Asuhan keperawatan dan Pelayanan Terminal

dalam Standar PAP

Dr. Rr.Tutik Sri Hariyati, SKp.,MARS

 MENGENAL LEBIH DEKAT
ALAMAT EMAIL: rrtutik@yahoo.comm
HP: 085782088101, chanel youtube: Ruang Sharing Keperawatan_RR.Tutik
Alamat web: sistemkeperawatan.co.id; cpdonline.co.id;
simpro.sistemkeperawatan.co.id
§ Staf Pengajar FIK UI 1999-sekarang
§ Ketua Sub Kredensial Komite Keperawatan RS UI 2019-sekarang
§ Surveior & Pembimbing KARS 2014-sekarang
§ Ketua Senat Akademik Fakultas Ilmu Keperawatan UI 2020-sekarang
§ Sekretaris Kompartemen Keperawatan PERSI 2013-sekarang
§ Tim Nasional Penyusun Grand Design SDM Kesehatan Indonesia 2018-2019
§ Ketua Tim Pengembangan Manajemen Keperawatan/ TPMK FIK UI 2012- sekarang
§ Sekertaris Kolegium Manajemen Keperawatan Indonesia 2011- sekarang
§ Manajer Umum (SDM, Keuangan, Fasilitas & Umum) FIK UI 2014- 2017
§ Tim Pengembangan Jenjang Karir Keperawatan Indonesia-JICA 2013-2017
§ Tim Pengembangan Sistem Informasi RS 2012-sekarang
§ Staf Ahli Riset DRPM UI 2007-2012
 Pembahasan
01 Pendahuluan

02 Regulasi

03 Asuhan Keperawatan dalam Standar PAP

04 Pelayanan Pasien Terminal dalam Standar

PAP

05 Kesimpulan
ASUHAN KEPERAWATAN BAGIAN DALAM PELAYANAN TERINTEGRASI PADA PASIEN TERMINAL

A
S
U
H
A
N

K
E
P
E
R
A
W
A
T
A
N

PELAYANAN TERMINAL
Landasan Asuhan Keperawatan & Asuhan End of Live

Florence Watson
Nightingale: 25 Caring Dimention Inventory
“The emphasis on
sanitation, good hygiene,
fresh air exercise, good Kubler Ross
food... no matter how much
we advance.”

ASUHAN
KEPERAWATAN 1. DENIAL 2. ANGER 3.
PELAYANAN BERGAINING 4. ACCEPTANTE 5.
TERMINAL HOPE
 Dasar Regulasi
UU Kep No 38 Th 2014 & Permenkes 26, 2019
Asuhan Keperawatan adalah rangkaian
interaksi Perawat dengan Klien dan
Iingkungannya untuk
mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan
kemandirian Klien dalam merawat dirinya.
KMK 812 Th 2007, Perawatan Paliatif
UU no 44 Tahun 2009 RS, Psl 32: Hak Pasien
& Keluarga:…… berhak didampingi
Permenkes No 4 Th 2018 Kewajiban RS &
Kewajiban Pasien
KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/425/2020
TENTANG STANDAR PROFESI PERAWAT
DX KEPERAWATAN & INTERVENSI:
RISK/DISTRESS SPIRITUAL
DUKUNGAN PROMOSI SPIRITUAL
NYERI AKUT- NYERI KRONIS
DEFISIT PERAWATAN DIRI
RISK CIDERA
RISK JATUH
….
 Pelayanan Terminal

Perawatan paliatif---(Terminal)adalah pendekatan yang

bertujuan MEMPERBAIKI KUALITAS HIDUP PASIEN DAN
KELUARGA yg menghadapi masalah yang berhubungan
dengan penyakit yang dapat mengancam jiwa, melalui
pencegahan dan peniadaan melalui identifikasi dini dan
penilaian yang tertib serta penanganan nyeri dan
masalah-masalah lain, fisik, psikososial dan spiritual
(sumber referensi WHO, 2002).

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NO:

812/Menkes/SK/VII/2007 TENTANG KEBIJAKAN
PERAWATAN PALIATIF
KARS
ASUHAN KEPERAWATAN DAN
PELAYANAN TERMINAL
 Dimensi Kualitas Hidup
v Gejala fisik
v Kemampuan fungsional (aktivitas)
v Kesejahteraan keluarga
v Spiritual
v Fungsi sosial
v Kepuasan terhadap pengobatan (termasuk masalah
keuangan)
v Orientasi masa depan
v Kehidupan seksual, termasuk gambaran terhadap diri
sendiri Fungsi dalam bekerja

• Jennifer, Clinch, Dudgeeon & Schipper (1999)

KARS
 LINGKUP KEGIATAN PERAWATAN
PASIEN END OF LIVE
JENIS KEGIATAN PERAWATAN END OF LIVE

• Penatalaksanaan nyeri
• Penatalaksanaan keluhan fisik

Asuhan keperawatan
• Penatalaksanaan nyeri non farmakologi
• Dukungan psikologis
• Dukungan sosial
• Dukungan kultural dan spiritual
• Dukungan persiapan dan selama masa dukacita (bereavement).

KMK No: 812/Menkes/SK/VII/2007

KARS
 ASESMEN AWAL PADA KEPERAWATAN
SNARS 1.1
Pengkajia
n/asesme Dx. Kep & Merencanak AP 3. EP. 1 ADA REGULASI
n Holistik NOC an Tindakan MENETAPKAN PPA YG BERWENANG:
ASESMEN AWAL, AS. ULANG DAN AS.
I
A GAWAT DARURAT

Implementasi, Rujukan AP 3. EP. 2 PPA YG KOMPETEN DAN

Evaluasi Tindakan Gadar, BERWENANG MELAKUKAN ASESMEN:
R
Konseling RM
Penatalaksanaan Obat

AP 1.1 EP 3, ADA BUKTI PELAKSANAAN AP 4. EP. 1 ADA BUKTI HASIL

ASESMEN AWAL RANAP MENGHASILKAN DX
AWAL & MASALAH KESEHATAN; EP 4: 1x 24 JAM
ASESMEN AWAL DAN ULANG
DIINTEGRASIKAN
AP 1.1 EP 5 ASESMEN AWAL. à RENCANA
ASUHAN
 ASESMEN AWAL PADA KEPERAWATAN
SNARS 1.1
Pengkajia
n/asesme Dx. Kep & Merencanak
n Holistik NOC an Tindakan AP 4. EP. 2 ADA BUKTI HASIL
ASESMEN DIANALISIS UNTUK
A MEMBUAT RENCANA ASUHAN
I

Implementasi, Rujukan AP 1.6 . EP. 1 REGULASI ASESMEN

Evaluasi Tindakan Gadar,
R TAMBAHAN SESUAI POPULASI (PASIEN
Konseling
TERMINAL)
Penatalaksanaan Obat

AP 1.6 . EP. 2 BUKTI RM ASESMEN

TAMBAHAN SESUAI POPULASI (PASIEN
TERMINAL)
Regulasi Pelayanan Pasien Terminal

Contoh Regulasi

KARS
 AP 1.1 EP 2
AP 1.5

AP 1.4

AP 1.4.1
 AP 1.4.1

AP 1.1 EP 2
AP 1.4.1
 Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan.

Elemen Penilaian PAP 2.4

1. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan. (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)
2. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan yg tidak diharapkan. (lihat juga HPK
2.1.1, EP 2). (D,W)

PASIEN DAN KELUARGA DIBERIKAN

INFORMASI ASUHAN DAN PENGOBATAN
TERKAIT KONDISI TERMINAL, ASUHAN
DAN PENGOBATAN YG TIDAK DIHARAPKAN
PADA KASUS TERMINAL
 Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi
pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.

Elemen Penilaian PAP 3.1

1. Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)
3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)
4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

PADA PASIEN TERMINAL MONITORING

EWS SANGAT PENTING
STAF HARUS KOMPETEN
 AsesmenStandar
pada Populasi
PAP 3.1 Khusus
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi
pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.

Elemen Penilaian PAP 3.1

1. Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)
3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)
4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

PADA PASIEN TERMINAL MONITORING

EWS SANGAT PENTING
STAF HARUS KOMPETEN
 Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat
bantu hidup dasar atau pasien koma.

Elemen Penilaian PAP 3.4

1. Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien
koma. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup
sesuai dengan regulasi. (D,W).
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan
regulasi. (D,W).

REGULASI, IMPLEMENTASI, KOMPETENSI

STAF
 STANDAR PAP 7
DILAKUKAN ASESMEN DAN ASESMEN ULANG TERHADAP PASIEN DALAM
TAHAP TERMINAL DAN KELUARGANYA SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
MEREKA.

Elemen Penilaian PAP 7

1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal
meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan
kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen
ulang. (D,W)
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. (D,W)
5. Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat
juga HPK 2.2). (D,W)
 Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti :
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;
b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam
kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa,
penderitaan, dan rasa bersalah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan,
kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi,
serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan
keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan; BOOK
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
 Contoh Formulir Asesmen Pasien terminal
ASESMEN PASIEN AWAL TERMINAL
Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ................../......................../........................Pukul : ........................... 1.

Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

Kegawatan pernafasan :

□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat □ Nafas Tak teratur

□ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering □ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K.

Kehilangan Tinus otot : □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara

□ Sulit menelan □ muntah □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine □ Inkontinensia alvi

Nyeri : □ Tidak □ Ya ............................................................................................

Perlambatan Sirkulasi : □ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat

□ Gelisah □ Tekanan Darah menurun □ Lemas Nadi lambat dan lemah □ T. A. K

Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ ......................................

Kebutuhan spiritual paasien dan keluarga

Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya, oleh………………….

Status psikososial dan keluarga :

Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak □ Ya, siapa ..............................

Bagaimana rencana perawatan selanjutnya? □ Tetap dirawat di RS □ Dirawat di rumah

Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya ` □ Tidak J ika Ya, apakah ada yang mampu
nmerawat pasien di rumah ? □ Ya, oleh : ........................ □ Tidak Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS
(Home Care)? □ Ya…………….. □ Tidak

Reaksi pasien atas penyakitnya Asesmen informasi □ Menyangkal □ Sedih / menangis □ Marah □ Rasa
bersalah □ Takut □ Ketidak berdayaan

Asesmen informasi □ Marah □ Letih/lelah □ Gangguan tidur □ Rasa bersalah □ Penurunan Konsentrasi
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □
Keluarga kurang berpartisipasi dalam membuat keputusan

Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :
□ Pasien perlu didampingin keluarga □ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □
Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung

Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain : □ Tidak □ Autopsi □ Donasi Organ
: .......................................................................................
KARS
Contoh Tools u End Of Live

KARS
 Standar PAP 7.1
Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal
dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang
didokumentasikan dalam rekam medis.

Elemen Penilaian PAP 7.1

1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap
terminal meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap
PERAWAT DAN TIM
MEMBERIKAN PENDAMPINGAN, terminal. (D,W)
MEMBERIKAN KESEMPATAN 3. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala,
KELUARGA MENDAMPINGI kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP
PASIEN MENINGGAL DENGAN 1.7 EP 1). (D, W)
BERMARTABAT

PERAWAT
MEMBERIKAN PENDAMPINGAN, BIO,
PSIKO-SOSIAL-BUDAYA-SPIRITUAL
MENURUNKAN RASA NYERI
Standar PAP 7.1
Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal
dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang
didokumentasikan dalam rekam medis.
Elemen Penilaian PAP 7.1
4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya
mengatasi rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
5. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan
biopsiko-sosial, emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk
keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien
dalam tahap terminal. Proses ini meliputi :

a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;

b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan
mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi
atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual,
PERAWAT serta budaya pasien dan keluarga.
MENGHORMATI NILAI, AGAMA &
BUDAYA

COMPASSION
 Resusitasi/Tidak resusitasi pada pasien
• Keputusan dilakukan atau tidak dilakukannya tindakan
resusitasi dapat dibuat oleh pasien yang kompeten atau oleh
Tim Perawatan paliatif.
• Informasi tentang hal ini sebaiknya telah diinformasikan pada
saat pasien memasuki atau memulai perawatan paliatif.
• Pasien yang kompeten memiliki hak untuk tidak menghendaki
resusitasi, sepanjang informasi adekuat yang dibutuhkannya
untuk membuat keputusan telah dipahaminya. Keputusan
tersebut dapat diberikan dalam bentuk pesan (advanced
ADVOKASI directive) atau dalam informed consent menjelang ia
DO NOT RESUSITATION/ DNR kehilangan kompetensinya.

KMK No: 812/Menkes/SK/VII/2007

 Resusitasi/Tidak resusitasi pada pasien
• Keluarga terdekatnya pada dasarnya tidak boleh membuat
keputusan tidak resusitasi, kecuali telah dipesankan dalam
advanced directive tertulis.
• Namun demikian, dalam keadaan tertentu dan atas
pertimbangan tertentu yang layak dan patut, permintaan
tertulis oleh seluruh anggota keluarga terdekat dapat
dimintakan penetapan pengadilan untuk pengesahannya.
• Tim perawatan paliatif dapat membuat keputusan untuk
tidak melakukan resusitasi sesuai dengan pedoman klinis di
bidang ini, yaitu apabila pasien berada dalam tahap
ADVOKASI terminal dan tindakan resusitasi diketahui tidak akan
DO NOT RESUSITATION/ DNR menyembuhkan atau memperbaiki kualitas hidupnya
berdasarkan bukti ilmiah pada saat tersebut.

KMK No: 812/Menkes/SK/VII/2007

 Contoh Form Pernyataan DNR
SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI
( DO NOT RESUCITATE )
Yang bertanda tangan dibawah ini saya / keluarga :
o Nama pasien : _______________________________________________________________
o Tanggal lahir : _______________________________________________________________
o NO.RM : _______________________________________________________________
o Alamat : _______________________________________________________________

Dengan ini saya / keluarga menyatakan bahwa saya / keluarga membuat keputusan
dan menyetujui perintah do not resuscitate ( jangan di resusitasi ).
Saya / keluarga menyatakan bahwa Jika jantung saya atau pasien berhenti berdetak
atau jika saya atau pasien Berhenti bernafas tidak ada prosedur medis untuk
mengembalikan bernafas atau berfungsi kembali jantung yang dilakukan oleh staf
Rumah sakit, termasuk layanan medis darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya atau pasien
menerima pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau
pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan
kenyamanan lainnya . Saya / keluarga memberikan izin agar informasi ini
diberikan kepada seluruh staf rumah sakit. Saya / keluarga memahami bahwa saya
ADVOKASI / keluarga dapat mencabut pernyataan ini setiap saat .

DO NOT RESUSITATION/ DNR

Yang Menyatakan SAKSI 1 SAKSI 2

(NAMA) (NAMA) (NAMA)

KARS
 Contoh Form DNR
FORMULIR DO NOT RESUCITATE
( JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI )

Formulir ini adalah Instruksi dokter penanggungj awab pelayanan kepada seluruh staf klinik rumah sakit,
agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung ( bila tidak ada denyut nadi) dan
henti nafas ( tidak ada pernafasan spontan ). Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis
untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan , atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti
jantung atau henti nafas.

• Nama pasien : ____________________________________________________

• Tanggal lahir : _____________________________________________________

• No.RM : ______________________________________________________________________

• Alamat : ______________________________________________________________________

Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan, Saya dokter yang bertandatangan dibawah ini
menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis
dibawah ini :

• Usaha komperhensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi
, DO NOT RESUCITATE / TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU ( RJP ).
• Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan
nafas non invasive ,mengontrol pendarahan ,memposisikan pasien dengan nyaman ,
pemberian obat-obatan anti nyeri dan TIDAK MELAKUKAN RJP ( RESUSITASI JANTUNG PARU
)bila henti nafas atau henti jantung terjadi .

Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil
setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu :
• Pasien
• Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien

ADVOKASI •
•
Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan )
Anggota keluarga pasien

DO NOT RESUSITATION/ DNR Jika yang diatas tidak memungkinkan ,maka dokter yang bertandatangan dibawah ini memberikan
perintah DNR berdasarkan pada

• Instruksi pasien sebelumnya atau

• Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi Jantung Paru( RJP ) akan
mendatangkan hasil yang tidak kefektif .

TANDA TANGAN DOKTER : ________________________________________________________

Nama Lengkap : ________________________________________________________

NIP / NIK : ________________________________________________________
No Telepon : ________________________________________________________
Tanggal & Jam : ________________________________________________________

KARS
EVIDENCE BASED RESEARCH
The Honourable Role of Nurse in Accompanying Patient's Dying Process

Nursing care can help the

dying process of the patient
become as peaceful as https://iiste.org/Journals/index.php/JHMN/artic
le/view/43432/44748
possible KARS
 The Convinient Place to Die Peacefully for Terminal Patient

Nursing care can help to

decide
“the convenient place to
die peacefully”
 KESIMPULAN
PELAYANAN PASIEN TERMINAL

PASIEN DAN KELUARGA PCC

DOKTER DIETISIEN

PPJA APOTEKER

Readiness for enhanced spiritual well-being

MENINGGAL DENGAN DAMAI DAN BERMARTABAT

KARS