ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

TN.N DENGAN CVD NON HEMORAGIC DI RS MEDISTRA

JAKARTA

PITRA SURIANI SINAGA

18200100133

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INDONESIA MAJU

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.N DENGAN CVD NON HEMORAGIC

Nama Pengkaji : Pitra Suriani

Tanggal Dikaji : 30/06/2021
Nama Pasien : TN.N
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Cempaka Putih, Jakarta Pusat
Diagnosa Medis :
A. Triase :
Prioriras triase: Merah √Kuning 0Hijau 0hitam
o Trauma Non Trauma

o Sendiri √Diantar

B. Pengkajian Primer
1. Airway :
Tidak tampak hambatan jalan nafas
 Breathing:
I : Dinding dada simetris , tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada luka/trauma pada dada ,tidak ada
sianosis ,
P: tidak ada pergeseran trakea, tidak tampak fraktur, tidak tampak pneumothorax
P : tidak terdengar bunyi redup dan tidak terdengar hipersonor
A : tidak terdapat ronkhi

1. Circulation:
I Tidak tampak perdarahan eksternal , tidak tampak sianosis , tidak Tampak anemis,
P tidak ada jejas, tidak tampak pucat, nadi teraba lemah
P tidak ada bunyi redup
A Tidak terdengar
2. Disability:
E:3
M: 3
V: 3
GCS : 9
2. Pengkajian Sekunder
1. Keadaan Umum Pasien : Lemah
2. Riwayat Alergi : Tidak ada alergi obat
3. Riwayat Kesehatan : Pasien Riwayat Hipertensi sejak 7 tahun yang lalu , Diabetes disangkal
4. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dianntar oleh keluarga ke RS Medistra krn pasien jatuh dikamar mandi, sempat tidak
sadarkan diri selama 5 menit , kemudian saat bangun tampak tidak mampu bicara, ekstemitas kanan keduanya lemah
5. Pemeriksaan Fisik:

A. Kepala

 Rambut : Rambut pasien sebagian beruban, kepala tampak berminyak dan

tidak ada nyeri tekan pada kulit kepala.

 Mata : Simetris kiri dan kanan ,pupil pasien tampak isokor diameter 2mm, mata

pasien tampak bersih dan konjungtifa anemis.

 Telinga : Simetris kiri kanan, telinga pasien normal tidak ada pakai alat bantu

dengar,dan telinga pasien tampak bersih, tidak ada pembengkakan atau nyeri

tekan pada telinga pasien.

 Hidung : Hidung pasien tampak bersih, hidung pasien tampak terpasang oksigen

2 liter/menit dan terpasang NGT pada hidung sebelah kiri.

 Mulut dan gigi : Mulut pasien tampak kering dan mulut pasien tampak pencong

sebelah kiri.Gigi pasien tampa kotor,gigi tidak lengkap dan terdapat caries gigi

B. Leher

Dileher pasien tidak ada pembengkakan tiroid dan tidak ada nyeri tekan atau lesi.

C. Thorax

 Paru-Paru

I : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama,tidak ada lesi.

P : Tidak ada nyeri tekan pada dada klien,tidak ada penurunan

maupun peningkatan getaran antara paru kanan dan kiri.

P : Terdengar sonor.
 A : Suara nafas Vesikuler. Tidak ada nafas tambahan

 Jantung

I : Dada simetris kiri dan kanan,tidak ada pembengkakan sekitar dada.

P : Tidak ada nyeri tekan sekitar dada.

P : Terdengar redup
 A : Suara jantung normal 1 lup, 2dub

D. Abdomen

I : Perut pasien tampak datar dan simetris, warna kulit sawo matang ,tidak ada

pembengkakan dan lesi pada perut klien.

P : Tidak ada nyeri tekan pada perut pasien.

P : tympani

A : Bising usus (+) 15 kali/menit.

E. Punggung

I : Tidak terdapat luka atau jejas pada punggung,dan tidak kelainan pada tulang

punggung klien.

F. Ekstremitas

Atas : Pada ekstremitas atas pasien tampak terpasang infus RL 8 jam/kolov di

tangan sebelah kanan,tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas bagian atas.

Bawah : simetris kiri dan kanan tidak ada luka lecet dan nyeri tekan pada

ekstremitas bawah.

- Kekuatan Otot
2222 5555

2222 5555
- Reflek Babinski : ekstremitas : tungkai bawah sebelah kiri psotif.

G. Genetalia
 Pasien tampak terpasang kateter, dan pasien menggunakan Pempers

dengan ukuran L

H. Intigumen

Tidak ada lesi pada kulit klien,dan kulit klien berwarna sawo matang.
I. Pemeriksaan Nervus

1) Olfaktori

a. Pada saat dilakukan pengkajian klien tidak mampu mencium bau

2) Optikus

a. Pada saat dilakukan pengkajian tidak ada kelainan

3) Okulomotorius,Abdusen dan Trochlearis

a. Pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak mampu

4) Trigeminus

a. Pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak mampu melakukannya

dengan baik

5) Fasialis

a. Pada saat dilakukan pengkajian ekspresi wajah pasien tampak terganggu

6) Vestibulocochlearis

a. Pada saat dilakukan pengajian klien tidak mampu mendengarnya dengan baik.

7) Glosofaringeus

a. Pada saat dilakukan pengkajian klientidak mampu membedakan rasa

dengan baik.

8) Vagus

a. Pada saat dilakukan pengkajian klien tampak sudah terpasang NGT.

9) Aksesoris
 a. Pada saat dilakukan pengkajian bagian kiri bahu klien tidak mampu melakukan karna lemah tubuh sebelah kiri.

10) Hipoglasus

a. Pada saat dilakukan pengkajian klien tidak mampu melakuannya.

 Tekanan darah : 170/95mmhgf Nadi : 120x/menit Suhu : 36,8c
Pernafasan : 24x/menit Berat badan : belum bias diukur Saturasi : 98%

3. ANALISA DATA

Hari/Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem

30/6/2021 DS : Keluarga Penyumbatan Ketidakefektifan perfusi

mengatakan pasien pembuluh darah otak jaringan serebral
jatuh dikamar mandi, ↓
sempat pingsan Pembuluh darah oklusi
kemudai saat bangun ↓
pasien tidak mampu Iskemik jaringan otak
berbicara dan kedua
anggota gerak sebelah
kanan lemah
DO :
 Ku lemah ,
kesadaran :
apatis, memar
 di kaki dan dahi
 TTV :
 Tekanan darah :
170/95 mmhg
 Pernafasan :
24x/menit Nadi :
120x/menit
 Suhu : 36,8c
 Saturasi : 98%,
 Terpasang infus
Asering
500cc/12 jam
 Manitol 3x125cc

 HB;11,,0
Trombosit :
18000,leukosit :1
500, Hematokrit :
41
 Natrium : 125,
kalium 3,4
Chlorida : 90
 Turgor kulit
elastis,
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark jaringan otak

Hari/Tgl/Jam DX. KEP TUJUAN DAN KH INTERVENSI PARAF

 SIKI
30/6./2021 Ketidakefektifan Setelah dilakukan pengkajian selama Observasi :
perfusi jaringan 1x24 jam di dapatkan kriteria hasil : - identifikasi peningkantan tekanan
serebral b/d infark -tingkat kesadaran meningkat. intracranial.
otak -gelisah menurun. - monitor peningkatan TD.
-tekanan darah membaik - monitor penurunan frekuensi jantung
- monitor ireguleritas irama nafas
- monitor penurunan tingkat kesadaran.
- monitor perlambatan atau ketidak simetrisan
respon pupil.
- monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
- monitor tekanan perfusi serebral
- monitor jumlah kecepatan,dan
karakteristik,drainase cairan
serebrospinal
- -monitor efek stimulus
Terapeutik :
- ambil sampel drainase cairan serebrospinal.
- kalibrasi transduser.
- pertahankan sterilitas system pemantauan .
- pertahankan posisi kepala dan
- dokumentasikan hasil pemantauan,jika perlu.
- atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien.
- doumentasi hasil pemantauan.
Edukasi :

-jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.

INTERVENSI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

o /Tanggal
1 30 Juni Ketidakefektifan - Memonitor peningkatan
2021 perfusi jaringan TD.
serebral b/d infark - memonitor ireguleritas
otak irama nafas
- memonitor penurunan
tingkat kesadaran.
- memonitor perlambatan
atau ketidak simetrisan
respon pupil.
- mempertahankan posisi
kepala dan leher netral.
- mendokumentasikan hasil
pemantauan.
- mengatur interval
pemantauan sesuai kondisi
pasien.
- mendoumentasi hasil
pemantauan
- menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
S:-
O ;
 - Ku lemah , kesadaran : apatis, memar di
kaki dan dahi
 TTV :
 Tekanan darah : 170/95 mmhg
 Pernafasan : 24x/menit Nadi : 120x/menit
 Suhu : 36,8c
 Saturasi : 98%,
 Terpasang infus Asering 500cc/12 jam
 Manitol 3x125cc
 HB;11,,0 Trombosit : 18000,leukosit :1500,
Hematokrit : 41
 Natrium : 125, kalium 3,4 Chlorida : 90
 Turgor kulit elastis,
A : - ketidak efektifan perfusi jaringan
serebral Belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan.