meringis kesakitan
3. Status Gizi
a. Berat badan
Sebelum hamil: 48 kg
Setelah hamil : 56 kg
Sekarang
: 52 kg
b. Tinggi badan : 155 cm
c. IMT = BB/TB2 = 21,6 kg/cm2 (normal weight)
4. Kulit, rambut, dan kuku
a. Inspeksi kulit : Kulit lembab teraba lengket, tidak ikterik, tidak
tampak lesi
b. Inspeksi kuku dan rambut : Kuku pendek, rambut ikal nampak
lepek
5. Kepala dan leher
a. Wajah :Tidak odem, tidak terdapat luka pada wajah, konjungtiva
kemerahan
b. Mata : sklera putih, konjungtiva kemerahan, tidak odem, simetris
kanan-kiri
c. Telinga : Tidak ada cairan yang keluar dari telinga
d. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan JVP
6. Mulut, tenggorokan, dan hidung
a. Inspeksi mulut : Membran mukosa lembab, bibir tidak
kering, gigi nampak kotor
b. Inspeksi tenggorokan : Tidak ada benjolan maupun pembesaran
kelenjar tiroid
c. Inspeksi hidung : Tidak ada pembesaran polip maupun sekret
yang keluar

7. Thoraks dan paru-paru

a. Paru-paru
Inspeksi
: Ekspansi dada simetris, tidak ada retraksi, tidak
ada penggunaan otot pernafasan tambahan
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Suara sonor
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan
seperti wheezing dan stridor
b. Jantung
Inspeksi
: Simetris, tidak ada lesi
Palpasi
: Iktus cordis teraba, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Suara redup dibagian intercosta 3-5
Auskultasi
: Suara jantung reguler
8. Payudara
Payudara simetris, areola mammae terlihat hiperpigmentasi, puting
menonjol, saat dipalpasi ASI nampak sedikit keluar.
9. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit, terdapat luka post op SC pada
abdomen bagian bawah 15 cm horizontal. Kondisi
balutan bersih, tidak ada darah yang rembes, tidak ada pus.
Terdapat linea nigra pada abdomen.
Auskultasi : Bising usus 16 x/menit
Perkusi

redup

timpani

redup

redup

Palpasi
: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus normal
10. Ekstremitas
Atas : terpasang infus sejak 19 Oktober 2015 pada tangan kiri. Area
tusukan infus tidak bengkak, tidak ada tanda plebitis
11. Genetalia
Daerah genetalia bersih, tidak ada pembengkakan, tidak tampak bekas
jahitan perineum, klien terpasang DC.
12. Anus dan rectum
Tidak ada hemoroid
F. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 19 Oktober 2015
Hematologi
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

PAKET DARAH RUTIN

Hb

11,5

g/dL

12,0-16,0

Eritrosit

4,53

10^6/uL

4,20-5,50

Leukosit

10,9

10^3/uL

4,8-10,8

Trombosit

327

10^3/Ul

150-450

Hematokrit

33,1

35-47

MCV

73,1

Fl

81-99

MCH

25,4

fL

27-31

MCHC

34,7

g/dl

33-37

Neutrofil

82,6 %

50-70%

Limfosit

10,80 %

25-40%

MXD

6,6 %

1,0-12,0 %

RDW

41,4 %

fL

35,0-45,0 %

DIEF COUNT

Sero imunilogi
Anti HIV

Negative

Negative

HBsAg

Non reaktif

Non reaktif

Anti HCV

Negative

Negative

Hasil pemeriksaan USG tanggal 19 Oktober 2015

Presentasi kepala janin, DJJ (+), gerak janin aktif, plasenta berada di
uterus posterior, tidak menutupi jalan lahir
G. Terapi Medis yang Diberikan
Terapi yang diberikan oleh dokter tanggal 19 Oktober 2015 berupa:
1. Cefadroxil 500 mg/12 jam/PO
2. Asam Mefenamat 500 mg/8 jam/PO
3. Ceftriaxone 1 gr /12 jam/IV (stop tanggal 20 Oktober 2015 jam
13.00 WIB)
4. Paracetamol 1gr/8 jam/IV (stop tanggal 20 Oktober 2015 jam
13.00 WIB)
II. ANALISA DATA

No
Data
1
DS :
- Klien mengatakan nyeri
pada luka operasi
DO :
- P : nyeri post op
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : abdomen, tidak ada
penjalaran nyeri
S : skala 5
T : kurang dari 15 menit
- Klien nampak meringis
kesakitan ketika bergerak

Problem
Nyeri akut

Etiologi
Agen
cidera
mekanis

DS:
- Klien mengatakan sejak
operasi belum turun dari
tempat tidur
- Klien mengatakan nyeri
luka post op semakin
meningkat ketika bergerak
- Klien mengatakan hanya
miring kanan/kiri
DO :
- Klien dioperasi SC pada 19
Oktober 2015 jam 17.00
WIB dengan anestesi spinal
- Klien sudah bisa
mengangkat kakinya
- Klien nampak terbaring di
tempat tidur

Hambatan
mobilitas fisik

Nyeri

DS :
- Klien mengatakan ASI
keluar baru sedikit
- Klien mengatakan bayi
nampak nangis ketika
disusui
DO :
- Puting susu nampak
menonjol
- Saat dipalpasi ASI yang
keluar baru sedikit

Ketidakefektifan
pemberian ASI

Ketidakadekuatan
supply ASI

DS:
- Klien mengatakan semua

Defisit perawatan

Kelemahan fisik

aktivitasnya dilakukan di
atas tempat tidur dengan
bantuan orang lain
- Klien mengatakan terakhir
mandi tanggal 19 Oktober
2015 jam 18.00 setelah
selesai operasi dengan
waslap
- Klien mengatakan selama
dirawat di ruang anggrek
belum menggosok gigi
- Klien mengatakan pembalut
digantikan oleh keluarga
DO:
- Gigi klien nampak kotor
- Badan terapa lengket
- Klien nampak terbaring di
tempat tidur

diri

DS :
- Klien mengatakan baru
pertama kali hamil dan
melahirkan.
- Klien belum pernah
mengganti popok,
memandikan bayinya.
- Klien mengatakan tidak
mengetahu jadwal imunisasi
dan jenis imunisasi untuk
bayi.
- Klien mengatakan tidak
mengetahui aktivitasaktivitas apa saja yang boleh
dilakukan setelah operasi
karena proses pembiusan.
- Klien mengatakan tidak tau
bagaimana cara merawat
luka post operasi, apakah
boleh kena air atau tidak.
DO :
-

Kurang
pengetahuan
tentang perawatan
post op, perawatan
bayi

Kurang
pengalaman

DS : Klien mengatakan nyeri

pada luka post operasi
DO :

Resiko infeksi

Pertahanan primer
yang didapat tidak
adekuat

Klien terpasang infus sejak

19-10-2015
Tidak ada tanda-tanda
phlebitis
Terdapat luka post op SC
pada abdomen 15 cm
vertical
Kondisi balutan bersih,
tidak ada darah yang
rembes, tidak ada pus.
Angka leukosit 10,9
10^3/uL

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera mekanis ditandai dengan
klien mengatakan nyeri pada luka operasi, P : nyeri post op, Q : seperti
ditusuk-tusuk, abdomen, tidak ada penjalaran nyeri, S : skala 5, T :
kurang dari 15 menit,klien nampak meringis kesakitan ketika bergerak
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan
klien mengatakan sejak operasi belum turun dari tempat tidur, klien
mengatakan nyeri luka post op semakin meningkat ketika bergerak,
klien mengatakan hanya miring kanan/kiri, klien dioperasi SC pada 19
Oktober 2015 jam 17.00 WIB dengan anestesi spinal, klien sudah bisa
mengangkat kakinya, klien nampak terbaring di tempat tidur.
3. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan ketidakadekuatan
supply ASI ditandai dengan klien mengatakan ASI keluar baru sedikit,
klien mengatakan bayi nampak nangis ketika disusui, puting susu
nampak menonjol, saat dipalpasi ASI yang keluar baru sedikit
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai
dengan klien mengatakan semua aktivitasnya dilakukan di atas tempat
tidur dengan bantuan orang lain, klien mengatakan terakhir mandi
tanggal 19 Oktober 2015 jam 18.00 setelah selesai operasi dengan
waslap, klien mengatakan selama dirawat di ruang anggrek belum
menggosok gigi, klien mengatakan pembalut digantikan oleh keluarga,
gigi klien nampak kotor, badan terapa lengket, klien nampak terbaring
di tempat tidur
5. Kurang pengetahuan tentang perawatan post op, perawatan bayi
berhubungan dengan kurang pengalaman ditandi dengan klien
mengatakan baru pertama kali hamil dan melahirkan, klien belum
pernah mengganti popok, memandikan bayinya, klien mengatakan tidak
mengetahu jadwal imunisasi dan jenis imunisasi untuk bayi, klien
mengatakan tidak mengetahui aktivitas-aktivitas apa saja yang boleh
dilakukan setelah operasi karena proses pembiusan, klien mengatakan
tidak tau bagaimana cara merawat luka post operasi, apakah boleh kena
air atau tidak.

6. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat

ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada luka post operasi, klien
terpasang infus sejak 19-10-2015, tidak ada tanda-tanda phlebitis,
terdapat luka post op SC pada abdomen 15 cm vertical, kondisi
balutan bersih, tidak ada darah yang rembes, tidak ada pus, angka
leukosit 10,9 10^3/uL.

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. DX
Nyeri akut

Tujuan
Intervensi
NOC: Setelah dilakukan asuhan NIC
keperawatan selama 3x 24 jam nyeri Manajemen nyeri
pasien dapat berkurang
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
NOC: - Kontrol nyeri
komprehensif termasuk lokasi,
- Identifikasi tingkatan nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi,
- Tingkat kenyamanan
kualitas, dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal dari
Kriteria hasil:
ketidaknyamanan
3.
Gunakan teknik komunikasi
Mampu
mengontrol
nyeri
terapeutik untuk mengetahui
(menjelaskan penyebab nyeri,
pengalaman nyeri pasien
menggunakan teknik relaksasi
4. Control lingkungan yang dapat
untuk mengurangi nyeri)
mempengaruhi nyeri seperti suhu
Melaporkan
bahwa
nyeri
ruangan,
pencahayaan,
berkurang dari skala 5 menjadi 2
kebisingan.
atau 0
Mampu mengenali nyeri (skala, 5. Monitor TTV pasien (TD, Nadi,
Suhu, RR)
intensitas, frekuensi, dan tanda
6.
Ajarkan teknik relaksasi nafas
nyeri)
dalam untukmengurangi nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah
7. Kelola
pemberian
terapi
nyeri berkurang
farmakologis analgesik asam
mefenamat 500mg/ 8 jam

Rasional

Hambatan

NOC: Setelah dilakukan asuhan NIC

keperawatan selama 3x 24 jam klien Ambulasi
mobilitas fisik
mampu melakukan aktivitas secara 1. Monitor
vital
sign
mandiri
sebelum/sesudah
latihan
NOC: Peningkatan aktivitas
mobilisasi
2. Monitor efek obat anestesi apakah
Kriteria hasil:
masih ada/hilang
- Klien mampu berjalan
3. Kaji kemampuan pasien dalam
- Klien melakukan aktivitas tanpa
melakukan mobilisasi
bantuan orang lain
4. Ajarkan
klien
melakukan
mobilisasi
sesuai
dengan
kemampuannnya
Ketidakefektifan NOC: Setelah dilakukan asuhan NIC:
pemberian ASI
keperawatan selama 3x 24 jam Ketrampilan menyusui
diharapkan pemberian ASI efektif
1. Evaluasi
pola
menghisap/
NOC : Menyusui tidak efektif
menelan bayi
2. Motivasi ibu untuk menyusui ASI
Kriteria hasil :
minimal setiap 3 jam
- Klien menyusui dengan teknik 3. Ajarkan teknik menyusui efektif
yang benar
4. Sediakan
informasi
tentang
- Klien tidak mengalami nyeri
keuntungan pemberian ASI
tekan pada putting
5. Anjurkan
ibu
mengonsumsi
- ASI diberikan sesuai dengan
makanan bergizi yang adekuat
kebutuhan bayi
6. Anjurkan keluarga (suami) untuk
mendukung
pemberian
ASI
ekslusif

Defisit
perawatan diri

NOC: Setelah dilakukan asuhan NIC

keperawatan selama 3x 24 jam Personal Hygiene
diharapkan pemberian ASI efektif
1. Dekatkan alat mandi di dekat
NOC : Defisit perawatan diri
tempat tidur pasien
2. Anjurkan keluarga berpartisipasi
Kriteria hasil:
terhadap pemenuhan personal
- Klien mampu mandi, toileting
hygiene pasien
tanpa bantuan dari orang lain
3. Informasikan
kepada
klien
- Rambut, kulit, gigi nampak
pentingnya menjaga kebersihan
bersih
personal
- Klien mampu menyebutkan 4. Pantau kebersihan rambut, kulit,
manfaat dari perawatan diri
dan gigi pasien

Kurang
pengetahuan

NOC: Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 60 menit
diharapkan
klien
mengetahui
tentang
perawatan
post
op,
perawatan bayi baru lahir
NOC : Pengetahuan tentang
perilaku kesehatan

NIC
Pendidikan kesehatan
1. Edukasi klien tentang perawatan
luka jahitan (boleh/tidak terkena
air, jadwal kontrol)
2. Edukasi klien tentang jadwal dan
macam imunisasi bayi
3. Ajarkan klien tentang perawatan
Kriteria hasil:
bayi baru lahir ; memandikan,
- Klien mampu menjelaskan
mengganti popok saat bayi
kembali tentang perawatan
BAB/BAK
pada luka post op
- Klien mampu menyebutkan
jenis dan jadwal imunisasi
- Klien mampu mengganti popok

dengan benar
Klien mampu memandikan bayi
dengan benar
NOC: Setelah dilakukan asuhan NIC
keperawatan selama dirawat di Infection control
rumah sakit diharapkan infeksi tidak 1. Instruksi
pengunjung
untuk
terjadi
mencuci tangan saat berkunjung
NOC: Kontrol resiko infeksi
dan
setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
Kriteria hasil:
2. Cuci tangan setiap sebelim dan
- Klien bebas dari tanda dan
sesudah tindakan keperawatan
gejala infeksi
3. Pertahanan lingkungan aseptic
- Jumlah leukosit dalam batas
selama pemasangan alat
normal (4,8-10,8 10^3/uL)
4. Ganti letak IV perifer dan line
- Menunjukkan perilaku hidup
sentral dan dressing sesuai
sehat
dengan petunjuk umum RS
5. Monitor tanda dan gejala infeksi
(tumor, dolor, rubor, kalor,
fungtio laesa)
6. Lakukan perawatan luka post op
setelah hari ke 3 post op
-

Resiko infeksi

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO
DIAGNOSA
1 Nyeri akut

WAKTU
Selasa,20-10-2015
10.30 WIB

IMPLEMENTASI
Melakukan pengkajian nyeri
Mongobservasi respon ketidaknyamanan

EVALUASI PROSES
Selasa, 20-10-2015
10.40 WIB
DS :
- Klien
mengatakan
nyeri bagian luka post
- Klien mengatakan tidak
nyaman karena nyeri
yang dirasakan
DO :
- P : Nyeri luka post op,
meningkat
ketika
bergerak
Q : Seperti ditusuktusuk
R : luka post op
(abdomen)
S: Skala 5
T : Kurang dari 15
menit
- Klien nampak meringis
kesakitan

EVALUASI HASIL
Selasa, 20-10-2015
14.15 WIB
DS :
- Klien mengatakan nyeri
bagian luka post
- Klien mengatakan tidak
nyaman karena nyeri yang
dirasakan
- Klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang setelah
nafas dalam
DO :
- P : Nyeri luka post op,
meningkat ketika bergerak
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : luka post op (abdomen)
S: Skala 5
T : Kurang dari 15 menit
- Klien nampak meringis
kesakitan
- TD 120/70 mmHg
- Nadi 80 x/menit
- Suhu 36,8 oC
- RR 20 x/menit
- Obat asam mefenamat tablet

- Dosis 500 mg/8 jam

A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: Kaji nyeri, observasi TTV,
kelola pemberian analgesik
asam mefenamat
10.50 WIB

Mengukur TTV

Selasa, 20-10-2015,
11.00 WIB
DS : Klien mengatakan
nyeri luka post op
DO :
- TD 120/70 mmHg
- Nadi 80 x/menit
- Suhu 36,8 oC
- RR 20 x/menit
Heryuni

11.30 WIB

Mengajarkan nafas dalam

Selasa, 20-10-2015,
11.45 WIB
DS :
- Klien
mengatakan
nyeri luka post op
- Klien
mengatakan
nyeri
sedikit
berkurang
setelah
nafas dalam

Heryuni

DO :
- Klien
nampak
melakukan
nafas
dalam dengan benar
Rohmad
13.50 WIB

Memberikan obat Asam Mefenamat Selasa, 20-10-2015,

(analgesic) 500 mg/PO/8 jam
14.00 WIB
DS :
Klien mengatakan nyeri
luka post op
DO :
- Obat asam mefenamat
tablet
- Dosis 500 mg/8 jam
Heryuni

Rabu, 21-10-2015
09.30 WIB

Mengukur TTV

Rabu, 21-10-2015
09.40 WIB
DS : Klien mengatakan
nyeri luka post op sudah
berkurang
DO :
- TD 110/70 mmHg

Rabu, 21-10-2015
14.00 WIB
DS : Klien mengatakan nyeri
luka post op sudah berkurang
DO :
- TD 110/70 mmHg
- Nadi 78 x/menit

Suhu 36,9 oC
RR 18 x/menit
P : Nyeri meningkat ketika
bergerak
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
Rohmad
- R : Abdomen pada luka
post op
- S : Skala nyeri 3
Rabu, 21-10-2015
- T : Nyeri hilang timbul
11.15 WIB
- Obat asam mefenamat
DS : Klien mengatakan
tablet
nyeri luka post op sudah
- Dosis 500 mg/8 jam
berkurang
A : Nyeri akut teratasi sebagian
DO :
P : kaji nyeri, observasi TTV,
- P : Nyeri meningkat kelola pemberian analgesik
ketika bergerak
asam mefenamat
- Q : Seperti ditusuktusuk
Arsinda
- R : Abdomen pada luka
post op
- S : Skala nyeri 3
- T : Nyeri hilang timbul
-

11. 00 WIB

Melakukan pengkajian nyeri

Mongobservasi respon ketidaknyamanan

Nadi 78 x/menit
Suhu 36,9 oC
RR 18 x/menit

Arsinda

13.30 WIB

Memberikan obat Asam Mefenamat

(analgesic) 500 mg/PO/8 jam

Rabu, 21-10-2015
13.40 WIB
DS : Klien mengatakan
nyeri luka post op sudah
berkurang
DO :
- Obat asam mefenamat
tablet
- Dosis 500 mg/8 jam
Heryuni

Kamis,22-10-2015
08.00 WIB

Mengkaji nyeri yang dirasakan

Kamis,22-10-2015
Kamis,22-10-2015
08.10 WIB
14.10 WIB
DS :
DS :
- Klien mengatakan nyeri - Klien mengatakan nyeri
sudah
berkurang,
sudah berkurang, kadangkadang-kadang
kadang dirasakan hilang
dirasakan hilang timbul
timbul
- Klien
mengatakan - Klien mengatakan sudah
sudah
mampu
mampu beraktivitas sendiri
beraktivitas
sendiri
seperti toileting
seperti toileting
- Klien mengatakan sudah
- Klien
mengatakan
merasa lebih nyaman dari
sudah merasa lebih
kemarin

nyaman dari kemarin

DO :
- P : Nyeri meningkat
ketika bergerak
- Q : Seperti ditusuktusuk
- R : Abdomen pada luka
post op
- S : Skala nyeri 2
- T : Nyeri hilang timbul
Heryuni
09. 50 WIB

Mengukur TTV

Kamis,22-10-2015
10.00 WIB
DS : Klien mengatakan
nyeri yang dirasakan sudah
berkurang
DO :
- TD 120/80 mmHg
- Nadi 80 x/menit
- Suhu 37,1 oC
- RR 20 x/menit
Rohmad

DO :
- P : Nyeri meningkat ketika
bergerak
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Abdomen pada luka post
op
- S : Skala nyeri 2
- T : Nyeri hilang timbul
- Obat asam mefenamat tablet
- Dosis 500 mg/8 jam
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : kaji nyeri, observasi TTV,
kelola pemberian analgesik
asam mefenamat
Rohmad

13.45 WIB

Kamis,22-10-2015
14.00
DS : Klien mengatakan
Memberikan obat Asam Mefenamat mau minum obat setelah
(analgesic) 500 mg/PO/8 jam
selesai makan
DO :
- Obat asam mefenamat
tablet
- Dosis 500 mg/8 jam
A : Nyeri akut teratasi
sebagian
P : kaji nyeri, observasi
TTV, kelola pemberian
analgesik asam mefenamat
Arsinda

Ketidakefektifan
menyusui

Selasa,20-10-2015
11.10 WIB

Selasa,20-10-2015
Selasa,20-10-2015
Mengevaluasi pola menghisap/ menelan 11.20 WIB
14.10 WIB
bayi
DS :
DS :
- Klien
mengatakan - Klien mengatakan bayinya
bayinya masih jarang
masih jarang mau menetek
mau menetek
- Klien mengatakan ASInya
- Klien
mengatakan
masih sedikit
ASInya masih sedikit
DO :
DO :
- Bayi nampak diam saja saat

11.30 WIB

Mengajari teknik menyusui dengan benar

Bayi nampak diam saja

saat
ditempelkan
putting ke mulut bayi
ASI yang keluar baru
sedikit

ditempelkan putting ke
mulut bayi
- ASI yang keluar baru
sedikit
- Klien mampu menyusui
dengan teknik yang benar
Arsinda
A : Ketidakefektifan menyusui
teratasi sebagian
Selasa,20-10-2015
P : ajarkan klien teknik
11.45 WIB
menyusui, motivasi ibu untuk
DS :
menyusui bayinya setiap 3 jam,
- Klien
mengatakan informasikan
keuntungan
ASInya belum banyak
pemberian ASI eklusif
DO :
- Klien mampu menyusui
dengan teknik yang
Rohmad
benar
- ASI yang keluar baru
sedikit
Heryuni

Rabu, 21-10-2015
10.50 WIB

Rabu, 21-10-2015
Rabu, 21-10-2015
Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya 11.00 WIB
14.00 WIB
minimal tiap 3 jam sekali
DS:
DS:
- Klien mengatakan ASI - Klien mengatakan ASI yang
yang keluar sudah lebih
keluar sudah lebih banyak
banyak dari kemarin
dari kemarin

Klien
mengatakan
selalu memberikan ASI
tiap 3 jam dan saat
bayinya menangis
DO :
Klien
nampak
sedang
menyusui bayinya
Rohmad
11.00 WIB

Menginformasikan
pemberian ASI eklusif

keuntungan Rabu, 21-10-2015

11.10 WIB
DS:
- Klien mengatakan ASI
yang keluar sudah lebih
banyak dari kemarin
- Klien mengatakan akan
memberikan
ASI
eklusif selama 6 bulan
DO :
- Klien
mampu
menjelaskan
kembali
materi yang sudah
disampaikan
Arsinda

Klien mengatakan selalu

memberikan ASI tiap 3 jam
dan saat bayinya menangis
- Klien mengatakan akan
memberikan ASI eklusif
selama 6 bulan
DO :
Klien nampak sedang menyusui
bayinya
A : Ketidakefektifan menyusui
teratasi sebagian
P : ajarkan klien teknik
menyusui, motivasi ibu untuk
menyusui bayinya setiap 3 jam,
informasikan
keuntungan
pemberian ASI eklusif
Heryuni

Kamis,22-10-2015
12.10 WIB

12.30 WIB

Kamis,22-10-2015
Kamis,22-10-2015
Mengobservasi keefektivan menyusui ibu 12.20 WIB
14.00 WIB
DS:
DS:
- Klien mengatakan ASI - Klien mengatakan ASI
sudah keluar lancar
sudah keluar lancar
- Klien
mengatakan - Klien mengatakan bayinya
bayinya mau menetek
mau menetek
DO :
- Klien mengatakan bayinya
Klien
nampak
sedang
tidak rewel
menyusui bayinya
DO :
- Klien
nampak
sedang
Arsinda
menyusui bayinya
- Reflek
menghisap
dan
Mengkaji reflex hisap bayi
Kamis,22-10-2015
menelan bayi normal
12.20 WIB
A : Ketidakefektifan menyusui
DS:
teratasi
- Klien
mengatakan P : motivasi ibu untuk menyusui
bayinya mau menetek
ASI eklusif selama 6 bulan,
- Klien
mengatakan anjurkan ibu menyusui minimal
bayinya tidak rewel
setiap 3 jam
DO :
- Klien nampak sedang
Rohmad
menyusui bayinya
- Reflek menghisap dan
menelan bayi normal
Heryuni

Resiko infeksi

Selasa,20-10-2015
10.30 WIB

10.50 WIB

Selasa, 20-10-2015
Selasa, 20-10-2015
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi 10.40 WIB
14.15 WIB
(tumor, dolor, rubor, kalor, fungtio DS : DS
:Klien dan keluarga
laesa)
DO : Luka post op SC
mengatakan
akan
bersih,
tidak
ada
mencuci tangan sebelum
kemerahan, tidak ada
dan sesudah kontak
pus
dengan bayi
DO :
- Luka post op SC bersih,
Arsinda
tidak ada kemerahan,
tidak ada pus
- Ibu dan keluarga dapat
mempraktikkan
cara
mencuci
tangan
6
langkah
- Ibu dan keluarga dapat
menjelaskan
kembali
kapan saja waktu untuk
mencuci tangan dan
Mengajari Ibu dan Keluarga cara DS : Klien dan keluarga
manfaat mencuci tangan
mencuci tangan 6 langkah
mengatakan
akan
- Ibu tidak terpasang infus
Melakukan
pendidikan
kesehatan
mencuci
tangan
tentangkapan saja waktu untuk mencuci
sebelum dan sesudah A: Resiko infeksi teratasi
tangan dan manfaat mencuci tangan
kontak dengan bayi
sebagioan
DO :
P:
Monitor tanda dan gejala
- Ibu dan keluarga
infeksi seperti dolor, kalor,
dapat
ruboe, tumor dan fungsio
mempraktikkan cara
laesa.

mencuci tangan 6
langkah
- Ibu dan keluarga
dapat menjelaskan
kembali kapan saja
waktu
untuk
mencuci tangan dan
manfaat
mencuci
tangan

Rohmad

Heryuni

14.00

Melepas infus

DS : Ibu mengatakan sedikit

nyeri
saat
infus
dilepas
DO : Infus dilepas,tidak ada
tanda-tanda plebitis

Rohmad
Rabu, 20-10-2015
09.30 WIB

Memonitor tanda dan gejala infeksi DS : Rabu, 20-10-15

(tumor, dolor, rubor, kalor, fungtio laesa) DO : Luka post op SC 14.00
kering, tidak ada DS : Ibu mengatakan mengerti

kemerahan, tidak ada

pus

tentang cara mengenali

tanda dan gejala infeksi
DO :
-

Luka post op SC kering,

Arsinda
tidak ada kemerahan,
tidak ada pus
- Ibu dan keluarga mampu
menyebutkan tanda dan
gejala infeksi
A : Resiko Infeksi teratasi
sebagian
P : Lakukan perawatan luka
post op SC
11. 00 WIB

Arsinda
Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara
mengenali tanda dan gejala infeksi
(tumor, dolor, rubor, kalor, fungtio laesa)

DS : Ibu mengatakan
mengerti tentang cara
mengenali tanda dan
gejala infeksi
DO : Ibu dan keluarga
mampu menyebutkan
tanda dan gejala
infeksi
Heryuni

Kamis,22-102015
09.45

Memonitor tanda dan gejala infeksi DS : (tumor, dolor, rubor, kalor, fungtio laesa) DO : Luka post op SC
kering, tidak ada
kemerahan, tidak ada
pus, tidak bengkak
A : Resiko Infeksi teratasi
sebagian
P : Menganjurkan ibu dan
keluarga
untuk
mencuci tangan saat
berkunjung
dan
setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
Melakukan perawatan luka post op SC

10.20 WIB

Rohmad
DS : Klien mengatakan
perih saat luka
dibersihkan
DO :
- Luka Post Op SC
hari ke-2
- Luka kering
- Tidak ada pus
Heryuni

Kamis,22-10- 2015
12.45
DS : Klien mengatakan perih
saat luka dibersihkan
DO :
- Luka Post Op SC hari
ke-2
- Luka kering
- Tidak ada pus
- Tidak bengkak
A : Resiko infeksi teratasi
sebagian
P : Memonitor tanda dan gejala
infeksi (tumor, dolor,
rubor, kalor, fungtio laesa)

Heryuni

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pasien Ny.P G3P2A0 dengan diagnosa preeklamsi ringan mendapatkan
diagnosa keperawatan :
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan
kardiak output sekunder terhadap vasospasme pembuluh darah
Pasien mendapatkan tindakan keperawatan:
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi pemberian obat antibiotik dengan dokter
Diagnosa ini belum tercapai ditandai dengan : Pasien mengatakan
kepalanya masih terasa pusing Data TTV (TD: 150/100 mmHg, N:
90x/menit, RR : 23x/menit, S: 36C), pasien mendapatkan obat hipertensi
berupa nifedipine 10 mg/24 jam rute oral dan metildopa 250 mg/12 jam
per oral
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, kurang terpapar
informasi mengenai pre eklamsi
Pasien mendapatkan tindakan keperawatan:
- Mendorong pasien untuk mengungkapkan rasa cemas
- Ajarkan pasien teknik relaksasi (nafas dalam)
- Mengkaji pengetahuan pasien tentang pre eklamsi pada ibu hamil
- Memberikan informasi tentang perubahan perkemihan berhubungan
-

dengan trimester ketiga

Memberikan informasi tentang pre eklamsi pada ibu hamil
Mendiskusikan perubahan kebiasaan yang dapat digunakan untuk

mencegah komplikasi
Diagnosa ini tercapai ditandai dengan pasien tampak rileks setelah nafas
dalam, pasien mengatakan cemasnya berkurang, pasien dapat menjelaskan
pengertian, 2 jenis pre eklamsi, 4 dari 7 komplikasi pre eklamsi,
penanganan pre eklamsi, pasien mengatakan akan menjaga makanan
(mengurangi kadar garam) serta rutin minum vitamin maupun obat yang
diberikan
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan pada tahap
lanjut kehamilan
Pasien mendapatkan tindakan keperawatan:

Mengkaji penyebab gangguan tidur

Anjurkan pasien menemukan posisi nyaman

Diagnosa ini belum teratasi ditandai dengan pasien mengatakan lebih

paham mengenai penyebab sering b.a.k di malam hari, pasien dapat
menjelaskan kembali penyabab sering berkemih pada ibu hamil
4. Kesiapan meningkatkan proses kehamilan-melahirkan berhubungan
dengan tahap lanjut kehamilan (trimester ketiga)
Pasien mendapatkan tindakan keperawatan:
- Beri pendidikan kesehatan mengenai persiapan kelahiran
- Kolaborasi pemeriksaan USG
Diagnosa ini teratasi sebagian ditandai dengan Pasien mengatakan senang
mengetahui kondisi janinnya berat janin: 1800 gram, presentasi bawah
adalah kepala, jenis kelamin: perempuan, pasien dapat menjelaskan
kembali persiapan kelahiran, baik kebutuhan ibu maupun bayi
B. Saran
1. Untuk Bidan : Sebaiknya perawatan luka dilakukan dengan teknik steril
2. Untuk Mahasiswa : Sebagai praktikan sebaiknya lebih aktif dalam
mencari tau hal-hal yang belum diketahui dan ikut membantu bidan
khusunya pasien yang membutuhkan pemeriksaan leopold dan medikasi
agar menambah ketrampilan praktikan.