BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Pre Anestesi
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
No RM : 009-xxx
Diagosa pre operasi : Ca Recti
Tindakan operasi : Colostomy
Tanggal operasi : 8 Mei 2017

2. Anamnesa
a. Keluhan utama : Sulit BAB, nyeri pada anus
b. Riwayat penyakir sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri di anus
sejak lama dan keluar darah lender dari anus. Pasien juga mengeluh sulit
BAK, dan perut kanan terasa nyeri sehingga kesulitan berbaring.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan bahwa ia tidak
mempunyai penyakit lain sebelumnya.
d. Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan tidak ada anggota
keluarga lain yang mengalami penyakit serupa dengannya. Tidak ada
anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular dan keturunan
seperti TBC, asma, diabetes, dll

3. Pemerikasaan Fisik
a. Kesadaran umum dan tanda vital
Kesadaran : Compos Mentis BB : 46 kg
 GCS : E4.V5.M6 TB : 155 cm
TD : 100/62 mmHg RR: 16 x/mnt
N : 136 x/mnt

b. Kepala
Inspeksi: bentuk kepala mechochepal, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi: konjungtiva tidak anemis, sclera putih
d. Telinga
Inspeksi: bentuk simestris, tidak ada gangguan fungsi pendengaran
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Hidung
Inspeksi: simetris, tidak ada secret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Mulut
Inspeksi: Bibir terlihat kering, tidak ada gigi palsu
g. Wajah
Inspeksi: tidak ada lesi
h. Leher
Inspeksi: tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i. Kulit
Inspeksi: tidak kering
Palpasi : turgor kulit baik
j. Dada-Paru
Paru-paru
Inspeksi: simetris, tidak ada retraksi, tidak ada penggunaan otot pernafasan
tambahan
Palpasi : ekspansi dada maksimal, tidak ada nyeri tekan
Perkusi: suara resonan
 Auskultasi: suara vesikuler
Jantung
Inspeks: ictus cordis tidak tampak pada ICS ke-5 medial linea
midclavicularis sinistra
Palpasi : tidak ada pergeseran ictus cordis
Perkusi : tidak ada pelebaran batas jantung, suara redup
Auskultasi: suara jantung S1, S2, regular tidak ada suara tambahan
k. Abdomen
Inspeksi: Distended
Auskultasi: peristaltic 10 x/menit
Perkusi: kuadran 1 redup,kuadran 2 timpani, kuadran 3 redup, kuadran 4 redup
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar tidak ada nyeri tekan
l. Genitalia
Terpasang kateter, jenis kelamin perempuan
m. Anus
Terdapat perdarahan, nampak pembesaran massa
n. Ekstremitas
Atas
Inspeksi: terpasang infus RL mikro, tidak ada edema, tidak ada kelainan jari
Palpasi : tidak adanyeri tekan
Bawah
Inspeksi: tidak ada edema, tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
4. Psikologis
Pasien mengatakan belum pernah dilakukan tindakan operasi
sebelumnya, pasien merasa cemas karena akan menjalani operasi.
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium: tanggal 5 Mei 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan
Hb 12,5 g/dL
 Eritrosit 5,3 10^6/uL
Leukosit 13.240 uL
Trombosit 478 10^3/Ul
Hematokrit 41 %
HBsAg Negatif
Ureum 13,1 mg/dL
Creatinin 0,65 mg/dL
Natrium 139 mmol/L
GDS 76 mg/dL
b. EKG 5 Mei 2017
Sinus rhytme, HR: 96 x/mnt

6. Diagnosis Anestesi
Perempuan 57 tahun, diagnosa medik Ca Recti direncanakan dilakukan
colostomy status fisik ASA III direncanakan regional anestesi SAB.

B. Analisa Data
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
Pre Anestesi
1 DS: Ansietas Kurang
- Pasien mengatakan belum pengetahuan
pernah dilakukan tindakan masalah
operasi sebelumnya pembiusan
- Pasien merasa cemas karena
akan menjalani operasi
DO:
- TD: 100/62 mmHg
- RR: 16 x/mnt
- N : 136 x/mnt
 2 DS: Risiko Intake cairan
- Pasien mengatakan puasa ketidakseimbangan kurang adekuat
sejak pukul 03.00 WIB cairan dan (puasa)
DO: elektrolit
- Bibir terlihat kering
- Terpasang infuse RL 20 tpm
Intra Anestesi
3 DS: Hambatan Pengaruh
- Pasien menyatakan kaki mobilitas sekunder obat
kesemutan ekstremitas bawah anestesi (RA)
- Pasien mengatakan kaki terasa
hilang rasa
DO:
- Pasien dilakukan spinal
anestesi dengan marcain
spinal 0,5% 20 mg
- Pasien tidak mampu
menggerakkan ekstremitas
bawah
4 DS: - Risiko Vasodilatasi
DO: ketidakseimbangan pembuluh darah
- Pasien dilakukan spinal cairan dan dampak agen
anestesi dengan marcain elektrolit anestesi
spinal 0,5% 20 mg
- Terdapat perubahan tekanan
darah, TD awal 100/62
mmHg menjadi 66/43 mmHg
 Pasca Anestesi
5 DS: - Risiko jatuh Pengaruh
DO: sekunder:
- Pasien pasca operasi dengan spinal regional anestesi
anestesi
- Ekstremitas bawah belum mampu
digerakkan
- Bromage skor : 3

C. Diagnosa Keperawatan
Pre Anestesi
a. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan masalah pembiusan
ditandai dengan: Pasien mengatakan belum pernah dilakukan tindakan
operasi sebelumnya Pasien merasa cemas karena akan menjalani
operasi, TD : 130/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, RR: 16 x/menit
b. Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
intake cairan kurang adekuat (puasa) ditandai dengan: Pasien
mengatakan puasa sejak pukul 03.00 WIB, bibir terlihat kering,
terpasang infuse RL 20 tpm
Intra Anestesi
c. Hambatan mobilitas ekstremitas bawah berhubungan dengan pengaruh
sekunder obat anestesi (RA) ditandai dengan: Pasien menyatakan kaki
kesemutan, pasien mengatakan kaki terasa hilang rasa, pasien dilakukan
spinal anestesi dengan marcain spinal 0,5% 20 mg, pasien tidak mampu
menggerakkan ekstremitas bawah
d. Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
vasodilatasi pembuluh darah dampak agen anestesi ditandai dengan:
Pasien dilakukan spinal anestesi dengan marcain spinal 0,5% 20 mg,
terdapat perubahan tekanan darah, TD awal 100/62 mmHg menjadi
66/43 mmHg
 Pasca Anestesi
e. Risiko jatuh berhubungan dengan pengaruh sekunder: regional anestesi
ditandai dengan: Pasien pasca operasi dengan spinal anestesi,
ekstremitas bawah belum mampu digerakkan, Bromage skor : 3.

Persiapan penatalaksanaan anestesi

1. Persiapan Alat
a. Mesin anestesi dihubungkan dengan sumber gas dan mengecek ulang
kelengkapan serta fungsinya, pastikan vaporizer sudah terisi agen,
absobser tidak mengalami perubahan warna 2/3 bagian, dan
sambungkan dengan sumber listrik.
b. Pastikan bag mask, circuit, konektor sesuai tempatnya
c. Siapkan monitor lengkap dengan manset dan finger sensor
d. Persiapan spinal anestesi :
Jarum spinal no. 27 G
Handscone steril no. 7,5
Spuit 3 cc, 5 cc
Obat spinal anestesi : marcain spinal 0,5 % 20 mg
Kasa steril + betadin
e. Persiapan general anestesi + STATICS
f. Siapkan lembar laporan durante anestesi dan balance cairan
2. Persiapan obat
a. Antimetik
Ondacentron : 4mg/2cc
b. Anti nyeri
Ketorolac 30mg/cc
c. Obat induksi
Propofol : 200mg/20cc
Fentanyl : 100 mcg/10 cc
d. Obat emergency
Sulfas atropine : 1 amp:0,25mg/1cc
 Ephedrine : 1 amp:50mg/1cc
Dexamethason : 2 amp:5mg/1cc
f. Cairan infuse
Kristaloid : RL 500 cc (4 flab)
Koloid : HES 500 cc (1 flab)
3. Persiapan pasien
a. Pasien tiba di IBS pkl: 10.00
b. Serah terima pasien dengan petugas ruangan, periksa status pasien
termasuk informed consent, dan obat-obatan yang telah diberikan
diruang perawatan.
c. Memindahkan pasien ke brancard IBS
d. Memperkenalkan diri kepada pasien, mengecek ulang identitas pasien,
nama, alamat dan menanyakan ulang puasa makan dan minum, riwayat
penyakit dan alergi, serta berat badan saat ini.
e. Memasang monitor tanda vital (monitor tekanan darah, saturasi oksigen)
TD : 100/62 mmHg; N : 136x/mnt; SpO2: 99%; RR : 18x/mnt
f. Memeriksa kelancaran infus dan alat kesehatan yang terpasang pada
pasien.
4. Penatalaksanaan anestesi
Penatalaksanaan anestesi di mulai dari memasang APD (alat pelindung
diri), alat monitor, manset, finger sensor, memberitahu pasien akan di bius,
menganjurkan pasien untuk berdoa, memulai persiapan regional anestesi
(SAB), menyuntikan obat-obatan tambahan, dan oksigenasi dengan canule
nasal 3 Lt/menit sampai dengan perawatan di recovery room.
Pasien dipindahkan di meja operasi dilakukan pemasangan monitor tekanan
darah dan saturasi oksigen, hasil pengukuran monitor : TD : 100/62 mmHg;
N : 136 x/mnt; SpO2: 99 %; RR : 18x/mnt, pernapasan spontan.
a. Pukul 10.25 WIB, pasien dilakukan spinal anestesi (SAB)
b. Pukul 10.30 WIB, injeksi Ondansentron 4 mg, Ketorolac 30 mg
c. Pukul 10.30 WIB, injeksi midazolam 2 mg, epedrin 10 mg
d. Pemberian O2 3 Lt/menit melalui canule nasal
 e. Observasi tanda-tanda vital
f. Pasien mulai dilakukan insisi (time out) pukul 10.35 WIB.
g. Pasien selesai operasi dilakukan sign out pukul 11.45 WIB.
h. Pukul 11.46 WIB dan dipindahkan ke recovery room.
5. Balance cairan:
Maintance (M) = 2 x 46 = 92 cc
Stress operasi (SO) = 8 x 46 = 368 cc
Pengganti Puasa (PP) = 5 jam x 92 = 460 cc
Kebutuhan :
Jam 1 : M + 1/2PP + SO = 690 cc
Jam 2 : M + 1/4PP + SO = 575 cc
Jam 3 : M + 1/4PP + SO = 575 cc

Monitoring Selama Operasi

( Terlampir )

Pengakhiran Anestesi
1. Operasi selesai jam 11.45 wib, napas spontan
2. Monitor tanda vital sebelum pasien di bawa ke ruang pemulihan TD:
74/51 mmHg; N:120 x/mnt; SPO2 : 100 %; RR: 18 x/mnt; irama jantung
sinus ritme.
3. Pasien dipindahkan ke recovery room dan dilakukan monitor.

Pemantauan di Recovery Room

Pasien di RR dilakukan pemantauan tanda vital dan pengawasan post operasi
apakah ada tanda-tanda perdarahan, perubahan hemodinamik akibat operasi
dan anestesi, keluhan pasien post operasi dan pengawasan terhadap alat
kesehatan yang terpasang pada pasien (infus, kateter, drain dan irigasi).
Ny. S dipindahkan ke Recovery Room pukul 11.46 WIB.
a. Pengkajian Keperawatan pada pukul 11.48 WIB
1. Status tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 68/46 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Saturasi O2 : 99%
2. Kesadaran : Compos Mentis.
3. Posisi pasien Post Operasi dengan posisi supine head up
4. Tidak tanpa sianosis, turgor baik, akral kulit hangat.
5. Bromage score:

Kriteria Skor 5 10 15 30 60 90

Gerakan penuh dari tungkai 0 v v v v

1 v v
Tak mampu ekstensi tungkai 2
3
Tak mampu fleksi lutut
Tak mampu fleksi pergelangan kaki

6. Insruksi Paska Operasi

- Posisi supine head up 24 jam
- Oksigen canule nasal 3 liter per menit.
- Observasi tanda-tanda vital setiap 5-10 menit pertama selama 1
jam,
- Analgetik Ketorolac 30 mg/IV/12 jam
- Ranitidin IV/12 jam
- Vit. K 2mg/12 jam
- Ceftriaxon 1 gr/12 jam